PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO REKOMENDASI METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Menyempurnakan
dokumen SK jenis-jenis
pelayanan
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan
1
Kriteria 1.2.1 ep 1-2
Sosialisasi kembali jenis-
jenis pelayanan kepada
masyarakat
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis 19 November
jenis pelayanan pelayanan 2018
Komunikasi langsung
Masyarakat sudah
kepada masyarakat,
mengetahui tentang November 2018
memberikan
jenis-jenis pelayanan
leafleat/brosur

Agar Kebijakan Kepala Puskesmas Menyempurnakan

Memperbaiki SK,panduan Ada SK, panduan dan
tentang Menjalin Komunikasi denga n dokumen SK, panduan
2 Kriteria 1.1.1 ep 3 dan SOP komunikasi SOP komunikasi dengan 10 Juli 2020
masyarakat dilengkapi dengan SOP dan SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakt
nya dan dokumen pelaksanaan dengan masyarakat
kegiatannya disusun secara rutin
untuk bahan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas
 Kriteria 1.1.3 ep 1 Agar setiap keluhan dan masukan Menyusun logbook Menyusun logbook Ada logbook keluhan 30 Juli 2020
dari pelanggan diidentifikasi dan keluhan dan masukan keluhan dan masukan dan masukan dari
dikelola dengan baik secara rutin tiap dari pelanggan dari pelanggan pelanggan
bulan mulai dari keluhan
masukannya tentang apa media yang
digunakan apa analisisnya
bagaimana rencana tindak lanjutnya
bagaimana siapa yang bertanggung
jawab waktunya kapan harus
dilaksanakan dan monev bagaimana
sehingga dapat terukur kegiatan yang
dilakukan

Menyusun PDCA
pengelolaan keluhan
pelangan

Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja November 2018
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas

Menyempurnakan Melakukan koordinasi

Ada SK Koordinasi dan 21 November
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 dokumen SK Koordinasi dengan Kriteria 2.3.1 (bab
Integrasi 2018
dan intergrasi, II)

Menyempurnakan SOP
Ada SOP komunikasi
komunikasi dengan
masyarakat dan
masyarakat dan mencari Memperbaiki SOP
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4 Pedoman komunikasi November 2018
buku tentang pedoman komunikasi masyarakat
efektif pada pelayanan
komunikasi efektif pada
kesehatan
pelayanan kesehatan
 Menyempurnakan Sk ttg ada Sk ttg kewajiban ada Sk ttg kewajiban
kewajiban mengikuti mengikuti peogra orientasi mengikuti peogra
peogra orientasi bagi bagi kapus, orientasi bagi kapus,
6 2.3.5 ep 1-2 Nov-18
kapus, penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab
program dan pelaksana program dan pelaksana program dan pelaksana
program yang baru program yang baru program yang baru

Menyempurnakan SK
Ada SK tentang Visi, Misi Ada SK tentang Visi,
tentang Visi, Misi tujuan
tujuan dan tatanilai UPT Misi tujuan dan tatanilai
7 2.3.6 ep 1 dan tatanilai UPT Nov-18
Puskesmas Kecamatan UPT Puskesmas
Puskesmas Kecamatan
Pamarayan Kecamatan Pamarayan
Pamarayan

Menyempurnakan SK Ada SK tentang

Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Nov-18
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang

tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 Nov-18
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman

Menyempurnakan SK dan
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 Panduan manajemen De 18
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,
 Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data dan
tentang data dan
informasi serta SK informasi serta SK
informasi serta SK
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan pengelolaan data dan De 18
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.

Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Dec-18
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.

Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 Puskesmas tentang Dec-18
tentang peraturan tentang peraturan internal
peraturan internal
internal

Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala

Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Dec-18
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga

Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang

Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Dec-18
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barang barang pengelola barang

Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 Penanggungjawab Penanggungjawab Dec-18
kebersihan lingkungan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
 Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK penanggungjawab
17 2.6.1 ep 8 penanggungjawab penanggungjawab Dec-18
kendaraan
kendaraan kendaraan

Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK Membuat Ada SK tim menejemen
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 17 Nov 2018
menejemen mutu menjadi SK tim menejemen mutu mutu
SK tim menejemen mutu

Bekerjasama dengan bab

Menyempurnakan SK
II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Adanya SK Kebijakan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan Tata November
tentang kejelasan tata Mutu dan tata Nilai
Nilai
Nilai

Mengadakan pertemuan
Menyempurnakan SK TIM
audit internal untuk Adanya SK TIM AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 Audit , AUDIT PLAN dan November
membahas tentang audit dan AUDIT PLAN
pedoman Audit internal
Plan

Bekerjasama degan BAB I

Menyempurnakan SK dan SK dan SOP Umpan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 tentang SK dan SOP November
SOP Umpan Balik Balik
Umpan Balik
Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP
Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADM

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Identifikasi
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Hasil Perbaikan kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018
Masyarakat disampaikan pada PJ sudah tersedia
UKM
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan
2 4.1.1.4 NOP - DES 2018
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Pembuatan SK Disetujui

1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah NOP - DES 2018
Balik disampaikan pada PJ Tersedia
UKM
Perbaikan SOP 1. Mengkaji Redaksi SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tujuan , prosedur Serta
Tempat Pelaksanaan Penomoran Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
4 4.2.4.1 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan
kesepakatan bersama dengan sasaran
disampaikan pada PJ
dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM/
UKM
UKM/ Masyarakat Masyarakat sudah ada

1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan , prosedur Serta SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal dan Penomoran Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama dengan Lintas Program
dengan Lintas Program dan Lintas Sektor sudah
dan Lintas Sektor ada
 Perbaikan SOP SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama 2. Hasil Perbaikan dengan Lintas Program
dengan Lintas Program disampaikan pada PJ dan Lintas Sektor sudah
dan Lintas Sektor UKM ada

Perbaikan Dokumen dan

Mengkaji dan membuat rencana OJT
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat peningkatan Kompetensi NOP - DES 2018
Kompetensi
kemampuan PJ UKM UKM ke Dinas
Kesehatan

Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban

Hasil Perbaikan di
PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
oleh Kepala Puskesmas
Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat

Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi dan Mengkaji hasil
dan SOP Pemberdayaan
8 5.1.6.2 SOP Pemberdayaan Pemberdayaan NOP - DES 2018
Masyarakat sudah
Masyarakat Masyarakat
tersedia

Hasil Perbaikan di
Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada PJ
Monitoring Monitoring sudah ada
UKM
NOP - DES 2018
Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen
10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada

Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen

Menganalisa Uraian Tugas
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas Kegiatan
Kegiatan UKM
UKM UKM

NOP - DES 2018

 Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi NOP - DES 2018
Perbaikan Identifikasi
Komunikasi dengan Lintas Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Peran Lintas Program dan
Program dan Lintas dan peran Lintas
peran Lintas Sektoral
Sektoral Sektoral sudah ada

Hasil Perbaikan di Perbaikan SK

Perbaikan SK Pengelolaan
13 5.5.1.1 Sampaikan dan di setujui Pengelolaan dan NOP - DES 2018
dan Pelaksanaan UKM
oleh Kepala Puskesmas Pelaksanaan UKM

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur
Perbaikan SOP SOP peningkatan
14 6.1.1.2 2. hasil perbaikan NOP - DES 2018
peningkatan kinerja kinerja sudah tersedia
perbaikan di sampaikan
pad PJ UKM

perbaikan SOP 1. mengkaji redaksi

SOP pendokumentasian
Pendokumentasian tujuan dan prosedur
15 6.1.5.1 perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018
kegiatan perbaikan 2. hasil perbaikan di
tersedia
kinerja sampaikan pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
- Revisi SOP sudah
- Membuat pertemuan 19-Nov-2018
tersedia

- SOP disosialisasikan
7.1.1 - Sosialisasi 21-Nov-2018
38 SOP Pendaftaran melalui lokbul
EP 1

- Membuat perencanaan
- Monitoring evaluasi 23-Nov-2018
sesuai SOP

- Tersedianya buku
Tersedia buku register - Membuat buku register
7.1.1 register keluhan
39 keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat 19-Nov-2018
EP 5 pelanggan rawat inap
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
dan rawat jalan
- Tersedianya buku
Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku ekspedisi
7.1.4 ekspedisi rujukan
40 rujukan disetiap rujukan disetiap 21-Nov-2018
EP 6 disetiap ambulans
ambulans rujukan ambulans rujukan
rujukan
- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
unit pelayanan
7.1.5 Membuat PDCA
41 - Melakukan monitoring - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018
EP 2 hambatan budaya
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
- Membuat pertemuan
pembuatan SK - Tersedianya SK
Tersedia SK pengulangan
7.2.1 menghindari
42 tidak perlu selama proses 21-Nov-2018
EP 4 - Melakukan sosialisasi pengulangan tidak perlu
layanan
pembuatan SK selama proses layanan
 Membuat form checklist - Tersedianya bukti
7.3.2 Kepatuhan pengisian form
43 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018
EP 3 pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
44 penyampaian 7-Dec-2018
EP 4 informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan - Tersedianya jadwal

Jadwal distribusi
7.9.2 melakukan pengecekan jadwal distribusi
45 makanan sesuai dengan 21-Nov-2018
EP 3 jadwal distribusi makanan makanan sesuai dengan
penyakit
sesuai dengan penyakit penyakit

§ Sudah terlaksananya
§  Semua reagensia dan § Disusun sudah dibuat
pelebelan larutan reagen
46 8.1.5 EP 4 larutan diberi label secara SOP sesuai standar dan 28-Nov-18
secara lengkap dan
lengkap dan akurat dibuat matrik
akurat

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: fisik Puskesmas
Pelaksanaan pemantauan
-instalasilistrik -ceklis
47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018
-air puskesmas -PDCA
-ventilasi
-gas
-sistem lain
 Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
48 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Nov 2018
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
49 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
50 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK
§  Nopember
Pemantauan pelaksanaan §  Membuat jadwal 2018
§  Tersedia bukti
52 8.6.2.3 prosedur sterilisasi secara pemantauan sterilisasi per
pemnatauan §  Desember
berkala unit
2018
 §  Nopember
§  Kebijakan dan §  Membuat SK §  Tersedianya SK
2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian alat penggantian dan
yang rusak perbaikan alat yang rusak §  Ada bukti sosialisasi §  Desember
2018
Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
Sosialisasi pendidikan pelaksanaan kegiatan
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan danpelatihan Nov 2018
pelaksanaan kegiatan
PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK
-Dokumentasi kegiatan
PISPK
membuat dan
tersedianya sk
Membuat sk penetapan mengesahkan sk
55 9.2.1.1 penetapan pelayana Nov-18
pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are
prirotas
prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UK

 PJ KET

Bab I

Bab I

Bab I
Bab I

Bab I

Bab I
Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2
Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2

Admen Bab 2
 Admen Bab 2

BAB III

BAB II dan
BAB III

BAB III

BAB I dan
BAB III

BAB III

nggung Jawab ADMEN Puskesmas

 PJ KET

PJ UKM

Ketua &
Anggota BAB
4

PJ UKM

Kepala
Puskesmas

PJ UKM

Ketua &
Anggota BAB
4

PJ UKM

Ketua &
Anggota BAB
4

PJ UKM
 Ketua &
Anggota BAB
4

PJ UKM

PJ UKM &
Kepala
Puskesmas

Ketua &
Anggota BAB
5

Ketua &
Anggota BAB
5

Ketua &
Anggota BAB
5

Ketua &
Anggota BAB
5
 PJ UKM

PJ UKM &
Kepala
Puskesmas

ketua dan
anggota BAB
VI

ketua dan
anggota BAB
VI

nanggung Jawab UKM Puskesmas

 PJ KET

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII
BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VIII

BAB VIII
BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII
 BAB VIII

BAB VIII

UKP bab IX

nanggung Jawab UKP Puskesmas

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP

SOP Pengumpulan,
Pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. dan distribusi informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan
 Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan
Pencatatan dan pelaporan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran Adanya dokumen PKP
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 indikator dan hasil-hasil PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan

Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota BAB
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan Akses 2019 Anggota BAB
Kemudahan Akses sudah ada 4
1. Perubahan Redaksional PJ UKM
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Monitoring dan Evaluasi Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu
 Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Hasil Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Ketua &
Identifikasi Masalah dan dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 Masalah dan Hambatan Anggota BAB
Hambatan Pelaksanaan terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan 4
Kegiatan UKM hasil Kegiatan UKM
UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Umpan Balik dari Ketua &
Bukti Hasil Analisis Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 kegiatan UKM yang sudah Anggota BAB
Keluhan Umpan Balik Keluhan Umpan Balik 2019
disampaikan Masyarakat 4
Kegiatan UKM Kegiatan UKM
Dengan PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota BAB
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko 5
Minimalisasi Resiko

Membuat Bukti Tulusur Ketua &

Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota BAB
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama proses 2018

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
4 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat SOP
§  SOP pelaporan program pembuatan SOP
program keselematan
7 8.1.8 EP 3 keselamatan pelaporan pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden di
insiden bukti laporan pelaporan insiden
laboratorium
laboratorium

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§  SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat
 Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan
pemantauan, pemantauan,
11 8.5.1 EP 5 Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan

terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

Ka TU dan
16 9.1.2.1
UKP
 membuat form monitoring terdapat bukti
nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan
2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan layanan klinis perilaku layanan klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

Peningkatan Mutu klinis terdapat bukti

17 9.1.3.2 bukti pertemuan
dan keselamatan pasien sosialisasi dan
penyusunan program desember -
implemntasi kegiatan PJ UKP
peningkatan mutu klinis januari 2018
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

penetapan penanggung tersedianya membuat

membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien klinis dan keselamatan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian pasien dengan uraian
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap kegiatan
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 program peningkatan PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Membuat lembar
Tersedianya lembar
kepuasan dengan 4
kepuasan dg 4 kategori
kategori di puskesmas

1. Membuat kotak saran

buat analisa dengan dengan 4 kategori di pustu
1 Kriteria 1.1.1. ep 2 kategori sesuai skala likert
dengan 4 kategori 1. Membuat kotak saran
dengan 4 kategori di
posyandu

Mengaktifkan sms center

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016

2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program inovasi
dan mutu pelayanan
 Adanya monitoring kinerja
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan

Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan 2. Adanya media Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan informasi
 Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana tindak pertemuan
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap

tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan Ka.Pusk/Ka.TU
Puskesmas Perijinan

mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi

Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan fisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi dan kemudahan akses
disabilitas
 Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat daftar inventaris, Tersedia daftar inventari,

jadwal pemeliharaan, bukti jadwal pemeliharaan,
Daftar Inventaris peralatan
15 2.1.5 ep 1-7 monitoring, dan tindak bukti monitoring dan Jan admen bab 2
medis dan non medis
lanjut medis dan non tindak lanjut data medis
medis dan non medis

Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil

Profil kepegawaian dan
kepegawaian dan kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi Jan KA. TU
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Tersedia hasil analisa

Melakukan analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan
kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan
melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian tugas dan
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang
sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan

Melengkapi struktur tersedia struktur

struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
kepala dinas kesehatan
dinas kesehatan dinas kesehatan
 Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang berkait Jan Admen bab 2
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi dengan struktur
dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut stuktur Jan admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi organisasi

standar kompetensi melengkapi standar tersedia standar

Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
Puskesmas, dan pelaksana pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
kegiatan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Peninjauan kembali SK, melakukan peninjauan Terdapat SK, Sop dan

Sop dan KAK tentang kembali SK, Sop dan KAK KAK tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi tentang kewajiban orientasi orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, bagi Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Penanggungjawab program Penanggungjawab program Penanggungjawab
dan pelkasana kegiatan dan pelkasana kegiatan program dan pelkasana
yang baru yang baru kegiatan yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti tentang

PEninjauan bukti-bukti
tentang pelaksanaan, pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Jan admen bab 2
pengarahan dan dukungan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
pimpinan dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
Peninjauan kejelasan
Melengkapi kejelasan tanggung jawab
tanggung jawab Pimpinan
tanggung jawab Pimpinan Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas,
Puskesmas, penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan untuk
kegiatan untuk untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan Jan admen bab 2
memfasilitasi kegiatan kegiatan pembangunan
pembangunan
pembangunan berwawasan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan
kesehatan dan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat mulai dari
masyarakat mulai dari
mulai dari perencanaan, perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi. pelaksanaan dan
dan evaluasi.
evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab
tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya

Melengkapi bukti Adanya bukti identifikasi,

Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap peran
27 2.3.10 ep 1-3 Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan manual Tersedia Panduan

28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman mutu, pedoman kerja dan manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
kerja dan prosedur kerja prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal internal

melengkapi
Mengkaji ulang dampak tersediapendokumentasia
pendokumentasian tentang
negatif kegiatan n tentang dampak negatif
dampak negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas Jan Admen bab 2
Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak terhadap Puskesmas dan
Puskesmas dan tindak
lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya

Membuat pemetaan
Membuat pemetaan terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan
wilayah jejaring dan jejaring dan jaringan di
jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 jaringan untuk kemudahan wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses,
akses, penjelasan cakupan Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan
pelayanan Pamarayan
pelayanan

Tersedia bukti
Peninjauan kembali Melengkapi bukti
perencanaan,
perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan,
pengelolaan, anggaran
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di
yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan
dalam penggunaan dalam penggunaan
efisiensi dalam
anggaran anggaran
penggunaan anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti evaluasi bukti evaluasi
pengumpulan, pengumpulan, pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, analisa penyimpanan data, analisa penyimpanan data,
data, pelaporan dan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan
distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan hak dan kewajiban
pengguna kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali internal yang sesuai
internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata
dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan
ditambah peraturan sesuai
Puskesmas. ditambah peraturan
perda
sesuai perda

Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

Peninjauan tentang
tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan
kejelasan indikator kinerja
indikator kinerja indikator kinerja

Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan
dan Prasarana/peralatan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan pencatatan
pencatatan dan
Puskesmas dan pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Penggalangan Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Hasil dari Lokbul
Melakukan monitoring dan setiap minggu pertama,
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 Bulanan dan Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
pelaksanaan RTM
2x/tahun

Adanya Bukti lintas

sektoral dan lintas Hasil dari Lokbul
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Mengkaji hasil MMD Per Akurasi Data Hasil MMD
Perbaikan Dokumen Desa Valid JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan PROMKES
2. Identifikasi Usulan Tersedia Usulan Masing - 2020
Masyarakat Per Desa
masing - masing Desa Masing Desa

Kordinasi dan Komunikasi

dengan pokja admen PJ.ADMEN
Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
RUK 2019 Sudah ada Di
Ketua BAB 4
Pokja Admen
Perbaikan Dokumen PJ UKM
Dokumen Rencana Hasil
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM

Menganalisa kembali PJ.ADMEN

Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
di setiap unit pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui hasil

PDCA di lokbul

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
2 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi desember BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

Hasil evaluasi terhadap - Tersedianya bukti

7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test implementasi evaluasi
3 desember BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test penyampaian informasi /
pasien edukasi pada pasien
 - Membuat dan melakukan - Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi
7.9.2 EP 3 pengecekan jadwal jadwal distribusi
4 makanan sesuai dengan desember BAB VII
distribusi makanan sesuai makanan sesuai dengan
penyakit
dengan penyakit penyakit

§ Terlaksanya
§  Terdapat pemenuhan § Tersedia data lampiran di
pemenuhan lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran di SK jumlah SK dan jumlah maksimal 28-Nov-18 BAB VIII
dan jumlah maksimal
maksimal order reagen order reagen
order reagen

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya evaluasi
6 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian
7 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan peresepan dengan
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Noember 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
pemantauan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
limbah berbahaya limbah berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Nov 2018
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
fisik Puskesmas
puskesmas
 Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 -perencanaan keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan pelatihan
petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
-RUK
-RPK
Tersedianya bukti
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
Buktianalisidantindaklan
jutpenialainkualifikasiten
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai agadanpemberiankewena
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda ngan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain
-SKP
-Laporan THL
Bukti penialain
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
-ceklis
-SK dansurat tugas
terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann JANUARI Ka TU
pelaksanaan mandiri dan
rekan mandiri dan rekan
rekan

Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring terdapat bukti

15 9.1.2.1 evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan JANUARI UKP Bab 9
perilaku pelayanan klinis layanan klinis perilaku layanan klinis
15 9.1.2.1

sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan

perilaku petugas layanan implentasi perilaku JANUARI UKP Bab 9
klinis petugas layanan klinis

Peningkatan Mutu klinis

membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP FEBRUARI PJ UKP
dan keselamatan pasien

16 9.1.3.2 terdapat bukti

bukti pertemuan
sosialisasi dan
penyusunan program
implemntasi kegiatan FEBRUARI PJ UKP
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

tersedianya membuat
penetapan penanggung membuat penanggung
penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan jawab mutu klinis dan
klinis dan keselamatan FEBRUARI PJ UKP
keslamatan pasien dengan keselamatan pasien
pasien dengan uraian
17 9.4.1.1 kejelasan uraian tugas dengan uraian tugas
tugas
melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian
uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung FEBRUARI PJ UKP
jawab TIM jawab TIM

kejelasan penanggung adanya kejelasan

jawab untuk tiap kegiatan kordinasi dengan pimpinan penanggung jawab untuk
18 9.4.2.6 program peningkatan peningkatan mutu klinis tiap kegiatan program JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas