PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo Nomor 1 Surabaya 60181
Telp. (031) 531 2201

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO

NOMOR: 440/B.V.SP.0027.09/436.7.2.2/2017

TENTANG

EVALUASI KINERJA UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO,

Menimbang : a. bahwa agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan

tercapai secara optimal;
b. bahwa ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar
kegiatan kinerja tiap UKM;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan Evaluasi Kinerja
UKM UPTD Puskesmas Simomulyo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
2. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara RI Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2012;

Pkmsimomulyo@gmail.com
 2

7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya No.

800/198181/436.6.3/2015 Tentang Akreditasi Puskesmas
di Kota Surabaya Tahun 2016.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO

SURABAYA TENTANG EVALUASI KINERJA UKM.

KESATU : Evaluasi kinerja kegiatan UKM dilaksanakan setiap tiga bulan

dengan indikator seperti tercantum dalam Lampiran;

KEDUA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 01 September 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO,

drg. Dharmawati Zahara

NIP. 19570714 198103 2 006

LAMPIRAN PENETAPAN
 3

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO

NOMOR : 440/B.V.SP.0027.09/436.7.2.2/2017
TANGGAL : 01 SEPTEMBER 2017

1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2017

a. UKM ESENSIAL

UKM ESSENSIAL
TARGET HASIL
UPAYA KESEHATAN DAN
KEGIATAN TAHUN CAKUPAN
PROGRAM
2017 (%)
I.UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Pengkajian PHBS 1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
(Pola Hidup Bersih dan 2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Sehat) 3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70%
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU)
40%
yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50%
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70%

2.Tatanan Sehat 1.Rumah Tangga Sehat yang

56%
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS 68%
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100%
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator
63%
PHBS (klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-
9/7-8 indikator PHBS Tempat- 48%
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator PHBS 28%
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

3.Intervensi/ Penyuluhan 1.Kegiatan intervensi pada

6 kali
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
2 kali
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi
2 kali
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali
5. Kegiatan intervensi pada Tempat
2 kali
Kerja
6.Kegiatan intervensi pada Pondok
2 kali
Pesantren
4.Pengembangan UKBM 1.Pembinaan Posyandu 100%
2.Pengukuran Tingkat 100%
Perkembangan Posyandu
 4

3. Posyandu PURI ( Purnama

70%
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100%
Perkembangan Poskesdes

5. Penyuluhan NAPZA
( Narkotika Psikotropika 1. Penyuluhan Napza 23%
dan Zat Adiktif)

6 Pengembangan Desa 1.Desa Siaga Aktif 96%

Siaga Aktif 2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama
12%
Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12%

7. Promosi Kesehatan 1.Sekolah Pendidikan Dasar yang

100%
mendapat Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan 100%
jaringannya (Sasaran masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di bidang
100%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

8 Program 1.Poskesdes beroperasi dengan

96%
Pengembangan strata Madya, Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Poskestren
3. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90%
Mandiri
5. Pembinaan tingkat
13%
perkembangan Posbindu PTM

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1.Penyehatan Air 1.Pengawasan Sarana Air Bersih
40%
( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat
83%
kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki
85%
akses terhadap SAB

2.Penyehatan Makanan 1.Pembinaan Tempat Pengelolaan

80%
dan Minuman Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat
57%
kesehatan

3.Penyehatan 1..Pembinaan sanitasi perumahan

74%
Perumahan dan Sanitasi dan sanitasi dasar
Dasar 2.Rumah yang memenuhi syarat
71,50%
kesehatan

4.Pembinaan Tempat- 1.Pembinaan sarana TTU 87%

Tempat Umum ( TTU ) 2.TTU yang memenuhi syarat
59%
kesehatan
 5

5.Yankesling (Klinik 1.Konseling Sanitasi 10%

Sanitasi) 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%

3.Intervensi terhadap pasien PBL

20%
yang di IS

6. Sanitasi Total Berbasis 1.Rumah Tangga memiliki Akses

77%
Masyarakat ( STBM ) = terhadap jamban sehat
Pemberdayaan 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77%
Masyarakat 3.Jamban Sehat 82%
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di
68%
Puskesmas

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU , ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

1.Kesehatan Ibu 1.Pelayanan kesehatan untuk ibu
98,45%
hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
96,94%
kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
96,94%
kesehatan di fasilitas kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga
96,00%
kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
90,00%
kebidanan (PK)

2. Kesehatan Bayi 1.Pelayanan Kesehatan neonatus

98,00%
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0
97,00%
- 28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 90,00%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari
96,00%
- 11 bulan

3. Kesehatan Anak Balita 1. Pelayanan kesehatan anak balita

85,00%
dan Anak Prasekolah (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak pra
80,00%
sekolah (60 - 72 bulan)

4. Kesehatan Anak Usia 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

Sekolah dan Remaja yang melaksanakan pemeriksaan 100%
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 90%
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
90%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa 100%
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa 90%
penjaringan kesehatan
 6

4.Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang 90%
diperiksa penjaringan kesehatan
3. Pelayanan kesehatan remaja 67%

5. Pelayanan Keluarga 1.KB aktif (Contraceptive

70%
Berencana (KB) Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10%
kurang
3. Akseptor KB Drop Out dari 10
%
4. Peserta KB mengalami
0,035
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek
0,125
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 100,00%

IV. UPAYA PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis
85%
1.Pelayanan Gizi tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
Masyarakat 2. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur 12-59 85%
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada
95%
ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
21,10%
(KEK)

2. Penanggulangan 1. Pemberian Tablet Tambah Darah

20%
Gangguan Gizi pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada balita
85%
kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat
65%
PMT-Pemulihan

1..Cakupan balita gizi buruk

3. Pemantauan Status mendapat perawatan sesuai standar 100%
Gizi tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan balita D/S 81,30%
3.Balita naik berat badannya (N/D) 60%
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,90%
5.Rumah Tangga mengkonsumsi
90%
garam beryodium

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Diare 1. Cakupan pelayanan Diare balita 100%
2. Angka penggunaan oralit 100%
3. Angka Penderita diare balita yang
80%
diberi tablet Zinc

2. ISPA ( Infeksi Saluran Cakupan penemuan penderita

80%
Pernapasan Atas) Pneumonia balita
 7

3.Kusta 1. Cakupan pemeriksaan kontak lebih

dari kasus Kusta baru dari 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS lebih
secara rutin dari 90%
lebih
3. RFT penderita Kusta
dari 90%
4. Penderita baru pasca pengobatan
lebih
dengan score kecacatannya tidak
dari 97%
bertambah atau tetap
Kurang
5. Proporsi kasus defaulter Kusta
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan di lebih
desa endemis Kusta tersosialisasi dari 90%
7. Proporsi kader kesehatan di desa lebih
endemis Kusta tersosialisasi dari 90%
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis
100%
Kusta dilakukan screening Kusta

4.Tuberculosis Bacillus 1.Penemuan suspect penderita TB 75%

(TB) Paru 2.Penderita TB Paru BTA Positif
100%
yang dilakukan pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan pengobatan
90%
pasien baru BTA positif

5.Pencegahan dan Anak sekolah (SMP dan

Penanggulangan PMS SMA/sederajat) yang sudah 100%
dan HIV/AIDS dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

6. Demam Berdarah lebih

1. Angka Bebas Jentik (ABJ)
Dengue (DBD) dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3.Cakupan PE kasus DBD 100%

7. Malaria 1.Penderita Malaria yang dilakukan

100%
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang
100%
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di
100%
follow up

28. Pencegahan dan 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan

100%
Penanggulangan Rabies HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan
100%
HPR yang berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%

9. Pelayanan Imunisasi 2. UCI desa >95%
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1
>98%
SD
4 Imunisasi Campak pada anak
>98%
kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas
>98%
2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 > 85%
th)
 8

7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49

> 85%
th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100%
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
10. Laporan KIPI Zero reporting /
> 90%
KIPI Non serius

10.Pengamatan Penyakit 1. Laporan STP yang tepat waktu >80%

(Surveillance 2.Kelengkapan laporan STP > 90%
Epidemiology) 3.Laporan C1 tepat waktu >80%
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan) yang
>80%
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit
100%
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu
100%
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam

11.Pencegahan dan 1. Desa/ Kelurahan yang

Pengendalian Penyakit melaksanakan kegiatan Posbindu 30%
Tidak Menular PTM
2.Perempuan usia 30 50 tahun
yang di deteksi dini kanker cervix 30%
dan payudara .
3.Sekolah yang ada di wilayah
30%
Puskesmas melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan pemeriksaan 30%
tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun
yang melakukan pemeriksaan gula 30%
darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia
lebih dari 15 tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan IMT

b. UKM PENGEMBANGAN
 9

UKM PENGEMBANGAN
TARGET HASIL
UPAYA KESEHATAN DAN
KEGIATAN TAHUN CAKUPAN
PROGRAM
2017 (%)

1.PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT ( PERKESMAS)

1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
2.Individu dan keluarganya dari
keluarga rawan yang mendapat
60%
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian
30%
keluarga setelah pembinaan

2.PELAYANAN KESEHATAN JIWA

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25%
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku, gangguan jiwa,
gangguan psikosomatik, masalah 40%
napza dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan
jiwa melalui rujukan ke RS / 25%
Specialis
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25%

3.PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

3.1.UKGS 1. Murid kelas 1 yang dilakukan
100%
penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat
40%
perawatan
3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30%

3.2.UKGM 1. APRAS yang dilakukan

penjaringan di UKBM (Posyandu 40%
dan PAUD)
2. UKBM yang melaksanakan
15%
UKGM

4.PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

1. Penyehat Tradisional ramuan
65%
yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan yang
65%
memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55%
4. Pembinaan ke Penyehat
30%
Tradisional

5.PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA

1.Kelompok /klub olahraga yang
30%
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 60%
Jamaah Haji
 10

3.Pengukuran Kebugaran jasmani

25%
pada anak sekolah

6.PELAYANAN
KESEHATAN INDERA
6.1.Mata 1. Penemuan dan penanganan
70%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit mata di
65%
Puskesmas
3.Penemuan kasus buta katarak
35%
pada usia diatas 45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90%
5.Pelayanan rujukan mata 30%

6.2.Telinga 1.Penemuan kasus yang rujukan ke

spesialis di Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga
35%
di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen prop 55%

7. PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

Lansia umur lebih atau sama
dengan 60 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan lansia di
56%
fasilitas kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .

8. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

1.Pekerja formal yang mendapat
60%
konseling
2. Pekerja informal yang mendapat
60%
konseling
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan 60%
kerja

9. KESEHATAN MATRA
1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 70%
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
100%
Reaksi Cepat]

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO,

drg. Dharmawati Zahara

NIP. 19570714 198103 2 006