Buku Juknis Penjarkes 2018

Vital
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dapat mencetak dan mendistribusikan Buku
Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala. Petunjuk Teknis
Penjaringan Kesehatan sebelumnya terbit pada tahun 2008 untuk sekolah dasar dan
tahun 2010 untuk sekolah lanjutan, selanjutnya pada tahun 2015 telah dilakukan revisi
untuk mengakomodir perkembangan kebijakan dari lintas program.
Diharapkan dengan adanya buku ini maka pihak sekolah, puskesmas dan Dinas
Kesehatan, Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, dan Kanwil Kementerian
Hukum dan HAM dapat menyelenggarakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan serangkaian
kegiatan pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui secara dini masalah-
masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja untuk mendapat penanganan
secepatnya sehingga terhindar dari keadaan yang mengganggu proses belajar dan
tumbuh kembangnya. Hasil penjaringan kesehatan akan memberikan data pertumbuhan
dan perkembangan kesehatan anak untuk dijadikan pertimbangan dalam menyusun
perencanaan, pemantauan dan evaluasi kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR) dan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M). Penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala untuk dilakukan pada peserta didik SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs
dan SMA/ MA/SMALB/SMK serta anak yang berada di panti/LKSA, dan di Lembaga
Pemasyarakatan/Lembaga Pembinaan Khusus Anak yang memiliki anak binaan berusia
dibawah atau sama dengan 18 tahun.
Terima kasih atas kerjasama dari lintas program di lingkungan Kementerian Kesehatan
maupun lintas sektor dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Saran dan masukan dari berbagai pihak akan selalu ditunggu demi perbaikan
buku ini di masa mendatang.
Jakarta, Januari 2018

Direktur Kesehatan Keluarga
dr. Eni Gustina, MPH
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 3

DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................ 4
PENDAHULUAN......................................................................................................................................... 7
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................................... 7
B. TUJUAN ..................................................................................................................................... 8
C. LANDASAN HUKUM .................................................................................................................. 8
BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL .............................................................................. 9
A. SASARAN................................................................................................................................... 9
B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN..................................................................................................... 9
C. STRATEGI PELAKSANAAN....................................................................................................... 10
BAB III PERSIAPAN.................................................................................................................................... 11
A. TIM PELAKSANA........................................................................................................................ 11
B. SASARAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA............................. 13
C. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN.................................................................................... 13
D. SARANA DAN PRA SARANA..................................................................................................... 13
E. LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)................................................................. 14
BAB IV PELAKSANAAN............................................................................................................................. 16
1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER............................................................... 18
A. PENILAIN RIWAYAT KESEHATAN ANAK................................................................................... 18
1. Pengertian........................................................................................................................... 18
2. Tujuan................................................................................................................................. 18
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 19
B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI....................................................................................................... 20
1. Pengertian........................................................................................................................... 20
2. Tujuan................................................................................................................................. 20
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 20
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA.......................................................................................... 21
1. Pengertian........................................................................................................................... 21
2. Tujuan................................................................................................................................. 21
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 21
D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO............................................................................................. 23
1. Pengertian........................................................................................................................... 23
2. Tujuan................................................................................................................................. 23
3. Cara penilaian..................................................................................................................... 23
E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI................................................................................. 25
1. Pengertian........................................................................................................................... 25
2. Tujuan................................................................................................................................. 25
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 25
F. PENILAIANAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL................................................................. 28
1. Pengertian........................................................................................................................... 28
2. Tujuan................................................................................................................................. 28
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 29
G. PEMERIKSAAN KESEHATAN INTELIGENSIA.......................................................................... 36
1. Pengertian........................................................................................................................... 36
2. Tujuan................................................................................................................................. 36
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 37
2. PEMERIKSAAN FISIK ....................................................................................................................... 44
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL .................................................................................................. 43
1. Pengertian .......................................................................................................................... 43
2. Tujuan................................................................................................................................. 43
3. Cara Pemeriksaan............................................................................................................... 43
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI.................................................................................................... 45
1. Pengertian........................................................................................................................... 45
2. Tujuan................................................................................................................................. 45
3. Cara Pemeriksaan............................................................................................................... 46
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI............................................................................................. 68
1. Pengertian........................................................................................................................... 68
4 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019.

BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL
Merujuk pada Undang- Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden dan Peraturan Menteri
sebagaimana tersebut dalam Bab I, merupakan tanggung jawab bersama pemerintah dan
pemerintah daerah dalam memberikan pelayanan penjaringan kesehatan untuk menjangkau seluruh
anak usia sekolah dan remaja.
A. SASARAN
Petunjuk teknis ini diterbitkan untuk dipedomani oleh penanggungjawab program kesehatan
anak usia sekolah dan remaja di :
1. Dinas Kesehatan Provinsi/ Kab/Kota,
2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi/Kab/Kota,
3. Kanwil Agama Provinsi/Kab/Kota,
4. Dinas Sosial Provinsi/Kab/Kota,
5. Kanwil KumHAM Provinsi/Kab/Kota,
6. Puskesmas,
7. Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
Selain itu petunjuk teknis ini dapat pula digunakan oleh institusi pendidikan kesehatan,
organisasi profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya.
B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN
1. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan remaja merupakan
salah satu indikator standar pelayanan minimal bidang kesehatan yang menjadi urusan wajib
pemerintah daerah.
2. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan pemeriksaan kesehatan yang
terdiri dari penilaian riwayat kesehatan, penilaian status imunisasi, riwayat kesehatan
keluarga, penilaian perilaku berisiko, penilaian kesehatan reproduksi, kesehatan mental,
kesehatan inteligensia, pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan status gizi, pemeriksaan
kebersihan diri, pemeriksaan kesehatan indera penglihatan, pemeriksaan kesehatan indera
pendengaran, pemeriksaan gigi dan mulut, pemeriksaan kebugaran jasmani.
3. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan sedikitnya 1 tahun sekali.
4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan di sekolah/madrasah
melalui wadah Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dan di luar sekolah melalui
pondok pesantren, Panti/LKSA, Lapas Anak/LPKA yang dilaksanakan berdasarkan wilayah
kerja puskesmas.
5. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan oleh puskesmas atau institusi
kesehatan dibawah koordinasi puskesmas.
6. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan terhadap seluruh peserta didik
SD/SDLB /MI, SMP/SMPLB /MTs, dan SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta serta anak
di luar sekolah (pondok pesantren, panti/ LKSA/Lapas/LPKA).
7. Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala didukung oleh sekolah/
sekolah luar biasa/ madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA.
8. Pendanaan kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala menggunakan APBD,
swasta, mandiri atau sumber dana lain sesuai peraturan yang berlaku.

C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota secara berjenjang berkoordinasi dengan
lintas sektoral terkait (Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum
dan HAM, TP UKS/M dan instansi terkait lainnya) dalam hal:
a. Informasi pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia
sekolah dan remaja.
b. Penggerakan jajaran masing-masing
c. Penyediaan sarana dan pra sarana
d. Identifikasi sasaran: sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/
LPKA, anak usia sekolah dan remaja serta anak terlantar/ anak jalanan yang berada
dibawah institusi dan anak yang berhadapan dengan hukum.
e. Inventarisasi sumber daya: tenaga pemeriksa, sarana pemeriksaan, dana operasional
f. Sosialisasi kepada anak usia sekolah dan remaja serta orang tua/ pendamping/
kepala Lapas/Kepala Panti.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menugaskan Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan
remaja di wilayah kerjanya.
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum dan
HAM menugaskan kepada sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/Lapas/
LPKA untuk bekerjasama dengan Puskesmas melaksanakan kegiatan penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala.
4. Puskesmas sebagai organisasi fungsional kesehatan di tingkat pelayanan dasar
bertanggung jawab dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerjanya.
5. Pimpinan Puskesmas bersama TP UKS/ kepala sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/
panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA, instansi terkait lainnya untuk menyiapkan pelaksanaan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala meliputi jumlah sasaran sekolah/
madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA, dan jumlah anak usia sekolah dan
remaja di tiap wilayah kerja Puskesmas, dan kesiapan sumber daya yang dibutuhkan.
6. Puskesmas memberikan orientasi teknis tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan
kepada guru/ pendamping dan kader kesehatan (dokter kecil/kader kesehatan remaja).
7. Sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA melaksanakan
sosialisasi pelaksanaan penjaringan kesehatan kepada guru/pendamping, komite
sekolah/madrasah, orangtua/wali dan anak usia sekolah dan remaja
8. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan oleh :
a. Puskesmas atau institusi kesehatan lain dibawah koordinasi puskesmas
b. Tim penjaringan kesehatan dibawah koordinasi puskesmas terdiri dari tenaga
dokter, perawat dan tenaga kesehatan gigi.
c. Tim penjaringan kesehatan dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan
(dokter kecil/kader kesehatan remaja)

BAB III
PERSIAPAN
Kepala puskesmas berkoordinasi dengan seluruh sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/

panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA, institusi lain di wilayah kerja untuk menentukan waktu dan tempat
pelaksanaan pemeriksaan serta pembagian tugas tim pelaksana.
A. TIM PELAKSANA
Dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala, petugas
kesehatan dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan
sekolah/madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/ petugas klinik atau pendamping lapas/
LPKA (dokter kecil/ kader kesehatan remaja). Dalam rangka mengatasi keterbatasan
sumber daya kesehatan, kepala puskesmas dapat meminta bantuan dinas kesehatan,
institusi pendidikan, organisasi profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya.
Sebelum melaksanakan penjaringan/pemeriksaan berkala, pihak puskesmas dan pihak
sekolah/ madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA berkoordinasi untuk
mengidentifikasi kegiatan, pembagian tugas dan tanggung jawab. Berikut pembagian
tugas tim pelaksana seperti digambarkan pada tabel di bawah ini :
Tabel 1. Pembagian Tugas Tim Pelaksana Penjaringan Kesehatan

Berdasarkan Kegiatan
Pelaksana
Kepala
sekolah
/
madras Dokter
No Kegiatan Kepala ah/pon Tim Guru/ kecil/ Penanggung
dok pend Kader Orang
puskes tenaga Jawab
pesantr ampi Kesehat tua/wali
mas kesehatan
en/pant ng an
i/ Remaja
LKSA/
Lapas/
LPKA
1. Data anak usia sekolah √ √ Sekolah/
- √ - - -
dan remaja √ madrasah/
- pondok
pesantren/p
anti/LKSA/
Lapas/
LPKA
2. Penyediaan tim pemeriksa √ √ √ √ √ Puskesmas
√ √ √ √ √ - dan
Sekolah/
madrasah/
pondok
pesantren
/panti/LKSA
/Lapas/
LPKA
3. Penyediaan tempat dan √ √ √ √ √ Sekolah/
√ √ √ √ -
waktu pelaksanaan √ madrasah/p
ondok
pesantren/

√ - - - - -
- √ - - - -
√ √ - - - -
√ √ - - - -
√ - √ √ √ -
- √ - √ - √
- - √ √ √ -
√ - √ - - -
- √ - √ - √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √

Sasaran penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala adalah anak usia sekolah dan
remaja yang berada dalam kuasa asuh dari orang tua/wali, maka informasi penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala perlu diberikan untuk orangtua/wali.
Dalam memberikan informasi tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan dan

pemeriksaan berkala, puskesmas dibantu oleh Sekolah/Madrasah yang dapat dilakukan
pada saat pertemuan yang melibatkan orang tua/wali misalnya saat pendaftaran, masa
orientasi siswa, rapat komite, dan lain-lain. Bagi anak diluar sekolah maka penjelasan
diberikan kepada walinya yaitu kepala panti/LKSA, kepala lapas/LPKA.
Bagi orang tua/wali yang menolak penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala,

dianjurkan untuk melampirkan hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan yang disahkan oleh fasilitas kesehatan sesuai standar pemeriksaan
penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan.

BAB IV
PELAKSANAAN
Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala pada anak usia sekolah dan remaja
dilakukan di dalam sekolah yaitu satuan pendidikan dasar dan menengah termasuk Sekolah Luar
Biasa (SLB), dan di luar sekolah yaitu panti/LKSA/Lapas/LPKA, pondok pesantren dan tempat
lainnya sesuai kondisi di wilayah kerja. Jika dari penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
ditemukan adanya gangguan atau kelainan yang memerlukan penanganan lebih lanjut agar
dilakukan rujukan ke puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala terdiri dari:

1. Pengisian kuesioner yang diisi oleh anak/orang tua/pendamping, yang terdiri dari :
a. Riwayat kesehatan
b. Riwayat imunisasi
c. Perilaku berisiko (sarapan, jajan, merokok dan minum minuman beralkohol)
d. Kesehatan inteligensia
e. Kesehatan mental
f. Kesehatan reproduksi
2. Pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari:

a. Status gizi
b. Tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu)
c. Kebersihan diri
d. Gangguan penglihatan
e. Gangguan pendengaran
f. Kesehatan gigi dan mulut
g. Kebugaran jasmani
Dalam melakukan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala diperlukan persiapan dan
dilanjutkan dengan tahapan proses pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala.
Persiapan penjaringan dapat dilakukan minimal satu minggu sebelum pelaksanaan penjaringan dan
pemeriksaan berkala. Berikut digambarkan dalam bagan alur dibawah ini:

1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER A.
PENILAIAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK
1. Pengertian
Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian
kuesioner terkait jenis gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah diderita oleh anak
usia sekolah dan remaja seperti alergi makanan tertentu, alergi obat tertentu, cedera
serius akibat kecelakaan, kejang berulang, pingsan, tranfusi darah berulang dan ataupun
penyakit lainnya.
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan tertentu kemungkinan
memiliki penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan anak usia
sekolah dan remaja, mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar pada
masa yang akan datang.
Keterangan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dapat digunakan oleh
petugas kesehatan untuk membantu petugas kesehatan dalam menentukan diagnose
penyakit maupun pengobatan bagi anak usia sekolah dan remaja.
Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dilakukan pada peserta
didik SD/MI , SMP/MTs, SMA/SMK/MA dan sederajat termasuk Sekolah Luar Biasa
(SLB), pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah dialami.

