PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
Jl. S Parman No. 25 Ngawi Kode Pos. 63216
Telp. 0351- 746976 Email :
uptpuskesmasngawikota@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI
Nomor : 800.05/057/404.102.01/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBANGUNAN ZONA INTEGRITAS
MENUJU WILAYAH BEBAS DARI KORUPSI ( WBK ) DAN
WILAYAH BIROKRASI BERSIH DAN MELAYANI ( WBBM )
PADA UPT PUSKESMAS NGAWI KABUPATEN NGAWI

KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI

Menimbang : a Bahwa dalam rangka membangun Zona Integritas menuju

Integritas menuju Wilayah Bebas Dari Korupsi (WBK) DAN
Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM) pada UPT
Puskesmas Ngawi perlu di lakukan tahapan dan langkah-
langkah sebagaimana pedoman yang telah di tetapkan ;

b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka perlu dibentuk Tim Pembangunan
Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Dari Korupsi (WBK)
Dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan Melayani (WBBM) Pada
UPT Puskesmas Ngawi dan di tetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Ngawi;

c bahwa para Pejabat/Pegawai yang ditunjuk di anggap

cakap melaksanakan tugas tersebut.
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
 Kolusi dan Nepotisme;

2 Undang-undangNomor31 Tahun 1999 tentang

Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
3 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Tindak Pidana Korupsi;

4 Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi

Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka
Panjang Tahun 2012-2025 dan Jangka Menengah Tahun
2012-2014;

5 Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Aksi

Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi;

6 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2014 Tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas
Menuju Wilayah Bebas Dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi
Bersih dan Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBANGUNAN ZONA INTEGRITAS
MENUJU WILAYAH BEBAS DARI KORUPSI (WBK) DAN
WILAYAH BIROKRASI BERSIH DAN MELAYANI (WBBM) PADA
UPT PUSKESMAS NGAWI KABUPATEN NGAWI

Kesatu : Membentuk Tim Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Dari

Korupsi (WBK) Dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan Melayani
(WBBM) pada UPT Puskesmas Ngawi dengan Susunan
Organisasi / Personil sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua
: Tim sebagaimana dimaksud pada dictum pertama bertugas :
1. Melaksanakan Proses dan Tahapan-tahapan program/
kegiatan pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah
Bebas Dari Korupsi (WBK) Dan Wilayah Birokrasi Bersih
Dan Melayani (WBBM) pada UPT Puskesmas Ngawi
sesuai dengan Ketentuan Peraturan Perundang-
undangan
 2. Membuat analisa kesenjangan antara kondisi lapangan
dengan standart dalam lembar kerja evaluasi Zona
Integritas sebagaimana dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 52 Tahun 2014

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 20 Mei 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI

SITI AGUSTINNINGSIH

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth 1. Arsip

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS NGAWI
NOMOR :800.05/057/404.102.01/2019

TENTANG : DAFTAR NAMA TIM

PEMBANGUNAN ZONA INTEGRITAS
UPT PUSKESMAS NGAWI
TANGGAL : 20 MEI 2019
 SUSUNAN TIM PEMBENTUKAN TIM PEMBANGUNAN ZONA INTEGRITAS
MENUJU WILAYAH BEBAS DARI KORUPSI (WBK) DAN WILAYAH BIROKRASI
BERSIH DAN MELAYANI (WBBM) PADA UPT PUSKESMAS NGAWI

I. Penangung Jawab : dr. SITI AGUSTINNINGSIH

II. Ketua : WIDODO,S.Kep.Ns
III. Sekretaris I : dr. TWENTY RIZAHANINGTYAS
Sekretaris II : RIYANA SANTI,SKM,MM
IV. Anggota

1. Pokja Manajemen Perubahan

Ketua : Widodo,S.Kep.Ns
Wakil : Nita Prihastuti,A.MKl
Anggota :
a. Winda Trisman,A.Md.Keb
b. Setyono
c. Yulia Mahmudah,A.Md.Keb
d. Azis Nur Fatoni,A.MKl

2. Pokja Penataan Tatalaksana

Ketua : dr. Twenty Rizahaningtyas
Wakil : dr. Femmy
Anggota
a. Adam Wisudiyanto wahyuna,S.Kep.Ns
b. Ariska Widyastina,A.Md.Kep
c. Yuyun Widyastuti,A.Md.Kep
d. Sugeng Supriyanto,S.Sos
e. Kamila,S.Farm.Apt
f. Oktia Puput Wulan,A.Md.Farm
g. Ike Corrie,A.Md.Keb
h. Dewi Uning,A.Md.Keb
i. Bramantyo Putra,A.Md.RM
3. Pokja Penataan Sistem Manjemen SDM
Ketua : Drg. Retno D S,MM
Wakil : Tutik Katili,S.Sos
 Anggota
a. Reni Agustina Rahayu
b. Heni S
c. Lilis Rumbihayati,S.E

4. Pokja Akuntabilitas Kinerja

Ketua : Riyana Santi,SKM,MM
Wakil : Resti Jumiatun,A.Md
Anggota
a. Dian Eka Pratiwi,A.Md.Kep
b. Erika Rahma,S.Gz
c. Juanita ayu Wijayanti,SKM

5. Pokja Pengawasan
Ketua : Endang Setyawati,S.Kep.Ns
Wakil : Kartini Katili,S.Kep.Ns
Anggota

a. Erna Susilowati,A.Md.Keb
b. Tri Lestari,A.Md.Ankes
c. Rina Hayati Dewi,S.Kep.Ns
d. Wika,A.Md.Keb

6. Pokja Kualitas Pelayanan Publik

Ketua : Dewi Wijayanti,A.Md.Keb
Wakil : Andera Prastina,A.Md.Fis
Anggota

a. Umi Susanti,A.Md.Keb
b. Dewi Ika Wijayanti,A.Md.Keb
c. Dwi Suryaningrum,A.Md.Keb
d. Linda Lugiastuti,A.Md.Kep
e. Aditya Danuvendra,A.Md.Kep
f. Luthfi Abdi Pramana,A.Md.Kep

Kepala UPT Puskesmas Ngawi

SITI AGUSTINNINGSIH