BAB II.

PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a
 b

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

c
 d

2.5 2.5.1 a

2.5.2 a

b
 c

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

b
 c

2.6.2 a

2.6.3 a
 b

2.6.4 a

c
 d

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

c
 d

2.8.1 a

2.8 2.8.2 a
 b

2.8.3 a

f
 g

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W). 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. Bukti analisis kebutuhan mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. Rencana kegiatan berdasarkan individu yg merupakan
hasil analisissasaran
UKM
3. sesuai
Bukti yg ditetapkan
dilakukan analisisoleh puskesmas,
bersama 4. Data &
lintas program
dukung
lintas identifikasi
sektor, minimalsesuai dg metode yg dipilih untuk
melampirkan:
melakukan
• Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
• Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
•individu,Indikator
Notula seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1. kegiatan
foto
dari
Misal
Catatan:SK Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat, 2. Capaian
maka kinerja
minimal
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat pelayanan
melampirkan: UKM yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,
dikerjakan dengan analisis,
notula,
dalam dengan
dan foto yg disertakan.
1 form
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM,
Pelaksanaan
pelayanan
Koordinator dananalisis agar
pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
mengacu
1. RUK
terkait pada
yang
kebutuhan pedoman
menunjukkan
dan
Pelayanan UKM, dan pelaksana hasil
harapan masyarakat.
manajemen
rumusan
pelayanandari Puskesmas.
UKM EP b dan
serta EP csektor:
lintas . WAWANCARA Kepala
3. Rencana informasi
Puskesmas,
Penggalian kegiatan
PJ UKM,berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
terkait
4. Buktianalisis
Pelayanan
proses keterlibatan
UKMyang lintas program &lintas sektor,
dan sudah
pelaksana
minimal
pelayanan UKM:
dilakukan terhadap hasil
melampirkan:
Penggalian
identifikasi informasi
kebutuhan terkait
dan
•harapan
Undangan
hasil RUKmasyarakat
yang yang
•sudah
Daftar
disusun. hadir
diperoleh
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaan
akanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
program dan lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Jika kegiatan dilakukan
WAWANCARA Kepala dalam
bentuk pertemuan,
Puskesmas, PJ UKM, maka bukti
Koordinator
kegiatan minimal melampirkan
dan pelaksanaPenggalian daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
informasi terkait proses kegiatan. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,
penyusunan perubahan RPKKoordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Bukti penyampaian
Pelayanan UKM daninformasi
pelaksanaperubahan jadwal
bilamana
pelayanan UKM serta lintas
terjadi
sektor: perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan
Penggalian informasiyang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
terkait
melalui
Bukti papan
penyampaian informasi,
hasil identifikasi
informasiumpanleaflet,
kegiatan WAWANCARA
balik
UKM sesuai
yangdengan: Kepala
dilakukan
Puskesmas,
metode Pj UKM, Koordinator
umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
oleh Puskesmas
Pelayanan UKM dan
WAWANCARA pelaksana
Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan UKM, serta lintas
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi
Penggalian perubahan jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKMumpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan
hasil Puskesmas
analisis.
Catatan:
1. Pemenuhan
Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas,
tindaklanjut. Pj UKM, Koordinator
WAWANCARA : Kepala
Pelayanan UKM
Puskesmas, Pj dan pelaksana
UKM, Koordinator pelayanan UKM:
1. SK Media komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan UKM informasi
dan pelaksana
koordinasi di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi terkaitpembinaan
pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan
koordinasi yang notula atau
dilakukan
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form yang sama(tidak harus
Penggalian informasi terkait
dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator Pelayanan UKM
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
dan pelaksana pelayanan UKM:
hambatan yang ditemukan.
Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
1. Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
SK tim pembina
dengan keluarga
pelaksanaan dan atas
evaluasi tim EP "c" dan
pengelola data
tindaklanjut PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
terhadap hasil evaluasi
yang
1. jelas kegiatan
Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Buktiyang
analisa pelaksanaan
dihasilkan.proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepala dilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasiawal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi terkait
wilayah, WAWANCARA
dengan penyusunan : Tim pembina
intervensi lanjut
dengan
keluargakoordinasi
Penggalianpelaksanaan
informasi terkait analisis IKS awal
intervensi
dan lanjut
pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan.
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
Bukti koordinasi
rencana intervensiperbaikkan
lanjut dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana
tindaklanjut kegiatan UKM tahapan
pada setiap
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
dan Sasaran Germas data
pemuktahiran yangyangdapatdilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
Bukti pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
-Puskesmas,
Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
pelayanan UKM.
- Laporan hasil
Penggalian
pembinaan informasi
(disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan
foto pembinaan
bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas,
2. Laporan hasilPj kegiatan
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pemberdayaan masyarakat,
pelayanan
keluarga UKM serta
dan individu lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadaphidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan foto
dengan pelaksanaan
bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). Pj UKM, Koordinator
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas,
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan
pelayanan UKM
UKM: dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan
Penggalian UKM:Penggalian
informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosi
Bulanan.kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. KAK
2. Analisipencapaian
pelayanan UKM target
esensial
indikator kinerja
promosi kesehatan.
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana tindakPromosi Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
Penggalian
berupa RUKinformasi
atau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan promosi
atau RPK bulanan kesehatan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
disusun di nomer
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA 2. :Bukti
PJ UKM,
pencatatan
Koordinator
indikator Promosi
kinerja Kesehatan
pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi kesehatan.promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya
3. Bukti pelaporanrencana
menyusun capaiantindak
indikator lanjut promosi UKM
pelayanan
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporansebagai
bagian
kinerja dari indikator
Puskesmas kinerja
kepada Puskesmas.
Dinas
1.RPK 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan
Kesehatan. target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3.
adaSK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektronik
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan pelaksana
mengikuti UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan pokok
pemberlakukan lingkungan
pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
1.
disesuaikan
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenisterkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
2.
apabilakegiatan
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
lingkungan
bentuk
Penggalian lingkungan
yang disertai
pertemuan,
informasi dan
minimaldengan analisis.
analisisnya.
WAWANCARA
melampirkan:
terkait pencatatan : PJ dan
UKM,
Koordinator
1.
1. Undangan
pelaporan
Rencanapromosipenyehatan
tindak kesehatan
lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan
2. Notula dan/ dan pelaksana
atau laporan yang dapat berupa RUK
lingkungan sesuai hasipemantauan
penyehatan
disertai
atau RPK dengan lingkungan
perubahanfoto kegiatan
atau
Penggalian
3. Daftar
RPK bulanan informasi
hadir. upaya
WAWANCARA : PJ UKM,
pemantauan
Koordinator
2. dan penilaian
pelaksana
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab : PJ
I) UKM,
pelayanan
Koordinatorpenyehatan
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Penggalian dan
Kesehatan informasi terkait
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
upaya promotif
Penggalian dan preventif
informasi upaya
penyehatan lingkungan
UKM pelayanan
menyusun rencana penyehatan
tindak lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang Kepala dilakukan
Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan. tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
pelaporan kinerja Puskesmas kepada . 2. Bukti Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
Catatan:indikator kinerja kesehatan
keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
3. Analisispencapaian target
sistem
indikator
pelaporankinerja
elektonik kesehatan keluarga oleh Kemenkes
yang ditetapkan
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator dan pelaksana
keluarga
kesehatan
sesuai hasilkeluarga
pemantauan: dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan
2. kesehatan
Bukti hasil keluarga.
2.indaklanjut. WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
KoordinatorUKM
pelayanan dan kesehatan
pelaksana keluarga
kesehatan keluarga:
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana tindak
mekanisme yang telah ditetapkan.
1)
4. SK
lanjut Kepala
kesehatan
Bukti Puskesmas
pelaporan keluarga tentang
indikator yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM
yang terintegrasi dengan gizipelaporan
sebagai bagian
kinerjadari
Puskesmas
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2) KAK indikator
pelayanan kinerja
UKM gizi
gizi
ada sistem pelaporan elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4)
pastikan pencapaian
SOP sesuai dengan
Puskesmas target
pelayanan
sudah UKM giziPencatatan
melaksanakan
indikator
pelaporankinerja
kinerja5) gizi
Bukti
kesga pelaksanaan
secara pelayanan UKM
esensial
elektronik misalnya e- kohort, SIGA. minimal. Bukti
sesuai dengan pokok pikiran
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwalkegiatan
apabila
saat pemantauandalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan
dilaksanakan capaian indikator
survei, WAWANCARA: gizi yang
Kepala
disertai
a) dengan
Undangan
Puskesmas, analisis
PJ UKM, Koordinator Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan pelaksana
keluarga: Penggalian informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) kesehatan keluarga Wawancara dan
informasi
Daftar hadir
pelaporan upaya pemantauan PJ UKM,
penilaian
Koordinator pelayanan gizi
dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan
perbaikanminimal terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatantindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan
pelaksana yang dituangkan ke dalam
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan
pemantauanatau hasilRPKB.
capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas sasaran,
LP dan LS
Sektor
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan
Koordinator capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri
pelayanan dan pelaksana: dari :
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM, pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Bukti
koordinator,
Dinas pelaksana
Penggalian informasi
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait sesuai
penyusunan
denganrencana
ketentuan
Bukti
tindak umpan
lanjut balik
sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas. pembahasan capaian kinerja.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
Wawancara
lanjut berdasarkan hasilKapus, PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b

f
 g

4.4 4.4.1 a

e
 f

4.5 4.5.1 a

f
g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 0
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

0
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
1)
2) SK
RPKtentangdan analisanya
media
Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
komunikasi
stunting dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2)
3) SOP
KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi di Puskesmas
pencegahan dan (lihat bab
II)
penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
Wawancara Kepala Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai dengan Gizi
Koordinator
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
dan pelaksana
4) Bukti hasil
Penggalian pelaksanaan
informasi terkait kegiatan sesuai dengan
proses penetapan RPK dan
program
RPKB, dan dan
pencegahan mengacu pada SK,
penurunan SOP dan KAK yang
stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
Koordinator Gizi:
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
mekanisme yang telah ditetapkan
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
Catatan: 2) Bukti
Pencatatan pelaporan
pencapaian indikator mengikuti
kinerja regulasipenurunan
dalam rangka saat ini, jika
ada
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang oleh
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
disertai analisisnya. Wawancarasudah
Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
melaksanakan
Koordinator dan Pencatatan
pelaksanan pelaporan
pelayanan stunting
kesehatanmisal
ibu dan
penurunan
bayi: jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
bayi yang terintegrasi
Penggalian informasi dengan
terkait RUK dan RPK pelayanan
penetapan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti indikator,
pemberlakukan
UKM Kesehatan
pencapaian dan Ibu dan Anak
analisanya
saat dilaksanakan survei
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
ibu dan jumlah kematian bayi
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
Penggalian informasi terkait dengan
ibu dan jumlah kematian bayi
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Dinas
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1)
bayiSKbaru
Puskesmas
lahir, PONED
termasuk (jikaalat
Puskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
sebagai
maternalPuskesmas PONED)
dan neonatal. Pengamatan
2) SOP pelayanan
surveior terhadap ANC
3) SOP pelayanan persalinan
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
bayi
6) SOP Pengisiantermasuk
baru lahir Partograf standar kegawatdaruratan
maternal
7) dan neonatal,
SOP Stabilisasi prarujukan sesuai
(lihatdengan
di bab standar
III)
minimal ketersediaan alat 8) Buktiyang harus ada di
pelaksanaan:
Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
Puskesmas. (lihat babDokter,
Wawancara I) Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan
poned
maternal
koordinasi
Penggalian
dan neonatal
(lihat
informasi bab II)ketersediaan
tentang pelayanan
alat, obat,pada
kesehatan bahan habis
masa 3)hamil,
Buktipakai dan
koordinasi
masa prasarana
pelaksanaan
persalinan,masa
pendukung
program pelayanan
penurunan
sesudah melahirkan, dankesehatan
jumlah padakematian ibu
ibu dan
bayi baru lahir bayi
dan baru
jumlah
sesuai
lahir termasuk
kematian bayi. standar kegawatdaruratan
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban maternal
4)
dan Bukti hasil partograf
neonatal
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
1) Jadwal
RPKB,
upaya pemantauan
serta mengacu
stabilisasi pada
prarujukan danSK, evaluasi
padaSOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
pelaksanaan
jadwal Wawancara
pelayanan Kepala
PONED Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
1) di Puskesmas
Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
4) Buktidari
bagian pelaporan
indikator jumlah
kinerja kematian
pelayanan UKM ibu dan di babjumlah
II
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas 2) RUK dan sesuai
RPK terkait
mekanisme
dengan yangprogram
kegiatan telah ditetapkan.
imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
5) Bukti jumlah kematian ibu dan P2 jumlah kematian
3) RPK Bulanan program imunisasi.
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
4). KAK terkait
dengan regulasiprogram imunisasi
yang ditetapkan.
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
Catatan:
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Pencatatan pelaporanKepala
Wawancara mengikuti regulasi
Puskesmas, saat ini, jika
Pj UKM,
ada sistem pelaporan
Koordinator P2 dan pelaksananelektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes
imunisasi: maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian
Pencatatandan analisanya
pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi

1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
3)
danBukti hasil tindaklanjut
pelaksanaan kegiatan dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
pemantauan dan evaluasi
mutu imunisasi.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang
dengan analisisnya Wawancara Kepala terintegrasi dengan
Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK pelayanan
Koordinator P2P P2P
dan pelaksanan Tuberkulosis:
SK
RPK Tim TB DOTS
Bulanan di
program penanggulangan tuberkulosis
Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait program penanggulangan
indikator, pencapaian dan analisanya tuberculosis.

1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tataPengamatan
laksana kasus tuberkulosis
surveior terhadap ketersediaan
2) TelaahOAT
dan pengelolaan rekam medis
dan non pasien
OAT TB Pengamatan
surveior
Wawancara
terhadapPjtata
UKP,
laksana
Koordinator
pasien dan/
TB atau
pelaksana
WawancaraTB: PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata
ketersediaan
laksana pasien
dan TB di
pengelolaan OAT dan non OAT
Puskesmas.
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
tuberkulosis
2)
4) Hasil
Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan sesuai
sesuai dengan
dengan
jadwal
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
3) Bukti
yang hasil tindaklanjut
ditetapkan. (Lihat dokumendari pelaksanaan
regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
1)Wwawncara
SK tentang
Puskesmas, PjKepala
Pencatatan
UKM, Puskesmas,
dan Pelaporan
Koordinator PjP2P
UKM, Koordinator
& Pelaksana
2) SOP pencatatan
Tuberkulosis,
P2P & Pelaksana lintasdan pelaporan
Tuberkulosis:
program dan Catatan SK dan SOP
lintas sektor:
pencatatan
Penggalian dan pelaporan
informasi lihat
terkait di bab pemantauan
koordinasi
kegiatan I dan dan
pelaksanaan
evaluasi beserta 3) Bukti
kegiatan pencatatan
tindaklanjutnya
penanggulangankasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
4) SK
1) Bukti
indikator
pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
kinerja PTM yang merupakan
sesuai mekanisme yang telah bagian dari indikator &
ditetapkan.
target
5). Buktikinerja pelayanan
pelaporan kasusUKM
TB di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator
Puskesmas kepada kinerja
Dinas PTM yang
Kesehatan disertai
sesuai dengan
dengan
analisisnya
regulasi yang ditetapkan. Wawancara
Kepala
1) RUK Puskesmas,
Catatan: dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
pengendalian
Pencatatan
UKM, Koordinator Penyakit
pelaporan Tidakpelaksanan
P2Pmengikuti
dan Menular yang
regulasi PTM:
saat ini, jika
terintegrasi
ada sistem dengan
Penggalian informasiRUK
pelaporan dan proses
terkait
elektonikRPK yangpelayanan
penetapan
ditetapkanP2 oleh
2) RPK Bulanan
Kemenkes
indikator, maka program
pencapaian danpengendalian
pastikan Puskesmas
analisanya.sudah Penyakit Tidak
Menular
melaksanakan.
3)
1) KAKtentang
SK
Untuk terkait media
pencatatan programkomunikasi
pengendalian
pelaporan danTB
kasus koordinasi
Penyakit Tidak
di
melalui aplikasi
Puskesmas.
Menular
SITB. (lihat bab I) Wawancara Kepala 2).
SOP komunikasi
Puskesmas, Pj UKM,dan koordinasi
KoordinatorlihatP2Pbab danII)pelaksanan
PTM:
Jenis pelaporan 3) Bukti koordinasi
elektronik kegiatan
Penggalian
mengikuti informasi
pemberlakukanterkait
peningkatan
proses program
penetapan
saat dilaksanakan pengendalian
program
survei. PTM Penyakit Tidak
Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
4).
P2PBukti hasil pelaksanaan
& Pelaksana Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
1)
RPKSKdan
tentang
informasi RPKB, pemeriksaan
terkait serta
dengan PTM di
mengacu pada
pencatatan Posbindu
SK,
dan SOP dan KAK
pelaporan
2) SOP
yang
kepada terkait
ditetapkan. kegiatan PTM
(lihat dokumen
Dinas Kesehatan di Posbindu
Daerahregulasi
Kab/Kota pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan
UKM, Koordinator P2P & pelayanan
Pelaksana PTM kader dan
1) Telaah
Posbindu
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu Pj UKM, Koordinator
informasi terkait koordinasi dan P2P &
Pelaksana
pelaksanaan
terhadap PTM dan kader:
kegiatan
pasien Penanggulangan Pengamatan
PTM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
surveior terhadap tata laksana PTM secara pelayanan
PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara
1) terpadu
Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan

jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan

evaluasi penanggulangan PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

#REF! 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

#REF! 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

#REF! 5 PMP < 60%

#REF!
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%