Anda di halaman 1dari 37

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WALIKUKUN

PERIODE 2018

Jenis Ruang Sasaran Audit Jumlah Periode Tahun 2018 Ket


Audit Lingkup Auditor Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Minggu ke
Audit Pelayanan Loket 1 II II II II
Internal

Pelayanan Poli Umum 1 IV IV 1V IV

Pelayanan Poli Gigi 1 III III III III

Pelayanan Pojok Gizi 1 IV IV IV IV

Pelayanan Poli KIA 1 IV IV IV IV

Pelayanan UGD 1 IV IV IV IV Walikukun, 18 Desember 2017


Mengetahui,

Pelayanan Kamar Obat 1 II II II II Kepala UPT Puskesmas Walikukun

Dokumen TU 1 IV IV IV IV

dr. Hermin Ambarsari


Pelayanan Laborat II II
NIP. 19690410 200212 2 005

Pelayanan Poned II II

Pelayanan Posyandu/ 1 II II II II
Posbindu

Pelayanan Pustu/ 1 III III III III


Ponkesdes
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas loket sudah
melaksanakan salam sapa senyum?
2. Apakah petugas sudah memberikan
no.antrian dan memanggil sesuai
no.antrian?
3. Apakah petugas sudah
menyampaikan informasi tentang
jenis layanan yang ada di
puskesmas dengan jelas?
4. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
5. Apakah petugas loket memberikan
form/rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pasien?
6. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan
lengkap dan merekap register setiap
akhir
pelayanan?
7. Apakah petugas sudah
mengembalikan rekam medis
sesuai abjad dan desa?
8. Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensi?
9. Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan di loket
sesuai respon time?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa
,Sopan dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama dokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan
menyerahkan ke petugas
administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan
pasien sesuai SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB
7. Apakah petugas mendiagnosa
penyakit sesuai hasil anmnesa dan
pemeriksaan medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan
kepada pasien tentang penyakit dan
tindakan yang akan dilakukan
kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah
melaksanakan informed consent
sesuai kebutuhan pasien?
10. Apakah petugas sudah
memberikan layanan klinis sesuai
diagnosa?
11. Apakah sudah ada surat
pelimpahan wewenang?
12. Apakah petugas sudah
melaksanakan PPI sesuai standart?

13. Apakah petugas sudah


melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Kamar Obat Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum
dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK
dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah petugas dalam melaksanakan
pelayanan sudah sesuai kompetensi?
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersimpan rapi dan
lengkap?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : PGD Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah sudah terpasang jadwal
buka tutup PGD?
2. Apakah di ruang PGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi?
3. Apakah semua pasien gawat
darurat tercatat register gawat
darurat dengan lengkap?
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam
medik pasien?
4. Apakah setiap hari petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan
tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Jenis obat
- Dosis pemberian dan cara
pemberian
6. Apakah petugas melaksanakan
triage dengan benar?
7. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien gawat darurat :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
9 Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensinya?
10 Apakah sudah ada surat
pelimpahan wewenang?
11 Apakah petugas sudah memberikan
pelayanan terhadap kasus gawat
darurat sesuai SOP?
12 Apakah petugas melaksanakan PPI
dengan benar?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum, Salam, Sapa,
Sopan dan Santun ?
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama dokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan
menyerahkan ke petugas
administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah petugas sudah mengisi
kantong persalinan dengan lengkap
sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini/bulan terakhir.
9. Apakah Petugas sudah
melaksanakan informed consent
sesuai kebutuhan pasien?
10. Apakah petugas sudah
memberikan layanan klinis sesuai
kebutuhan pasien?
11. Apakah sudah ada surat
pelimpahan wewenang?
12. Apakah petugas sudah
melaksanakan PPI sesuai standart?
13. Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah diruang laborat tertampang
SPO dengan lengkap dan mudah
dibaca.
2. Apakah diruang laborat tertampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laborat mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien dengan
Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan dan Santun ?
2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan dengan
lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan pada
rekam medis dan menyerahkan ke petugas
administrasi rujukan untuk dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan layanan
medis yang dibutuhkan pasien sesuai SOP?
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit
sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan layanan
klinis sesuai diagnosa?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?
12. Apakah petugas sudah melaksanakan PPI
sesuai standart?
13. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan sesuai kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Prasarana
dan peralatan
PRASARANA
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat
SOP prasarana?
2. Apakah petugas sudah membuat
jadwal pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
4. Apakah petugas sudah
melaksanakan monitoring:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
5. Apakah petugas sudah mengisi
buku monitoring pemeliharaan dan
fungsi prasarana?
6. Apakah petugas sudah melakukan
evaluasi?
7. Apakah petugas sudah membuat
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
8. Apakah petugas sudah
melaksanakan tindak lanjut dari
RTL?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Prasarana
dan peralatan

PERALATAN
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan (termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
4. Apakah petugas sudah melaksanakan
monitoring:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
peralatan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
evaluasi?
7. Apakah petugas sudah membuat
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan
tindak lanjut dari RTL?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Prasarana
dan peralatan

PERALATAN
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat
daftar inventaris peralatan(termasuk
wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat
jadwal pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
4. Apakah petugas sudah melaksanakan
monitoring:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
peralatan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
evaluasi?
7. Apakah petugas sudah membuat
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan
tindak lanjut dari RTL?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Tanggal :


Ponkesdes/Pustu
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mengisi
dengan lengkap rekam medis
pasien?
- Nama KK
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal
- Keluhan
- Hasil Pemeriksaan
- Pengobatan
- Tanda tangan petugas
2. Apakah petugas sudah mencatat
pasien yang berkunjung ke register
rawat jalan dengan lengkap?
- Tanggal
- Nama
- Jenis kelamin
- Alamat
- Umur
- Diagnosa
- Kunjungan Lama/baru
- Kunjungan
Umum/BPJS/Jamkesda
3. Apakah petugas sudah
memasukkan dengan lengkap
kunjungan ke masing-masing
register sesuai kasus pasien:
- Register Lansia
- Register Diare
- Register ISPA dan
Pneumonia
- Register Ibu
- Register Bayi
- Register Balita dan APRAS
- Register KB
- Register Remaja
4. Apakah petugas sudah melaporkan
kunjungan yang ada di register
sesuai blanko laporan yang
disepakati dengan benar?
5. Apakah petugas membuat arsip
laporan harian/mingguan/bulanan
dalam bentuk softcopy dan print
out?
6. Apakah petugas membuat
visualisasi data pencapaian dari
hasil pelaporan bulanan?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI
PUSKESMAS

No. Nama Jabatan


1. drg. Endang Widjajanti Ketua Manajemen Mutu
2. Ketua Tim Kaji Banding
3. Wakil ketua Tim Kaji Banding
4. Mia Riska Baras Wati Anggota
5. Indra Darmawan Anggota
6. Rohmatul Fajriyah Anggota

Walikukun, 18 Desember 2017


Mengetahui,
Kepala
UPT Puskesmas Walikukun

dr. Hermin Ambarsari


NIP. 19690410 200212 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Tanggal :


KIA(Posyandu)
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah SK,SOP dan struktur
organisasi posyandu sudah
terdokumentasi dengan baik?
2. Apakah posyandu sudah
dilaksanakan sesuai jadwal?
3. Apakah sudah ada
pemberitahuan/undangan
sebelum/H-1 pelaksanaan
posyandu?
4. Apakah jumlah kader di posyandu
sudah sesuai standart(5 kader) ?
5. Apakah Pendaftaran sudah
dilaksanakan dengan tertib dan
tercatat di buku pendaftaran ?
6. Apakah Timbangan sudah dicek
kesesuaian dan diberi
penyeimbang?
7. Apakah kader sudah bisa
melakukan penimbangan bayi/balita
dengan benar?
8. Apakah hasil penimbangan sudah
dicatat dengan benar di buku
register posyandu ?
9. Apakah ada pelayanan dan
penyuluhan gizi bagi pengunjung
posyandu?
10. Apakah kader mampu memberikan
penyuluhan dan pelayanan gizi
sesuai yang dibutuhkan pengunjung
posyandu?
11. Apakah ada pelayanan kesehatan ?
12. Apakah petugas kesehatan sudah
memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standart ?
13. Apakah setelah pelaksanaan
posyandu ada pertemuan petugas
dan kader untuk membahas hasil
posyandu ?
14. Apakah ada laporan posyandu dari
kader kepada petugas ?
15. Apakah petugas sudah mengisi dan
melengkapi semua administrasi
posyandu dan balok SKDN ?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Surveyland Tanggal :


(Posbindu)
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah posbindu sudah
dilaksanakan sesuai jadwal?
2. Apakah sudah ada
pemberitahuan/undangan
sebelum/H-1 pelaksanaan
posbindu?
3. Apakah ada 2 kader di posbindu?
4. Apakah Pendaftaran sudah
dilaksanakan dengan tertib dan
tercatat di buku pendaftaran?
5. Apakah pasien sudah ditimbang
dengan benar?
6. Apakah pasien sudah diukur tinggi
badan dengan benar?
7. Apakah sudah diukur lingkar perut
IMT dengan benar dan dicatat di
buku register posbindu?
8. Apakah ada pelayanan
pemeriksaan kesehatan?
9. Apakah ada konseling / rujukan
untuk PTM yang ditemukan?
10. Apakah setelah pelaksanaan
posbindu ada pertemuan petugas
dan kader untuk membahas hasil
posbindu ?
11. Apakah petugas sudah membuat
rencana tindak lanjut dari hasil
posbindu?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gizi Tanggal :


Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan
pojok gizi

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mencocokkan
identitas pasien dengan rujukan dan
rekam medis pasien?
2. Apakah petugas sudah menentukan
rencana perawatan sesuai kebutuhan
pasien?
3. Apakah petugas sudah melakukan
pengukuran antropometri dengan
benar?
4. Apakah petugas sudah mencatat di
rekam medis pasien hasil antropometri
dan menentukan status gizi pasien?
5. Apakah petugas sudah merencanakan
jenis diit dan menu sesuai kebutuhan
gizi pasien?
6. Apakah petugas sudah
menginformasikan kepada pasien
tentang menu yang harus dimakan?
7. Apakah petugas sudah mengevaluasi
kejelasan informasi kepada pasien?
8. Apakah petugas sudah mencatat
semua tindakan yang telah diberikan
kepada pasien ke dalam rekam medis?
9. Apakah petugas sudah mencatat
kunjungan ke dalam register dan form
laporan?
10. Apakah kunjungan pojok gizi sudah
mencapai Target?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No. Audit : Departemen : IMUNISASI Tanggal :
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : BIAS

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah melakukan
koordinasi dengan SD/MI yang dituju?
2. Apakah petugas sudah membawa logistic
sesuai kebutuhan ?
- Vaksin
- Spuit 0,5 dan 5 cc
- Safety box
- Air DTT
- Kapas
- KIPI set
3. Apakah petugas sudah membawa surat
tugas dari kepala puskesmas?
4. Apakah petugas sudah menjelaskan
maksud tindakan kepada sasaran?
5. Apakah petugas sudah melakukan
skrining sasaran yang sehat dan sakit?
6. Apakah petugas sudah mencuci tangan?
7. Apakah petugas sudah melakukan
vaksinasi sesuai SOP?
8. Apakah petugas sudah mengevaluasi
KIPI?
9. Apakah petugas sudah koordinasi
dengan pihak sekolah tindak lanjut:
- Sasaran yang tidak hadir
- KIPI
10. Apakah petugas sudah
mendokumentasikan kegiatan dalam
register BIAS?
Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Kesehatan Tanggal :


Lingkungan
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Klinik
Sanitasi

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima pasien
dengan mempelajari kartu status pasien?
2. Apakah petugas menulis permasalahan
pasien?
3. Apakah petugas menanyakan pasien
tentang keadaan rumah, lingkungan yg
berkaitan dengan penyakitnya?
4. Apakah petugas menulis lembar
evaluasi,rencana tindak lanjut terhadap
keluhan pasien?
5. Apakah petugas sudah membuat
kesepakatan dengan pasien untuk
mengadakan kunjungan rumah?
6. Apakah petugas sudah
mendokumentasikan hasil pelayanan ke
register kunjungan klinik sanitasi?
7. Apakah petugas sudah
mendokumentasikan hasil tindak lanjut
klinik sanitasi?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai