PENGHIT

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPA

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2021 (T) sasaran Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %

1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
 6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya, 97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

 1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9
Poskestren

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0
UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

 1.Pembinaan Tempat 55%
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan 100%
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus

4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0

2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
92.50% orang 0 0
penjaringan
kesehatan

8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
2. Peserta KB baru
CPR) 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
 5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar 100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
 2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0

6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat
7. ASIbaru
Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
8 Balita pendek < 25.2
(Stunting ) balita 0

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
3. Penggunaan Zinc 100%
Balita 0 0
pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
 4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua 0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
 2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 80% 0 0
24 bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 th) 85% 0 0 0

8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
 9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang 0 0 0
dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM
 2.Sekolah yang ada
di wilayah
Puskesmas 30% 0 0 0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Variabel Program (Tx S)
1 2 dalam
3 % 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi se
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2

JA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2021

Kompilasi Capaian Kegiatan

Pencapaian
%Cakupa
(dalam
n Riil
satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)
7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14

290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

 120 80.0

3 75.0

12 109.1

6 75.0

8 80.0

1 33.3

15 60.0

5 100.0

Adiktif)
12 25.0
5 100.0

1 20.0

5 100.0

7 87.5

11 91.7

0 0.0

0 0.0

0 #DIV/0!

4 80.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

rdayaan Masyarakat

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
413 100.0

407 98.5

379 95.9

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

10 2.5
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

600 60.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Pencapaian
(dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8

hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
el Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
orang, balita, rumah tangga dll
m 5 (total sasaran)

gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESM
ESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Analisa
Juli Agustus Sept Okt Nov Des

15 16 17 18 19 20 21
 Analisa
12

an, KIA-KB dll)

i Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

piran 10 : FORM PUSKESMAS

Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut

22 23

2
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
13 14
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : : 10100970
Nomor Registrasi Puskesmas : P1305010202
Nama Puskesmas : : UPT Puskesmas X Koto II
Kategori Puskesmas : : Pedesaan
Jenis Puskesmas : : Non Rawat Inap
Jenis Rawat Inap : :
Kecamatan : : X Koto
Kabupaten : : Tanah Datar
DATA WILAYAH
I.
1 Luas Wilayah : : 54,46 km2
2 Jumlah desa / Kelurahan : : 4 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : : 4 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : : 4 desa/kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : : 0 desa/kel

II. DATA KEPENDUDUKAN

1  Jumlah penduduk seluruhnya : 21592 orang
Laki laki : 10568 orang
Perempuan : 11024 orang
2  Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 ……………………………………

…………………………………………. 1-4 ……………………………………
…………………………………………. 5-9 ……………………………………
…………………………………………. 10-14 ……………………………………
…………………………………………. 15-19 ……………………………………
…………………………………………. 20-24 ……………………………………
…………………………………………. 25-29 ……………………………………
…………………………………………. 30-34 ……………………………………
…………………………………………. 35-39 ……………………………………
…………………………………………. 40'44 ……………………………………
…………………………………………. 45-49 ……………………………………
…………………………………………. 50-54 ……………………………………
…………………………………………. 55-59 ……………………………………
…………………………………………. 60-64 ……………………………………
…………………………………………. > 65 ……………………………………
Tambahan:
12

3  Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 4908 KK

4  Jumlah Rumah Tangga : 4752 Rumah Tangga
5 Jumlah ibu hamil : 331 orang
13  Jumlah ibu bersalin : 309 orang
14  Jumlah Ibu Nifas : 309 orang
 15  Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :: 265 bayi
16  Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :: 1413 anak
17  Jumlah Wanita Usia Subur :: 3282 orang
18  Jumlah Pasangan Usia Subur :: 2759 pasang

III.   PENDIDIKAN
1         JUMLAH SEKOLAH : buah
a.  Taman Kanak-kanak : 8 buah
b.  SD / MI/ sederajat : 16 buah
c.  SMP / MT /sederajat : 6 buah
d. SMU / MA : 2 buah
e.  Akademi : 0 buah
f.  Perguruan Tinggi : 1 buah
g.  Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 2 buah

2         JUMLAH MURID : murid

a.  Taman Kanak-kanak : 266 murid
b.  SD / MI kelas 1-6 : 2063 murid
c.  SD/MI kelas 1 : murid
d.  SLTP / MTs : 1503 murid
e.  SMU / MA : 471 murid
f.  Akademi : mahasiswa
g.  Perguruan Tinggi : mahasiswa
h Santri Pondok Pesantren : santri

B DATA KHUSUS
I.     DERAJAT KESEHATAN
1  Jumlah Kematian Ibu : 0 orang
2  Jumlah Kematian Perinatal : 0 orang
3  Jumlah Kematian Neonatal : 1 orang
4  Jumlah Lahir Mati : 1 orang
5  Jumlah Lahir Hidup : 213 orang
6  Jumlah Kematian Bayi : 1 orang
7  Jumlah Kematian Anak Balita : 1 orang

II.    KETENAGAAN

1  Jumlah tenaga di Puskesmas : 30 orang

2  Dokter : 1 orang
a.  Dokter dengan Pelatihan PPGD : 1 orang
b.  Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : 1 orang
c.  Dokter dengan Pelatihan Poned : 0 orang
d.  Dokter dengan STR dan SIP : 1 orang
e.  Dokter dengan Pelatihan Jiwa : 1 orang
3  Dokter gigi : 1 orang
 a.  Dokter gigi dengan STR dan SIP : 1 orang
b.  Dokter gigi PNS : 1 orang
c.  Dokter gigi non PNS : 0 orang
4   Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2 orang
5 Bidan : orang
a.  Bidan di Puskesmas : 5 orang
b.  Bidan di Pustu : 1 orang
c.  Bidan di Ponkesdes/Desa : 7 orang
d.  P2B : orang
e.  D3 Kebidanan : 12 orang
f.   Bidan dengan Pelatihan APN : 1 orang
g.  Bidan dengan Pelatihan BBLR : 5 orang
h. Bidan dengan Pelatihan Poned : 0 orang
i. Bidan dengan STR dan SIB : 12 orang
6   Perawat Kesehatan : 4 orang
a.  Perawat di Puskesmas : 4 orang
b.  Perawat di Pustu : 0 orang
c.  SPK : 0 orang
d.  D3 Keperawatan : 4 orang
e.  S1 Keperawatan : 0 orang
f.   Perawat dengan Pelatihan PPGD : 1 orang
g.  Perawat dengan STR dan SIPP : 4 orang
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : 1 orang
i Jumlah Perawat Ponkesdes : 0 orang
-  D3 Keperawatan : : orang
-  S1 Keperawatan : : orang
Perawat Gigi : : 1 orang
a.  Perawat Gigi PNS : : 1 orang
b.  Perawat Gigi non PNS : : 0 orang
Sanitarian/ D3 Kesling : : 2 orang
Petugas Gizi/ D3 Gizi : : 1 orang
Farmasi: : :
a.  Apoteker : : 0 orang
b.  Apoteker dengan STR dan SIP : : 1 orang
c.  Tenaga Teknis Kefarmasian : : orang
d.  Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan
:
SIP : Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 1 orang

Juru Imunisasi / juru malaria : : orang

Tenaga Kesehatan Tradisional :
a.  D3 Kesehatan Tradisional : orang
b.  D4 Kesehatan Tradisional : orang
c.  S1 Kesehatan Tradisional : orang
Tenaga Administrasi : : orang
Sopir, penjaga : : 1 orang
Lain lain : : 1 orang
 III.   SARANA KESEHATAN
1  Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : 0 buah
-Rumah Sakit Swasta : 0 buah
- Rumah Sakit Bersalin : 0 buah
2  Rumah bersalin : buah
3  Puskesmas Pembantu : 4 buah
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) : 0 buah
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) : 5 buah
6  Puskesmas Keliling : buah
7 Klinik :
-  Klinik Pratama : buah
-  Klinik Utama : buah
8 Laboratorium :
-  Laboratorium Kesehatan Daerah : buah
-  Laboratorium Kesehatan Pratama : buah
-  Laboratorium Kesehatan Madya : buah
-  Laboratorium Kesehatan Utama : buah
9  Praktek Dokter Spesialis Swasta : orang
10  Dokter Praktek Mandiri : orang
11  Bidan Praktek Mandiri : 2 orang
12  Praktek Perawat : orang
13  Fasyankestrad : orang
14  Nakestrad Praktek Mandiri : orang

IV.   PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : orang :
2 Jumlah Penyehat Tradisional : 36 orang
3 Jumlah kader Posyandu : 155 orang
4  Jumlah Kader Poskesdes : orang
5  Jumlah kader Tiwisada : orang
6  Jumlah Kader Lansia : 16 orang
7  Jumlah Kader Kesehatan Jiwa : 4 orang
8 Jumlah Guru UKS
9 Jumlah Santri Husada : orang
10  Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : kelompok
11  Jumlah Taman Posyandu : Tapos
12  Jumlah Posyandu Balita : 31 Pos
13  Jumlah Posyandu Remaja : Pos
14  Jumlah Posyandu Lansia : 8 Pos
15  Jumlah Polindes : 5 Pos
16  Jumlah Poskesdes : Pos
17  Jumlah Poskeskel : Pos
18  Jumlah Poskestren : Pos
19  Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : 1 Pos
20  Jumlah Posbindu PTM : 8 Pos
 21  Jumlah Saka Bhakti Husada : SBH : :
22 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli keseh: kelompok
23 Jumlah Panti Asuhan : 1 buah
24  Jumlah Panti Wreda : buah
25  Jumlah Panti Sehat : buah
26  Jumlah PAUD : orang
27  Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : desa
28  Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : desa

v Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas : buah
2 Jumlah SAB : buah
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah

Data Morbiditas
Angka Kesakitan : %
Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 ( %)
2 : ( %)
3 : ( %)
4 : ( %)
5 : ( %)
6 : ( %)
7 : ( %)
8 : ( %)
9 : ( %)
10 : ( %)

3 Kejadian Luar Biasa

No Jenis Penyakit Jumlah kasus Attack Rate (%)

Attack Rate (%)
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2

PUSKESMAS : X KOTO II
KAB : TANAH DATAR

Skala

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapuslintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring

7. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
Indikator Keluarga Sehat) faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
lengkap alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana
prasarana,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan
realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
 (1) (2)
2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Kebutuhan
Tenaga (Renbut)
2.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
3.SOP manajemen sumber
daya manusia
4. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing
untuk penilaian kinerja tenaga honorer
5. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian
2.Ruang Farmasi
(3) (4) (5) (6) (7)
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Ada dokumen renbut, dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
Metode Penghitungan Kebutuhan SDM
Tidak ada dengan hasil < 4 jenis nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk
Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya
dokumen nakes dari 9 nakes sesuai dokter gigi, bidan dan dokter, dokter gigi,
berdasarkan beban kerja
kebutuhan perawat) dari 9 nakes bidan dan perawat)
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tidak lengkap karyawan
SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
pegawai, penilaian kinerja pegawai
tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
dokumentasi dokumentasi
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien serta mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
pelaksanaan dan evaluasinya dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkat
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan an mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

HUN 2021

Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

(1)

4
 (1)
4.71

0 Belum Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan

memenuhi kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
target awal tahun

7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

7 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

memenuhi
target

7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

7
(1)
7

10

10

10

10

10

10

7 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Pengusulan penambahan

item apoteker tenaga apoteker

7 Luas ruang yang belum

memenuhi standar dan
tenaga yang belum
memenuhi standar
(1)
7 1. Belum ada alat pengatur Pengadaan :
suhu 2.Belum ada lemari 1. Alat pengatur suhu
obat narkotika dan 2. Lemari Narkotika dan
psikotropika di ruang psikotropika
farmasi

