28 Januari 2010 Patofisiologi Hernia Nucleus Pulposus

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang. HNP dapat terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun. Penonjolan, ruptur, pergeseran atau apapun istilah yang dipergunakan nucleus akan terdorong keluar diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan nucleus berada diantara dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan dan dikelilingu oleh annulus fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan nucleus terdesak keluar, yang disebut Hernia Nucleus Pulposus

Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditanadai dengan nyeri yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena, adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien dengan HNP.

Klasifikasi Heniasi Nucleus Pulposus

Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi : - BULGING DISC, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi annulus tetap intak - PROALAPSED DISC, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit - EXTRUDED DISC, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposes mendesak ligamentum longitudinalis posterior - SEQUESTERED DISC, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didlam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe HNP : A. Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis B. Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan irirtasi pada kar saraf L5 C. Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4

ANATOMI Diskus intervertabralis tersususn dari : - Nucleus Pulposus Merupakan suatu campuran gel mukoprotein yang kental dari air dan merupakan proteoglikan dalam jaringan kolagen tipe II yang menyangga annulus fibrosus - Annulus fibrosus Srabut-serabut kolagen tipe I yang diatur dalam lamellae yang tersusun miring membungkusn nucleus pulposus dan melekat pada lempengan endplate. - Vertebral endplate Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan bawah dari diskus.

Diskus itervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabur annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nucleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.

MANIFESTASI KLINIS Lebih dari 90% kasus HNP terjadi pada L4 L5 dan L5 S1. penonjolan diskus paling sering terhadi adalah pada tempat keluarnya akar saraf antara vertebra L5-S1, L4-L5, L3-L4 dan L2-L3 maka paling sering terjadi adalah gejala radikulopati S1, L5, L4 dan L3. Protrusi diskus pada daerah midline dapat

menyebabkan nyeri punggung bawah tanpa gejala radikulopati yang signifikan tetapi HNP yang luas pada midline dapat menyebabkan radikulopati bilateral atau sindroma cauda equina yang cukup berat sehingga menimbulkan problem sfingter.

Tekanan pada kara saraf L4, yang ditandai dengan nyeri da rasa tebal pada dermatome L4, dapat terjadi pada central disc herniation L3-L4 atau pada lateral disc herniation L3-L4. bila akar saraf L4 yag terkena maka dapat terjadi kelemahan pada otot quadriceps, dan refleks tendon patella dapat menurun atau hilang. Central atau paracentral disc herniation di L4-L5 biasanya mempengaruhi akar saraf L5 yang dapat menyebabkan rasa tebal di dermatome L5 dan kelmahan pada dorsifleksi pergelangan kaki dan jari-jari kaki. HNP L5-s1 biasanya mempengaruhi kara saraf S1 sehingga menyebabkan rasa tebal atau nyeri pada dermatome s1 menurunnya plantar fleksi kaki, hilangnya rfeleks tendon Achilles atau kesemutan pada daerah distribusi saraf.

Straight leg-raising test sebaiknay dilakukan. Lasegue sign (timbul rasa nyeri bila kaki yang sakit dielevasi) positif pada 98% dari pasien dengan HNP dan cross-Lasegue sign (timbul rasa nyeri yang menjalar sampai pada kaki yang skit bila tungkai kontralateral dielevasi) positif pada 20%.

PATOFISIOLOGI Suatu HNP pada umumnya didahului dengan terjdinya proses degenarasi pada diskus. Robekan sirkumferensial dapat meluas menjadi robekan radial pada annulus dan hal ini merupakan penyebab dari gangguan pada annulus secara internal untuk menjadi suatu herniasi. Dalam wadah protrusi diskus yang masih utuh serabut annulus masih intak. Pada herniasi diskus yang sudah tidak utuh serabut annulus terpecah, material dari diskus dapat terpecah menjadi fragmen yang bebas.

Suatu tekanan yang mengenai diskus intervertebralis memungkinkan akan mengakibatkan terjadinya dislokasi atau rupture. Penonjolan diskus pada daerah lumbal sering terjadi pada bagian posteriorlateral, hal ini disebabkan karena : a. Tekanan pada annulus fobrosus yang mengalami degenarasi dapat menyebabkan keluarnya nucleus dipicu dengan mengangkat barang beat dalam posisi punggung fleksi dimana tekanan terbesar mengenai aspek postero-lateral dari annulus fibrosus. b. Annulus bagian posterior bentuknya lebih kecil. Ligamentum longitudinalis posterior, semaakin menyempit pada daerah lumbosakral sehingga pertahanan lebih lemah.

Dislokasi atau rupture dari diskus tersebut paling sering terjadi pada daerah vertebra lumbalis L5-S1, berikutnya L4-L5 disusul berikutnya cervikalis C5-C6. Pada vertebra cervikalis daerah vertebra

Cervikalis C4-C5 adalah paling mobil dan aktif. Gerakan fleksi terbesar dilakukan oleh vertebra cervikalis C4-C5 dan C5-C6 sehingga pada daerah ini sering terjadi robekan dan proses degenaratif.

By : Reni H. Masduchi-SMF Rehab Medik FK Unair

Patofisiologi Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma *jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera. Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal. Click here to download pathway HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.