3. Cara Penilaian
No PELAKSANA Kesimpulan
Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Guru Nakes Hasil Tindak Lanjut
/kader Penilaian
1. Riwayat kesehatan Pengisian kuesioner V V  Alergi Pemantauan
 Riwayat alergi: makanan orang tua/wali
- Makanan tertentu dan atau dan
- Obat tertentu obat guru/pendamp
 Riwayat kecelakaan tertentu ing terhadap
peserta didik (Gegar anak usia
otak/ patah tulang/ dll  Risiko sekolah dan
 Riwayat pingsan epilepsi remaja yang
 Riwayat tranfusi darah alergi atau
berulang  Risiko memiliki
 Riwayat kejang anemia, riwayat
berulang penyakit kecelakaan
 Riwayat pernah dirawat terkait Penyuluhan
di RS kelainan
 Riwayat penyakit darah/peny gizi
lainnya akit kronis Rujukan ke
lainnya jika
Pengisian kuesioner ada riwayat Puskesmas
dilakukan oleh : pingsan/tra pada risiko
- Anak usia sekolah dan nfusi darah epilepsi, risiko
remaja yang berusia 10 berulang anemia, risiko
tahun ke atas. kelainan
- Orang darah/penyakit
tua/wali/guru/pendampin kronis lainnya
g membantu anak usia untuk
dibawah 10 tahun pemeriksaan
lebih lanjut

B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI
1. Pengertian
Penilaian status imunisasi meliputi jenis imunisasi yang diberikan melalui program imunisasi
dasar dan lanjutan. Pemeriksaan status imunisasi meliputi riwayat imunisasi sebagai
berikut:
Usia 0-24 jam : Hepatitis B
Usia 1 bulan : BCG, Polio 1
Usia 2 bulan : DPT - HB - Hib1, Polio 2
Usia 3 bulan : DPT - HB - Hib2, Polio 3
Usia 4 bulan : DPT - HB - Hib3, Polio 4, IPV
Usia 9 bulan : Campak/MR
Usia 18 - 24 bulan : DPT - HB – Hib, Campak/MR
Kelas 1 SD : Campak/MR, DT
Kelas 2 SD : Td
Kelas 5 SD : Td
Pemeriksaan riwayat imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan pada
peserta didik kelas 1, sedangkan riwayat imunisasi lanjutan anak sekolah (BIAS)
dilakukan pada kelas 2, 3, 5 dan 6. Bagi anak di pondok pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA, pemeriksaan imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan kepada
anak yang baru pertama masuk ke pondok pesantren, Panti/LKSA dan lapas/LPKA,
sedangkan riwayat imunisasi lanjutan (BIAS) dilakukan kepada semua anak binaan yang
tinggal di pondok pesantren, Panti/LKSA dan lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mengetahui status imunisasi lengkap
3. Cara Penilaian
No Jenis Cara Pelaksana Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut

Dokcil/ Nake
Pemeriksaan Guru Pemeriksaan
Kader s
1 2 3 4 5 6 7 8
V V Rujuk ke
Status imunisasi:
- Lengkap Puskesmas /
1. Status Check isian kuesioner: - Tidak Lengkap: Fasilitas
imunisasi  Status imunisasi jika belum kesehatan lainnya
mendapatkan jika:
salah satu Status imunisasi
tidak lengkap

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Pengertian
Penilaian riwayat kesehatan keluarga dari anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian
kuesioner terkait penyakit yang pernah diderita oleh keluarga anak usia sekolah dan
remaja (ayah, ibu, kakek, nenek) seperti tuberkulosis, diabetes mellitus, hepatitis, asma
dan penyakit lainnya.
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan keluarga tertentu memiliki
kemungkinan diturunkan penyakit tertentu atau dipengaruhi oleh gaya
hidup/kebiasaan/kondisi kesehatan tertentu dalam keluarga yang dapat mempengaruhi
kondisi kesehatan/mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar. Keterangan
riwayat kesehatan keluarga dapat digunakan oleh petugas kesehatan untuk mendeteksi
faktor risiko penyakit yang diturunkan ataupun yang dapat ditularkan dari lingkungan
tempat tinggal anak usia sekolah dan remaja.
Penilaian riwayat kesehatan keluarga dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA/pondok pesantren panti/LKSA,
lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
penyakit yang mungkin diturunkan/terkait kebiasaan/gaya hidup di keluarga/penyakit
menular yang diderita keluarga atau lingkungan tempat tinggalnya.
3. Cara Penilaian
Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Guru Nakes Hasil Tindak Lanjut
/kader Penilaian
1. Riwayat Pengisian V V  Memiliki Pemantauan orang
kesehatan kuesioner risiko tua, guru dan wali
keluarga riwayat kesehatan penyakit anak diluar sekolah
keluarga terdiri : keluarga (kepala pondok
 Tuberkulosis yang pesantren/kepala
 diabetes mellitus, diturunka panti/LKSA, kepala
 hepatitis/ sakit n lapas/LPKA) untuk
kuning risiko penyakit
 asma,  Memiliki keluarga yang
 lainnya risiko diturunkan, risiko
penyakit penyakit terkait
Pengisian kuesioner terkait kebiasaan/gaya
dilakukan oleh : kebiasaan hidup di keluarga,
- Anak usia sekolah /gaya risiko penyakit terkait
dan remaja yang hidup di penyakit menular
berusia 10 tahun keluarga yang diderita
ke atas. atau keluarga
- Orang tempat Penyuluhan gaya
tua/wali/guru/pend tinggalnya
amping membantu hidup sehat dan
anak usia dibawah PHBS
10 tahun

Rujukan ke
 Memiliki Puskesmas pada
riwayat kesehatan
risiko keluarga tertentu
penyakit disertai gejala
terkait penyakit yang
penyakit menunjang lainnya
menular pada anak usia
yang sekolah dan remaja
diderita
keluarga
atau
tempat
tinggalnya

D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO
1. Pengertian
Penilaian perilaku berisiko meliputi pengisian kuesioner terkait pola sarapan, jajan di
sekolah, risiko merokok dan risiko minum minuman beralkohol, narkotika, psikotropika
dan zat adiktif lainnya (NAPZA).
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki perilaku yang tidak sehat seperti
merokok/terpapar rokok di keluarga/rumah dan minum minuman beralkohol, konsumsi
makanan yang dapat mengakibatkan peserta didik lebih berisiko menderita penyakit
yang dapat mengganggu proses belajar dan tumbuh kembang.
Penilaian perilaku berisiko pada anak usia sekolah dan remaja dapat dilakukan di
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren,
Panti/LKSA, Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi perilaku dan pengaruh lingkungan yang memberi risiko masalah
kesehatan.
3. Cara Penilaian
PELAKSANA
No Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Guru/ Nakes Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut
/ pend
Penilaian
kader ampi
ng
1. Sarapan Pengisian V V Selalu :……. Penyuluhan
kuesioner : Kadang-kadang mengenai
Pertanyaan : :…………… pentingnya
Apakah kamu Tidak pernah sarapan sehat
makan pagi? :………………. pada anak
a. selalu usia sekolah
b. kadang-kadang dan remaja
c. tidak pernah
2. Jajan di Sekolah Pengisian V V Selalu :……. Penyuluhan
kuesioner Kadang-kadang mengenai
Pertanyaan : :…………… jajanan sehat
Apakah kamu jajan Tidak pernah pada anak
di sekolah? :………………. usia sekolah
a. selalu dan remaja
b. kadang-kadang
c. tidak pernah
3. Risiko merokok Pengisian V V Risiko merokok bila Penyuluhan/k
kuesioner didapati ada anak onseling
Pertanyaan : usia sekolah dan pencegahan
Apakah orang remaja terpapar merokok
tua/keluarga ada rokok dalam
yang merokok? keluarga atau Konseling
a. ya tempat tinggalnya upaya
b. tidak berhenti
merokok oleh
Apakah kamu pernah guru
merokok : BK/pendampi
a. ya ng atau rujuk
b. tidak ke

Puskesmas
4. Risiko minum Pengisian V V Risiko minun Penyuluhan/k

minuman kuesioner minuman onseling
beralkohol dan Pertanyaan : beralkohol dan pencegahan
NAPZA NAPZA bila minum
Apakah orang didapati ada dalam minuman
tua/keluarga ada keluarga atau beralkohol
yang minum tempat tinggalnya
minuman yang minum Konseling
beralkohol : minuman upaya
a. ya beralkohol atau berhenti
b. tidak pernah alkohol dan
mengkonsumsi NAPZA oleh
Apakah kamu pernah NAPZA guru
makan/minum obat- BK/pendampi
obatan terlarang, atau ng atau rujuk
menggunakan zat ke
adiktif lainnya ? Puskesmas
a. ya
b. tidak

E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI
1. Pengertian
Penilaian risiko kesehatan reproduksi meliputi pengisian kuesioner terkait pubertas dan
masalah kesehatan terkait.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan pada organ
reproduksi berisiko mengalami kehamilan yang seringkali mengakibatkan anak usia
sekolah dan remaja dikeluarkan dari sekolah, atau penyakit menular seksual yang
mengakibatkan kesakitan sehingga mengganggu proses belajar.
Penilaian kesehatan reproduksi dapat dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja usia
> 10 tahun di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok
Pesantren, Panti/LKSA, Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi perilaku dan masalah kesehatan terkait kesehatan reproduksi.
3. Cara Penilaian
Dokcil Guru Nakes
Jenis Penilaian Cara Penilaian Hasil Tindak Lanjut
/
Penilaian
kader
1. Kesehatan Check isian V V Penilaian Rujuk ke
reproduksi kuesioner: kuesioner puskesmas
Anak usia sekolah anak usia atau fasilitas
dan remaja puteri sekolah dan kesehatan
1. Berapakah remaja puteri lainnya,
usiamu saat :
menstruasi  Pertanyaan  Jika anak
pertama? ) nomor 1 usia sekolah
< 8 tahun ( apabila dan remaja
8-15 tahun ( ) jawaban no puteri
> 15 tahun ( ) 1 adalah < menjawab
2. Apakah 8 tahun pertanyaan
atau > 15 no 1 adalah
menstruasi tahun < 8 tahun
kamu teratur menunjukk atau > 15
setiap bulan? an masalah tahun atau
Ya ( ) awal jika jawaban
pubertas tidak pada
Tidak ( ) pertanyaan
3. Apakah pada  Pertanyaan nomor 2 atau
nomor 2 jika salah
saat jika satu jawaban
menstruasi jawaban Ya atas
disertai nyeri tidak atau pertanyaan
perut hebat? pertanyaan nomor 3
Ya ( ) nomor 3 sampai 5
Tidak ( ) jika untuk di
4. Apakah jawaban ya lakukan
maka pemeriksaan
kamu pernah menunjukk lebih lanjut
mengalami an dan
keputihan? masalah/ konseling
Ya ( ) gangguan
Tidak ( ) mestruasi  Jika anak
usia sekolah

5. Apakah kamu dan remaja
pernah putera
 Per
mengalami memberikan
tanyaan
gatal-gatal di satu jawaban
nomor 4
sekitar ya atas
dan 5 jika
kemaluan? pertanyaan
salah satu
Ya ( ) Tidak nomor 2
jawaban ya
() maka
sampai 3
menunjukk
6. Apakah kamu
an risiko
pernah
disentuh IMS
secara paksa
pada bagian
vital tubuhmu
(alat kelamin/ Penilaian
payudara kuesioner
bokong)? anak usia
sekolah dan
Ya ( )
remaja
Tidak ( )
putera
 Pert
Anak usia sekolah anyaan
dan remaja putera nomor 1
1. Apakah apabila
kamu jawaban no
pernah 1 belum
mimpi pernah dan
usia anak
basah?
14 tahun ke
Ya ( )
atas maka
Tidak ( )
menunjukk
2. Apakah an masalah
kamu awal
pernah pubertas
mengalami
kencing  Per
kuning tanyaan
kental nomor 2
seperti dan 3 jika
susu/nanah salah satu
jawaban ya
?
maka
Ya ( )
menunjukk
Tidak ( ) an risiko
3. Apakah IMS
kamu pernah
mengalami
gatal-gatal di
sekitar
kemaluan?
Ya ( )
Tidak ( )
4. Apakah kamu
pernah
disentuh
secara paksa

pada bagian
vital tubuhmu
(alat
kelamin/payu
dara/
bokong)?
Ya ( )
Tidak ( )

F. PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
1. Pengertian
Penilaian kesehatan mental merupakan kegiatan untuk menemukan secara dini adanya
masalah mental emosional agar dapat diketahui dan segera dilakukan tindakan
intervensi. Bila masalah mental emosional terlambat diketahui, maka intervensinya akan
lebih sulit dan hal ini akan berpengaruh pada perkembangan mental dan kepribadian
anak usia sekolah dan remaja.
Penjaringan kesehatan mental dapat dilakukan sekali setiap tahun pada awal
penerimaan peserta didik baru dengan menggunakan Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan
pada anak/remaja atau Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ).
Penilaian kesehatan mental dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.
Hasil penilaian ini tidak dapat menggambarkan kondisi mental emosional anak dengan
disabilitas mental, intelektual dan gangguan spectrum autism tertentu. Sehingga tidak
dilakukan pada SLB C dan F.
2. Tujuan
• Untuk mendeteksi secara dini adanya masalah mental emosional pada anak usia
sekolah dan remaja
• Membantu guru dalam mengenal tingkat kesulitan dan kekuatan pada anak usia
sekolah dan remaja
• Membantu guru/ pendamping dalam mengenal permasalahan emosi yang dihadapi
oleh anak usia sekolah dan remaja sehingga guru/ pendamping dapat lebih dini
memberikan intervensi positif dan dapat membantu guru dalam memberikan metode
pengajaran. Sebagai bahan tindak lanjut bagi sekolah dalam meningkatkan kualitas
peserta didik sehingga diharapkan prestasi siswa di sekolah dapat meningkat.

3. Cara Penilaian
PELAKSANA Kesimpulan Hasil

Jenis penilaian Cara Penilaian Tindak Lanjut
Ortu/
Dokcil/ Penilaian
Pengasuh Nakes
kader
dan Guru
1 2 3 4 5 6 7
Penilaian Kekuatan Untuk anak SD kelas V V Kesimpulan dalam  Konselling oleh
dan Kesulitan pada 1 sd 4 memakai menentukan skor SDQ guru BK,
anak usia sekolah kuesioner SDQ anak pada anak (6-10 Konseling oleh
dan remaja dengan (6-10 tahun) yang tahun) dan remaja teman sebaya
kuesioner SDQ dapat diisi oleh guru (11-18 tahun) dapat (peer group
Anak dan Remaja dan atau dilihat pada lampiran konselor),
orangtua/pengasuh skoring dan penilaian /  Memberikan
Untuk anak SD kelas kesimpulan SDQ pelatihan
5 dan 6, siswa SMP keterampilan
dan SMU/SMK Total skor Kesulitan sosial (life
mengisi SDQ Remaja = skor E + C + H + P skill), untuk
(11-18 tahun) yang Usia 4-10 tahun: anak SD
diisi oleh siswa sendiri dengan buku
(menilai diri sendiri) Normal: 0-13 bacaan :”Aku
dan didampingi guru Borderline:14-16 dan
terhadap peserta Abnormal:17-40 Keluargaku”,
didik yang dianggap Usia 11-18 tahun: Aku dan
bermasalah Teman-
Normal: 0-15 Temanku”,
Borderline:16-19 “Mengenal dan
Abnormal:20-40 Menghadapi
Emosi” sedang
untuk siswa
SMP dan SMU
melalui buku
Keterampilan
Sosial dalam
Meningkatkan
Kesehatan
Jiwa Remaja
 Memberikan
pemahaman
kepada guru
pengajar dan
teman-teman
siswa.
 Lakukan
konseling
kepada
orangtua untuk
memberikan
pemahaman
kepada
orangtua
terhadap
permasalahan
anaknya, dan
turut
membantu
pemulihan
kondisi mental
anak.
 Lakukan
konseling pada
anak usia
sekolah dan

PELAKSANA Kesimpulan Hasil
Jenis penilaian Cara Penilaian Ortu/ Tindak Lanjut
Dokcil/ Penilaian
Pengasuh Nakes
kader
dan Guru
1 2 3 4 5 6 7
remaja yang
sudah berusia
10-18 tahun
agar mampu
meningkatkan
harga dirinya
dan
kemampuan
sosialnya.
 Lakukan
evaluasi
setelah 3
bulan, bila
tidak ada
perubahan
rujuk ke
Rumah Sakit
yang memiliki
fasilitas
kesehatan
jiwa/tumbuh
kembang anak

Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 6 - 10 thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus
dijawab !!)
Kode* Skor Skor
No. Pertanyaan Tidak Agak Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit E1 0 1 2
lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2 0 1 2
bersedia berbagi dengan anak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1 0 1 2
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa C2 2 1 0
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2 0 1 2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3 0 1 2
sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat- H2 0 1 2
geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik P2 2 1 0
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3 0 1 2
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3 2 1 0
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3 0 1 2
16 Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya E4 0 1 2
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh P4 0 1 2
anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang Pr 5 0 1 2
tua, guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5 2 1 0
menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial

Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Kode* Tidak Agak Benar
benar benar
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya Pr 2 0 1 2
berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan C1 0 1 2
kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang P1 0 1 2
yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2 2 1 0
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3 0 1 2
merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak- H2 0 1 2
gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa C3 0 1 2
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan E4 0 1 2
rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4 0 1 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau P4 0 1 2
remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang Pr 5 0 1 2
tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya H5 2 1 0
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial

*E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem; Pr = Prosocial
Jika mengisi kolom tidak benar nilainya= 0, agak benar nilainya= 1 dan benar nilainya = 2
Skor Perhitungan
Skor Gejala Emosional (E) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 3 + 8 + 13 + 16 + 24 = .....
Skor Masalah Perilaku (C) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 5 + 7 + 12 + 18+ 22 = .....
Skor Hiperaktivitas (H) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 2 + 10 + 15 + 21 + 25 = .....
Skor Masalah Teman Sebaya (P) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 6 + 11 + 14 + 19 + 23 = .....
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 1 + 4 + 9 + 17 + 20 = .....
Skor Total Kesulitan : jumlah semua skor gejala emosional (E) + skor masalah
perilaku (C) + skor hiperaktivitas (H) + skor masalah
teman sebaya (P) = ..... (tanpa skor kekuatan/prososial).
rentang skor total kesulitan adalah 0 – 40
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SDQ

1. Skor Kesulitan
a. Gejala Emosional (E)
b. Masalah Perilaku (C)
c. Hiperaktivitas (H)
d. Masalah Teman Sebaya (P)
Total skor Kesulitan = skor E + C + H + P
Usia 4-10 tahun: Normal: 0-13

Borderline: 14-16
Abnormal: 17-40
Borderline: 16-19
Abnormal: 20-40
a. Skor Gejala Emosional (E)

- Sering mengeluh sakit pada badan (seperti sakit kepala, perut, dll)
- Banyak kekuatiran
- Sering tidak bahagia, menangis
- Gugup atau mudah hilang percaya diri
- Mudah takut

Borderline: 4
Abnormal: 5-10
Borderline: 6
Abnormal: 7-10
b. Skor Masalah Perilaku (C)
- Sering marah meledak-ledak
- Umumnya berperilaku tidak baik, tidak melakukan apa yang diminta orang dewasa
- Sering berkelahi
- Sering berbohong, sifat curang

- Mencuri
Borderline: 3
Abnormal: 4-10
Borderline: 4
Abnormal: 5-10
c. Skor Hiperaktivitas (H)

- Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam lama
- Terus bergerak dengan resah
- Perhatian mudah teralih, konsentrasi buyar
- Tidak berpikir sebelum bertindak
- Tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai

Borderline: 6
Abnormal: 7-10
Borderline: 6
Abnormal: 7-10
d. Skor Masalah Teman Sebaya (P)

- Cenderung menyendiri, lebih senang main sendiri
- Tidak punya 1 teman baik
- Tidak disukai anak-anak/teman lain
- Diganggu/digertak oleh anak lain
- Lebih senang bergaul dengan orang dewasa daripada anak-anak

Borderline: 3
Abnormal: 4-10
Borderline: 4-5
Abnormal: 6-10
2. Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr)
- Mampu mempertimbangkan perasaan orang lain
- Bersedia berbagi dengan anak lain
- Suka menolong
- Bersikap baik pada anak yang lebih muda
- Sering menawarkan diri membantu orang lain

Borderline: 5
Abnormal: 0-4
Borderline: 5
Abnormal: 0-4

G. PENILAIAN KESEHATAN INTELIGENSIA
1. Pengertian
Penilaian kesehatan intelegensia merupakan suatu upaya pemeriksaan awal untuk
menemukan secara dini adanya potensi kecerdasan dan hambatan belajar dalam
proses belajar mengajar pada anak usia sekolah dan remaja di pendidikan dasar dan
menengah dan sekolah luar biasa, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi
yang tepat. Melalui pemeriksaan kesehatan inteligensia, diperoleh pemahaman
tentang karakteristik anak usia sekolah dan remaja, potensi yang dimiliki, hal-hal yang
menghambat potensi, dan cara mengembangkan potensinya tersebut. Dengan
demikian, setelah diketahui maka dapat direncanakan upaya peningkatan kualitas
kesehatan inteligensia pada anak usia sekolah dan remaja sehingga dapat
mengoptimalkan hasil belajarnya, serta orangtua dan guru dapat memberikan
dukungan dan bimbingan sesuai dengan potensi kecerdasan yang dimiliki setiap anak
usia sekolah dan remaja. Penilaian kesehatan intelegensia dilakukan melalui
penilaian pada diri sendiri (self rating) dengan mengisi kuisioner.
Penilaian kesehatan inteligensia pada peserta didik ini dapat dilakukan di

SD/SDLB/MI , SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren,
Panti/LKSA. Lapas/LPKA.
2. Tujuan
Penilaian kesehatan inteligensia adalah suatu upaya untuk:
 Mengembangkan upaya untuk meningkatan kualitas hasil dari proses belajar
mengajar pada anak usia sekolah dan remaja
 Memberi masukan pada orangtua dan guru mengenai dukungan dan bimbingan
yang sesuai dengan potensi kecerdasan dan cara belajar yang dimiliki oleh anak
usia sekolah dan remaja
 Menemukan secara dini adanya potensi hambatan belajar pada anak usia sekolah
dan remaja, agar dapat dilakukan tindakan intervensi segera.

3. Cara Penilaian
PELAKSANA
No Jenis Penilaian Cara Penilaian Guru/ Kesimpulan Hasil Tata
Dokcil Pend Nake
Penilaian Laksana
/kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Penilaian Modalitas Belajar V V Modalitas Belajar Modalitas
Kesehatan Anak usia sekolah Tujuan modalitas belajar
Inteligensia I. Visual
dan remaja diminta belajar untuk Agar
untuk mengisi mengetahui tipe mendapatk
kuesioner belajar anak usia an hasil
pemeriksaan sekolah dan belajar
kesehatan remaja dalam yang lebih
inteligensia menerima, baik,
mengelola dan disarankan
Menghitung skoring menyampaikan agar:
(total skor) hasil informasi kembali, a. Menggu
jawaban pada yaitu : nakan
kuesioner yang telah  Tipe belajar alat
diisi oleh anak usia visual lebih bantu
sekolah dan remaja menyenangi visual,
proses belajar diagram,
Respon tidak pernah mengajar ilustrasi,
=1 melalui bahan flashcar
Respon Kadang- tulisan dan d (kartu)
kadang = 2 informasi yang tentang
Respon Selalu = 3 didapat dari fakta
gambar. dan
Cara penilaian detail
berlaku untuk b. Catatan
masing-masing diberi
modalitas belajar kode
V = visual, berwarn
A = auditorik,  Tipe belajar a,
K = kinestetik, auditorik lebih gunakan
lihat tabel panduan menyenangi flowchart
di bawah proses belajar ,
dengan diagram,
Skor < 12 = Belum mendengarkan. menulisk
Optimal an apa
Skor 12-18 = Cukup yang
Optimal perlu
Skor > 18 = Optimal diingat
dan
diulang
c. Beri
garis
bawah
 Tipe belajar atau
kinestetik lebih tanda
menggunakan pada
Dominasi Otak simulasi bacaan
langsung/ yang
Anak usia sekolah gerakan saat merupak
belajar, lebih an
dan remaja diminta

untuk mengisi mengingat bila informas
kuesioner menggunakan i penting
pemeriksaan aktivitas fisik. II. Audio
kesehatan
inteligensia Agar
mendapatk
Menghitung skoring an hasil
(total skor) hasil belajar
jawaban pada yang lebih
kuesioner yang telah Dominasi Otak baik,
diisi oleh anak usia disarankan
sekolah dan remaja Tujuan dominasi agar:
Respon Ya = 1 a. Membac
Respon Tidak = 0 otak untuk a buku
mengetahui dengan
Cara penilaian kecenderungan keras
berlaku untuk penalaran dalam b. Mereka
masing-masing menjelaskan m
dominasi otak bagaimana otak pertanya
Ota Ka = Otak Kanan bereaksi ketika an dan
Ota Ki = Otak Kiri memahami sebuah jawaban
permasalahan dan nya dan
Hasil: makin banyak menemukan sering
jawaban “ya” makin solusinya. menden
kearah kanan.  Anak usia garkan
sekolah dan ulang
Skor 0-4 = sangat remaja c. Mendisk
otak kiri dengan otak usikan
Skor 5-8 = lebih otak kiri, yaitu: pertanya
kiri senang an
Skor 9-12 = membuat dengan
seimbang otak kiri – aturan dan guru
kanan mentaati atau
Skor 13-16 = lebih aturan, pola teman
otak kanan pikirnya runtut, d. Mereka
Skor 17-20 = sangat sangat logis, m materi
otak kanan analitik dan pembela
senang jaran
membuat dengan
daftar. seijin
 Anak usia guru
sekolah dan III. Kinest

remaja etik
dengan otak Agar
kanan, yaitu: mendapatk
intuitif dan an hasil
proses belajar
belajarnya yang lebih
acak (tidak baik,
berurutan), disarankan
ingatan agar:
visualnya kuat, a. Buat
tidak catatan
menyukai saat
aturan, sering mendeng
bertanya, arkan
kreatif, dan pelajaran
menyenangi dan tulis

hal baru. fakta-
fakta
 Anak usia yang
sekolah dan penting
remaja dengan b. Berjalan
otak kiri- dan
kanan, latihan
yaitu:logis, saat
bekerja secara mencob
efisien dan a
berurutan, menging
kreatif, brilliant, at
menyelesaika sesuatu
n masalah c. Pindahk
secara holistic an
dan detail informas
i dari
catatan
dan teks
dengan
mengeti
k di
kompute
r
d. Belajarla
h secara
aktif
Dominasi
Otak
Otak Kiri
 Pembelaj
aran
auditorik
Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
diajari
tahapan
demi
tahapan
untuk
mempelaj
ari suatu
secara
keseluruh
an
Otak Kanan
 Pembelaj
aran
visual
 Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
mengenai

keseluruh
an dulu,
baru
mengetah
ui detail
Pembelajar
an the
whole brain,
yaitu
perpaduan
kedua
belahan
otak.

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
1. Pengertian
Pemeriksaan tanda vital dilakukan melalui pengukuran suhu tubuh ketiak, tekanan darah
(sistolik dan diastolik), denyut nadi per menit, frekuensi napas per menit serta auskultasi
jantung dan paru.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah dengan tanda vital dapat
mengindikasikan masalah infeksi seperti penyakit paru (Asma, Tuberkulosis), dan juga
penyakit tidak menular seperti jantung, hipertensi yang jika tidak segera diobati berisiko
mengganggu proses belajar mengajar, karena malaise (lemah), sakit kepala, sesak napas,
napsu makan menurun. Tuberkulosis dapat menularkan peserta didik lainnya.
Anak dengan disabilitas memiliki kemungkinan untuk menderita kelainan bawaan yang lain.
Dengan pemeriksaan tanda vital ini diharapkan dapat mendeteksi sedini mungkin adanya
kelainan bawaan lain pada anak dengan disabilitas apabila ada masalah pada tanda vital.
Pemeriksaan tanda vital dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA
.
2. Tujuan
Mendeteksi adanya risiko infeksi, penyakit jantung paru dan hipertensi.
3. Cara Pemeriksaan
No. Jenis PELAKSANA

Cara Pemeriksaan Guru/ Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut
Pemeriksaan KKR Penda Nakes
mping
1 Suhu tubuh a. Pengukuran suhu V V Normal : 36,5 – 37,5 Rujuk ke
tubuh dilakukan oC Puskesmas/
menggunakan o Fasilitas
Hipotermi : < 36,5 C
termometer yang Kesehatan
dipasang pada ketiak o lainnya bila
Demam : > 37,5 C
dalam keadaan duduk, ditemukan
bersandar/berbaring hipotermi atau
demam
2. Tekanan a. Pengukuran tekanan V Normal (JNC VII): Rujuk ke
darah darah yang umum S : ≤ 120mmHg Puskesmas/
dilakukan D : ≤ 80 mmHg Fasilitas
menggunakan alat Kesehatan
tensi meter yang Prehipertensi : lainnya bila
dipasang pada lengan S : 120 - 139 mmHg ditemukan
kiri atas dalam D : 80 – 89 mmHg prehipertensi,
keadaan duduk hipertensi
bersandar, berdiri atau Hipertensi Derajat 1 : derajat 1,
berbaring. S : 140 - 159 mmHg hipertensi
b. Pemeriksaan tekanan D : 90 - 99 mmHg derajat 2.
darah sebaiknya

dilakukan setelah Hipertensi Derajat 2
orang yang akan : S : ≥ 160 mmHg
diperiksa beristirahat D : ≥ 100 mmHg
±5 menit. S = sistolik
c. Sebaiknya lebar
D = diastolik
manset 2/3 panjang
lengan atas, dan
bagian bawahnya
paling sedikit 2 cm
diatas daerah lipatan
lengan atas untuk
mencegah kontak
dengan stetoskop.
d. Tangan pemeriksa
meraba denyut arteri
radialis pada
pergelangan tangan kiri
atau kanan pasien
dengan tiga jari, balon
di pompa sampai 20
mmHg di atas angka
saat denyut tidak
teraba, kemudian
dibuka perlahan-lahan
dengan kecepatan 2-3
mmHg perdenyut
jantung. Tekanan
sistolik dicatat pada
saat terdengar bunyi
detak yang pertama
(Korotkoff I) sedangkan
tekanan diastolik
dicatat pada saat bunyi
menghilang (Korotkoff
V)
e. Pengukuran dilakukan
2 kali dengan selang 5
menit.
f. Hasil pengukuran
dicatat.
3. Denyut nadi a. Rabalah pergelangan V < 60 : Denyut nadi Rujuk ke
tangan (arteri radialis) melambat Puskesmas/
kiri atau kanan dengan (bradikardi) Fasilitas
tiga jari tangan 60 - 100 kali : Kesehatan
pemeriksa (jari normal lainnya bila
telunjuk, tengah dan > 100 kali : denyut ditemukan
manis). nadi cepat (takikardi) bradikardi atau
b. Bila sudah terasa takikardia
denyut nadi lakukan
perhitungan frekuensi
denyutan selama 60
detik. Hasil pengukuran
dicatat.
4. Pernapasan Lakukan perhitungan V 14 - 20 kali : normal Rujuk ke

frekuensi pernapasan < 12: bradipneu Puskesmas/
anak usia sekolah dan (napas melambat) Fasilitas

remaja selama 60 detik. > 20: takipneu Kesehatan
(napas cepat) lainnya bila
ditemukan
bradipneu atau
takipneu
5. Jantung Paru a. Lakukan auskultasi V Dugaan kelainan Rujuk ke
mengenali jantung jika terdapat Puskesmas/
suara/bising jantung bising jantung Fasilitas
a. Lakukan pemeriksaan Kesehatan
auskultasi mengenali Dugaan masalah lainnya bila
suara napas: paru jika terdapat ditemukan
bronkhial/ amforik/ suara bising paru bising jantung
ronkhi/ wheezing atau bising
paru
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

1. Pengertian
Untuk menilai status gizi anak usia sekolah dan remaja melalui penjaringan kesehatan
dilakukan melalui :
- pengukuran antropometri dengan menggunakan indeks berat badan dan tinggi badan
(BB/TB), indeks tinggi badan berdasarkan umur (TB/U),
- pemeriksaan kelopak mata bawah dalam, bibir, lidah dan telapak tangan untuk
mendeteksi dugaan anemia gizi besi
Masalah gizi kurang, khususnya gizi buruk dapat terjadi karena keadaan kurang zat gizi
tingkat berat yang disebabkan rendahnya konsumsi energi (karbohidrat, protein dan lemak)
dalam makanan sehari-hari dan atau disertai penyakit infeksi, sehingga tidak memenuhi
Angka Kecukupan Gizi (AKG), juga sering disertai dengan kekurangan zat gizi mikro
(vitamin dan mineral). Anak yang menderita gizi kurang tidak dapat tumbuh dan
berkembang secara optimal sehingga dapat menurunkan kecerdasan anak. Demikian juga
pada anak yang menderita gizi lebih yaitu kegemukan dan obesitas dapat menyebabkan
penyakit degeneratif seperti diabetes, jantung koroner, hipertensi, osteoporosis dan kanker.
Anak dengan disabilitas lebih berpotensi untuk mengalami masalah gizi. Hal ini terkait
dengan hambatan fisik dengan kondisi seperti bibir sumbing, lumpuh layu maupun jenis
disabilitas yang lain yang dapat mengganggu mekanisme konsumsi makanan ataupun
disabilitas tertentu yang mungkin memerlukan diet khusus atau asupan kalori untuk
mempertahankan berat badan yang ideal.
Pada anak yang menderita Anemia Gizi Besi dapat menyebabkan rendahnya kemampuan
belajar dan produktivitas kerja serta menurunnya antibodi sehingga mudah terserang
penyakit infeksi. Anak dengan anemia memiliki indeks perkembangan psikomotor dan
prestasi yang lebih rendah daripada anak yang normal.
Pemeriksaan status gizi dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi secara dini masalah gizi kurang, gizi lebih dan kekurangan zat gizi mikro
antara lain Anemia Gizi Besi (AGB).

3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana Kesimpulan Tindak Lanjut
No Jenis Dokcil Guru/
Cara Pemeriksaan Pend Nake Hasil
Pemeriksaan /
ampi s Pemeriksaan
Kader
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengukuran Penimbangan Berat Badan Kategori Status Gizi
Antropometri: digunakan timbangan dengan dan Normal
ciri-ciri berikut: ambang  Pola Hidup
Penimbangan  Kuat dan tahan lama V V batas Sehat
berat badan  Mempunyai presisi sampai 0,1 status gizi meliputi pola
kg (100 g) anak umur dan perilaku
 Sudah dikalibrasi 5-18 tahun makan serta
 Tidak menggunakan berdasarka aktivitas
timbangan pegas n indeks fisik.
 Dapat menimbang sampai IMT  Pengukuran
150 kg menurut antropometri
Bila memungkinkan tersedia umur (IM secara
timbangan digital (elektronik) T/ U): berkala
atau tared scale (uniscale).  Sangat (setiap 6
Tared weighing berarti bahwa Kurus: < - bulan)
timbangan dapat diatur ulang ke 3 SD
angka nol (tared), sementara  Kurus : -
orang yang ditimbang masih 3 SD s/d Status gizi
berada di atas timbangan <–2SD kurus dan
Dapat juga menggunakan  Normal: - sangat kurus
timbangan triple beam balance/ 2 SD s/d (tanpa
detecto, tetapi penggunaan 1 SD komplikasi)
timbangan kamar mandi  Gemuk: > rujuk ke
(bathroom scale) tidak 1 SD s/d puskesmas
direkomendasikan. 2 SD untuk
 Obesitas: pemeriksaan
Cara menimbang berat badan, >2SD lebih lanjut
pastikan: oleh tenaga
 Letak timbangan di lantai yang gizi, sesuai
rata. Kategori dengan Proses
 Jarum timbang dalam posisi dan Asuhan Gizi
angka nol setiap kali akan ambang Terstandar
menimbang berat badan. batas (PAGT):
 Anak yang akan ditimbang status gizi 1. Asessment
berpakaian seminimal anak umur
mungkin dan tanpa beban 5-18 tahun : verifikasi
tambahan (sepatu, kaos kaki, berdasarka status gizi
topi, jaket, perhiasan, dll). n indeks (dengan
 Anak yang ditimbang berdiri di Tinggi pegukuran
tengah alat timbang. Badan antropom
 Membaca angka pada jendela menurut etri
baca dan catat hasil umur (TB/ meliputi
U): BB, TB
penimbangan.
dan IMT),
Pengukuran Cara mengukur tinggi badan V V
- Normal : tanda
tinggi badan dengan microtoise: - ≥-2SD klinis yang
 Letak microtoise di lantai yang terkait gizi
rata dan tegak lurus (gunakan - stunting : (bintik
tali bantu yang tergantung
<-2SD bitot,
sehingga diketahui posisi
wasting
tegak lurus dari lantai) dan

menempel pada dinding yang otot, lemak
rata. subkutan,
 Pita meteran tegak lurus kesehatan
ke atas sampai angka pada mulut,
jendela baca menunjukkan rambut,
angka nol. kuku),
 Ujung pita meteran hasil lab
menempel pada dinding. (Hb),
 Kepala microtoise saat status
digeser ke atas sesuai hidrasi,
dengan tinggi anak. dan
 Pastikan sepatu/ alas kaki, riwayat
kaos kaki dan hiasan rambut gizi (Food
sudah dilepaskan. Recall 24
 Posisi anak berdiri tegak lurus jam serta
di bawah microtoise Food
membelakangi dinding. frequensi)
 Posisikan kepala anak
berada di bawah alat geser Untuk
microtoise dengan anak
pandangan lurus ke depan. sangat
 Posisikan anak tegak kurus:
bebas, bagian belakang diperiksa
kepala, punggung, bokong, apakah
betis dan tumit menempel ke ada
dinding. penyakit
 Pada anak obesitas, kronis
minimal 2 bagian tubuh penyerta
menempel di dinding yaitu (misalnya
punggung dan bokong tuberkulosi
 Posisikan kedua lutut dan s,
tumit rapat. anoreksia,
 Pastikan posisi kepala anemia
sudah benar dengan mengecek berat,
garis Frankfort (garis antara kecacinga
sudut mata dan anak telinga n)
sejajar, berada tegak lurus rujukan
pada pita). puskesma
 Pengukur utama s untuk
mengarahkan posisi kepala pemeriksa
anak dan papan geser an
microtoise, sedangkan asisten selanjutny
pengukur membantu a misal
mengatur lutut dan tumit anak laboratoriu
rapat agar menempel pada m
dinding dan sedikit menekan
perut anak agar tegak. 2. Diagnosis
 Tarik kepala microtoise Gizi:
sampai puncak kepala anak. ditegakkan
 Baca angka pada jendela diagnosis
baca dari arah depan dan gizi sesuai
mata pembaca harus sejajar dengan
dengan garis merah. prinsip
 Angka yang dibaca adalah Problem,
yang berada pada garis Etiologi
merah dari angka kecil ke dan
arah angka besar. Simptom
Catat hasil pengukuran tinggi (PES)
badan. V
2 Penentuan Status Penentuan status gizi

Gizi berdasarkan antropometri 3. Intervensi:
menggunakan Indeks Massa Edukasi,
Tubuh menurut umur (IMT/ U), Konseling
standar WHO 2007 (SK Menkes dan
No.1995/ MENKES/ SK/ XII/ Pemberian
2010 tentang Standar Makanan
Antropometri Penilaian Status Tambahan
Gizi Anak)
Untuk mengetahui nilai IMT 4. Edukasi
dan
digunakan rumus: konseling
IMT = BB (kg) dilakukan
TB² (m) dengan
pendampin
Keterangan: gan orang
BB = Berat Badan (kg) tua dan
TB = Tinggi Badan (m) atau
keluarga
terdekat,de
ngan
materi gizi
seimbang,
perhitunga
n
kebutuhan
gizi untuk
menaikan
berat
badannya,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu
5. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS
Anak kurus
dan sangat
kurus dengan
komplikasi
(antara lain
penyakit

penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit
Status Gizi
Gemuk atau
Obesitas
Status
kegemukan
dan obesitas
rujuk ke
puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut
oleh tenaga
gizi, sesuai
dengan
Pedoman
Asuhan Gizi
Terstandar
(PAGT):
1. Asessmen
t: verifikasi
status gizi
(dengan
pegukuran
antropom
etri
meliputi
BB, TB
dan IMT),
riwayat
obesitas,
BB lahir,
riwayat
penyakit
keluarga
(DM,
hipertensi) ,
tanda
klinis yang
terkait
kegemuka n
(blount
disease,
sleep
apnea,
hepatome
gali,
kelainan
kulit,
pembesar
an kelenjar

tiroid,
adanya
dismorfi,
dll), hasil
lab (profil
lipid,
kolesterol
total,
trigliserida,
Hb,urin,
gula darah
2 jam pp,
gula darah
puasa)
dan
riwayat
gizi (Food
Recall 24
jam serta
Food
frequensi
(meliputi
porsi,
kebihasaa
n dan jenis
yang
disukai),
riwayat
aktifitas
fisik
2. Diagnosis
Gizi:
ditegakkan
diagnosis
gizi sesuai
dengan
prinsip
Problem,
Etiologi
dan
Simptom
(PES)
3. Intervensi:
Edukasi,
Konseling
kepada
anak dan
keluarga
dengan
anjuran
melaksana
kan pola
hidup
sehat
selama 3
bulan,
perhitunga

n
kebutuhan
gizi,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu
4. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS
Evaluasi
pada 3
bulan
pertama :
a. Bila BB
turun
atau
tetap
maka
anjurkan
untuk
menerus
kan pola
hidup
sehat
dan
dilakukan
evaluasi
per 3
bulan
b. Bila BB
naik
maka
dilakukan
kegiatan
pengatur
an BB
terstuktur
di
puskesm
as:
- Menyus

un menu
diet
bersama
keluarga
bersama
tenaga
gizi
- Melakuk
a latihan
fisik
terprogr
am
- Membua
t catatan
harian
yang
berisi
asupan
makan
dan
aktifitas
sehari-
hari
Anak gemuk
dan obes
dengan
komplikasi
(antara lain
penyakit
penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit
 Rujuk ke
Puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut.
 Diberikan
pelayanan
sesuai
Tatalaksana
Kasus
Kegemukan
dan
Obesitas
3 Anemia Gizi Besi Periksa tanda-tanda klinis pada V V Diduga Rujuk ke

(AGB) kelopak mata bawah dalam, Anemia Puskesmas/
bibir, lidah dan telapak tangan Gizi Besi fasilitas
tampak pucat. jika kesehatan bila
terdapat ditemukan
tanda- tanda-tanda
Perhatikan jika ada riwayat tanda klinis tersebut untuk
pingsan, sering pusing, kurang tersebut pemeriksaan

konsentrasi, lebih lanjut.
Perhatikan gejala 5 L: Perhatikan
Lesu, Lemah, Letih, Lelah, riwayat
Lalai. kesehatan
(tranfusi darah
berulang),
riwayat
keluarga
(anemia,
thalasemia,
suku, riwayat
keluarga
meninggal
dengan gejala
pucat, perut
membesar,
perubahan
bentuk tulang
muka dan
warna kulit
menghitam),
suku untuk
pemeriksaan
kemungkinan
thalasemia
Periksa untuk
risiko
kecacingan
rujukan
puskesmas
untuk
pemeriksaan
selanjutnya
(laboratorium)
Untuk
mencegah
anemia pada
remaja putri:
Minum Tablet
Tambah
Darah (TTD) 1
tablet per
minggu setiap
bulannya (SE
Dirjen Kesmas
Nomor
HK.03.03/V/05
95/2016
ditetapkan
tanggal 20
Juni 2016).

