PERIODE 2018
Dokumen TU 1 IV IV IV IV
Pelayanan Poned II II
Pelayanan Posyandu/ 1 II II II II
Posbindu
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
PERALATAN
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan (termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
4. Apakah petugas sudah melaksanakan
monitoring:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
peralatan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
evaluasi?
7. Apakah petugas sudah membuat
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan
tindak lanjut dari RTL?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
PERALATAN
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat
daftar inventaris peralatan(termasuk
wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat
jadwal pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
4. Apakah petugas sudah melaksanakan
monitoring:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
peralatan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
evaluasi?
7. Apakah petugas sudah membuat
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan
tindak lanjut dari RTL?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI
PUSKESMAS
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
( ) ( )
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.