13 - Instrumen PKP 2018 Dinoyo

PENGHITU
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAY
Upaya Pelayanan Target

Target
Kesehatan/ Tahun Satuan Total
No Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) sasaran Sasaran
(Tx S)
Variabel Program dalam %
1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 400 236
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan
intervensi pada
100% Posyandu 150 150
Kelompok Rumah
Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan
intervensi pada 100% PP 3 3
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan
untuk program
prioritas di dalam Puskesmas
gedung Puskesmas &
100% 8 8
dan jaringannya Jaringanny
(Sasaran masyarakat a
)
2..Promosi kesehatan
untuk program
prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di
bidang kesehatan
( kegiatanPengembangan
2.1.1.7 Program di luar
gedung Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9
Poskestren
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0
UKK
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SanVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0
2. Inspeksi Sanitasi 40%
0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) balita 0
2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB
<3.5 % orang 0 0
Drop Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah < 1.8% Balita 0 0
Garis Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis Bumil 0
(KEK)
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASIbaru
7. Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0

pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus Kusta
Kusta baru yang lebih dari
dilakukan PFS 95% 0 0 0
secara rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / 90% 0 0 0
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM
2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Upaya Pelayanan Target
Satuan Target
Kesehatan/ Tahun Total
No sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) Sasaran
(S) (Tx S)
1 Variabel2Program dalam
3 % 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja pu
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sej
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
RJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018
Kompilasi Capaian Kegiatan

Pencapaia
%Cakupa
n (dalam
n Riil
satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)
7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14
162.0 40.5 20.0 40.0 10.0 40.0 2.0 30.0
130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

120 80.0
3 75.0
12 109.1
6 75.0
8 80.0
1 33.3
15 60.0
5 100.0
at Adiktif)
12 25.0
5 100.0
1 20.0
5 100.0
7 87.5
11 91.7
0 0.0
0 0.0
0 #DIV/0!
4 80.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
erdayaan Masyarakat
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
413 100.0
407 98.5
379 95.9
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10 2.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
600 60.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaia
n (dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8
ehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
bel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
l orang, balita, rumah tangga dll
om 5 (total sasaran)
ogram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
alah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
erja subvariabel dibagi sejumlah variabel
l, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
mlahan variabel dibagi sejumlah variabel
un 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
ESMAS TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
Hambatan/
Analisa Permasalah
Juli Agustus Sept Okt Nov Des an
15 16 17 18 19 20 21 22
20.0
Hambatan/
Analisa Permasalah
an
12 13
ungan, KIA-KB dll)

tusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
diksli 100%
ORM PUSKESMAS
Rencana
Tindak
Lanjut
23
2
Rencana
Tindak
Lanjut
14
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Dinoyo
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel (dalam
No Tahun 2018 Satuan sasaran Sasaran Sasaran Cakupan
Program satuan Sub Variabel/Rat Rata2
(T) dalam % (S) (Tx S) Riil
sasaran) Variabel a2 variabel Program
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan Program 77
2.1.1.1.Tatanan Sehat Variabel 60.41
Subvariabel 1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
indikator PHBS 59% RT 3029 1787.11 1151 38.0 64.4
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS (klasifikasi IV) 69% IP 45 31.05 9 20.0 29.0
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator
PHBS (klasifikasi IV) 100% IK 4 4 4 100.0 100.0
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
(klasifikasi IV) 64% TTU 45 28.8 15 33.3 52.1
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV) 49% TK 12 5.88 1 8.3 17.0
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18

indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 29% Ponpes 6 1.74 2 33.3 100.0
IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 95.24

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
Tangga 100% Posyandu 210 210 229 109.0 100.0
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Sekolah 90 90 190 211.1 100.0
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100% IK 14 14 10 71.4 71.4
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 106 106 116 109.4 100.0
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100% TK 12 12 35 291.7 100.0

6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% PP 12 12 12 100.0 100.0
2.1.1.3.Pengembangan UKBM 70.62

1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 35 25.2 33 94.3 100.0
2.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri 97% Poskesdes 5 4.85 2 40.0 41.2
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 94

1. Penyuluhan Napza 24% kali 71 17.04 16 22.5 94
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85 5 100.0 100.0
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 13% Desa 5 0.65 0 0.0 0.0
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 5 5 5 100.0 100.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan 100.00

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran Puskesmas &
100%
Jaringannya
12 12 1372 11433.3 100.0
masyarakat )
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali 12 12 900 7500.0 100.0
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan 66.67

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95% Poskestren 6 5.7 6 100.0 100.0 1.053
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 6 1.74 0 0.0 0.0
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0 100.0
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 95% Posbindu 27 25.65 27 100.0 100.0
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 85.18

2.1.2.1.Penyehatan Air 89.32
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 15% SAB 4998 749.7 922 18.4 100.0
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 922 765.26 520 56.4 68.0
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap 85% RT 17508 14881.8 17508 100.0 100.0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 55% TPM 67 36.85 67 100.0 100.0
( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40% 0 67 26.8 67 100.0 100.0
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel 81.61

1..Pembinaan sanitasi perumahan 87.50% Subvariabel 3543 3100.125 1960 55.3 63.2
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 61% 0 13493 8230.73 9950 73.7 100.0
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel 100.00

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 43 37.41 43 100.0 100.0
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU 43 25.37 43 100.0 100.0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 77.42

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 2745 274.5 179 6.5 65.2

2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 179 71.6 48 26.8 67.0
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Pasien 48 19.2 48 100.0 100.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 62.75

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban
sehat 85% RT 17508 14881.8 14532 83.0 97.6
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60% Desa/kel 5 3 0 0.0 0.0
3.Jamban Sehat 65% Jamban 13203 8581.95 8970 67.9 100.0
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/kel 5 3.75 2 40.0 53.3
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 78.95

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 81.03
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 1303 1303 1095 84.0 84.0
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% ibu hamil 1303 1303 1048 80.4 80.4
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 1243 1243 913 73.5 73.5
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan 100% orang 1243 1243 913 73.5 73.5
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% orang 1243 1206 902 72.6 74.8
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 260 208 390 150.0 100.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 81.17 0

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100% bayi 1185 1185 911 76.9 76.9
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN

lengkap) 100% bayi 1185 1185 906 76.5 76.5
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 178 142.4 196 110.1 100.0
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% bayi 1234 1196.98 854 69.2 71.3
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 76.58

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan)
85% balita 4658 3959.3 2729 58.6 68.9
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita 5892 5892 3583 60.8 60.8
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72

bulan) 81% anak 1181 956.61 1196 101.3 100.0
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93.86

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan 100% sekolah 29 29 29 100.0 100.0
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan 100% sekolah 16 16 17 106.3 100.0
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92.50% sekolah 13 12.025 14 107.7 100.0
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
kelas I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 1110 1110 1109 99.9 99.9
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB 100% orang 1483 1483 1496 100.9 100.0
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
6.Setiap anak pada usia pendidikan dasar

mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100% orang 2593 2593 2605 100.5 100.0
7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa 92.50% orang 2779 2570.575 2782 100.1 100.0
penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan remaja 68% 8015 5450.2 2779 34.7 51.0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 62.12
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 14520 10164 10255 70.6 100.0
2. Peserta KB baru 10% orang 14520 1452 215 1.5 14.8
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 10255 358.925 40 0.4 100.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3.5 % orang 10255 358.925 122 1.2 100.0
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12.50% orang 10225 1278.125 99 1.0 100.0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 913 730.4 122 13.4 16.7
7. KB pasca persalinan 60% orang 913 547.8 99 10.8 18.1
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 1095 1040.25 493 45.0 47.4
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 86.32

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 75.66
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 1233 591
bayi umur 6-11 bulan 85% bayi 1048.05 47.9 56.4
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 4658 2439
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun 85% balita 3959.3 52.4 61.6
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% bumil 1303 1237.85 1048 80.4 84.7
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja 5497 2495
Putri 25% 0 1374.25 45.4 100.0
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita 88 74.8 88 100.0 100.0
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 45 45
80% Bumil 36 100.0 100.0
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 5 5
standar tatalaksana gizi buruk 100% Balita 5 100.0 100.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 83.29

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 5891 4712.8 2754 46.7 58.4
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 2509 1505.4 1561 62.2 100.0
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1.8% Balita 2754 49.572 12 0.4 100.0
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 1998 1798.2 1948 97.5 100.0
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19.7% Bumil 1069 210.593 45 4.2 100.0
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 47% Bayi 618 290.46 23 3.7 7.9
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 47% bayi 913 429.11 513 56.2 100.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2 balita 5891 1484.532 591 10.0 100.0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 83.7230876

2.1.5.1. Diare 60.45
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 993 993 415 41.8 41.8
2. Penggunaan oralit pada balita diare 100% Balita 415 415 415 100.0 100.0
3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100% Balita 415 415 415 100.0 100.0
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% Tempat 4 TB 4 TB 0 0.0 0.0
Aktif (LROA)
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 59.27

Pemuan penderita Pneumonia balita 85% balita 262 222.7 132 50.4 59.3
2.1.5.3.Kusta 94.08
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang 75 60 75 100.0 100.0
80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari orang 3 2.85 3 100.0 100.0
95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang 3 2.7 3 100.0 100.0
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score lebih dari orang 3 2.91 3 100.0 100.0
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 97%
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari orang 3 0.15 0 0.0 100.0

5%
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang 40 38 40 100.0 100.0
95%
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang 50 47.5 25 50.0 52.6
95%
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD 27 27 29 107.4 100.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 100.00

1.Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100% PASIEN 41 41 41 100.0 100.0
2.Penemuan terduga kasus TB 100% PASIEN 241 241 248 102.9 100.0
3.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB 90% PASIEN 90 81 90 100.0 100.0
( Success Rate/SR)
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 100.00

1.Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% anak 4262 4262 4262 100.0 100.0
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang 830 830 830 100.0 100.0
mendapatkan pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 98.89

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari RT 2000 1900 1837 91.9 96.7
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% KASUS DBD 3 3 3 100.0 100.0
3.PE kasus DBD 100% KASUS DBD 3 3 3 100.0 100.0
2.1.5.7. Malaria 0.00

1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% KASUS MALARIA9 9 0 0.0 0.0
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% KASUS MALARIA0 0 0 0.0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% KASUS MALARIA0 0 0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% KASUS GIGITAN 4 4 0 0.0 0.0
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% KASUS GIGITAN 0 0 0 0.0 0.0
berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0 71.69
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
92.5% BAYI 1234 1141.45 852 69.0 74.6
2. UCI desa 100% BAYI 5 5 2 40.0 40.0

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) BADUTA 996 73.9 92.4
80% 1245 920
4.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) BADUTA 996 52.2 65.3
MR 80% 1245 650
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% BADUTA 1110 1054.5 1006 90.6 95.4
6. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% MURID SD/MI KEL 1110 1054.5 0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 95% MURID SD/MI KEL 1131 1074.45 1058 93.5 98.5
8. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% MURID SD/MI KEL 18722 15913.7 2575 13.8 16.2
9.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 90% WUS 18722 16849.8 1060 5.7 6.3
10. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% BUMIL 344 344 344 100.0 100.0
11..Ketersediaan catatan stok vaksin 100% SUHU LEMARI ES 9 9 9 100.0 100.0
12. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius CATATAN STOK 10.8 100.0 100.0
90% VAKSIN 12 12
KIPI 12 12
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 86.51
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% STP 12 10 5 41.7 52.1
2.Kelengkapan laporan STP > 90% STP 12 11 12 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% C1 12 10 10 83.3 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% C1 12 11 11 91.7 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% W2 52 42 46 88.5 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% W2 52 47 52 100.0 100.0
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% GRAFIK TREN 52 52 52 100.0 100.0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% KEL 5 5 2 40.0 40.0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 100.00

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan 30% KEL 5 2 5 100.0 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 30% sekolah 26 8 26 100.0 100.0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun 30% orang 59542 17863 31576 53.0 100.0
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
Hambatan/
Analisa Rencana Tindak Lanjut
Permasalahan
12 13 14
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Hambatan/
Permasalahan
Petugas merangkap
tugas, Hambatan/
mobilitas
sasaran yang tinggi,
Permasalahan
kurangnya dana
stimulan untuk Pendataan bayi riil per
sweeping, target kelurahan, sweeping
sasaran terlalu tinggi, imunisasi, validasi
pencatatan kurang berkala dengan
Tidak Tercapai
teratur, kurangnya penanggung jawab
kerjasama dengan wialayah, dan
KIA, pendataan bayi pertemuan berkala
Tidak Tercapai riil perkelurahan dengan BIKOR
kurang, wilayah kerja
Tercapai luas, dan kurangnya
dukungan lintas
Tidak Tercapai sektor.
Tercapai
Kegiatan BIAS Melaksanakan pada
campak dilaksanakan tahun 2019 untuk kelas
Tercapai 2019 1 dan 2
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Hambatan/
Permasalahan
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Dinoyo
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program Pencapaian
Target Tahun Target
Total (dalam
2018 (T) Satuan sasaran (S) Sasaran %Cakupan Riil Variabel/Rata2
Sasaran satuan Sub Variabel Rata2 Program
dalam % (Tx S) variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 77.1
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) belum tercapai
80% KK 18055 14444 4542 25.2 31.4 31.4
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 70% individu/keluarga 18 12.6 30 166.7 100.0 100.0
( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

keluarga setelah pembinaan 50% individu/keluarga 30 15 30 100.0 100.0 100.0
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 56.4