NORMAL
STUNTED

NORMAL
STUNTED

C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
1. Pengertian
Kebersihan diri adalah penampilan diri dalam hal ini rambut, kulit dan kuku yang bersih yang
mencerminkan kesehatan.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami kelainan/penyakit dari kebersihan rambut, kulit
dan kuku dapat mengganggu kenyamanan/kelancaran proses belajar. Rambut, kulit dan kuku
yang tidak dijaga kebersihannya dapat menimbulkan kutu rambut, dermatitis, jamur, yang
menimbulkan gejala gatal dan dapat menular ke anak usia sekolah dan remaja lainnya
sehingga akan mengganggu proses belajar-mengajar.
Melalui kebersihan diri dapat menghindarkan diri dari penyakit diare, infeksi saluran
pernapasan, pneumonia (radang paru), infeksi cacing, infeksi mata dan penyakit kulit. Salah
satu cara sederhana yang dapat dilakukan adalah cuci tangan pakai sabun (setelah
bermain/beraktivitas, sebelum makan dan sesudah makan dan setelah buang air besar/kecil),
mandi sehari 2 kali dengan sabun mandi dan cuci rambut minimal 2 kali seminggu.
Peserta didik SLB dengan keterbatasan fisik dan pengetahuannya rentan dengan masalah
kebersihan diri, maka perlu dilakukan pemeriksaan peserta didik SLB yang meliputi rambut,
kulit dan kuku.
Pemeriksaan kebersihan diri dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi kelainan/ penyakit dari kebersihan rambut, kulit dan kuku serta mengetahui
cara menjaga kebersihan diri meliputi rambut, kulit dan kuku.
3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana
Jenis Guru Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ / Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
V Rambur sehat: bersih, Pemantauan oleh guru dan
tidak mudah patah, orang tua/pendamping
tidak bercabang, tidak dalam memelihara dan
Inspeksi Lihat kulit kepala kusam dan berkilau, menjaga kebersihan rambut
dan rambut. serta tidak berketombe
1 kebersihan Rambut tak sehat:
rambut
kotor, mudah patah,
mudah rontok,
bercabang, kusam,
berketombe, berkutu

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
gerakan jari, dan  Konjungtiva : gejala-gejala
gerakan jari pada tidak ada infeksi seperti pada
8 arah untuk  Sklera mata tidak
mengetahui berwarna putih sehat maka
fungsi otot gerak  Kornea jernih rujuk ke
mata.  Lensa jernih puskesmas/
 Pupil ukuran fasilitas
sama dan reflex kesehatan
b. Kelopak mata cahaya positif lainnya
 Amati kelopak
mata Mata Tidak Sehat
 Tekan kelopak  Bisul pada
mata kelopak mata 
(nyeri/benjolan) hordeolum
c. Konjungtiva, sclera  Konjungtiva
dan kornea merah,
 Beritahu pasien bengkak, ada
melihat lurus secret, dapat
kedepan terjadi
 Tekan dibawah perdarahan-
kelopak mata ke konjungtivitis
bawah, amati  Lensa keruh-
konjungtiva katarak
 Amati sclera dan  Ada bercak bitot
kornea seperti busa 
d. Pupil defisiensi vit. A
 Beritahu pasien
pandangan lurus
kedepan
 Dengan
menggunakan
senter mata dari
arah lateral ke
medial
 Catat dan amati
perubahan lebar
pupil, reflex
pupil
bandingkan
kanan dan kiri
e. Lensa
 Dengan
menggunakan
senter amati
lensa
2 Tajam 1. Menggunakan V V V Hasil Penilaian  Rujuk ke

penglihatan Puskesmas/
Snellen chart/ E chart Fasilitas

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
dengan penerangan  Normal : visus kesehatan
yang cukup. 6/6 – 6/18 lainnya apabila
2. Anak usia sekolah  Kelainan refraksi ditemukan
dan remaja : visus <6/18 – tanda-tanda
didudukkan jarak 6 6/60 gangguan
meter dari kartu  Low Vision : tajam
Snellen. visus < 6/60 - penglihatan
3. Kartu Snellen di 3/60 untuk dilakukan
digantungkan sejajar  Buta : visus pemeriksaan
setinggi / lebih tinggi <3/60 lebih lanjut
dari mata anak usia agar
sekolah dan remaja mendapatkan
4. Pemeriksaan dimulai kacamata
pada mata kanan koreksi dan
terlebih dahulu, mata follow-up
kiri ditutup. selanjutnya.
5. Pasien disuruh
membaca huruf
SNELLEN dari baris
paling atas ke
bawah.
6. Cara menilai visus
dari hasil membaca
kartu :
a. Bila pasien dapat
membaca kartu
pada baris
dengan visus 6/6,
maka tidak usah
membaca pada
baris berikutnya
=> visus normal
b. Bila pasien tidak
dapat membaca
kartu pada baris
tertentu di atas
visus normal, cek
pada 1 baris
tersebut
1. Bila cuma
tidak bisa
membaca 1
huruf, berarti
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
1.
2. Bila tidak
dapat
membaca 2,
berarti

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
2.
3. Bila tidak
dapat
membaca
lebih dari
setengah
jumlah huruf
yang ada,
berarti
visusnya
berada di baris
tepat di atas
baris yang
tidak dapat
dibaca.
4. Bila tidak
dapat
membaca satu
baris, berarti
visusnya
terdapat pada
baris di
atasnya.
c. Bila terdapat
penurunan
visus, maka
cek dengan
menggunakan
pinhole (alat
untuk
memfokuskan
titik pada
penglihatan
pasien)
1. Bila visus
tetap
berkurang
=> berarti
bukan
kelainan
refraksi
2. Bila visus
menjadi
lebih baik
dari
sebelumny
a => berarti
merupakan

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
kelainan
refraksi
7. Catat pada baris ke
berapa anak usia
sekolah dan remaja
mampu membaca,
tuliskan visus sesuai
angka yang ada di
disebelah kiri pada
baris tersebut
8. Bila huruf terbesar
pada kartu Snellen

tetap tidak dapat
terbaca jelas maka
dilakukan
I. Uji hitung jari:
a. Jari dapat dilihat
terpisah oleh
orang normal
pada jarak 60 m
b. Bila hanya dapat
melihat atau
menghitung
jumlah jari yang
diperlihatkan
pada jarak 3 m,
maka ketajaman
penglihatan 3/60
c. Dengan pengujian
ini ketajaman
penglihatan
hanya dapat
dinilai sampai
1/60: berarti dapat
menghitung jari
pada jarak 1 m
II. Uji Lambaian
Tangan
a. Dapat
menyatakan
ketajaman
penglihatan yang
lebih buruk dari
1/60
b. Orang normal
dapat melihat
gerakan atau
lambaian tangan
pada jarak 300 m
c. Bila mata hanya

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
dapat melihat
lambaian tangan
pada jarak 1 m
berarti ketajaman
penglihatannya
1/300
III. Uji Proyeksi Sinar
a. Mata hanya dapat

mengenal adanya
sinar saja dan
tidak dapat
melihat lambaian
tangan:
ketajaman
penglihatan 1/~
(orang normal
dapat mengenal
sinar pada jarak
tak terhingga)
b. Bila penglihatan
sama sekali tidak
dapat mengenal
adanya sinar
maka dikatakan
ketajaman
penglihatannya
adalah 0 (nol)
atau buta total
9. Bila ada kelainan
refraksi. Catat
apakah anak sudah
menggunakan kaca
mata / belum
Dengan menggunakan
3 Pemeriksaan buku ishihara, lakukan V V V  Normal: anak
buta warna tes buta warna dengan dapat
(Anak usia cara meminta anak menyebutkan
SMP-SMA) membaca dan satu per satu
menyebutkan angka angka yang
yang tampak pada terdapat dalam
setiap halaman buku. gambar pada
Hasil bacaan penderita buku Ishihara
dikonfirmasikan dengan
jawaban yang tersedia  Buta Warna :
untuk menentukan anak tidak dapat
diagnosis menyebutkan
satu atau
beberapa angka
yang terdapat
dalam gambar,

Pelaksana
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
atau tidak dapat
menunjukkan
alur
(Lihat
interpretasi Buku
Ishihara)

INTERPRETASI BUKU ISHIHARA
Nomor Lembar Orang Normal Orang dengan Orang dengan

Buku Ishihara defisiensi warna Buta warna total
merah – hijau
1 12 12 12
2 8 3 X
3 5 2 X
4 29 70 X
5 74 21 X
6 7 X X
7 45 X x
8 2 X X
9 X 2 X
10 16 X X
11 Dapat X X
mengikuti jalur
12 35 3/5 X
13 96 9/6 X
14 Dapat Merah/ungu X
mengikuti
kedua jalur
X = Tidak dapat membaca angka / mengikuti jalur
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN INDERA PENDENGARAN
1. Pengertian
Pemeriksaan telinga dilakukan melalui pemeriksaan telinga luar dan fungsi
pendengaran dengan tes berbisik dan tes penala. Anak usia sekolah dan remaja yang
mengalami gangguan pendengaran mengakibatkan gangguan bicara yang berdampak
pada gangguan komunikasi, emosional, hubungan sosial dan juga mempengaruhi nilai
akademik/ prestasi belajar.
Pada peserta didik SLB khususnya SLB – B, tetap dilakukan pemeriksaan kesehatan
indera pendengaran walaupun sebelumnya diketahui peserta didik mengalami kelainan
pada organ telinga. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan yang baru
atau kelanjutan komplikasi gangguan telinga sebelumnya, dan dapat sebagai
pembuktian penegakan diagnosa yang sudah ada. Jenis pemeriksaan yang dapat
dilakukan adalah uji berbisik dan uji penala.
Pemeriksaan kesehatan indera pendengaran dilakukan pada anak usia sekolah dan
remaja di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren,
Panti/LKSA dan Lapas/LPKA
2. Tujuan
Mendeteksi adanya gangguan fungsi pendengaran serta menindaklanjuti hasil
pemeriksaan (bila terdapat ada kelainan).

3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana Tatalaksana
No Jenis Cara Guru/ Kesimpulan Hasil
Dokcil/ Pend Nake
Pemeriksaan Pemeriksaan
Kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemeriksaan  Petugas berdiri di V Telinga sehat : Rujukan ke
telinga luar sebelah sisi anak  Daun telinga Puskesmas /
yang diperiksa normal Fasilitas
 Amati daun telinga :  Liang telinga kesehatan
apakah ada benjolan, tidak keluar lainnya
lesi cairan, tidak apabila
 Tarik daun telinga ke ada serumen, didapatkan
belakang atas, amati bisul, tanda-tanda
lubang telinga luar, perdarahan dan infeksi telinga
catat adanya : lesi, benda asing
benda asing ,  Membran
serumen dan cairan tympani : warna
yang keluar putih mengkilat,
 Gerakan daun datar dan utuh
telinga, tekan tragus Infeksi telinga :
dan catat adanya
nyeri telinga  Bila didapatkan
 Kemudian perhatikan adanya nyeri Rujukan ke
membran timpani saat liang
catat : warna, bentuk telinga ditarik, Puskesmas /
dan keutuhannya. adanya cairan Fasilitas
dari telinga, kesehatan
bisul, lainnya untuk
perdarahan, pengangkatan
serumen prop
Serumen prop :
apabila ditemukan
serumen / kotoran
telinga pada liang
telinga yang
menyumbat dan
mengganggu
pendengaran
1. Tes Berbisik V Anak usia Tes berbisik

 Ruangan sunyi, sekolah dan hanya dapat
jarak 6 meter remaja yang dilakukan di
 Pemeriksa diperiksa dapat ruangan yang
membisikkan 5 mengulang kata sunyi, jika
kata yang dikenal yang disebutkan tidak ada
Pemeriksaan  Anak usia sekolah oleh pemeriksa ruangan yang
dan remaja yang  Normal : 4-6 m memadai
2 Fungsi diperiksa  Tuli Ringan : 2- cukup dengan
Pendengara mengarahkan <4m mengamati
n telinga yang akan  Tuli sedang : 1- kebiasaan
diperiksa ke <2m anak seperti
pemeriksa,  Tuli berat : <10 tidak menoleh
sementara mata cm kalau
dan telinga lain  Tuli total : 0 dipanggil,
ditutup suka
 Mengulang kata TesPenala memiringkan

Pelaksana Tatalaksana
No Jenis Cara Guru/ Kesimpulan Hasil
Dokcil/ Pend Nake
Pemeriksaan Pemeriksaan
Kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
yang diucapkan menggunakan kepala kalau
pemeriksa metode Rinne diajak bicara,
 Rinne (+) :  dll
2. Tes Penala telinga normal
Tes penala atau tuli saraf Bila waktu
menggunakan tes Rinne  Rinne (-) :  terbatas,
: Garputala tuli konduktif pemeriksaan
 dengan garpu
digetarkan, tala cukup
kemudian dasar Tes penala dilakukan
penala ditempelkan menggunakan tes hanya pada
pada tulang Weber : anak yang
dibelakang telinga  Bila tidak ada diduga
siswa yang lateralisasi mengalami
diperiksa. (bunyi lebih gangguan
 Jika yang diperiksa jelas disalah pendengaran
tidak mendengar satu sisi Rujukan ke
bunyi lagi, penala telinga), berarti
dipindahkan ke kedua telinga Puskesmas /
depan liang telinga, normal Fasilitas
kira-kira 2,5 cm  Bila terdapat kesehatan
jaraknya dari liang lateralisasi ke lainnya
telinga telinga yang apabila
 Bila masih terdengar sakit, berarti didapatkan
bunyi disebut Rinne telinga gangguan
(+) , bila tidak tersebut pendengaran
terdengar disebut menderita tuli untuk
rinne (-) konduktif pemeriksaan
 Bila lateralisasi dan
ke telinga penatalaksaan
Tes penala yang sehat, lebih lanjut
menggunakan tes berarti telinga
Weber : yang sakit
 Garputala menderita tuli
digetarkan, saraf
kemudian dasar
penala diletakkan
pada garis tengah
kepala (di ubun-
ubun, dagu, atau
ditengah dahi)

F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1. Pengertian
Pemeriksaan gigi dan mulut merupakan pemeriksaan klinis sederhana meliputi pemeriksaan
keadaan rongga mulut, kebersihan mulut, keadaan gusi, keadaan gigi.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan gigi dan mulut akan
sangat berpengaruh pada proses tumbuh kembang, bahkan masa depan anak. Anak-anak
rawan kekurangan gizi, rasa sakit pada gigi dan mulut jelas menurunkan selera makan
mereka. Dampak lainnya, kemampuan belajar mereka akan menurun sehingga jelas akan
berpengaruh pada prestasi belajar hingga hilangnya masa depan anak.
Keterbatasan yang dimiliki oleh peserta didik SLB menyebabkan mereka sulit untuk
mendapatkan oral higienis yang optimal, sehingga hal ini mengakibatkan tingkat risiko
mengalami penyakit peradangan gusi dan gigi berlubang lebih tinggi dari pada anak usia
sekolah dan remaja pada umumnya.
Pemeriksaan gigi dan mulut dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mengetahui keadaan kesehatan gigi dan mulut anak usia sekolah dan remaja
3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana Kesimpulan
No Jenis Guru Nakes
Pemeriksaan Cara Dokcil/ /Pen Non Hasil Tindak Lanjut
Kader dam Gilut Pemeriksaan
Gilut
ping
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Keadaan Pemeriksaan V* V  Kandidiasis 1. Penyuluhan
Rongga menggunakan Mulut bila induvidu (chair
Mulut kaca mulut ditemukan : side talk) saat
secara teliti dan a. Bercak pemeriksaan
berurutan mulai merah, 2. Penyuluhan
dari bibir, dengan kelompok
mukosa pipi maserasi di terjadwal
sebelah kanan, daerah tentang
sulkus sebelah sekitar kesehatan
atas dan bawah, mulut, di rongga mulut
mukosa pipi lipatan 3. Umpan balik
sebelah kiri, disertai ke
mukosa langit- bercak sekolah/madr
langit, merah yang asah/panti/lks
permukaan lidah, terpisah di a/lapas/lpka
tepi lidah dan sekitarnya dan orang
dasar mulut (satelit). tua/pendampi
ng
b. Guam 4. Tindak
atau oral lanjut/rujukan
thrush yang bagi yang
diselaputi memerlukan
selaput tipis 5. Apabila
pada lapisan ditemukan

Pelaksana Kesimpulan
No Jenis Guru Nakes
Cara Dokcil/ /Pen Hasil Tindak Lanjut
Pemeriksaan Non
Kader dam Gilut Pemeriksaan
Gilut
ping
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kulit bagian kandidiasis
dalam mulut pada
rongga anak, maka
mulut. rujuk ke
Puskesmas
untuk
 Adanya pemeriksaan
kelainan dan tindakan
atau lesi lebih lanjut,
pada bibir, penyuluhan
langit-langit, memperbaiki
seluruh status gizi dan
mukosa menjaga
mulut, lidah kebersihan
dan dasar oral, kontrol
mulut, penyakit
seperti celah predisposisiny
bibir, celah a, Gentian
langit-langit, violet 1%
lesi sudut (dibuat
mulut, segar/baru)
stomatitis atau larutan
aphtosa nistatin 1
(sariawan), 6. Apabila
lidah kotor ditemukan
(berselaput kelainan pada
putih yang rongga mulut
sulit pada anak,
dilepas), maka rujuk ke
atau lesi Puskesmas
yang untuk
mencurigaka pemeriksaan
n. dan tindakan
lebih lanjut
Tanda bintang
(*) nakes non

gilut
memerlukan
pelatihan
2 Keadaan gigi a. Pemeriksaan V* V Gigi sehat 1. Penyuluhan
menggunakan Gigi tidak ada individu (chair
kaca mulut karies side talk)
datar dan (berlubang), pada saat
sonde termasuk gigi pemeriksaan
lengkung. dengan white 2. Penyuluhan
Sonde spot, gigi kelompok
digunakan berubah warna yang
tanpa tekanan atau bernoda terjadwal
b. Pemeriksaan kasar, gigi tentang karies
gigi secara dengan pit dan gigi,
berurutan fissure hitam pencegahan
sesuai yang menahan karies &

DIAGRAM GIGI DAN PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN
KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ISTILAH PENJELASAN
Diagram gigi Susunan gigi tetap atau gigi susu pada 4 kwadran rahang (dimulai dari kwadran I
rahang atas kanan, kwadran II rahang atas kiri, kwadran III rahang bawah kiri dan
kwadran IV rahang bawah kanan). Gigi dilambangkan dalam bentuk notasi yang
terdiri atas 2 angka. Angka pertama melambangkan kwadran, angka kedua posisi gigi
dimulai dari garis tengah gigi. Kwadran I, II, III dan IV disimbolkan dengan angka 1, 2,
3 dan 4 untuk gigi permanen dan angka 5, 6, 7, 8 untuk gigi susu.
Simbol Kondisi Gigi
Gigi Status Gigi
Gigi Susu Tetap
Gigi tidak ada karies
Jika mahkota gigi yang diperiksa memperlihatkan ketiadaan karies secara klinis baik
A 0 yang sudah dirawat atau belum dirawat. Termasuk kondisi-kondisi yang menyerupai
tahap awal karies seperti bercak putih (white spot), bercak berwarna, pit dan fissur
yang hitam yang menahan ujung sonde tetapi tanpa dasar/dinding yang lunak atau
gigi abrasi
Simbol Kondisi Gigi PENJELASAN
Gigi dengan karies (berlubang)
Jika tampak pada mahkota gigi adanya lubang pada pit dan fissur atau permukaan
B 1 halus gigi. Termasuk dalam kategori ini gigi dengan tambalan sementara, atau
sebagian besar mahkota sudah hancur. Gunakan sonde untuk memastikan adanya
karies pada permukaan gigi.
Gigi ada tambalan dan karies
C 2 Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih dari satu tambalan permanen yang
disertai satu atau lebih dari satu karies, berkontak atau tidak dengan tambalan
Gigi ada tambalan tanpa karies

D 3 Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih tambalan permanen tanpa disertai adanya
karies di permukaan mana saja di mahkota gigi tersebut. Termasuk kategori ini gigi
yang di restorasi dengan crown

Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
E 4 Jika gigi yang dicabut/hilang disebabkan oleh karies. Untuk gigi susu, kode ini
digunakan bila anak belum mencapai usia normal gigi tersebut tanggal
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain

F 5 Gigi tetap sudah tanggal (hilang) karena sebab lain (bukan karena karies), seperti
tidak tumbuh karena faktor kongenital, dicabut karena perawatan ortodontik, penyakit
periodontal atau trauma
Gigi dengan fissure sealant/pelapisan gigi
_ 6 Jika pada gigi terdapat sealant (pelapis) pada pit dan fissure di permukaan kunyah,
termasuk yang diperlebar dan ditutup composite. Jika sealant disertai karies,
dikelompokkan ke dalam kode 1 atau B
Protesa cekat/crown, abutment, veneer/gigi palsu
H 7 Jika gigi digunakan sebagai bagian dari protesa cekat, sebagai abutment atau crown
atau veneer tanpa bukti karena karies atau sebagai restorasi
Gigi tidak tumbuh

─ 8 Klasifikasi ini terbatas pada gigi tetap jika terdapat ruang (space) dimana gigi susu
sudah tidak ada

G. PEMERIKSAAN PEMAKAIAN ALAT BANTU
1. Pengertian
Pemeriksaan pemakaian alat bantu dilakukan kepada anak dengan disabilitas
yang meliputi pemeriksaan penggunaan alat bantu penglihatan, pendengaran,
tongkat/kurk, kursi roda, kaki/tangan/mata prostesa.Penggunaan alat bantu pada
anak dengan disabilitas akan membantu aktifitas, proses belajar, dan
meningkatkan kemandirian peserta didik. Pemeriksaan pemakaian alat bantu
dapat dilakukan pada anak di sekolah inklusi dan Sekolah Luar Biasa (SLB).
2. Tujuan
mengetahui penggunaan alat bantu pada bantu anak dengan disabilitas
menindaklanjuti penggunaan dan kesesuaian alat bantu anak dengan
disabilitas
3. Cara Pemeriksaan
No Jenis Cara Pelaksana Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut
Dokcil/
Pemeriksaan Guru Nakes Pemeriksaan
Kader
1 2 3 4 5 6 8 9
1 Pemakaian Pengamatan V V V  Anak  Dilakukan
Alat Bantu terhadap anak menggunakan rujukan ke
usia sekolah alat bantu Fasyankes
dan remaja  Kesesuaian yang lebih
tentang antara alat bantu lengkap bila
penggunaan alat dengan ditemukan anak
bantu disabilitas anak dengan
(penglihatan, disabilitas yang
pendengaran, tidak
tongkat/kurk, menggunakan
kursi roda, alat bantu, atau
kaki/tangan/mat menggunakan
a prostesa) alat bantu yang
tidak sesuai
dengan
disabilitas anak

H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
1. Pengertian
Kebugaran jasmani adalah kemampuan tubuh seseorang untuk
melakukan kegiatan sehari-hari secara efektif dan efisien dalam jangka
waktu relatif lama tanpa menimbulkan kelelahan yang berlebihan.
Kebugaran jasmani tidak sama dengan kesehatan. Anak usia sekolah dan remaja
yang sehat belum tentu bugar, tetapi anak yang bugar pasti sehat. Anak usia
sekolah dan remaja yang bugar tidak mudah lelah, sehingga dapat mengerjakan
tugas atau pekerjaan di sekolah lebih lama dan lebih baik. Makin tinggi tingkat
kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja, makin baik kemampuan fisik
yang dapat mendukung prestasi belajarnya. Anak usia sekolah dan remaja yang
bugar setelah pulang dari sekolah masih mampu melakukan kegiatan lain seperti
bermain, bersosialisasi dengan teman sebaya, menambah keterampilan
mengikuti kursus-kursus tambahan dan kegiatan lain sesuai kesenangannya
tanpa merasa kelelahan yang berlebihan.
Anak usia sekolah dan remaja yang kekurangan aktivitas fisik berisiko
obesitas, pendek, penyakit kardiovaskuler dan metabolik.
Pengukuran kebugaran jasmani tidak dilakukan bagi peserta didik di SLB

karena mereka memiliki hambatan fisik dan atau psikologis tergantung
kedisabilitasannya masing-masing.
Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak usia ≥10 tahun di SD/MI,

SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA
2. Tujuan
- Mengetahui tingkat kebugaran jasmani
- Meningkatkan kebugaran jasmani dengan menyusun latihan fisik
terprogram sesuai dengan hasil pengukuran kebugaran jasmani.
- Memotivasi anak untuk meningkatkan aktivitas fisik, latihan fisik, dan olahraga.
Pengukuran kebugaran tidak bermanfaat bila tidak ditindak lanjuti dengan

latihan fisik terprogram. Anak perlu mendapat latihan fisik terprogram dalam
bentuk kurikulum maupun ekstrakurikuler pelajaran olahraga yang disusun
setelah mengetahui tingkat kebugaran jasmaninya. Jenis latihan fisik yang
diberikan disesuaikan dengan umur dan kemampuan fisiknya, sehingga
dapat memaksimalkan tumbuh kembang anak, mencegah kegemukan dan
faktor risiko penyakit yang menyertainya.

Jenis Pelaksana Kesimpulan Tatalaksana
Guru/
No Cara Dokcil/ Hasil
Pemeriksaan Penda Nakes
Kader Pemeriksaan
mping
1 2 3 4 5 6 7 8
dilakukan dari saat
bendera diangkat sampai
pelari tepat melintasi garis
finish
PENILAIAN SINGLE TEST

A. Tes Lari 1000 meter untuk Kelompok Umur 10-12 tahun menurut Waktu Tempuh
Klasifikasi Usia 10 tahun Usia 11 tahun Usia 12 tahun
Putera Puteri Putera Puteri Putera Puteri
(menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik)
Baik Sekali  4’47”  5’16”  4’17”  5’04”  4’12”  4’52”
Baik 4’48” - 5’49” 5’17” – 6’28” 4’18” - 5’14” 5’05” - 6’10” 4’13” - 5’05” 4’53” - 5’54”
Cukup 5’50” - 6’52” 6’29” – 7’37” 5’15” - 6’12” 6’11” - 7’19” 5’06” - 5’57” 5’55” - 6’55”
Kurang 6’53” - 7’53” 7’38” – 8’48” 6’13” – 7’09” 7’20” - 8’28” 5’58” - 6’49” 6’56” - 7’56”
Kurang Sekali ≥ 7’54” ≥ 8’49” ≥ 7’10” ≥ 8’29” ≥ 6’50” ≥ 7’57”
B. Tes lari 1600 meter Putera untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia Klasifikasi
(tahun) Baik Sekali Baik Cukup Kurang Kurang Sekali
13  7’23” 7’24” - 8’40” 8’41” - 9’58” 9’59” - 11’15” ≥ 11’16”
14  7’06” 7’07” - 8’14” 8’15” - 9’21” 9’22” - 10’28” ≥ 10’29”
15  6’32” 6’33” - 7’46” 7’47” - 9’01” 9’02” - 10’16” ≥ 10’17”
16  6’31” 6’32” - 7’43” 7’44” - 8’55” 8’56” - 10’06” ≥ 10’07”
17  6’28” 6’29” - 7’40” 7’41” - 8’52” 8’53” - 10’04” ≥ 10’05”
18  6’27” 6’28” - 7’27” 7’28” - 8’56” 8’27” - 9’25” ≥ 9’26”
19  6’21” 6’22” - 7’21” 7’22” - 8’26” 8’21” - 9’29” ≥ 9’20”
C. Tes lari 1600 meter Puteri untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia Klasifikasi
(tahun) Baik Sekali Baik Cukup Kurang Kurang Sekali
13  9’29” 9’30” - 10’55” 10’56” - 12’21” 12’22” - 13’46” ≥ 13’47”
14  9’26” 9’27” - 10’51” 10’52” - 12’15” 12’16” - 13’39” ≥ 13’40”
15  9’03” 9’04” - 10’33” 10’34” - 12’04” 12’05” - 13’34” ≥ 13’35”
16  7’55” 7’56” - 9’48” 9’49” - 11’40” 11’41” - 13’32” ≥ 13’33”
17  7’54” 7’55” - 9’43” 9’44” - 11’33” 11’34” - 13’22” ≥ 13’23”
18  7’52” 7’53” - 9’27” 9’28” - 11’02” 11’03” - 12’37” ≥ 13’28”
19  7’51” 7’52” - 9’25” 9’26” - 11’00” 11’01” - 12’34” ≥ 12’35”

BAB V
TINDAK LANJUT
A. RUJUKAN KE PUSKESMAS
Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan hasil pemeriksaan yang kurang baik
maka tim tenaga kesehatan memberi surat pengantar rujukan ke puskesmas:
 Riwayat alergi, epilepsy, kelainan darah, penyakit kronis lainnya
 Status imunisasi tidak lengkap
 Riwayat risiko penyakit keluarga yang diturunkan, risiko penyakit terkait gaya
hidup keluarga, risiko penyakit menular yang diderita keluarga
 Risiko merokok, minum minuman beralkohol dan penyalahgunaan NAPZA
 Risiko masalah pubertas, IMS dan kekerasan seksual
 Risiko masalah mental emosional
 Tanda vital tidak dalam batas normal
 Status gizi sangat kurus, kurus, gemuk, obesitas, pendek dan dugaan anemia
 Kulit dan kuku tidak dalam batas normal
 Bisul pada kelopak mata, lensa keruh, bercak bitot, konjungtiva merah,
gangguan tajam penglihatan
 Infeksi telinga, serumen, gangguan tajam pendengaran
 Karies gigi, radang gusi, karang gigi, kandidiasis mulut, kelainan pada rongga mulut
 Jika anak dengan disabilitas tidak menggunakan alat bantu/menggunakan alat
bantu yang tidak sesuai
B. PEMANTAUAN OLEH GURU DAN ORANG TUA/PENDAMPING

Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan pemeriksaan sehat, tenaga kesehatan
puskesmas merekomendasikan saran pemantauan pemeliharaan kesehatan yang
dapat dilakukan oleh guru atau orang tua/pendamping, antara lain:
 Pemantauan kebersihan rambut, kuku, kulit, gigi dan mulut, mata dan telinga
 Pemantauan status gizi melalui berat badan, tinggi badan dan pola makan
 Pemantauan kebugaran jasmani peserta didik, absensi kehadiran, ketidakhadiran
karena sakit, pingsan pada waktu upacara, prestasi olahraga dan prestasi belajar.
 Pemantauan perilaku berisiko merokok, alkohol dan napza
 Perbaikan metode belajar sesuai hasil pemeriksaan modalitas belajar
 Penyesuaian posisi tempat duduk anak di kelas sesuai hasil pemeriksaan
tajam penglihatan dan pendengaran

C. PERENCANAAN PROGRAM
Masing-masing tingkatan administrasi berkewajiban menganalisis hasil
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala di wilayah kerjanya dalam
rangka pemantauan kesehatan anak usia sekolah dan remaja dan
pengembangan program agar tepat dan terarah.
Dari rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan akan diketahui besaran masalah

kesehatan dan materi penyuluhan kesehatan yang diperlukan anak usia sekolah dan
remaja. Puskesmas berkoordinasi dengan sekolah/madrasah, pondok pesantren,
panti/LKSA dan Lapas/LPKA merencanakan program yang akan dilaksanakan
berdasarkan besaran masalah tersebut, misalnya: Puskesmas Y melakukan rekapitulasi
hasil pemeriksaan kesehatan di sekolah X didapatkan : 10% gemuk, 12% kurus, 6%
pendek, 1% masalah pubertas, 12% masalah mental emosional, 5% peserta didik
mengalami karies gigi, 7% gangguan pendengaran, 6% gangguan penglihatan, 15%
kebugaran kurang. Dari rekapitulasi pengisian bahan edukasi dan konseling yang ingin
diketahui adalah organ seksual, kesulitan belajar, jerawat, stress dan diet. Menyikapi hal
tersebut Puskesmas Y dan Sekolah X merencanakan program sebagai berikut :
 Memanfaatkan jam literasi 2 kali seminggu untuk membaca Buku Rapor Kesehatanku
 Menerapkan senyum, salam, sapa, sopan, santun
 Menyesuaikan posisi duduk peserta didik yang mengalami masalah
penglihatan dan pendengaran
 Melakukan pembinaan kantin sehat dan menjual makanan yang bergizi seimbang
 Menerapkan peregangan di sela pergantian pelajaran
 Mewajibkan ektrakurikuler yang mengandung aktifitas fisik (olahraga/
beladiri/ seni tari, dll)

BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
Data hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap anak usia sekolah dan
remaja dicatatkan pada formulir penjaringan kesehatan/ pemeriksaan berkala atau Buku
Rapor Kesehatanku. Data individual tersebut meliputi:
a. Identitas anak
b. Riwayat kesehatan orang tua
c. Riwayat kesehatan anak
d. Hasil pemeriksaan
e. Hasil pengisian kuesioner
f. Kesimpulan pemeriksaan
g. Tindak lanjut
Data rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap institusi
sekolah/madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA dicatatkan pada Register
Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi (lampiran 2). Data
Register Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi tersebut
meliputi :
1. Identitas seluruh anak (nama, jenis kelamin, umur)
2. Hasil pemeriksaan kesehatan seluruh anak
 Tinggi badan
 Berat badan
 Tekanan darah
 Dugaan kelainan jantung
 Dugaan masalah paru
 Riwayat imunisasi
 Penilaian status gizi (status gizi, stunting/pendek, risiko anemia)
 Kebersihan diri
 Gigi dan mulut
 Mata/Penglihatan
 Telinga/pendengaran
 Perilaku berisiko
 Gangguan kesehatan reproduksi
 Gangguan mental emosional
 Modalitas belajar
 Dominasi otak
 Penggunaan alat bantu
 Kebugaran jasmani
3. Tindak lanjut
 Pemantauan guru dan orang tua/wali/pendamping
 Rujukan ke Puskesmas
4. Pemberian Tablet Tambah Darah
5. Pemberian Obat Cacing
6. Kepemilikan Buku Rapor Kesehatanku

B. PELAPORAN
Pelaporan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan
secara berjenjang berdasarkan wilayah kerja Puskesmas dilakukan setiap
Triwulan sebagai berikut :
 Puskesmas mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dengan
formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per
Puskesmas (lampiran 3),
 Dinas Kesehatan Kab/Kota mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan
Provinsi dengan formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah
dan Remaja per Kab/Kota (lampiran 4).
 Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan laporan ke Kementerian Kesehatan
cq. Direktorat Kesehatan Keluarga dengan formulir Laporan Kegiatan
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Provinsi (lampiran 5).
Data dari formulir laporan tersebut akan digunakan untuk memantau cakupan pelayanan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala secara berjenjang, diantaranya :
 Cakupan peserta didik mendapatkan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala
 Cakupan sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/LKSA/ Lapas/LPKA
mendapatkan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
 Cakupan Puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala
 Persentase masalah kesehatan yang ditemukan dari hasil penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala
C. UMPAN BALIK
Data hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala per institusi
diumpanbalikkan oleh Puskesmas ke Sekolah/Madrasah/Pondok
Pesantren/Panti/ LKSA/Lapas/LPKA, dilakukan selambatnya 2 (dua) minggu
setelah pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala.
Data yang diumpanbalikkan ke institusi diambil dari Register Kegiatan Kesehatan Anak
Usia Sekolah dan Remaja per Institusi yang telah dikeluarkan bagian hasil pemeriksaan
yang bersifat rahasia. Umpan balik berupa rekapitulasi besaran masalah per institusi,
sedangkan data individual yang diumpan balikkan berupa hasil pemeriksaan yang dapat
dipantau oleh guru/pendamping dan orang tua (Lampiran 12).
Setiap tingkatan administasi memberikan umpan balik hasil penjaringan kesehatan

dan pemeriksaan berkala kepada TP UKS yang dapat digunakan untuk
perencanaan program dan pemantauan status kesehatan anak di wilayah kerja.

Alur pelaporan dan penyampaian umpan balik dan hasil analisis laporan di masing-
masing tingkatan administrasi dapat digambarkan seperti bagan di bawah ini:
TP UKS PROVINSI DINAS KESEHATAN

PROVINSI
1 X 3 BULAN
TP UKS KAB/KOTA DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA
1 X 3 BULAN
TP UKS
KECAMATAN
1 X 3 BULAN PUSKESMAS
SEKOLAH/
MADRASAH/
PANTI/LKSA
H+2 minggu
ORANG TUA/ WALI

a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak Ya
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak Ya
Polio 1 Tidak Ya
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak Ya
Polio 2 Tidak Ya
d. Usia 3 bulan
Polio 3 Tidak Ya
e. Usia 4 bulan
Polio 4 Tidak Ya
IPV Tidak Ya
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak Ya
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak Ya
Campak Tidak Ya
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak Ya
DT Tidak Ya
i. Kelas 2 SD
Td Tidak Ya
j. Kelas 5 SD
Td Tidak Ya
C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu
d. Asma/Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya Tidak Ya Tidak Tahu

D Perilaku Berisiko
1. Apakah Selalu Kadang Tidak pernah
kamu sarapan?
2. Apakah kamu jajan Selalu Kadang Tidak pernah
di sekolah?
3. Apakah Ada Tidak ada
orangtua / keluarga
ada yang merokok
4. Apakah kamu Ada Tidak ada
pernah merokok?
5. Apakah Ada Tidak ada
orangtua / keluarga
ada yang minum
minuman
beralkohol?
6. Apakah orangtua
/ keluarga ada yang
minum minuman Ada Tidak ada
beralkohol?
E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak Ya
Risiko IMS Tidak Ya
Risiko Kekerasan
seksual Tidak Ya
Khusus Anak Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak Ya
F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya
(P) Normal Borderline Abnormal
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi

A 0 Gigi tidak ada karies
B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
H 7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
─ 8 Gigi tidak tumbuh
Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
G Bahan Edukasi dan Konseling

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun
kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :
 ( ) Berat badan  ( ) Aktivitas fisik  ( ) HIV AIDS
 ( ) Tinggi badan  ( ) Menstruasi  ( ) Stres
 ( ) Postur tubuh  ( ) Organ seksual  ( ) Kesulitan belajar
 ( ) Diet/makanan/nafsu makan  ( ) Masturbasi/ onani  ( ) Sulit Konsentrasi
 ( ) Kulit (rash/jerawat)  ( ) Mimpi basah  ( ) Cara belajar efektif
 ( ) Pendengaran  ( ) Pubertas  ( ) Sulit tidur
 ( ) Penglihatan  ( ) Rokok  ( ) Napza/ Narkoba
 ( ) Mulut dan gigi  ( ) Jiwa yang sehat  ( ) Merawat organ reproduksi
 ( ) Nyeri saat buang air kecil  ( ) Menolak bujukan negatif  ( ) Jajanan sehat
 ( ) Lainnya ...............
H Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN II.1

LAMPIRAN II.2

LAMPIRAN III.1

LAMPIRAN III.2

LAMPIRAN IV.1

LAMPIRAN IV.2

LAMPIRAN V.1

LAMPIRAN V.2

LAMPIRAN 6
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH (LAMPIRAN 2.1&2.2)
Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/ : Diisi dengan Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/

Panti/LKSA/Lapas/LPKA LKSA/Lapas/LPKA
Kelas : Diisi dengan tingkatan kelas yang dilaksanakan penjaringan kesehatan
Tahun ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya
penjaringan kesehatan
No Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN
Kolom
1 Nomor Cukup jelas
2 Nama Diisi dengan nama anak usia sekolah dan remaja
3 Jenis kelamin (L/P) L: laki-laki, P: perempuan

Diisi untuk anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas : Diisi
4 Jenis Disabilitas dengan Jenis Disabilitas yang dimiliki, seperti Netra, Rungu,Rungu
Wicara,Grahita, Daksa, Autisme, Ganda dan Anak dengan
Gangguan Pemusatan Perhatian (ADHD), dll
5 Tinggi badan (cm) Tinggi badan diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
6 Berat badan (kg) Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
Diisi N (Normal):
jika Sistolik: 100-139 mmHg/Diastolik: 60-89 mmHg
7 Tekanan Darah (mmHg) Diisi Hipo (Hipotensi):
jika Sistolik: < 100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
Diisi Hiper (Hipertensi)
jika Sistolik: > 139 mmHg/Diastolik: >89 mmHg
8 Dugaan Kelainan Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung,

Jantung Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
Diisi T: jika tidak ada kelainan,
Dugaan Masalah Paru
9 Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
Di isi L : jika anak usia sekolah dan remaja telah diimunisasi DT1,
Td 1 dan Td 2 status imunisasi BIAS lengkap
10 ImunisasiDi isi TL : jika anak usia sekolah dan remaja belum mendapat salah satu /
lebih imunisasi DT1, Td1, Td2 / status imunisasi BIAS tidak lengkap
Penilaian status gizi
Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada
<-3SD
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3
11 IMT SD s/d - 2 SD
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD
s/d 3 SD
Diisi OB (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2
SD
120 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGANPETUNJUKKESEHATANTEKNISPENJARINGAN KESEHATAN

120
DAN PEMERIKSAAN ANAKDANUSIAPEMERIKSAANSEKOLAHDANBERKALAREMAJA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
12  TB/U (stunting)
Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
 Risiko Anemia Gizi Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
13
Besi Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi
besi
Kebersihan Diri
Rambut Diisi S : bila didapatkan rambut sehat

14 Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat
Kulit Diisi S : bila didapatkan kulit sehat

15
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat
Kuku Diisi S : bila didapatkan kuku sehat

16 Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat
Rongga Mulut, Gigi & Gusi
Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush,

kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput
17 Rongga Mulut sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis,
guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor
berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
18 Gigi dan Gusi
Karies Diisi T : apabila tidak ada karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan
19 Masalah lainnya gusi
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi,
seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak
teratur
Mata
20  Infeksi Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Diisi KR jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kelainan
21  Gangguan refraksi
Diisi LV jika anak usia sekolah dan remaja mengalami low vision
Penglihatan
Diisi B jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kebutaan
Diisi KM jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan

kacamata
22  Buta Warna Diisi T : Jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
Diisi Y : Jika buta warna
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGANPETUNJUKKESEHATANTEKNISPENJARINGAN KESEHATAN 121

121
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAKDANUSIAPEMERIKSAANSEKOLAHDANANAKREMAJAUSIA SEKOLAH DAN REMAJA
Telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
23  Infeksi tengah
Diisi OE ( Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
luar
Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada
24  Serumen (Kotoran kedua telinga
Telinga) Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga
(cair/lunak/liat/keras)
Diisi T : Jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi
25 - Tajam Pendengaran pada salah satu sisi telinga
Diisi Y: Jika didapatkan rinne negatif atau ada lateralisasi pada
salah satu sisi telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola
sarapan, jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum
26 Perilaku Berisiko minuman beralkohol)
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak
sarapan teratur, sering jajan tidak sehat, atau ditemukan risiko
merokok atau minum minuman beralkohol)
Diisi T : Jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan
27 Gangguan Kesehatan menstruasi atau tidak didapatkan risiko IMS
Reproduksi Diisi Y : Jika didapatkan masalah terkait pubertas, gangguan
menstruasi atau ditemukan risiko IMS
Kesehatan Mental
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor

Gangguan Emosional normal
28 Gejala Emosional (E) Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional abnormal
Masalah Perilaku (C) Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku normal
29 Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku borderline
Masalah Perilaku abnormal
Hiperaktifitas (H) Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas normal
Hiperaktifitas borderline
Hiperaktifitas abnormal
Masalah Teman Sebaya Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
(P) Hiperaktifitas normal
Hiperaktifitas borderline
Hiperaktifitas abnormal
32 Prososial (Pr) Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Prososial normal

kesehatan
Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja pada saat penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak membawa buku rapor
kesehatan/tidak memiliki buku rapor kesehatan

Risiko Anemia Gizi Besi
13 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki di satu
sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
14 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
15 Hipertensi yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
Karies yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies
gigi
Mata/Penglihatan
Kelainan Refraksi yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
kelainan refraksi
Low Vision yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low
vision
Buta Warna yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
buta warna/mengalami buta warna
Kacamata yang mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
Telinga / Pendengaran
Infeksi yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi
telinga
22 Serumen yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
terdapat serumen pada telinga
23 Gangguan Pendengaran yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami gangguan tajam pendengaran
24 Perilaku Berisiko yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mempunyai satu/lebih risiko yang berhubungan dengan gaya
hidup
25 Gangguan Kesehatan yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
Reproduksi mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi
(gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Kesehatan Mental Emosional
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
26 Gejala Emosional (E) luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal
27 Masalah Perilaku (C) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan

ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki
Hiperaktifitas (H)
skor hiperaktifitas dengan nilai borderline atau abnormal
29 Masalah Teman Sebaya luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
(P) ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
Prososial (Pr) luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
30 ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di
31 Audio sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar audio
optimal
32 Visual Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
33 Kinestetik sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar kinestetik
optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
34 Penggunaan Alat Bantu disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Kebugaran Jasmani

35 Baik sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik (cukup,
baik atau baik sekali)
36 Kurang sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)
37 Dirujuk sekolah/luar sekolah yang berdasarkan hasil penjaringan
kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
38 Imunisasi Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
39 Pemberian TTD satu sekolah yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai
standar
40 Pemberian obat cacing Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang diberikan diberikan obat cacing
41 KIE yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) mengenai
kesehatan anak usia sekolah / remaja
42 Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
memiliki buku rapor yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala

kesehatanku membawa Buku Rapor Kesehatanku
Diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut

M : Minimal
43 Strata UKS S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna

Lampiran 8
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI KAB/KOTA (LAMPIRAN 4.1 dan 4.2)
(Catatan : Formulir ini merupakan rekapitulasi dari formulir pada lampiran 4.1 dan 4.2)
Kab/Kota : Diisi dengan nama Kab/kota
Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Tahun ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan kesehatan
Tingkatan sekolah : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu

Kolom
1 Nomor Cukup jelas
2 Nama Puskesmas Diisi dengan nama puskesmas
3 Jumlah sekolah Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
4 Jumlah sekolah yang Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di
dijaring wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan
Jumlah sasaran peserta
didik
5 L Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
peserta didik laki laki di wilayah kerja puskesmas
6 P Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
peserta didik perempuan di wilayah kerja puskesmas
Jumlah peserta didik yang dijaring
7 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki yang
dijaring
8 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
yang dijaring
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
9 SK gizi sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
10 K gizi kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
11 G gizi gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
12 O gizi obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk
13 TB/U (stunting) dalam kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan
14 L risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
15 P dengan risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat
penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
16 Hipertensi Puskesmas yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
17 Karies Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami karies gigi
Mata/Penglihatan
18 Kelainan Refraksi Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami kelainan refraksi
19 Low Vision Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami low vision
20 Buta Warna Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami buta warna/mengalami buta warna
21 Kacamata Puskesmas yang mengenakan kacamata untuk membantu
ketajaman penglihatan
22 Infeksi Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami infeksi telinga
23 Serumen Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan terdapat serumen pada telinga
24 Gangguan Pendengaran Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami gangguan tajam pendengaran
25 Perilaku Berisiko Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko yang berhubungan
dengan gaya hidup
Gangguan Kesehatan Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
26 ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan
Reproduksi
reproduksi (gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko
IMS)
Gangguan Mental Emosional
27 Gejala Emosional (E) Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal

28 Masalah Perilaku (C) Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
29 Hiperaktifitas (H) Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor hiperaktifitas dengan nilai borderline
atau abnormal
30 Masalah Teman Sebaya Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
(P) ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
31 Prososial (Pr) Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
32 Audio Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar audio optimal
33 Visual Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar visual optimal
34 Kinestetik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
35 Penggunaan Alat Bantu disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
36 Kebugaran Jasmani Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang (kurang atau
kurang sekali)
37 Dirujuk Puskesmas yang berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang
dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk
pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
38 Imunisasi Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status
imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
39 Pemberian TTD wilayah kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah
(TTD) sesuai standar
40 Pemberian obat cacing Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan obat cacing
41 KIE Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE) mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
42 memiliki buku rapor Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau
kesehatanku pemeriksaan berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku
Strata UKS

43 M : Minimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah
kerja Puskesmas
44 S : Standar Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah
wilayah kerja Puskesmas
45 O : Optimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah
kerja Puskesmas
46 P : Paripurna Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah
kerja Puskesmas

LAMPIRAN 9 :
CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Orang Tua/ Wali yang terhormat,

Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian Kesehatan
bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama dan Kementerian
Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/M)
melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala gratis untuk peserta
didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs seta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan
dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini
bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses pembelajaran
siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan orang tua serta
rujukan).
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :

Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan
paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas______________,
Kab/Kota_____________ dan Tim UKS Sekolah_____________, dibantu oleh Kader Kesehatan
Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu
pelaksanaan skrining tersebut _____________. Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota_____________, Provinsi___________.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon
menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali ini sebagai bukti
persetujuan penjaringan kesehatan.
Menyetujui, Mengetahui,
_________/_____________
ttd ttd
(…...nama orangtua/wali…..) (…...nama guru/wali kelas…..)

Lampiran 10 :
CONTOH FORMULIR INFORMED CONSENT PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kelas :
No. Tanggal Nama Nama Tanda No. Tanggal Nama Nama Tanda
Orangtua/ anak Tangan Orangtua/ Anak Tangan
Wali Wali
1. 21.
2. 22.
3. 23.
4. 24.
5. 25.
6. 26.
7. 27.
8. 28.
9. 29.
10. 30.
11. 31.
12. 32.
13. 33.
14. 34.
15. 35.
16. 36.
17. 37.
18. 38.
19. 39.
20. 40.
___________/_____________
Mengetahui,
(Nama Guru/Wali Kelas)

LAMPIRAN 11 :
CONTOH
FORMULIR PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Sehubungan akan dilaksanakannya program pelaksanaan skrining/pemeriksaan kesehatan oleh

Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang
Pembinaan dan Pengembangan UKS/M), dengan ini
Saya yang bertandatangan di Formulir Tanda Tangan Penolakan Penjaringan Kesehatan Untuk
Orangtua/Wali, menolak program pelayanan kesehatan yang diberikan di sekolah, yaitu :
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :

Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung
dan paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan pada anak/anak dibawah perwalian saya tersebut telah/akan tetap saya
laksanakan di fasilitas kesehatan lainnya. Maka saya melampirkan hasil pemeriksaan kesehatan
anak saya yang sah dari fasilitas kesehatan lain.
Menyetujui, Mengetahui,
_________/_____________
ttd ttd
(…...nama orangtua/wali…..) (…...nama guru/wali kelas…..)

LAMPIRAN 12 :
FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

DAN PEMERIKSAAN BERKALA KE ORANG TUA/WALI
Yth Orangtua/Wali:
Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik, berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi untuk ditindaklanjuti orang
tua, guru dan petugas kesehatan.
Nama:____________________________
Kelas:____________________________
Dalam Batas Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Lebih lanjut/ Keterangan
Normal
Rujuk
1 Pemeriksaan Kebersihan Diri
2 Pemeriksaan Status Gizi
3 Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah,

pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
4 Pemeriksaan gangguan kesehatan mata (ketajaman
penglihatan, risiko infeksi dan buta warna)
5 Pemeriksaan gangguan pendengaran
6 Pemeriksaan gangguan kesehatan gigi dan mulut
7 Pemeriksaan gaya hidup

8 Pemeriksaan kebugaran jasmani
9 Pemeriksaan kesehatan mental
10 Pemeriksaan kesehatan intelegensia

11 Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Saran :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS___________________ . *
Tanggal: _________________ Tanda tangan Wali Kelas__________________________

LAMPIRAN 13 :
SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________
Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :
Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang

telah dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________ didapatkan hasil pemeriksaan:___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________,
__________, Tanggal_____
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
Cap
( Nama Jelas )
NIP.

DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA147
LAMPIRAN 14
Puskesmas :…………......………………. Tanggal pengisian : ........................
RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat
mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi
nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
*untuk peserta didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orang tua atau
guru
IDENTITAS
Nama sekolah : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................
I IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama = ………………………………………….. Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….. Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….. Jenis Laki-laki (L)
Perempuan
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Kelamin (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A Riwayat Kesehatan Anak

Alergi Tidak Ya Sebutkan :
Pernah mengalami
cedera Tidak Ya Sebutkan :
Riwayat kejang Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu
atau keluarga lain
menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu
d. Asma/Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya Tidak Ya Tidak Tahu
D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu
sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di
sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah
merokok? Ada Tidak ada
5. Apakah orangtua / Ada Tidak ada
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
6. Apakah
orangtua / keluarga
ada yang minum
minuman
beralkohol? Ada Tidak ada
E. Kesehatan Reproduksi
1. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama?
( ) < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun
Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan nomor 4
2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? ( ) Ya ( ) Tidak

4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? ( )Ya ( )Tidak
6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin/payudara/bokong)? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Peserta Didik Putera

1. Apakah kamu pernah mimpi basah? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin//bokong)? ( ) Ya ( ) Tidak

F. Kesehatan Mental Dan Emosional

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 4 - 10 thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus
dijawab !!)
Kode* Skor Skor
No. Pernyataan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit E1
lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2
bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1
7* Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa C2
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3
sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat- H2
geliat
11* Mempunyai satu atau lebih teman baik P2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3
14* Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3
16 Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya E4
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh P4
anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang Pr 5
tua, guru, anak-anak lain)
21* Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang H4
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5
25* Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5
menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai

Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
No Pernyataan Kode* Tidak Agak Benar
. benar benar
1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan Pr 1
perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1
4 Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi Pr 2
dengan orang lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan C1
kemarahan saya
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang P1
yang seumur saya
7* Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3
merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak H2
tanpa saya sadari
11* Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2
12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa C3
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3
14* Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian H3
pada apapun
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa E4
percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4
19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja P4
lainnya
20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, Pr 5
guru atau anak-anak
21* Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya H4
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah, C5
atau darimana saja
23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan P5
orang-orang seumur saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5
25* Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya H5
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

G. Kesehatan Intelegensia
Petunjuk Pengisian
 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan tes dibantu oleh guru/orangtua.
 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
 Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi yang kamu alami/lakukan dalam 6 (Enam) bulan terakhir.
 Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak tidak pernah, kadang-kadang, selalu.
Keterangan jawaban : : Tidak melakukan sama sekali

Tidak Pernah
Kadang - kadang : kadang melakukan kadang tidak
Selalu : terus menerus melakukan
NO PERNYATAAN JAWABAN
A. MODALITAS BELAJAR Tidak Kadang Selalu
pernah kadang
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya
2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte
7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan
baik
8 Senang membaca
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta
12 Suka mengikuti petunjuk lisan
13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu.
17 Suka mendengarkan musik
18 Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga.
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud
pikirannya.
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

Petunjuk Pengisian
• Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi siswa.
• Untuk setiap pertanyan, beri tanda (v) pada kotak ya dan tidak.
Keterangan jawaban :
Ya : Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi anak
B. DOMINASI OTAK YA TIDAK

1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
4
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?

Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan
7 dengan baik di dalam kelas?
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?

9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di
13 taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan
18 kata ?
19 Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang
20 lalu, secara gamblang detailnya ?

Lampiran 15
RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
IDENTITAS
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat :
Nama Peserta Didik : Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir : Usia :
Nama Orang tua/wali :
A. Riwayat Kesehatan B. Riwayat Imunisasi C. Riwayat Kes. Keluarga D. Gaya Hidup
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6
7 7
8 8
9 9 E. Kesehatan Reproduksi
10 10 Puteri
11 11 1
12 2
3
F. Kes. Mental Emosional G. Kes Intelegensia 4
1 G.1. Modalitas Belajar G.2. Dominasi Otak 5
2 1 1 6
3 2 2
4 3 3 Putera
5 4 4 1
6 5 5 2
7 6 6 3
8 7 7 4
9 8 8
10 9 9
11 10 10 Bahan Edukasi/konseling yang
12 11 11 ingin diketahui
13 12 12 .........................................
14 13 13 .........................................
15 14 14 .........................................
16 15 15 .........................................
17 16 16 .........................................
18 17 17 .........................................
19 18 18
20 19 19
21 20 20
22 21
23 22
24 23
25 24

Lampiran 16
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PROVINSI (LAMPIRAN 5)
(Catatan : Formulir ini merupakan rekapitulasi dari formulir pada lampiran 5)

Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Tahun ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan
kesehatan
Tingkatan sekolah : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu

Kolo
m
1 Nomor Cukup jelas
2 Nama Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota
3 Jumlah Puskesmas Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota

4 Jumlah Puskesmas Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota yang melakukan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan pada tahun ajaran tersebut
Penjaringan Kesehatan
5 Jumlah sekolah Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat yang
ada di Kab/Kota
6 Jumlah sekolah yang Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di Kab/Kota
dijaring yang dilakukan penjaringan kesehatan
Jumlah sasaran peserta didik
7 L Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia
sekolah dan remaja laki laki di Kab/Kota
8 P Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia
sekolah dan remaja perempuan di Kab/Kota
Jumlah peserta didik yang dijaring
9 L Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja laki laki di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
10 P Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja perempuan di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
11 SK Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
12 K Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi kurus
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah Kab/Kota
13 G Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
14 O Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
15 TB/U (stunting) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk dalam
kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di

wilayah Kab/Kota

16 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
17 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
18 Hipertensi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
hipertensi
Gigi dan Gusi
19 Karies Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies
gigi
Mata/Penglihatan
20 Kelainan Refraksi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan
refraksi
21 Low Vision Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja Kab/Kota
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
low vision
22 Buta Warna Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta
warna/mengalami buta warna
23 Kacamata Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
24 Infeksi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi
telinga
25 Serumen Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada
telinga
26 Gangguan Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
Pendengaran saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami gangguan
tajam pendengaran
27 Perilaku Berisiko Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko yang berhubungan dengan gaya hidup
28 Gangguan Kesehatan Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
Reproduksi pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi (gangguan pubertas,
gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Mental Emosional
29 Gejala Emosional (E)Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang pada
saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala

emosional (E) dengan nilai borderline atau abnormal
30 Masalah Perilaku (C)Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
31 Hiperaktifitas (H) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
hiperaktifitas dengan nilai borderline atau abnormal
32 Masalah Teman Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
Sebaya (P) pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
33 Prososial (Pr) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
prososial dengan nilai borderline atau abnormal
Modalitas Belajar
34 Audio Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar audio optimal
35 Visual Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar visual optimal
36 Kinestetik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
37 Penggunaan Alat Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di
Bantu wilayah Kab/Kota yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau
tangan, kaki, mata prostesa
38 Kebugaran Jasmani Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai
kebugaran jasmani kurang (kurang atau kurang sekali)
39 Dirujuk Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke
Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
40 Imunisasi Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi
BIAS lengkap
41 Pemberian TTD Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di wilayah
kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai standar
42 Pemberian Obat Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas yang
Cacing diberikan obat cacing
43 KIE Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
44 Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
memiliki buku rapor Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan
kesehatanku berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku
Strata UKS
45 M : Minimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah Kab/ Kota
46 S : Standar Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah Kab/ Kota

47 O : Optimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah Kab/ Kota
48 P : Paripurna Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah Kab/ Kota

DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Gizi Seimbang, Kemenkes 2014.

2. Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Pencegahan dan Penanggulangan Kegemukan dan
Obesitas pada Anak Sekolah, Kemenkes 2013.
3. Pedoman Pembinaan Kebugaran Jasmani Peserta Didik Melalui UKS, 2013
4. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan di Puskesmas, 2010
5. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Pendengaran di Puskesmas, 2010
6. Pedoman kader untuk kesehatan indera penglihatan, 2010
7. Pedoman kader untuk kesehatan indera pendengaran, 2010
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 1995/ Menkes/ SK/ XII/ 2010 tentang Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi Anak, Kemenkes 2011.
9. Materi Kesehatan Bagi Guru Sekolah Dasar, Kemenkes 2009
10. Preventing Drug Use among Children and Adolescent, National Institute on Drug Abuse, 2003
11. Pedoman Optimalisasi Fungsi Otak pada Pembelajaran Anak Usia Sekolah di Tingkat Sekolah
Dasar (SD)/Madrasah Ibtidaiyah (MI), Pusat Intelegensia Kesehatan, Kementeran Kesehatan RI,
2014
12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa


Buku Juknis Penjarkes 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Juknis Penjarkes 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vital

Jakarta, Januari 2018

dr. Eni Gustina, MPH

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 3

4 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

8 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 9

10 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

Kepala puskesmas berkoordinasi dengan seluruh sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/

Tabel 1. Pembagian Tugas Tim Pelaksana Penjaringan Kesehatan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 11

12 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

Dalam memberikan informasi tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan dan

Bagi orang tua/wali yang menolak penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala,

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 15

Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala terdiri dari:

2. Pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari:

16 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PENILAIAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK

18 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 19

No Jenis Cara Pelaksana Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut

20 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 21

22 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 23

4. Risiko minum Pengisian V V Risiko minun Penyuluhan/k

24 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 25

26 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 27

28 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PELAKSANA Kesimpulan Hasil

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 29

30 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

32 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 33

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SDQ

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-13

a. Skor Gejala Emosional (E)

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-3

34 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

c. Skor Hiperaktivitas (H)

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-5

d. Skor Masalah Teman Sebaya (P)

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-2

Usia 4-10 tahun: Normal: 6-10

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 35

Penilaian kesehatan inteligensia pada peserta didik ini dapat dilakukan di

36 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 37

sekolah dan III. Kinest

38 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 39

40 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

No. Jenis PELAKSANA

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 43

4. Pernapasan Lakukan perhitungan V 14 - 20 kali : normal Rujuk ke

44 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN

B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 45

46 PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN