PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRINGIN
Jl.Raya Sidokerto- Ngawi No 2 Krompol Bringin-Ngawi
Tep 081 335 637 079 Email : uptdpkmbringin@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

UNIT KERJA : POSYANDU

TGL PELAKSANAAN :

AUDITOR : UNITA AYU WIJAYA, Amd.Kesgi

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas loket sudah
melaksanakan salam sapa senyum?
2. Apakah petugas sudah memberikan
no.antrian dan memanggil sesuai
no.antrian?
3. Apakah petugas sudah
menyampaikan informasi tentang
jenis layanan yang ada di
puskesmas dengan jelas?
4. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
5. Apakah petugas loket memberikan
form/rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pasien?
6. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan
lengkap dan merekap register setiap
akhir
pelayanan?
7. Apakah petugas sudah
mengembalikan rekam medis
sesuai abjad dan desa?
8. Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensi?

9. Apakah petugas sudah

melaksanakan pelayanan di loket
sesuai respon time?

10. Apakah jam pelayanan sudah

sesuai dengan jadwal?

11. Apakah Pelayanan sudah sesuai

SOP ?

Auditee Auditor

( ) ( UNITA AYU WIJYA, Amd Kesgi)

NIP. NIP.19820202 200604 2 026
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&

PROSES YANG YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit: