ASUHAN

KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
EMIL HURIANI
 ASUHAN KEPERAWATAN
DIBERIKAN DALAM BENTUK

5 Tahap Proses Keperawatan

Asuhan keperawatan (Askep) adalah rangkaian interaksi

Perawat dengan Klien dan Iingkungannya untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian Klien dalam
merawat dirinya (UUKep. 38/2014)
PRINSIP UMUM ASKEP GADAR

• Cepat dan tepat

• Pelayanan utama: penyelamatan hidup, stabilisasi
dan pencegahan kecacatan
• Monitoring kondisi pasien setiap perubahan kondisi
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
ASKEP GADAR

PENGKAJIAN DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATA KEPERAWATA KEPERAWATA
N N N
Ringkas, Permasalah yang Mengarah pada Cepat, tepat,
sistematis, mudah mengancam jiwa, life saving dan cekatan, terampil
dimenegerti sesuai kondisi kegawat pencegahan sesuai prioritas
prinsip Primary daruratan kecacatan kegawatan
dan Secondary
Survey
PENGKAJIAN PRIMER
PENGKAJIAN PRIMER PADA TRAUMA

•A : Airway
•B : Breathing + Ventilation
•C : Circulation + Hemorrhagic Control
•D : Disability
•E : Exposure + Hypothermia Prevention
PENGKAJIAN PRIMER PADA NON TRAUMA

Pengkajian Primer
•A : Airway
•B : Breathing
•C : Circulation
•D : Disability
•E : EKG
A. AIRWAY

• Menilai airway
• Sadar: masih dapat berbicara, tanpa suara tambahan
• Tidak sadar: Look, listen, feel
• Ada kelainan  atasi
• Heimlich maneuver
• Finger swab
• Head tilt chin lift, Jaw truss
• Oropharingeal airway, nasopharyngeal airway
B. BREATHING

• Nilai Breathing
• Frekuensi pernafasan
• Sesak
• Pucat, sianosis
• Oksigenasi
• Berikan oksigen
• Berikan bantuan nafas
• Ventilasi
C. CIRCULATION

• Nilai sirkulasi
• Raba denyut nadi
• Atasi permasalahan
• Kompresi jantung luar
• Kontrol pendarahan
• Perbaikan volume
D. DISABILITY

• Tingkat kesadaran
• A = Alert
• V = Respon to voice
• P = Respon to pain
• U = Unrespinsive
• Pupil dan tanda lateralisasi lain
• Ukuran dan reaksi pupil thd cahaya
E. EXPOSURE

• Buka pakaian penderita

• Periksa adanya luka, jejas, krepitasi dan nyeri, dari
kepala sampai ke kaki, dimulai dengan bagian depan,
dan dilanjutkan dengan bagian belakang
• Selimuti penderita
 LATIHAN KASUS
Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD
karena mengalami kecelakaan kendaraan bermotor.
Airway
Hasil pengkajian awal menunjukkan:
Pada mulut terdapat cairan saliva.
Suara napas: gurgling
Pernafasan cepat dan dangkal Breathing
Frekwensi napas 40 x/menit
Pernapasan teratur
Terlihat penggunaan otot bantu pernafasan.
Nadi teraba lemah dan cepat Circulatio
TD: 140/70 mmHg
n
Heart Rate 100 x/menit
Akral teraba hangat
CRT < 2 detik
Tingkat kesadaran stupor Disability
GCS 6 : E1, M3, V2
Pupil unisokor, ukuran pupil 3 / 4 mm, reflek cahaya
(+/+)
Terdapat luka robek pada kepala bagian parietal kanan
ukuran 7x2x 0,5 cm Exposure
Terdapat luka lecet berukuran 15x 5 cm di lengan kanan
Kelompokkan data hasil pengkajian
primer pada bagian yang tersedia
PRINSIP MANAJEMEN
KEGAWATDARURATAN PADA
TRAUMA LANJUT

• F = Folley Catheter
(kontra indikasi: Ruptur uretra)
Tanda:
Keluar darah dr orifisium uretra eksterna
Hematoma di skrotum/supra simphisis
Rectal touse: prostat melayang

• G = Gastric Tube
• H = Heart Monitor and Pulse Oksimetri
PENGKAJIAN SEKUNDER
• Riwayat penyakit
• SAMPLE
• Sign and symptoms
• Allergy
• Medication
• Past medical history
• Last meal
• Event leading
• PQRST untuk mnegkaji nyeri
• Pengkajian head to toe
• Pemeriksaan penunjang (lab, roentgen, dll)
• Psikososial
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI DI IGD
KATEGORI SUB KATEGORI DIAGNOSIS
Fisiologis FISIOLOGIS POSITIF
Psikologis 1. Respirasi 1. Promosi Kesehatan
Perilaku 2. Sirkulasi NEGATIF
Relasional 3. Nutrisi dan cairan 2. Aktual
Lingkungan 4. Eliminasi 3. Resiko
5. Aktivitas dan istirahat
6. Neurosensori
7. Reproduksi dan seksualitas
PSIKOLOGIS
8. Nyeri dan kenyamanan
9. Integritas ego
10. Tumbuh kembang
PERILAKU
11. Kebersihan diri
12. Penyuluhan dan pembelajaran
RELASIONAL
13. Interaksi sosial
LINGKUNGAN
14. Keamanan dan proteksi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI DI IGD

Terdiri dari:
1. Problem (descriptor, focus diagnostic)
2. Indikator diagnostic (etiologi, tanda & gejala, faktor resiko)

Diagnosis keperawatan di IGD biasanya bersifat actual dan potensial

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bersihan Gangguan Gangguan

Pola nafas Risiko
jalan nafas pertukaran ventilasi
tidak efektif aspirasi
tidak efektif gas spontan
Risiko
Gangguan Penurunan Perfusi
gangguan Hipovolemi
sirkulasi curah perifer tidak
sirkulasi a
spontan jantung efektif
spontan
Risiko
Risiko syok Hipertermi Risiko jatuh
infeksi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN ABCDE
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
AIRWAY Bersihan Jalan napas tidak efektif
Risiko aspirasi
BREATHING Gangguan Pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Gangguan ventilasi spontan
CIRCULATION Hipovolemia/hypervolemia
Gangguan sirkulasi spontan
Penurunan curah jantung
Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Risiko syok
Risiko perdarahan
DISABILITY Penurunan kapasitas adaptif intracranial
Risiko perfusi serebral tidak efektif
EXPOSURE Nyeri akut
Gangguan integritas jaringan (kulit, mukosa, tulang)
Risiko cedera / risiko jatuh
LATIHAN KASUS
Data Diagnosis Keperawatan
Airway Pada mulut terdapat cairan saliva.
Suara napas: gurgling
Breathing Pernafasan cepat dan dangkal
Frekwensi napas 40 x/menit
Pernapasan teratur
Terlihat penggunaan otot bantu pernafasan.
Circulation Nadi teraba lemah dan cepat
TD: 140/70 mmHg
Heart Rate 100 x/menit
Akral teraba hangat
CRT < 2 detik
Disability Tingkat kesadaran stupor
GCS 6 : E1, M3, V2
Pupil unisokor, ukuran pupil 3 / 4 mm, reflek cahaya
(+/+)
Exposure Terdapat luka robek pada kepala bagian parietal kanan
ukuran 7x2x 0,5 cm
Terdapat luka lecet berukuran 15x 5 cm di lengan
kanan
LUARAN KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas Gangguan Gangguan ventilasi
Risiko syok
tidak efektif pertukaran gas spontan
• Bersihan jalan • Pertukaran gas • Tingkat syok • Ventilasi spontan
nafas (luaran (luaran utama) (luaran utama) (luaran utama)
utama) • Keseimbangan • Keseimbangan • Keseimbangan
• Kontrol gejala asam basa asam basa asam basa
• Pertukaran gas • Konservasi energi • Perfusi perifer • Konservasi energi
• Respon alergi • Perfusi paru • Respon alergi • Pemulihan pasca
local • Respon ventilasi sistemik bedah
• Respon alergi mekanik • Status cairan • Pertukaran gas
sistemik • Tingkat delirium • Status sirkulasi • Respon ventilasi
• Respon ventilasi • Tingkat infeksi mekanik
mekanik • Status
• Tingkat infeksi kenyamanan
• Tinkat ansietas
• Tingkat keletihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas Gangguan Gangguan ventilasi
Risiko syok
tidak efektif pertukaran gas spontan
• Intervensi • Intervensi • Intervensi utama: • Intervensi
utama: latihan utama: Pencegahan syok, utama: dukungan
batuk efektif, pemantauan Pemantauan cairan ventilasi,
manajemen jalan respirasi, terapi • Intervensi pemantauan
napas, pemantauan oksigen pendukung: respirasi
respirasi • Intervensi manajemen • Intervensi
• Intervensi pendukung: anafilaksis, pendukung:
pendukung: fisioterapi dada, manajemen cairan, dukungan
fisioterapi dada, pemberian obat manajemen emosional,
terapi oksigen, inhalasi, perdarahan, manajemen energi,
stabilisasi jalan manajemen asam pemantauan manajemen jalan
napas, pengaturan basa (alkalosis dan hemodinamik napas, manajemen
posisi asidosis invasive, ventilasi mekanik,
respiratorik), pemantauan tanda stabilisasi jalan
manajemen jalan vital napas
napas

INTERVENSI
KEPERAWATAN
BERSIHAN JALAN
NAPAS TIDAK EFEKTIF
Manajemen jalan napas
Definisi: Mengidentifikasi dan
mengelola kepatenan jalan
napas
• Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas
• Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi,
Observasi wheezing, ronkhi kering
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal)
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Terapeutik • Lakukan penghisapan lender
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan Forcep
McGill
• Berikan oksigen jika perlu
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
Edukasi kontraindikasi
• Anjurkan teknik batuk efektif
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
Kolaborasi mukolitik, jika perlu
EVALUASI
DOKUMENTASI
REFERENSI

• Rossman, VGA. (nd). Emergency Nursing: 5-Tier Triage Protocol. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
• Emergency Nursing Association. (2017). Emergency Nursing Core Curriculum (7 Eds). Saunders: Elsevier Inc
• Solheim, J. (2016). Emergency Nursing: The profession, the pathway, the practice. Indianapolis, USA: Sigma
Theta Tau International. Honor Society of Nursing.
• PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.
• PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP
PPNI.
• PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.