PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

RASIONAL DI FKTP

Dr dr Muchlis Achsan Udji Sofro SpPD KPTI MKM FINASIM

Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
Kementrian Kesehatan RI 2023

1
Antimicrobial resistance

AMR, antimicrobial resistance

O’Neil J. Review on Antimicrobial Resistance. 2014.
 Consequences of antimicrobial resistance

Increased mortality Increased economic costs

• Patients with • Higher length of hospital stay

risk factors
• Higher antimicrobial use
• Therapeutic failure

Daikos GL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:1393–404; Navarro-San Francisco C, et al. CMI 2013;19:E72–9; Smith R, Coast J. BMJ 2013;346:f1493; Marston
HD, et al. JAMA 2016;316:1193–204.
KPRA KEMENKES 4
Mengapa muncul MDRO
• Pemakaian antibiotik yang tidak bijak
• Underuse
• Overuse
• Missuse

5
Circumsisi
Partus pervaginam

Cabut Gigi

FAM
Tonsilectomy
Pencetus
resistensi
Layanan kedokteran

Peternakan

Masyarakat

8
9
Penyebab Resistensi antimikroba
1. Fenomena alami bakteri
• Walaupun tidak pernah mengalami paparan (exposure) langsung
dengan antimikroba, bakteri dapat menjadi resisten terhadap
antibiotik, dengan mekanisme:
• mutasi genetik secara spontan, perpindahan materi genetik dari satu sel
bakteri ke sel bakteri lainnya,
• meskipun berbeda genus, dengan cara :
• konjugasi
• transformasi
• transduksi
• yang menyebabkan perubahan sifat dari peka menjadi resisten atau kebal terhadap
antibiotik.

10
2. Tekanan selektif (selective pressure)
• Di komunitas mikroba terdapat sejumlah kecil mikroba bermutasi atau
berubah resisten terhadap antimikroba tertentu (mikroba Xm) dan
sejumlah besar mikroba lain yang masih sensitif (mikroba X).
• Jika diberi antimikroba tertentu (antimikroba A), maka kelompok mikroba X
dapat dibunuh atau dihambat pertumbuhannya oleh antimikroba A,
sedangkan mikroba Xm akan tetap bertahan hidup.
• Selanjutnya, mikroba Xm berkembang biak cepat → mencapai jumlah yang
besar dan membentuk koloni → menyebabkan penyakit, yang tidak dapat
diatasi dengan antimikroba A, karena telah resisten terhadap antimikroba
A.
• Individu dengan koloni mikroba resisten → sumber infeksi akibat mikroba
resisten bagi orang atau pasien di lingkungannya.
11
Selective pressure

12
10 -5 – 10 -8

13
Selection Pressure

20-30 mins. (gt)

14
15
16
24 hours

17
3. Penyebaran

• kontak fisik baik langsung maupun tidak langsung,

• udara (airborne/droplet)
• makanan
• darah
• hewan pembawa (vector).
.

18
Terjadi di mana?
• Di fasilitas pelayanan kesehatan:
• Rumah sakit
• Rumah perawatan untuk pasien usia lanjut (nursing homes)
• Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Mandiri Dokter/Dokter gigi,
• Infeksi yang didapat ketika pasien dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan
→ health care-associated infections (HAIs).
• Pengelompokan HAIs:
• infeksi aliran darah (blood stream infection, BSI)
• infeksi saluran kemih karena penggunaan kateter (catheter-associated urinary tract
infection, CAUTI)
• pneumonia rumah sakit (hospital-acquired pneumonia, HAP)
• pneumonia akibat penggunaan ventilator (ventilator-associated pneumonia, VAP)
• infeksi daerah operasi/IDO (surgical site infection, SSI)

19
Ketidak tepatan penggunaan antibiotik
• Tidak ada indikasi (tanpa bukti infeksi bakteri), misalnya pasien DB dan
malaria
• Antibiotik profilaksis pada operasi bersih yang tidak membutuhkan
antibiotik profilaksis
• Andikasi tidak tepat (tidak didukung data klinis dan laboratorium yang
akurat)
• Tidak aman untuk kondisi pasien, pasien gagal ginjal diberi antibiotik yang
berpotensi meracuni ginjal (nephrotoxic antibiotic), padahal masih ada
antimikroba lain yang lebih aman
• Dosis tidak tepat (terlalu rendah atau terlalu tinggi)
• Tidak mempertimbangkan parameter PK/PD antimikroba
• Rute pemberian tidak tepat (dapat secara oral, tetapi diberikan suntikan)

20
 Definisi MDRO:
• Multidrugs Resistance Organisms (MDRO):
• Mikroorganisme yang resisten terhadap satu atau lebih jenis antibiotik

• Tiga bakteri utama MDRO:

• Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)
• Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Extended-spectrum β-lactamase (ESBLs) producing Gram-negative bacteria

21
 WHO's 'priority pathogens' list highlights urgent need for
new drugs
Priority 1: Critical
• Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant
• Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant
• Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant, ESBL-producing

Priority 2: High
• Enterococcus faecium, vancomycin-resistant
• Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin-intermediate and resistant
• Helicobacter pylori, clarithromycin-resistant
• Campylobacter spp., fluoroquinolone-resistant
• Salmonella, fluoroquinolone-resistant
• Neisseria gonorrhoeae, cephalosporin-resistant, fluoroquinolone-resistant

Priority 3: Medium
• Streptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible
• Haemophilus influenzae, ampicillin-resistant
• Shigella spp., fluoroquinolone-resistant

ESBL, extended-spectrum β-lactamase; WHO, World Health Organization..

Available at: www.who.int/medicines/publications/WHO-PPL-Short_Summary_25Feb-
ET_NM_WHO.pdf?ua=1. [Accessed January 2019].
Common multidrug-resistant organisms are usually
bacteria:
• Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)
• Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Extended-spectrum β-lactamase (ESBLs) producing Gram-negative bacteria
• Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) producing Gram-negatives

• MultiDrug-Resistant gram negative rods (MDR GNR) MDRGN bacteria such

as Enterobacter species, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa
• A group of gram-positive and gram-negative bacteria of particular recent
importance have been dubbed as the ESKAPE group (Enterococcus
faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter species).

23
Tidak termasuk:
Mutidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB)

• Mekanisme penyebaran

• Cara pencegahan penularan berbeda

24
 ESBL PRODUCING
BACTERIA
Prevalence of ESBL in Indonesia

70
66
60
50
presentage

40 40
35 WHO-
PPRA ESBL
30 28 26-56%

20 RSDS
RSDS
10 9 AMRIN
Study
0
2000 2005 2010 2013 2016
Dampak MDRO di Fasyankes
• Meningkatkan resistensi

• Perawatan lebih lama, biaya lebih tinggi

• penanganan infeksi pasien lebih sulit → ↑ mortalitas

26
Edisi 2021

27
Antibiotik kelompok Access :
3

 Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan tingkat pelayanan kesehatan untuk
pengobatan infeksi bakteri.
 Diresepkan oleh dokter Umum, dokter gigi, dokter spesialis,
dan direview oleh apoteker.
 Penggunaan sesuai dengan Panduan Praktik Klinik dan
Panduan Penggunaan Antibiotik yang berlaku.

3
Access 4

 Amoksisilin, Ampisilin  Metronidazol

 Amoksisilin-asam klavulanat  Nitrofurantoin
 Ampisilin-sulbaktam  Tetrasiklin, Netilmicin
 Benzatin benzilpenisilin  Prokain penisilin
 Doksisiklin  Sefadroksil
 Eritromisin  Sefaleksin
 Gentamisin  Sefazolin *
 Klindamisin (oral)  Siprofloksasin (oral)
 Kloksasilin  Tiamfenikol
 Kloramfenikol  Trimethoprim+sulfametoksazol
(kotrimoksazol oral)

29
4
 Antibiotik kelompok Watch :
5

➢ Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai

ketentuan tingkat pelayanan kesehatan untuk pengobatan
infeksi bakteri.
➢ Digunakan untuk indikasi khusus atau ketika antibiotik
Watch tidak efektif.
➢ Kelompok ini potensi resistensi lebih tinggi, diprioritaskan
target utama program pengawasan dan pemantauan.

5
Watch 6

Diresepkan dokter spesialis, direview apoteker; disetujui

dokter konsultan infeksi.
➢Apabila tidak tersedia dokter konsultan infeksi persetujuan →
dokter yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Penggunaan sesuai Panduan Praktik Klinik dan Panduan

Penggunaan Antibiotik yang berlaku

6
 7
Watch
 Amikasin  Sefoperazon-
 Azitromisin sulbaktam
 Fosfomisin (oral)  Sefotaksim
 Klaritromisin  Seftazidim
 Levofloksasin  Seftriakson
 Moksifloksasin  Siprofloksasin (inj)
 Sefiksim  Polimiksin E (oral)

32
7
 7
Watch
 Amikasin  Sefoperazon-
 Azitromisin sulbaktam
 Fosfomisin (oral)  Sefotaksim
 Klaritromisin  Seftazidim
 Levofloksasin  Seftriakson
 Moksifloksasin  Siprofloksasin (inj)
 Sefiksim  Polimiksin E (oral)

33
7
Antibiotik kelompok Reserve :
8

 Pilihan terakhir pada infeksi berat yang mengancam jiwa,

disebabkan Multidrug Resistance Organism (MDRO).
 Dicadangkan mengatasi munculnya MDRO.
 Prioritas program pengendalian resistensi antimikroba
nasional dan internasional, dipantau dan dilaporkan
penggunaannya
 Diresepkan dokter spesialis → indikasi tertentu, direview
apoteker, disetujui oleh tim Antibiotic Stewardship
Programme (tim Penatagunaan antibiotik) → PPRA - RS

8
 9
Reserve
➢ Aztreonam ➢ Piperasilin-
➢ Daptomisin** tazobaktam
➢ Fosfomisin (inj) ➢ Polimiksin B**
➢ Kotrimoxazol (inj) ➢ Polimiksin E (inj)**
➢ Linezolid ➢ Sefepim
➢ Meropenem ➢ Seftarolin
➢ Teikoplanin
➢ Tigesiklin
➢ Vankomisin

35
9
Alur Pra-Otorisasi untuk Penggunaan Antimikroba AWaRe
10

Unit Pelayanan
Pasien Perawat Antimikroba Farmasi

Access Ya
DPJP
Konsultasi
Watch Infeksi
Setuju ?

Resep
Antimikroba Reserve KPRA

Tidak

Farmasi
Klinik

36
10
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

• Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan

penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
• 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
• 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip
dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Sebagian besar penyakit dengan kasus terbanyak di Indonesia

berdasarkan Riskesdas 2018 termasuk dalam kriteria 4A.

37
Prosentase penggunaan antimikroba
rasional di Fasyankes Tingkat Pertama
Baseline Terget 2024
ISPA non Pneumoni 21,28% < 20%
Diare non spesifik 18,27% < 8%

38
Antibiotik diberikan hanya Infeksi Bakteri
2 dari 4 kriteria:
• Suhu > 38 atau < 36 C
• Jumlah leukosit abnormal (>12.000 atau < 4.000)
• Pada kondisi khusus jumlah leukosit naik: neonates (N: 9.000-30.000), ibu
pasca persalinan (Leukosit normal: 9.000-25.000)
• Nadi > 90 x/menit
• Respirasi > 20x/menit dewasa

39
Terapi Empiris
• Diberikan pada kasus infeksi atau diduga infeksi bakteri yang belum
diketahui penyebabnya dan pola kepekaannya.
• Ditemukan syndrome klinis mengarah ke infeksi bakteri
• Pemilihan antibiotic berdasarkan data epidemiologi dan pola
resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau RS setempat
• Rejimen dosis sesuai
• Kondisi klinis pasien
• Ketersediaan antibiotik

40
Pertimbangkan
• Kemampuan antibiotic masuk ke jaringan/organ yang terinfeksi
• Rute pemberian:
• Oral pilihan pertama
• Intravena: infeksi sedang atau berat
• Terapi empiris 3-5 hari

41
Penutup
• Tentukan apakah pasien mengalami: infeksi bakteri, virus, jamur,
protozoa
• Tidak semua peradangan di organ memerlukan antibiotik
• Jika memerlukan antibiotik: tepat jenis, lama, oral/intravena,
• Pilhan antibiotic sesuai AWARE (Access, Wacth, Reserve)
• Manfaatkan buku: “Panduan Penatagunaan Antibiotik “

42
Terimakasih

43