7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai

10

10

10
(1)
10

10

10

10

4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP

terpenuhi

0 Tidak ada Tidak ada apoteker

(1)
10

10

7 Belum lengkap Dilengkapi

0 Semua item belum

terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga

0 bukan puskesmas rawat inap

4 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke

dinkes Dinkes

0 Belum ada apoteker

0 Belum ada apoteker

(1)
10

10

10

10

7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan obat

sepenuhnya high alert

6.93

7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

10

7
(1)
7

10

7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK

memenuhi membuat KAK
target

10

7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL

memenuhi membuat rencana tindak
target lanjut

10

10

10
(1)
7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
memenuhi rencana tindak lanjut
target

9.25

0 Belum Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes

memenuhi Dinkes
target

7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target

7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
(1)
0

4.00
6.80
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2021 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
(T) dalam % sasaran)
Sub Variabel Rata2
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat 45.15

1.Rumah Tangga Sehat yang

20% RT 5473 1095 25 0.5 2.3
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP 26 18 6 23.1 33.4
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 10 10 9 90.0 90.0
(klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU 76 49 56 73.7 100.0
IV)

5.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes 3 1 0 0.0 0.0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
0
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 0 12.88

1.Kegiatan intervensi pada

100% rumah tangga 5475 5475 221 4.0 4.0
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada

100% Sekolah 26 26 9 34.6 34.6
Institusi Pendidikan

3.Kegiatan intervensi pada

100% PP 3 3 0 0.0 0.0
Pondok Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM 76.88

1. Posyandu PURI (Purnama
Mandiri) 72% Posyandu 31 22 12 38.7 53.8
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 8 8 8 100.0 100.0
Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 0.00

1. Penyuluhan Napza 24% kali 1 0 0 0.0 0.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 0.00

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 4 4 0 0.0 0.0
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa 4 1 0 0.0 0.0
(Purnama Mandiri)

3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa 4 4 0 0.0 0.0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 45.83

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran 100% & 12 12 8 66.7 66.7
masyarakat ) Jaringannya

2.Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan 100% kali 12 12 3 25.0 25.0
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan 66.67

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% Poskestren 3 2.85 1 33.3 35.1

2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 1 0.29 1 100.0 100.0

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0 100.0

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 10 10 3 30.0 31.6
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air 84.90
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 15% SAB 3057 459 300 9.8 65.4

2.SAB yang memenuhi syarat

84% SAB 300 252 225 75.0 89.3
kesehatan

3.Rumah Tangga yang

85% RT 5475 4654 5147 94.0 100.0
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1.Pembinaan Tempat Penge-
55% TPM 146 80 112 76.7 100.0
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat
40% TPM 146 58 112 76.7 100.0
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 68.41

1..Pembinaan sanitasi
30% Rumah 833 250 92 11.0 36.8
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
73% Rumah 4564 3332 3646 79.9 100.0
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel 92.11

1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 76 67 56 73.7 84.2
2.TTU yang memenuhi syarat
63% TTU 76 48 56 73.7 100.0
kesehatan
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.00

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 657 65.7 138 21.0 100.0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 70 28 35 50.0 100.0
3.Intervensi terhadap pasien
40% Pasien 15 6 6 40.0 100.0
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 71.67

1.Rumah Tangga memiliki
85% RT 15737 13376 11595 73.7 86.7
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
60% Desa/kel 4 2 0 0.0 0.0
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 4093 2660 3485 85.1 100.0
4.Pelaksanaan Kegiatan
75% Desa/kel 4 3 3 75.0 100.0
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 72.72
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 418 418 325 77.8 77.8

2.Pelayanan kesehatan untuk

100% ibu hamil 418 418 238 56.9 56.9
ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh

100% orang 399 399 292 73.2 73.2
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 399 399 292 73.2 73.2
kesehatan

5.Pelayanan Nifas oleh

97% orang 399 387 292 73.2 75.4
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
80% orang 83 66 53 63.9 79.8
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 51.46

1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi 296 296 290 98.0 98.0
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 296 296 204 68.9 68.9
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 45 36 9 20.0 25.0
neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi

97% bayi 296 287 40 13.5 13.9
29 hari - 11 bulan

0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 5.70
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 85% balita 1235 1050 86 7.0 8.2
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) 100% balita 1413 1413 126 8.9 8.9

3.Pelayanan kesehatan Anak

81% anak 266 215 0 0.0 0.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 74.12

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 16 16 14 87.5 87.5
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 7 7 5 71.4 71.4
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 3 3 3 100.0 100.0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas 100% orang 319 319 229 71.8 71.8
I setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 338 338 218 64.5 64.5
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 571 571 558 97.7 97.7
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang 65 60 65 100.0 100.0
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja 68% Remaja 1924 1308 0 0.0 0.0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 77.54

1.KB aktif (Contraceptive

70% orang 3020 2114 1862 61.7 88.1
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang 2759 276 264 9.6 95.7

3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 1862 65 136 7.3 50.0

4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 1325 46 0 0.0 100.0
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 1325 166 0 0.0 100.0
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 2759 2207 1421 51.5 64.4

7. KB pasca persalinan 60% orang 399 239 137 34.3 57.2

8. Ibu hamil yang diperiksa

95% orang 418 397 258 61.7 65.0
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 95.59
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur 85% bayi 148 126 148 100.0 100.0
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita 1120 952 1106 98.8 100.0
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil 418 397 356 85.2 89.6
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 25% rematri 1609 402 373 23.2 92.7

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00

1.Pemberian PMT-P pada

85% Balita 28 24 28 100.0 100.0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil 28 22 28 100.0 100.0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% Balita 0 0 0 0.0 100.0
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 85.50

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 1412 1130 697 49.4 61.7
2.Balita naik berat badannya
(N/D) 60% balita 1412 847 803 56.9 94.8

3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) < 1.8% Balita 1412 25 12 0.8 100.0

4.Ibu Hamil Kurang Energi

Kronis (KEK) < 19.7% Bumil 418 82 28 6.7 100.0
5. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi 235 47 165 70.2 100.0

6. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 47 bayi 131 47 123 93.9 100.0
Menyusu Dini )
7 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 1412 356 170 12.0 100.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare 67.97
1.Pelayanan Diare Balita

100% Balita 238 238 106 44.5 44.5

2. Penggunaan oralit pada

balita diare 100% Balita 106 106 106 100.0 100.0

3. Penggunaan Zinc pada

balita diare 100% Balita 106 106 29 27.4 27.4

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 4 4 4 100.0 100.0
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% Balita 96 81.6 0 0.0 0.0

2.1.5.3.Kusta 0.00
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% orang 1 0 1 100.0 0.0
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2. Kasus Kusta yang lebih dari
dilakukan PFS secara rutin 95% orang 1 0 1 100.0 0.0
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90% orang 1 0 1 100.0 0.0
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah Pasien 1 0 1 100.0 0.0
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari
5% Kasus 1 0 1 100.0 0.0
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% Nakes 30 29 0.0 0.0
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi 95% Kader 1 1 0 0.0 0.0

8. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta Sekolah 16 16 0 0.0 0.0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 69.06

1.Semua kasus TB yang
ditemukan dan diobati 100% Kasus TB 10 10 10 100.0 100.0
2.Penemuan terduga kasus
TB 100% Suspek TB 344 344 56 16.3 16.3
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB ( 90% Pasien TB 11 10 9 81.8 90.9
Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 27.52

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 1974 1974 104 5.3 5.3
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang 428 428 213 49.8 49.8
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 18.37

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 5473 5199 2865 52.3 55.1
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% px 1 1 0 0.0 0.0
3.PE kasus DBD 100% px 1 1 0 0.0 0.0

2.1.5.7. Malaria 0.00

1.Penderita Malaria yang
100% 0 1 1 0.0 0.0
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% 0 1 1 0.0 0.0
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 1 1 0.0 0.0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.00

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 19 19 19 100.0 100.0
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

100% 0 10 10 10 100.0 100.0
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 38.70

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% Bayi 1413 1342 155 11.0 11.5

2. UCI desa 95% Desa 18 17 0 0.0 0.0

3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta 538 430 224 41.6 52.0
4. Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD 98% Anak sek 305 299 0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD 98% Anak sek 305 299 0 0.0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3 98% Anak sek 620 608 0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) 85% WUS 3282 2790 128 3.9 4.6
8.Imunisasi TT2 plus bumil
(15-49 th) 85% Bumil 418 355 67 16.0 18.9
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% Catatan 12 11 12 100.0 100.0

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 87.83

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu Laporan 12 9.6 8 66.7 83.3
2.Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan 12 10.8 8 66.7 74.1
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 8 66.7 83.3
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 8 66.7 74.1
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu Laporan 52 41.6 52 100.0 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) Laporan 52 46.8 52 100.0 100.0
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah N/T/T 52 1 52 100.0 100.0
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan 18 18 18 100.0 100.0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 45.23

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 4 1.2 4 100.0 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% Sekolah 26 7.8 0 0.0 0.0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 30% Orang 9056 2716.8 970 10.7 35.7
kesehatan sesuai standar

64.41
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran) Sub Variabel Rata2
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendid

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
KESMAS TAHUN 2018

skesmas

Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Program

11 12 13 14

35.34

Target belum Masih ada indikator PHBS

tercapai yang belum dipenuhi oleh
sekolah

Target tidak Pengelola pondok belum

tercapai mengetahui PHBS Ponpes

Target belum
tercapai
adanya pembatasan
kegiatan saat pandemi

Target belum Jadwal sekolah tidak tetap

tercapai

Target belum adanya pembatasan

tercapai kegiatan saat pandemi
 11 12 13 14

dalam kondisi
pandemi, tidak
diizinkan
keramaian

86.18

Target tidak
tercapai
Target belum
tercapai 100 %
 11 12 13 14

56.31

Target sasasran merupakan

Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

Target sasasran merupakan

Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

Target sasasran merupakan

Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

semua sasaran riil sudah

dilaporkan
kunjungan
penimbangan
sedikit dan banyak
anak yang tertunda
jadwal vaksinasi
11 12 13 14
kunjungan ke
posyandu sedikit

tidak adanya
sekolah tatap muka

jadwal masuk
sekolah belum
teratur

ada sekolah yang

belu tatap muka

belum terbentuknya
posrem

PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan

DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.

belum
maksimalnya
penyuluhan
dikarenakan
pandemi

tgg dian

93.70
 11 12 13 14

pgz tabel vit a tahun

pgz tabel vit a tahun

pgz tabel Fe
pgz fe rematri

pgz tabel pmt kurus

pgz tabel pmt kek

pgz tabel pmtp

pgz tabel skdn

pgz tabel skdn

pgz tabel bgm

pgz tabel kek
pgz ASI Eks LP

pgz tabel imd bblr

pgz tabel stunting ( sementara ambil dari bulan timbang fe

50.52

Target tidak Kasus sedikit

tercapai

Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
tercapai (diare ringan)
Target tidak Tidak semua diberi zink semua penderita balita
tercapai diberikan zink

Target tidak Tetap melakukan pencatatan

tidak ditemukannya kasus dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
11 12 13 14

belum ada
pelatihan kader

Tidak terlaksana sekolah belum tatap muka Jadwal ulang tahun 2022

Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi

tercapai
pengobatan pasien
ada yang belum
selesai

Target tidak kegiatan tidak dapat Meningkatkan koordinasi

tercapai berjalan seperti biasa (lintas program)

belum semua yang

Target tidak meningkatkan penyuluhan
bersedia dilakukan
tercapai dan edukasi
pemeriksaan lihat spm

Target tidak belum berjalannya Menggiatkan PSN dengan

tercapai koordinasi dengan ls LS-LP
11 12 13 14

Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas

tercapai Kesehatan
 11 12 13 14
skesmas
Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program
11 12 13 14

gkungan, KIA-KB dll)

M dll
nstitusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

dikali 100%
6) diksli 100%
timbang februari, akhir tahun agustus)
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU

% Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 63.8
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 5473 4378 1530 28.0 - 34.9
(RKR)

2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 65 45.5 52 80.0 - 100.0
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian

50% Keluarga 71 35.5 20 28.2 - 56.3
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 80.4

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 1 0.25 1 100.0 - 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 39 39 39 100.0 - 100.0
standar

3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 39 5.85 5 12.8 - 85.5
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 39 11.7 12 30.8 - 100.0

5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 957 957 158 16.5 - 16.5
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 8 4 0 0.0 - 0.0
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 31 9.3 0 0.0 - 0.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 6 0.6 0 0.0 - 0.0
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 21 2.1 0 0.0 - 0.0
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 4 0.4 0 0.0 - 0.0

4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin ad

6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 36 12.6 0 0.0 - 0.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 53.5

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub 11 3 2 18.2 - 60.6
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 6 4 6 100.0 - 100.0
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 1530 383 0 0.0 - 0.0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 68.9

2.2.6.1.Mata 58.0
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 1593 956 125 7.8 13.1

2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas 50% Px 1593 797 151 9.5 19.0

3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 53 16 25 47.2 100.0

4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 255 64 151 59.2 100.0

2.2.6.2.Telinga 79.8
1.Penemuan kasus penyakit
telinga di puskesmas 40% Kasus 63 25 15 23.8 59.5

2.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% Kasus 10 6 10 100.0 100.0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 8.5

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 1528 1528 130 8.5 - 8.5
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0

1.Pekerja informal yang
mendapat konseling
30% Org 35 11 35 100.0 - 100.0

2. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 1 0 1 100.0 - 100.0
kesehatan kerja
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 6 5 6 100.0 - 100.0
operasional terdata.

52.8
Interprettasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesm

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
TAHUN 2018

Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

12 13 14

Target belum tercapai Survey KS masih belum 100 Melanjutkan survey KS

%

Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019

Tidak tercapai
 12 13 14

Target tidak tercapai jadwal sekolah belum 100 %

Capaian kegiatan kurang dari
target
1. Lansia risti kadang tidak
ada yang mengantar 2.
Lansia lupa jadwal posyandu
3. PWS
kurang optimal, data dari
Polindes, Pustu, Perkesmas
belum masuk
1. Edukasi pada keluarga
tentang pentingnya
kesehatan lansia 2.
Sosialisasi jadwal posyandu
lansia 3.
Mengingatkan kembali
posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
 12 13 14

Analisa

12

KIA-KB dll)

Puskesmas dst

00%
 4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN

Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2018 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 11157 150 132.4 132.4 -
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 0.00 -

3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 657 329 245.00 37.3 -
(RPPB) kunjungan

4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 4106 4106 1869 45.5 -

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 169 169 83 49.1 -
standar

sampling 6.Kelengkapan pengisian

rekam medik rawat jalan 100% persentase 200 200 193 96.5 -
1 bln
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 14 14 0 0.0 -
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 418 418 180 43.1 -

10.Pelayanan konseling gizi 5% orang 7882 394 127 1.6 -

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
100% berkas 56 56 42 75.0 -

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 204 184 195 95.6 -

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 18 90.0 -
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 160 109 0 0.0 -

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 50 30 15 30.0 -
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% menit 120 120 60 50.0 -
laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 1 1 0 0.0 -
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 418 418 215 51.4 -

JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2018 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil
% sasaran) Sub Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institu
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikal
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
AHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14

71.0
88.3

100.0

74.6

Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
45.5
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.

Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
49.1
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.

96.5

0.0
bahan tambalan tidak tersedia

Target tidak Ada bumil yang Sosialisasi oleh

43.1 tidak datang dan nakes untuk ANC
tercapai
pindah alamat terpadu kpd bumil
32.2 Tidak tercapai

75.0

75.0

100.0

100.0

100.0

100.0

50.4

50.0

100.0
 10 11 12 13 14

belum
0.0
dilaksanakan

Target tidak Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu

51.4 berbeda dgn
tercapai
saran riil

74.1

% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14

P
n Lingkungan, KIA-KB dll)
KBM dll
BS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

ran) dikali 100%

 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHU

% Kinerja Puskes
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2018 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
%
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 100 100 80 80.0 -

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien

> 80 % - 205 164 129 62.9 -

2.5.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% - 35 28.35 23 65.7
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 9 8.1 8 88.9

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 13 11.7 13 100.0
farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang
Kepatuhan benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% - 9 8.1 9 100.0
1 bln Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 90 81 69 76.7

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 35 31.5 0 0.0
rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 20 20 16 80.0

2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan

sterilisasi PJ DTT per
100% 5 5 4 80.0
ruangan

sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi

sebelum menyuntik 100% petugas 13 13 13 100.0
4. KIE etika batuk
100% petugas 11 11 9 81.8

5. Pembuangan jarum suntik ceklist

memenuhi standar 100% 64 64 64 100.0
monitoring
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pencapaian % Kinerja Puskes

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
% Sub Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 10
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
USKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Rata2
Program
variabel

10 11 12 13 14

Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang

80.0 80.0 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
78.7 78.7 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
77.5

Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan

kurang berkala
81.1

98.8

100.0

100.0

Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand

85.2 belum kurang Hygiene
tercapai

0.0

88.4
Target
BHP (masker, handschoen)
80.0 belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
Target petugass belum patuh untuk
80.0 belum melakukan sterilisasi setelah refresing tentang dtt
tercapai tindakan

100.0

Target
meningkatkan sosialisasi
81.8 belum sosialisasi oleh petugas kurang
petugas kpd pasien
tercapai

100.0
 10 11 12 13 14

81.1

% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Rata2
Rata2
Program
variabel
10 11 12 13 14

bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
embangan UKBM dll
dikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

( total sasaran) dikali 100%

diksli 100%

a- rata program
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2021

Puskesmas : X Koto II
Kabupaten : tanah Datar

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 6.57
1.   Manajemen Umum 4.71
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00
3.   Manajemen Peralatan 7
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 7
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 6.93
8.  Manajemen Data dan Informasi 7
9.  Manajemen Program UKM esensial 8
10.   Manajemen Program UKM
8
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 9.25
12.   Manajemen Mutu 4.00

II UKM Esensial 64.41

1.  Upaya Promosi Kesehatan 35.34
2. Kesehatan Lingkungan 86.18
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 56.31
4.Upaya Pelayanan Gizi 93.70
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
50.52
Penyakit

III UKM Pengembangan 52.79

1. Perkesmas 63.76
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 80.40
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 53.54
6. Pelayanan Kesehatan Indera 68.89
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 8.51
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00
9.Kesehatan Matra 100

IV UKP 74.09
1.Pelayanan Non Rawat Inap 71.01
2.Pelayanan gawat darurat 75.00
3.Pelayanan Kefarmasian 100.00
4. Pelayanan Laboratorium 50.36

V Mutu 81.13
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 80
2. Survei Kepuasan Pasien 78.66
6. Sasaran Keselamatan pasien 77.51
7. PPI 88.36

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
Interprettasi rata2 manajemen: 90
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5 80

7. PPI 70 2. Survei Kepuasan Pasien

6. Sasaran Keselamatan pasien

 1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
5.00

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00 4. Manajemen Sarana Prasarana

9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

100.00

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50.00 2. Kesehatan Lingkungan

0.00

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 100.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

50.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

 6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

100.00

50.00

4. Pelayanan Laboratorium 0.00 2.Pelayanan gawat darurat

Column C

an Pasien Column C
3.Pelayanan Kefarmasian