Instrumen Audit Internal Laboratorium di Puskesmas Walikukun

Fakta Temuan
Standar/ Ada Tidak Audit Rekom
No Kriteria Uraian Kegiatan ada endasi
audit

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman

- Permenkes nomor 037 tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
8.1.1.1 Panduan pemeriksaan laboratorium

2) SK/ SP (Surat Penetapan)

8.1.1.1 Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
8.1.2.2
pengambilan dan penyimpanan spesimen
8.1.2.5 Pelayanan di luar jam kerja
Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
8.1.3.1
laboratorium untuk pasien biasa dan urgen (cito)
Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
8.1.5.1
tersedia
Menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
8.1.5.2
buffer stock untuk melakukan order)
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
8.1.6.1
laboratorium
8.1.7.1 Pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.5 PME (Pemantapan Mutu Eksternal)
8.1.8.4 Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

3) SOP ( Berkas)
8.1.1.1 Pemeriksaan laboratorium
8.1.2.1 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
8.1.2.3 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
8.1.2.4 Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
8.1.2.5 Pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.6 Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
8.1.2.7 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.8 Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
8.1.2.8 Penggunaan alat pelindung diri
8.1.2.9 Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
 8.1.2.9 Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2.10 Pengelolaan reagen
8.1.2.11 Pengelolaan limbah
8.1.3.2 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen
8.1.4.1 Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
8.1.4.2 Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
penetapan nilai ambang kritis
8.1.4.5 Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis
8.1.5.3 Penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.5 Pelabelan
8.1.6.4 Evaluasi terhadap rentang nilai
8.1.7.1 Pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.2 Kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.4 Perbaikan alat
8.1.7.6 Rujukan laboratorium
8.1.7.7 PMI dan PME
8.1.8.3 Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden

8.1.8.4 Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

8.1.8.5 Penerapan manajemen risiko
8.1.8.6 Orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja
8.1.8.7 Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru

c. SDM
- Jumlah petugas laboratorium
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
- dan pola ketenagaan petugas laboratorium (D-3 Analis
kesehatan)

d. Bangunan dan Ruang

- Luas Ruangan 16 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Memiliki exhauster fan dan sputum booth
Memiliki wastafel, air mengalir cukup, dilengkapi
- sabun
- Kebersihan ruangan

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Peralatan utama antara lain fotometer, hematology
- analyzer, urine analyzer, mikroskop mikropipet,
sentrifus
 Peralatan gelas antara lain corong kaca, gelas ukur,
- tabung reaksi, objek glass, timer, lampu spirtus
Mebelair antara lain meja, kursi, meja kerja, lemari es
-

Peralatan K3 antara lain peralatan P3K, APD, safety

- box

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di laboratorium
- berdasarkan data kunjungan laboratorium

- Menyusun indikator kinerja laboratorium

- Menyusun alur pelayanan laboratorium

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

1) Pengorganisasian

2) Pelaksanaan sesuai SOP

Melaksanakan kegiatan pelayanan di laboratorium
- sesuai prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
- data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas

8.1.1.1
s/d Pelaksanaan prosedur laboratorium sesuai SOP
8.1.8.7
8.1.1.1 Leaflet berisi informasi tentang jenis layanan, jam
buka layanan

3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Register pencatatan pasien
Register pencatatan hasil
Formulir hasil pemeriksaan
Daftar ketersediaan reagen
Daftar inventaris alat
Register TB-04 dan TB-05

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

8.1.2.3 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
8.1.2.4 Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
 8.1.3.2 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen
8.1.4.5 Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis
8.1.6.4 Evaluasi terhadap rentang nilai
8.1.8.5 Penerapan manajemen risiko

d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di
- laboratorium secara keseluruhan
8.1.2.3 Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
8.1.2.4 Hasil evaluasi penilaian ketepatan waktu penyerahan
hasil
8.1.3.2 Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
8.1.4.5 Hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian
hasil laboratorium yang kritis
8.1.6.4 Hasil evaluasi terhadap rentang nilai
8.1.8.5 Identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut penerapan
manajemen risiko

3 Output Mutu
Analisa Capaian indikator kinerja unit laboratorium

1. Kelengkapan jenis layanan pemeriksaan (%)

2. Kecepatan pelayanan laboratorium:....menit

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Instrumen Audit Internal Pendaftaran di Puskesmas ...

Fakta Temuan
Standar/K Ada Tidak Audit Rekom
No riteria Uraian Kegiatan ada endasi
audit

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman

- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009
Tentang Kesehatan

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis

Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

- Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012
tentang Pelayanan Publik
7.1.1.2 PKS dengan Fasilitas Rujukan
Pedoman Pelayanan Rekam Medik

2) SK
SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien
7133
dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran
SK tentang penanggung jawab loket pendaftaran dan
uraian tugas

3) SOP ( Berkas)
7111 Pendaftaran/informasi Pendaftaran
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien ( Pengisian data, ketertiban,
penyimpanan)
7123 Penyampaian dan ketersediaan informasi jenis
7133 pelayanan,
Penyampaianpendaftaran tarif, ketersediaan
hak dan kewajiban tempatpasien
pasien kepada tidur,
rujukan)
dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait
7141 Alur pelayanan pasien, alur penerimaan pasien rawat
inap

Identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan

hambatan lain
Pengaduan masyarakat

c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
- dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK)
 d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family
- folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi ditempat pendaftaran (banner/pamflet
- informasi tentang tempat rujukan dan hak kewajiban),

Bagan alur pendaftaran

Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di ruang
- tunggu pasien

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket
- pendaftaran berdasarkan data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja pendaftaran
Menyusun alur pelayanan

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

1) Pengorganisasian

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta identifikasi

hambatan untuk seluruh karyawan ( KAK)
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan

2) Pelaksanaan sesuai SOP

 Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran
- dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai
dengan prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas

7111 Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP

7112 Banner bagan alur pendaftaran
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP ( pengisian
data, ketertiban dan penyimpanan)
7.1.2.1, Banner/leaflet media informasi di tempat pendaftaran,
7.1.2.5, tentang jenis layanan, hak dan kewajiban, fasilitas
7.1.3.1 rujukan, jam buka layanan

7122 Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai
7133 SOP
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien

Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki pasien

7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang terkait sesuai
dengan SOP

3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur/banner/leaflet jenis layanan dan hak kewajiban
pasien
Register
Rekam Medik
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi SOP

Format survey kepuasan pasien

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder
7116 Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan
tindaklanjut
7122 Pemantauan penyampaian informasi di tempat
pendaftaran oleh petugas pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
pasien : bukti notulen rapat sosialisasi

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dan unit terkait
 Evaluasi kecepatan pelayanan pengambilan rekam
medik
Analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi

d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket
- pendaftaran secara keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien

7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan
- informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila belum
sesuai kompetensi

3 Output Mutu
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket
pendaftaran

1. Kelengkapan pengisian identitas rekam medik(%)

2. Kecepatan pelayanan rekam medik:....menit

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Instrumen Audit Internal Mutu di Puskesmas...

Standar/K Fakta Temu

Rekom
No riteria Uraian Kegiatan Ada Tidak an
endasi
audit ada Audit
A Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan:
1) Pedoman
Pedoman Evaluasi Mandiri dan Rekam
Mutu klinis
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
9.1.1.8 Panduan managemen resiko klinis

2) SK
SK penanggungjawab manajemen mutu
3.1.1.1 dan uraian tugasnya
SK tentang kebijakan mutu dan
3.1.1.4 Keselamatan pasien
3.1.4.2 SK pembentukan tim Audit Internal
SK tentang penetapan indikator mutu dan
3.1.6.1 kinerja pukesmas
SK Tim Kredensial dan Rekredensial
9.1.1.6 SK Penanganan KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen Resiko
9.1.1.8 klinis

3) SOP

3.1.2.3 Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil

pertemuan dan rekomendasi
3.1.4.2 Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
3.1.4.5 masalah hasil rekomendasi audit internal

untuk mendapatkan masukan pengguna

3.1.5.1 tentang kinerja puskesmas
3.1.6.3 Tindakan korektif
3.1.6.4 Tindakan Preventif
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
9.1.1.6 resiko dalam pelayanan klinis
identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada

cepat tanggap pada insiden

survei kepuasan pasien
pasien safety
penanggulangan kebakaran

4) Pedoman Eksternal
SK Ka.Dinkes tentang indikator mutu dan
3.1.6.1 kinerja SPM atau SPM Kab/Kota

b. SDM
3.1.1.2 Uraian tugas penanggungjawab mutu
Bukti yg menunjukkan adanya komitmen
bersama seluruh karyawan untuk
3.1.1.5 meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis dan foto)

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran

3.1.3.2 masing-masing
2 PROSES/PDCA
a Plan ( Perencanaan)
Menyusun pedoman mutu dg cara
menetapkan indikator mutu
Perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
penyusunan jadwal kegiatan
penyusunan program monitoring KTD,
KNC, KPC
penyusunan dan sosialisasi audit internal

sosialisasi pedoman mutu

Do ( Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan

b Pelaporan dan Rekam Implementasi
1) Pengorganisasian

Rapat penentuan indikator mutu dan

keselamatan pasien (KAK dan sosialisasi)
Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi
Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal
untuk mendapatkan masukan pengguna
tentang kinerja puskesmas
tindakan korektif
Tindakan Preventif
2) Pelaksanaan sesuai SOP
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
resiko dalam pelayanan klinis
identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada
cepat tanggap pada insiden
survei kepuasan pasien
pasien safety
Pelatihan penanggulangan kebakaran

9.1.1.2 Pemilihan dan Penetapan prioritas

indikator mutu klinis di Puskesmas

9.1.1.3 Pengumpulan data pencapaian indikator

mutu klinis

9.1.1.5 Identifikasi , dokumentasi kasus KTD,

KPC, KNC
9.1.1.8 Identifikasi resiko pelayanan klinis

3) Pencatatan laporan dan rekam implementasi

9.1.1.5 Pelaporan KTD,KPC,KNC
evaluasi kinerja mutu
Form survey kepuasan pasien
- Dokumen kredensial/rekredensial
- Dokumen audit internal
- Laporan audit internal

c CHECK ( Monitoring/Evaluasi dan Analisa)

Analisa dan evaluasi hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
9.1.1.7 Analisa KTD, KPC, KNC, KTC
 Analisa pemenuhan persyaratan
manajemen mutu
Analisa capaian indikator kinerja mutu
Evaluasi kinerja mutu

d Action ( Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut

tindakan korektif
Tindak lanjut hasil monitoring dan
9.1.1.4
penilaian mutu klinis
9.1.1.7 Tindak lanjut KTD, KPC, KNC

3 OUTPUT
Capaian indikator mutu

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN:

NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI
 NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN

AGUSTUS SEPT OKT NOV DES