9/8/2021

Prevention of common
ICU complication
Emil Huriani

Generic care of the critically ill patient

Care Bundles
• A care bundle is a simple tool, consisting of current, evidence-based
recommendations, which helps to standardize practice to improve
patient care.
• Paket perawatan adalah alat sederhana, yang terdiri dari rekomendasi
berbasis bukti terkini, yang membantu menstandarisasi praktik untuk
meningkatkan perawatan pasien.
• Tindakan yang diidentifikasi dalam paket perawatan harus sangat
spesifik, dan jangan terlalu luas sehingga makna dan fokus paket
menjadi tidak jelas.
• Examples:
• Sepsis
• Pain management.
• Enteral nutrition.
• Tracheostomy care.
• Weaning from mechanical ventilation.
• High-impact interventions

1
 9/8/2021

Elements of a care bundle

• Sekelompok tiga sampai lima (biasanya) intervensi berbasis bukti yang
terkait dengan kondisi atau peristiwa tertentu.
• Dalam perawatan pasien, bila dilaksanakan bersama-sama akan
menghasilkan hasil yang lebih baik daripada jika dilaksanakan sendiri-
sendiri.
• Setiap intervensi harus diterima secara luas sebagai praktik yang baik
dan dapat diterapkan secara luas.
• Intervensi tersebut harus dipatuhi untuk setiap pasien 100% setiap saat.
• Intervensi tersebut dapat digunakan untuk mengukur praktik berbasis
bukti.
• Setiap langkah dapat diaudit—yaitu, dilakukan, tidak dilakukan, atau
tunduk pada pengecualian lokal.
• Audit berfokus pada aspek organisasi dalam melakukan intervensi,
bukan pada seberapa baik intervensi dilakukan.
• Kepatuhan dengan paket dicapai ketika setiap intervensi selesai, atau
ketika sebuah langkah dikecualikan karena alasan yang telah ditentukan
sebelumnya.

Example of care bundle

• VAP Prevention Bundle
• Central line bundle
• Severe Sepsis bundles
• Patient safety bundles for critical care
• Enteral nutrition Bundles

2
 9/8/2021

VAP Prevention care bundle

• Elevasi kepala tempat tidur
(HOB) 300-450
• Penurunan sedasi harian
• Pencegahan Deep Vein
Trombosis (DVT)
• Pencegahan ulkus peptikum
• perawatan mulut (oral care).

Penelitian
• Perawat memiliki tingkat pengetahuan yang tinggi tentang VAP Bundle.
• Perawat sesuai melakukan penerapan VAP Bundle.
• Terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pengetahuan dengan penerapan VAP
Bundle (p<0.05).

Sri Idawati, Emil Huriani, Reni Prima Gusty. (2017). Tingkat Pengetahuan Perawat Dan Penerapan Ventilator
Associated Pneumonia Bundle Di Ruang Perawatan Intensif. NERS: Jurnal Keperawatan, Volume 13, No. 1,
Maret 2017, (Hal. 34-41)

Checklist for Prevention of Central Line

Associated Blood Stream Infections
Ikuti prosedur insersi yang benar
• Lakukan kebersihan tangan sebelum
pemasangan.
• Patuhi teknik aseptik.
• Gunakan teknik pencegahan infeksi maksimal
(yaitu, masker, topi, gaun, sarung tangan steril,
dan pengalas seluruh tubuh steril).
• Pilih tempat pemasangan terbaik untuk
meminimalkan infeksi dan komplikasi tidak
menular berdasarkan karakteristik pasien
secara individu. Hindari area femoralis pada
pasien dewasa obesitas.
• Bersihkan area insersi dengan klorheksidin
>0,5% dengan alkohol.
• Tempatkan pembalut kasa steril atau
pembalut steril, transparan, semipermeabel di
atas tempat insersi.

3
 9/8/2021

Rawat dan pertahankan central line dengan

tepat
• Mematuhi ketentuan kebersihan tangan.
• Mandikan pasien ICU di atas usia 2 bulan
dengan preparat klorheksidin setiap hari.
• Gosok port akses atau hub dengan gesekan
segera sebelum setiap digunakan dengan
antiseptik yang sesuai (klorheksidin,
povidon iodin, iodofor, atau alkohol 70%).
• Gunakan hanya perangkat steril untuk
mengakses kateter.
• Segera ganti balutan yang basah, kotor,
atau copot.
• Lakukan penggantian balutan secara rutin
menggunakan teknik aseptik dengan
sarung tangan bersih atau steril.
• Ganti set pemberian infus kontinu tidak
lebih sering dari setiap 4 hari, tetapi
setidaknya setiap 7 hari

Nutrition bundle
Pengkajian malnutrisi

Inisiasi dan mempertahankan pemberian nutrisi enteral

Pencegahan aspirasi,

Penerapan protokol pemberian makanan enteral

Menghindari penggunaan volume residu lambung (GRVs)

sebagai penilaian toleransi nutrisi enteral
Inisiasi nutrisi parenteral dini ketika pemberian makanan enteral
tidak dapat dimulai.

VanBlarcom A, McCoy MA. New Nutrition Guidelines: Promoting Enteral Nutrition via a
Nutrition Bundle. Crit Care Nurse. 2018 Jun;38(3):46-52. doi: 10.4037/ccn2018617. PMID:
29858195.

4
 9/8/2021

Characteristics of patient in ICU

• Resiliency → The capacity to return to a restorative level of functioning using
compensatory/coping mechanisms
• Vulnerability → Susceptibility to actual or potential stressors that may
adversely affect patient outcomes
• Stability → The ability to maintain a steady-state equilibrium
• Complexity → The intricate entanglement of two or more systems
• Resource → Availability Extent of resources (technical, fiscal, personal,
psychological, and social) the patient/family bring to the situation
• Participation in Care → Extent to which patient/family engages in aspects of
care
• Participation in Decision Making → Extent to which patient/family engages
in decision making
• Predictability → Characteristic that allows one to expect a certain course of
events or course of illness

Common complications and

prevention strategies in critically ill
obese patients

5
 9/8/2021

Atelectasis
Penyakit paru-paru di mana alveolus tidak terisi oleh udara
sehingga paru-paru kolaps

Causes
• Immobility
• Pain with respiratory effort

Intervention
• Encourage early ambulation.
• Provide adequate pain control.
• Encourage the use of an incentive spirometer.
• Provide supplemental oxygen for the first 3 postoperative days.
• Use continuous positive airway pressure or bi-level positive
airway pressure as ordered.

Aspiration and pneumonia

Causes
• Peningkatan tekanan intraabdomen
• Menurunnya pH lambung
• Volume cairan lambung tinggi

Interventions
• Ubah posisi pasien setiap 2 jam.
• Gunakan terapi rotasi sesuai pesanan.
• Pantau ketat untuk penurunan atau suara napas abnormal.
• Berikan perawatan mulut.
• Pastikan asupan nutrisi yang cukup.
• Mempermudah pengeluaran sekret.

6
 9/8/2021

Cardiac arrhythmias
Causes
• Infiltrasi sistem konduksi oleh lemak dan fibrosis cabang berkas

Interventions
• Pantau detak jantung dan ritme melalui pemantauan jantung
terus menerus.
• Beri tahu praktisi tentang aritmia yang signifikan.
• Berikan obat sesuai pesanan.
• Ikuti pedoman resusitasi kardiopulmoner dan ACLS yang sesuai.

Deep vein thrombosis

Penggumpalan darah pada satu atau lebih pembuluh darah vena dalam, seperti
pembuluh darah paha atau betis, atau bagian tubuh lain.

Causes
• Immobility
• Venous stasis
• Impaired coagulation
• Pulmonary hypertension

Interventions
• Bantu dengan ambulasi dini.
• Terapkan perangkat kompresi berurutan ke ekstremitas bawah seperti yang
diperintahkan.
• Berikan antikoagulan sesuai pesanan.
• Dapatkan terapi fisik dan konsultasi terapi okupasi.
• Sediakan alat bantu dan gunakan lift sesuai kebutuhan.
• Pelajari bagaimana pasien bangun dari tempat tidur di rumah.
• Gunakan tempat tidur bariatrik sesuai pesanan.

7
 9/8/2021

Hyperglycemia

Causes Interventions
• Stress • Monitor blood glucose levels
closely.
• Administer appropriate
therapy.

Inadequate medication effects

Causes
• Accumulation of drug in
adipose tissue
• Increased glomerular filtration
rate with normal renal
function
Interventions
• Carefully monitor clinical
response and serum drug
levels.
• Observe for signs of toxicity
and notify the practitioner.
• Consult the pharmacist.
• Monitor appropriate
laboratory values such as
creatinine clearance.

8

Respiratory failure
Causes
• High oxygen consumption
• Decreased functional residual
capacity
• Decreased expiratory reserve
volume
• Decreased total lung capacity
• Diaphragmatic fatigue
Skin breakdown, pressure ulcers, and
delayed wound healing
Causes
• Decreased vascularity of
adipose tissue
• Moisture and incontinence
• Immobility
• Pressure within skin folds
related to tubes, catheters
• Ill-fitting chair or wheelchair
or improperly sized bed and
equipment
9/8/2021
Interventions
• Assist with intubation. Because intubating an
obese patient is usually more difficult due to
limited neck mobility, limited mouth opening,
and the presence of an underbite or receding
chin, assist the patient into a ramped position by
elevating the upper body and head until
horizontal alignment is achieved between the ear
and sternal notch.
• Initiate mechanical ventilation with a tidal
volume of 5 to 7 ml/kg, based on ideal (not
actual) body weight and add positive end
expiratory pressure, as ordered.
• Position the patient in reverse Trendelenburg
position at 45 degrees.
• Secure endotracheal tube to prevent
displacement.
Interventions
• Inspect folds of the patient’s breasts, back,
abdomen, and perineum for signs of breakdown
and infection.
• Provide meticulous skin care, especially in the
perineal area.
• Position tubes so that the patient doesn’t lay on
them
• Reposition the patient every 2 hours. Be sure to
also reposition large abdominal panniculus. Use
rotation therapy as ordered.
• Learn how the patient gets out of bed at home.
• Use properly sized equipment.
• Use a bariatric bed as ordered.
• Use caution when moving the patient to prevent
friction of skin moving on skin.
• Provide adequate nutrition.
9
 9/8/2021

Pressure ulcer prevention bundle

Risk
Assessment

Skin
Repositioning
Assessment

Support
Nutrition
Surfaces

Xiao-Lin Zuo, Fan-Jie Meng. (2015). A care bundle for pressure ulcer treatment in
intensive care units. International journal of nursing sciences 2 (2015) 340-347

Pharmacology
In Intensive Care

10
 9/8/2021

Medication safety
• Informasi pasien: Kumpulkan informasi penting tentang pasien
pada saat peresepan, penyerahan, dan pemberian obat.
• Informasi obat: Berikan informasi obat yang akurat dan dapat
digunakan kepada semua praktisi layanan kesehatan yang terlibat
dalam proses penggunaan obat.
• Komunikasi informasi obat: Miskomunikasi antara dokter,
apoteker, dan perawat adalah penyebab umum kesalahan
pengobatan.
• Pelabelan, pengemasan, dan nomenklatur obat: Nama obat yang
mirip atau terdengar mirip, serta produk yang memiliki pelabelan
obat yang membingungkan dan kemasan obat yang tidak berbeda
secara signifikan berkontribusi pada kesalahan pengobatan.
• Penyimpanan, stok, standarisasi, dan distribusi obat:
Standarisasi waktu pemberian obat, konsentrasi obat, dan
pembatasan konsentrasi dosis obat yang tersedia di area
perawatan pasien akan mengurangi risiko kesalahan pengobatan
atau meminimalkan konsekuensinya jika terjadi kesalahan.

• Akuisisi, penggunaan, dan pemantauan perangkat obat:

Penilaian keamanan yang tepat dari perangkat pengiriman
obat, sistem pemeriksaan ganda independen.
• Faktor lingkungan: pencahayaan yang buruk, kebisingan,
gangguan, dan beban kerja yang signifikan.
• Kompetensi dan pendidikan staf: harus fokus pada topik
prioritas, seperti obat baru, obat yang harus diwaspadai,
kesalahan pengobatan, protokol, kebijakan, dan prosedur
terkait penggunaan obat.
• Edukasi pasien: pendidikan berkelanjutan dari dokter,
apoteker, dan staf perawat tentang merek dan nama generik
obat, indikasinya, dosis biasa dan aktual, efek samping yang
diharapkan dan mungkin terjadi, interaksi obat atau
makanan, dan cara untuk melindungi diri dari kesalahan.
• Proses kualitas dan manajemen risiko: Strategi untuk
mengurangi kesalahan dan mempromosikan deteksi dan
koreksi kesalahan sebelum mencapai pasien dan
menyebabkan bahaya.

11
 9/8/2021

CENTRAL NERVOUS SYSTEM PHARMACOLOGY

Sedatif Neuromuscular blocking

• Benzodiazepine: Midazolam, agent
Lorazepam, Diazepam
• Depolarizing agent:
• Benzodiazepine antagonist:
Succinylcholine
Flumazenil
• Neuroleptik: Haloperidol • Nondepolarizing Agents
• Barbiturate: Pentobarbital
• Lainnya: Propofol, ketamine Anticonvulsant
Analgesik • Hydantoins: Phenytoin,
• Opioid: Morfin, Meperidine, fosphenytoin, lavetiracetam
fentanyl, hydromorphone • Barbiturat: pentobarbital,
• Opioid antagonist: Naloxone phenobarbital
• NSAID: Ketorolak, acetaminophen • Benzodiazepine

CARDIOVASCULAR SYSTEM PHARMACOLOGY

Miscellaneous Agents
• Nesiritide
• Fenoldopam
Parenteral Vasodilators
• Nitrate: sodium nitropruside, nitroglserin
• Arterial Vasodilating Agents: Hydralazine,
Diazoxide
• Alpha- and Beta-Adrenergic Blocking
Agents: Labetalol
• Alpha-Adrenergic Blocking Agents:
Phentolamine
• Beta-Adrenergic Blocking Agents: Esmolol
• ACE inhibitor: enalapril
• Angiotensin Receptor Blockers
• Calcium Channel–Blocking Agents:
nicardipin, clevedipine
• Central Sympatholytic Agents: Clonidine
Antiarrhythmics
• Class I agents (block sodium channels
in the myocardium): procainamide,
quinidine, disopyramide, lidocaine,
mexiletine, flecainide, propafenone.
• Class II Agents (Beta-blocking agents)
• Class III Agents: amiodarone,
dofetilide, and sotalol
Vasopressor Agents
• Dopamine and norepinephrine
Inotropic Agents
• Catecholamines: Dobutamine,
dopamine, epinephrine

12
 9/8/2021

Gastrointestinal pharmacology

Stress Ulcer Prophylaxis

• Antacids
• H2 Antagonists: Ranitidine and Variceal Hemorrhage:
famotidine
• Other Agents: Sucralfate • Vasopressin
• Octreotide
Acute Peptic Ulcer • Propranolol
Bleeding
• Proton Pump Inhibitors:
Pantoprazole and esomeprazole

Tips for Calculating IV Medication Infusion

Rates

Information Required to Calculate IV Infusion Rates to Deliver Specific

Medication Doses
• Dose to be infused (eg, mg/kg/min, mg/min, mg/h)
• Concentration of IV solution (eg, dopamine 400 mg in D5W 250 mL = 1.6
mg/mL; nitroglycerin 50 mg in D5W 250 mL = 200 mcg/mL)
• Patient’s weight

13
 9/8/2021

Case Question 1. Calculate the IV infusion rate in milliliters per

hour for a 70-kg patient requiring dobutamine 5 mcg/kg/min
using a dobutamine admixture of 500 mg in D5W 250 mL.

• Dose to be infused: 5 mcg/kg/min

• Dobutamine concentration: 500 mg/250 mL = 2 mg/mL or 2000 mcg/mL
• Patient weight: 70 kg

Calculation:
• 5 mcg/kg/min × 70 kg = 350 mcg/min
• 350 mcg/min × 60 min/h = 21,000 mcg/h
• 21,000 mcg/h ÷ 2000 mcg/mL = 10.5 mL/h

Answer: Setting the infusion pump at 10.5 mL/h will deliver dobutamine
at a dose of 5 mcg/kg/min.

Case Question 2. Calculate the IV infusion rate in milliliters per

hour for a 70-kg patient requiring nitroglycerin 50 mcg/m in
using a nitroglycerin admixture of 50 mg in D5W 250 mL.

• Dose to be infused: 50 mcg/min

• Nitroglycerin concentration: 50 mg/250 mL = 0.2 mg/mL or 200 mcg/mL
• Patient weight: 70 kg

Calculation:
• 50 mcg/min × 60 min/h = 3000 mcg/h
• 3000 mcg/h ÷ 200 mcg/mL = 15 mL/h

Answer: Setting the infusion pump at 15 mL/h will deliver nitroglycerin at

a dose of 50 mcg/min.

14
 9/8/2021

Case Question 3. Calculate the IV loading dose and infusion rate in milliliters
per hour for a 70-kg patient requiring aminophylline 0.6 mg/kg/h using an
aminophylline admixture of 1 g in D5W 500 mL. The loading dose should be
diluted in D5W 100 mL and infused over 30 minutes.

• Desired dose: Loading dose: 6 mg/kg

• Maintenance infusion: 0.6 mg/kg/h
• Aminophylline concentration:
• Aminophylline vial: 500 mg/20 mL = 25 mg/mL
• Aminophylline infusion: 1 g/500 mL = 2 mg/mL
• Patient weight: 70 kg

Calculation:
• Loading dose: 6 mg/kg × 70 kg = 420 mg
• 420 mg ÷ 25 mg/mL = 16.8 mL
• Infusion rate: Aminophylline 16.8 mL + D5W 100 mL =
• 116.8 mL
• 116.8 mL ÷ 0.5/h = 233.6 mL/h

Answer: Setting the infusion pump at 234 mL/h will infuse the aminophylline loading dose
over 1/2 hour.
• Maintenance dose: 0.6 mg/kg/h × 70 kg = 42 mg/h
• 42 mg/h ÷ 2 mg/mL = 21 mL/h

15