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% KELOMPOK 80 20 32 40.0 100.0 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% KASUS JIWA 187 187 40 21.4 21.4 21.4
3.Penanganan kasus kesehatan jiwa

melalui rujukan ke RS / Specialis 15% KASUS JIWA 5293 793.95 254 4.8 32.0 32.0
Target Tahun Target
Total (dalam
sasaran)
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30% 40 12 30 75.0 100.0 100.0

5.Setiap Orang Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan
Mental Emosional (GME) mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 100% RUMAH PY JIWA 5293 5293 1505 28.4 28.4 28.4
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 100.0

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan 50% APRAS 36 18 18 50.0 100.0 100.0
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait

kesehatan gigi dan mulut 30% UKBM 35 11 11 31.4 100.0 100.0
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 68.5

1.Penyehat Tradisional Ramuan yang
memiliki STPT 10% HATRA 1 0.1 0 0.0 0.0 0.0
2.Penyehat Tradisional Keterampilan

yang memiliki STPT
10% HATRA 27 2.7 2 7.4 74.1 74.1
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang

terbentuk 10% HATRA 5 0.5 1 20.0 100.0 100.0
4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% ............. 4 0.4 0 0.0 0.0 0.0
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang berijin 10% 1 0.1 1 100.0 100.0 100.0
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional

35% HATRA 27 9.45 27 100.0 100.0 100.0
Target Tahun Target
Total (dalam
sasaran)
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0

1.Kelompok /klub olahraga yang KLUB
dibina 30% 31 9.3 11 35.5 100.0 100.0
OLAHRAGA
2.Pengukuran Kebugaran Calon
Jamaah Haji 70% CJH 117 81.9 106 90.6 100.0 100.0
3.Pengukuran Kebugaran jasmani

pada anak sekolah 25% ANAK SEKOLAH 3347 836.75 839 25.1 100.0 100.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 94.7

2.2.6.1.Mata 94.7
1.Penemuan dan penanganan Kasus KASUS
refraksi. 60% 2568 1541 1631 64 100.0
REFRAKSI
2.Penemuan kasus penyakit mata di
Puskesmas 50% KASUS MATA 1318 659 807 61.2 100.0
3.Penemuan kasus katarak pada usia KASUS BUTA

diatas 45 tahun 30% 1533 460 363 23.7 78.9
KATARAK
4.Pelayanan rujukan mata 25% KASUS MATA 363 91 422 116.3 100.0
2.2.6.2.Telinga 99.1
1.Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui
12% KASUS TELINGA 617 74.04 72 11.7 97.2
pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di

puskesmas 40% KASUS TELINGA 124 49.6 274 221.0 100.0
3.Penemuan Kasus Serumen prop 60% KASUS TELINGA 318 190.8 401 126.1 100.0
Target Tahun Target
Total (dalam
sasaran)
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 41.2

Setiap warga negara Indonesia usia
60 tahun ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar. 100% LANSIA ≥ 60 TH 8465 8465 3485 2507.0 41.2 41.2
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 51.3

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% PEKERJA 7993 2397.9 659 8.2 27.5 27.5
2.Pekerja informal yang mendapat

konseling 30% PEKERJA 12153 3645.9 958 7.9 26.3 26.3
3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok kesehatan 30% KELOMPOK KESKER 2 0.6 2 100.0 100.0 100.0
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 143 107.25 126 88.1 100.0 100.0
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
Reaksi Cepat] 100% TIM 1 1 1 100.0 100.0 100.0
Lampiran 10
Hambatan/Permasal Rencana Tindak Lanjut

ahan
13 14
ahan
ahan
ahan
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Dinoyo D
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam % Cakupan
No 2018 (T) Sasaran Variabel/Rat Rata2
Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub Variabel
dalam % (Tx S) a2 variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 72.2
1. Angka Kontak
150 per mil orang 150 #DIV/0! 74.9 49.9
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% kasus 0 #DIV/0! 0.7 100.0
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
(RPPB) 50% orang 50 #DIV/0! 61.3 100.0
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 15779 15779 4673 29.6 29.6 29.6
5. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 100% orang 5894 5894 2840 48.2 48.2 48.2
6.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100% berkas 41337 41337 41032 99.3 99.3 99.3
7.Pelayanan Persalinan normal satu hari ( one day
care ) 100% orang 1 1 1 100.0 100.0 100.0
8. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut >1 100% gigi 413 413 686 166.1 100.0 100.0
9.Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 805 805 182 22.6 22.6 22.6
10.Pelayanan konseling gizi 5% orang 0 0.0 0.0 0.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 90.0

1.Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat
Darurat 100% orang 10 10 7 70.0 70.0 70.0
2. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% alat 193 154 193 100.0 100.0 100.0
3.Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 346 346 346 100.0 100.0 100.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100.0

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 90% item obat 174 157 157 90.2 100.0 100.0
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat
indikator 85% obat 20 17 19 95.0 100.0 100.0
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 877 596 819 93.4 100.0 100.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 86.3

1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
standar 60% jenis 42 25 38 90.5 100.0 100.0
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium 100% menit 120 120 104 86.7 86.7 86.7
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
(PMI) 100% ,- 11 11 11 100.0 100.0 100.0
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% orang 1303 1303 944 72.4 72.4 72.4
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang 980 196 142 14.5 72.4 72.4
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 100.0

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 40% bed 3650.0 365 512.0 14.0 100.0 100.0
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 100% berkas 234 234 234 100.0 100.0 100.0
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM HARI
1 BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N 1460
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam %Cakupan
No 2018 (T) Sasaran Variabel/Rat Rata2
Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub Variabel
dalam % (Tx S) a2 variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Oksigen
Observasi
Injeksi obat
Lampiran 10
Hambatan/Permasalaha
n
12 13 14
Tenaga kurang, TB 4 2018

Pembagan tugas belum
maksimal, belum
merata
kurang
365 10 3650
Hambatan/Permasalaha
n
12 13 14
-KB dll)
ikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
PUSKESMAS : DINOYO
KAB//KOTA : MALANG
1
No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) ada , tidak sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis tahunan tugas pokok dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas,tidak berdasarkan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan pada analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan tugas pokok dan fungsi
analisa situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak berdasarkan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas pada analisis kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data masyarakat dan kinerja
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak sesuai
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan RPK RUK, Tidak ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan program yang akan dengan LP maupun LS, dalam
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan penentuan jadwal
PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan pelaksanaan
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta kegiatan dan langkah koreksi
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
(lokmin tribulanan) membahas review kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan pelaksanaan
corrective action, beserta tindak lanjutnya kegiatan dan langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi tidak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitoring ada evaluasi
dokter dan Penanggung Jawab UKM
7. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes Belum ada survei Ada bukti survei dan entry
Indikator Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi data ke aplikasi tapi belum ada
dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. analisis data dan rencana
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen
terhadap program, sebelum menetapkan Kerangka acuan SMD, rencana
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk kegiatan, tidak ada analisis
menyusun upaya. Dokumen yang harus masalah/kebutuhan
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masyarakat, rencana tindak
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, lanjut dan tindak lanjut serta
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam 1
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam tahun, lengkap dengan
pemberdayaan Individu, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dokumen
Keluarga dan Kelompok kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan ,analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non medis tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
rencana tindak lanjut, tindak dan non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR rencana tindak lanjut , tindak
lanjut dan evaluasi dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan. lanjut dan evaluasi belum ada
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi
alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada rencana ada rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan pemeliharaan alat
alat evaluasi tidak dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi Tidak ada dokumen adaJadwal pemeliharaan ,
perbaikan dan kalibrasi alat alat di Puskesmas, telah dilaksanakan dan perbaikan dan kalibrasi alat
dan pelaksanaannya didokumentasikan lengkap jdan tidak dilaksanakan, tidak
ada dokumen
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, rencana tindak lanjut , tindak
tindak lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan kendaraan lanjut dan evaluasi belum ada
dan evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan tidak
lengkap,analisa , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi belum ada
2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak
pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , rencana
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , tindak lanjut , tindak lanjut
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai bukti dan evaluasi belum ada
dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SKPenanggung Jawab dan
( tanggung jawab dan uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tidak lengkap uraian tugas 50% karyawan
wewenang ) serta uraian karyawan
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada ada 1 SOP
daya manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada dokumentasi
untuk penilaian kinerja tenaga honorer
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
pemenuhan standar jumlah STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut , tindak
dan kompetensi SDM di pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi belum ada
Puskesmas , rencana tindak seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
lanjut dan tindak lanjut serta standar jumlah dan kompetensi SDM di
evaluasi nya Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin,

reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi

penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016. 2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian3.
Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin
praktek sesuai PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/2016.
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas 0 item 1 item terpenuhi
ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang diperlukan
untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
sesuai jumlah obat 2.Lemari obat narkotika
dan psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
gudang obat sesuai dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
dan lemari obat sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)] 4.
Tersedia AC 5.Tersedia
thermohigrometer 6.
Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-69)%
diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

1 Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan 3. Tersedia
Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi

1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi
dan Pengarsipan catatan penerimaan dan pengeluaran obat
2. Ada catatan
mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di
sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Obat SOP Penyerahan obat.
2.Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
(PIO) SOP Pelayanan Informasi Obat. 2. Tersedia
informasi obat di Puskesmas. 3. Ada catatan
pelayanan informasi obat. 4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun. 5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya. 6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tidak ada 1- 2 item terpenuhi

tempat untuk melakukan
konseling..3.Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 1.Ada SOP 0 item 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil visite
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

20.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1 item terpenuhi
Pelaporan Efek Samping SOP pemantauan dan pelaporan efek samping
Obat obat. 2.Terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat
pasien.. 3.Ada
pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan terapi tidak ada 1 item terpenuhi
(PTO) Obat. 2.Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan. 3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi

obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. 2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3. Evaluasi
dilakukan secara berkala. 4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada 1-2 item terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan. 4.
Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi

1.Tersedia kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan polindes .
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap
kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3.
Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
LPLPO sesuai dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan :1. Ada laporan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika narkotika dan psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label untuk obat Ada, tidak lengkap
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika high alert
penggunaan tidak sesuai ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data rencana tindak lanjut , tindak
rencana tindak lanjut, tindak 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, lanjut dan evaluasi belum ada
lanjut dan evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, tahunan, laporan
dilaporkan ke kab/kota surveilans sentinel, laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan program ada
dan fasilitas , data progam UKM, UKP,
mutu,data SIP, data surveillans dan PWS,PKP
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50%
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3
masing UKM acuan pelaksanaan kegiatan program
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program tidak lengkap, data program tidak lengkap ,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak tidak ada analisa ada sebagian analisa
UKMesensialn, rencana lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut esensial , rencana tindak esensial , rencana tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tidak ada tindak lanjut
evaluasi dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3
masing UKM acuan pelaksanaan kegiatan program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Pusk
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak lengkap, Data program tidak lengkap ,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak ada analisa ada sebagian analisa
pengembangan, rencana pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut pengembangan, rencana pengembangan, rencana
dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tidak ada tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50%
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain ada sebagian MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan medis)
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program ada
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed
consent, lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes
Kab Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data UKP, ada data UKP, belum dianalisa
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi program UKP, membuat membuat rencana tindak
dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, tugas serta evaluasi uraian
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan tugas tidak ada
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal.
evaluasi uraian tugas Tim yang bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu Puskesmas.
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada dokumen rencana ada rencana pelaksanaan
dan keselamatan pasien serta mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan program mutu dan kegiatan perbaikan dan
pelaksanaan dan evaluasinya sumber dana dan sumber daya, jadwal audit keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak ada
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen bukti pelaksanaan dan
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ukm
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dan UKP, laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan KTD, KPC, KTC,KNC , tidak
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke ada analisa, rencana tindak
Dinkes Kab/Kota lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media pengaduan, Media dan data tidak lengkap,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat data ada, analisa lengkap ada analisa , rencana tindak
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, dengan rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
telpon dll), melakukan analisa, membuat lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut , tindak
Kepuasan Pasien lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum ada
6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap,
manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan tidak ada analisa, rencana
output pelayanan, ada jadwal selama setahun, tindak lanjut, tindak lanjut dan
instrumen, hasil dan laporan audit internal evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali setahun,
Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja dan rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar hadir
sistem manajemen mutu, dan kinerja kegiatan perbaikan dan lengkap, ada analisa, rencana
pelayanan/upaya Puskesmas untuk peningkatan mutu tindak lanjut
memastikan kelanjutan, kesesuaian, ( perbaikan/peningkatan
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen mutu),belum ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, dan evaluasi
daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

2018
Skala Hasil Analisa Hambatan/ RTL

Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)
ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas 7
pokok dan fungsi Puskesmas, pokok dan fungsi Puskesmas
tidak berdasarkan pada bedasarkan pada analisis
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas, pokok dan fungsi Puskesmas,
tidak berdasarkan pada bedasarkan pada analisis
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
masyarakat dan kinerja kinerja , ada pengesahan kapusk
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, ada
tidak ada pembahasan pembahasan dengan LP maupun
dengan LP maupun LS dalam LS dalam penentuan jadwal
penentuan jadwal
10
Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 10

action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
hasil lokmin,undangan rapat bulan sebelumnya
lokmin tiap bulan lengkap
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
hasil lokmin,undangan rapat yang melibatkan peran serta LS
lokmin lengkap
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring monitoring
7
Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri 7

diaplikasi, analisis data dan data di aplikasi, analisis, rencana
rencana tindak lanjut tapi tindak lanjut serta intervensi
belum ada intervensi
8.71429
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 10
Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, rencana
rencana kegiatan, analisis kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masyarakat,
masyarakat, rencana tindak rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut, tidak ada tindak lanjut lanjut serta evaluasi
serta evaluasi
Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali pertemuan dalam 1 10

dalam 1 tahun, lengkap tahun, lengkap dengan dokumen
dengan dokumen
10
Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10

sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, kalibrasi 10
kalibrasi dan pemeliharaan dan pemeliharaan alat ada,
alat dokumentasi tidak dilaksanakan, dokumen lengkap
lengkap
adaJadwal pemeliharaan , Dokumen lengkap 7

perbaikan dan kalibrasi alat
jdan tidak dilaksanakan,
tidak ada dokumentasi
Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7

rencana tindak lanjut, tidak dengan rencana tindak lanjut,
ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
7
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa 8
sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa 8

sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
ada SKPenanggung Jawab ada SKPenanggung Jawab dan 10

dan uraian tugas 75% uraian tugas seluruh karyawan
karyawan
ada 2 SOP ada 3 SOP 10
75% pegawai ada lengkap 10

dokumentasi
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap 10
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar

standar
7
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi
standar
10

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
10

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10
3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi
10
3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
tidak ada sop,

4 tempat san
kriteria pasien

standar
7
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
7 tidak ada pto

standar evaluasi
7 dikerjakan
temaga medis/
puskesmas
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
10
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

standar
10

standar
10
Ada labeling obat high alert, memenuhi standar

namun penataan obat high
alert tidak beraturan 10
9.11111
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut, tidak dengan rencana tindak lanjut,
ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan 10

pelaporan, benar dan dilaporkan
ke Dinkes Kab/Kota
Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 7

pelaporan, benar
KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5 program 10

program
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan lengkap 10
lengkap untuk 4 program untuk 5 program
ada data program, analisa Ada data program, analisa 10

pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana esensial n, rencana tindak
tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi
10
KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk semua 10

program program
Ada SK Ka Pusk, ttp belum Lengkap pencatatan dan 10

ada pembahasan dg LP pelaporan, benar dan dilaporkan
ke Dinkes Kab/Kota
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Ada data program, analisa Ada data program, analisa 10
pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana pengembangan, rencana tindak
10
Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10

Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

75% pencatatan program ada dokumen lengkap 10
ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 10

pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP,
membuat rencana tindak membuat rencana tindak lanjut,
lanjut,belum di tindak lanjuti tindak lanjut dan evaluasi
dan dievaluasi
10
Ada SK Tim , uraian tugas Ada SK Tim ,uraian tugas serta 10

tidak ada, serta evaluasi evaluasi uraian tugas
uraian tugas
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

ada sebagian dokumen rencana program mutu 10
dokumenrencana dan keselamatan pasien lengkap
pelaksanaan kegiatan dengan sumber dana, sumber
perbaikan dan peningkatan daya serta bukti pelaksanaan dan
mut dan bukti pelaksanaan evaluasinya
dan evaluasi belum dilakukan
ada register risiko admin, ada register risiko admin, ukm 10

ukm dan UKP, laporan dan UKP, laporan insiden
insiden KTD, KPC, KTD, KPC, KTC,KNC ,analisa,
KTC,KNC ,analisa, rencana rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tidak ada lanjut dan evaluasi
tindak lanjut , evaluasi dan sertapelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
Media dan data ata Media dan data ada, analisa 10

lengkap,analisa sebagian ada lengkap dengan rencana tindak
, rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
belum ada .
Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n
(6) (7) (1)

Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi serta
dan evaluasi serta publikasi telah dipublikasikan
belum ada
Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, 10

lengkap, ada analisa, rencana ada analisa, rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut
Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali setahun, 10

dokumen notulen, daftar dokumen notulen, daftar hadir
hadir lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, rencana
rencana tindak lanjut tindak lanjut
( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan mutu),
mutu), tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
belum dilakukan evaluasi
10
9.07143
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
Dinoyo
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Tahun Satuan Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Total (dalam
No 2018 (T) sasaran Sasaran Cakupa Sub Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Program Sasaran satuan
dalam % (S) (Tx S) n Riil Variabel variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 150 150 118 78.7 78.7 78.7 78.7
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 640 512 515 80.5 100.0 100.0 100.0
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 80% - 31 24.8 43 138.7 100.0 100.0 100.0
2.5.4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 80% - 14 11.2 13 92.9 100.0 100.0 100.0
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 80% - 17 13.6 17 100.0 100.0 100.0 100.0
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 96.6
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi 81%
pasien pada saat memberikan obat di ruang farmasi - 877 710.37 819 93.4 100.0
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat
Darurat 90% - 1095 985.5 876 80.0 88.9
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% - 65 58.5 65 100.0 100.0
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien
Kepatuhan terhadap yangBedah
prosedur benar minor (compliance
rate) di UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi 90% - 154 138.6 143 92.9 100.0
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 90% - 66 59.4 54 81.8 90.9
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan 90% - 0 0 0 100.0 100.0
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 98.2

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran)
1.Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% - 30 30 30 100.0 100.0

2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% - 6 6 6 100.0 100.0
3. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% - 1011 1011 1011 100.0 100.0
4. KIE etika batuk 100% - 66 66 60 90.9 90.9
5. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% - 6912 6912 6912 100.0 100.0
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :


Target Tahun Satuan Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Total (dalam %Cakup
No 2018 (T) sasaran Sasaran Sub Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Program Sasaran satuan an Riil
dalam % (S) (Tx S) Variabel variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PH
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran)
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
13 14
576
624
905
91 154 143.22
63 1152
70 70.00
72 72.00
100 100.00
100 100.00
100 100.00
gigi 3
2
2
11
12
30
Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
13 14
menuhi 7-8 indikator PHBS dst

Lampiran
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
Puskesmas: : Dinoyo
Kabupaten / Kota : Malang
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Rata2 Program Upaya si Rata2 alahan
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas 9 ………… ………… …………
1. Manajemen Umum 9
2. Manajemen Pemberdayaan
10
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 9
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 8
6. Manajemen Sumber Daya
10
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 9
8. Manajemen Data dan Informasi 8

9. Manajemen Program UKM
10
esensial
10. Manajemen Program UKM
10
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 10
12. Manajemen Mutu 10
II UKM Esensial 82
1. Upaya Promosi Kesehatan 77
2. Kesehatan Lingkungan 85
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 79
4.Upaya Pelayanan Gizi 86
5. Upaya Pencegahan dan
84
Pengendalian Penyakit
III UKM Pengembangan 77

1. Perkesmas 77
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 56
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
100
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 69
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100

6. Pelayanan Kesehatan Indera 95
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 41
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 51
9.Kesehatan Matra 100
IV UKP 89.70
1.Pelayanan Non Rawat Inap 72.2
2.Pelayanan gawat darurat 90
3.Pelayanan Kefarmasian 100
4. Pelayanan Laboratorium 86
5.Rawat inap 100
V Mutu 96.21
1. Indeks Kepuasan Masyarakat 79
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 100
3. Standar jumlah dan kualitas 100
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
100
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan 100
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien 97
7. PPI 98
Total 70.7587
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
5.Rawat in
4. Pelayanan Lab
Lampiran 11
JA PUSKESMAS TAHUN 2018
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan M
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 04. Manajemen Sarana Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Ma

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan
90
80
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan L
70
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, An

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, An
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 100 2. Pelayanan Kesehatan Jiw
50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Keseha
0
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehata
6. Pelayanan5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap
100.0
50.0
5.Rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
0.0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

en Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3. Manajemen Peralatan
5
04. Manajemen Sarana Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

ay Kefarmasian
a Promosi Kesehatan
90
80
2. Kesehatan Lingkungan
70
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
smas
100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
50
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
nIndera
Kesehatan Olahraga

13 - Instrumen PKP 2018 Dinoyo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

13 - Instrumen PKP 2018 Dinoyo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITU

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAY

Upaya Pelayanan Target

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan 100% balita 0 0

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

8 Balita pendek < 25.2

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0

5. Kasus defaulter Kurang

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.Sekolah yang ada

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

RJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

Kompilasi Capaian Kegiatan

162.0 40.5 20.0 40.0 10.0 40.0 2.0 30.0

130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

ehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

ungan, KIA-KB dll)

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11

6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 95.24

5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100% TK 12 12 35 291.7 100.0

2.1.1.3.Pengembangan UKBM 70.62

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 94

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 100.00

2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

2.1.1.7 Program Pengembangan 66.67

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 85.18

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel 81.61

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel 100.00

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 77.42

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 2745 274.5 179 6.5 65.2

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 62.75

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 78.95

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 81.17 0

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 76.58

3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93.86

2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

5.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

6.Setiap anak pada usia pendidikan dasar

7. Murid kelas X setingkat

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 86.32

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00