Form Laporan PKP 2022 Sudah

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Pada kolom dengan angka warna merah terdapat perubahan target dari tahun lalu
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan diisikan ke link maksimal tanggal 5 pada bulan
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 mei 2022 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
La
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Puskesm: Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamat: Kabupaten :SUMENEP
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target
Total Target Pencapaian
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakup
No Sasaran Sasaran (dalam
Program/Variabel/Sub 2022 (T) sasaran an Riil
( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt
Variabel Program dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga 20% Rumah 11779 2355.8 2388.0 20.3 245 245 245 270 294 311 342 140 108 90.0
yang dikaji Tangga
2.Institusi 50% Institusi 46 23 89.0 193.5 4 4 4 4 4 4 4 14 14 12.0

Pendidikan yang Pendidikan
dikaji
3. Pondok 70% Ponpes 5 3.5 6.0 120.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

Pesantren
( Ponpes) yang
dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
?? 1.Rumah Tangga 63% Rumah 11779 7420.77 2141.0 18.2 230 223 197 215 274 293 323 125 96 78.0
Sehat yang Tangga
memenuhi 10
indikator PHBS
?? 2. Institusi 73% Institusi 46 33.58 73.0 158.7 3 2 3 3 4 3 2 12 12 11.0

Pendidikan yang Pendidikan
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
?? 3.Pondok 45% Ponpes 4 1.8 6.0 150.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

Pesantren yang dikaji
memenuhi 16-18
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
?? 1.Kegiatan 100% Rumah 306 306 1910.0 624.2 196 196 196 216 235 249 274 112 86 72.0
intervensi pada Tangga
Kelompok Rumah
Tangga
?? 2. Kegiatan 100% Institusi 92 92 79.0 85.9 4 4 4 4 4 4 4 14 4 12.0
intervensi pada Pendidikan
Institusi
Pendidikan
?? 3.Kegiatan 100% Ponpes 8 8 6.0 75.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

intervensi pada
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita 76% Posyandu 51 38.76 51.0 100.0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PURI (Purnama
Mandiri)
2.Poskesdes/ 77% Poskesdes/ 11 8.47 11.0 100.0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan 98% Desa 14 13.7 14.0 100.0 14 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan 18% Desa 14 2.52 4.0 28.6 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0
Siaga Aktif PURI
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan 100% Desa 14 14 28.0 200.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 14.0

Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

?? 1.Promosi 100% Puskesmas 207 207 180.0 87.0 18 4 4 4.0 4.0 18.0 18.0 17 28 26.0
kesehatan untuk &
program prioritas Jaringannya
di dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat )
2 .Pengukuran dan 100% UKBM 99 99 96.0 97.0 65 0 0 0 0 0 0.0 3.0 0.0 14.0
Pembinaan tingkat
perkembangan
UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi 45% SAB/SAM 4201 1890.45 1284.0 30.6 72.0 47.0 28.0 151.0 162.0 165.0 116.0 115.0 115.0 85.0
Kesehatan
Lingkungan
Sarana Air Bersih (
SAB ) / Sarana Air
Minum ( SAM )
2.Sarana Air 89% SAB/SAM 1284 1142.76 1160.0 90.3 72.0 47.0 28.0 144.0 152.0 156.0 101.0 101.0 104.0 85.0
Bersih (SAB)/
Sarana Air Minum
( SAM ) yang
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air 68% SAB/SAM 12 8.16 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Bersih (SAB)/
Sarana Air Minum
( SAM ) yang
diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan 67% TPM 73 48.91 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Tempat
Pengelolaan
Makanan (TPM)
2.TPM yang 50% TPM 17 8.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan 88% TTU 44 38.72 39.0 88.6 1.0 0.0 0.0 0.0 22.0 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sarana TTU
Prioritas
2.TTU Prioritas 45% TTU 39 17.55 33.0 84.6 1.0 0.0 0.0 0.0 20.0 12.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang memenuhi
syarat kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 257 25.7 21.0 8.2 1.0 0.0 1.0 3.0 3.0 4.0 1.0 0.0 1.0 4.0
?? 2. Inspeksi Sanitasi 20% orang 21 4.2 10.0 47.6 1.0 0.0 1.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 3.0
PBL
?? 3.Intervensi 40% orang 10 4 9.0 90.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 3.0
terhadap pasien PBL
yang di IS
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga 93% RT 12371 11505.03 12210.0 98.7 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0 12210.0
(KK) yg Akses
terhadap jamban
sehat
2. Desa/kelurahan 82% Desa/kel 14 11.48 14.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang sudah ODF
3. Desa / 10% Desa/kel 14 1.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kelurahan ber
STBM 5 Pilar
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan 100% ibu hamil 467 467 486.0 104.1 88.0 44.0 40.0 39.0 49.0 38.0 39.0 31.0 38.0 43.0
Pertama Ibu
hamil (K1)
2.Pelayanan 100% orang 446 446 495.0 111.0 44.0 38.0 42.0 43.0 49.0 51.0 44.0 38.0 45.0 32.0
Persalinan oleh
tenaga kesehatan
di fasilitas
kesehatan (Pf)
3.Pelayanan Nifas 92% orang 446 410.32 506.0 113.5 46 44 38 42 43 49 51 44 38 45

oleh tenaga
kesehatan (KF)
4.Penanganan 80% orang 93 74.4 127.0 136.6 12.0 9.0 9.0 15.0 13.0 7.0 15.0 8.0 4.0 12.0
komplikasi
kebidanan (PK)
5. Ibu hamil yang 95% Bumil K1 471 447.45 486.0 103.2 88.0 44.0 40.0 39.0 49.0 38.0 39.0 31.0 38.0 43.0
diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan 100% bayi 453 453 503.0 111.0 46.0 44.0 38.0 42.0 43.0 49.0 51.0 44.0 38.0 45.0
Kesehatan
Neonatus pertama
( KN1)
2.Pelayanan 100% bayi 453 453 477.0 105.3 44.0 34.0 34.0 44.0 39.0 53.0 53.0 35.0 39.0 33.0
Kesehatan
Neonatus 0 - 28
hari (KN lengkap)
SPM Ke 3
3.Penanganan 80% bayi 64 51.2 8.0 12.5 0.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 2.0
komplikasi
neonatus
4.Pelayanan 92% bayi 453 416.76 510.0 112.6 45.0 53.0 55.0 57.0 59.0 46.0 45.0 52.0 45.0 12.0
kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 100% balita 2193 2193 1537.0 70.1 136 107 112 143 129 112 113 103 193 111
kesehatan balita
(0 - 59 bulan)
SPM ke 4
2. .Pelayanan 84% anak 439 368.76 430.0 97.9 64 56 46 64 51 53 10 11 50 14
kesehatan Anak
pra sekolah (60 -
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

? 1. Sekolah 100% sekolah 497 497 497.0 100.0 248.0 249.0
setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
? 2. Sekolah 100% sekolah 318 318 311.0 97.8 159.0 152.0

setingkat
SMP/MTs/SMPLB
yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
? 3. Sekolah 100% sekolah 67 67 67.0 100.0 43.0 24.0

setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan 100% orang 2018 2018 2018.0 100.0 1009 1009

Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas I
sampai dengan
kelas 9 dan diluar
satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan 100% orang 3964 3964 1825.0 46.0 144.0 141.0 158.0 193.0 141.0 186.0 154.0 126.0 141.0 142.0
kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% orang 12348 12348 9950.0 80.6 915 955 1020 568 673 782 923 601 955 583
Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia
> 60 tahun) SPM
7
2. Pelayanan 100% orang 8492 8492 6604.0 77.8 505.0 534.0 629.0 480.0 534.0 666.0 509.0 482.0 534.0 424.0
Kesehatan pada
Pra Lansia ( 45 -
59 )
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif 70% orang 6150 4305 55130.0 896.4 4532.0 4549.0 4603.0 4643.0 4664.0 4733.0 4731.0 4702.0 4657.0 4491.0
(Contraceptive
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 6150 615 653.0 10.6 49.0 47.0 83.0 50.0 49.0 103.0 55.0 52.0 53.0 45.0
3. Akseptor KB < 10 % orang 6150 215.25 765.0 12.4 27.0 30.0 29.0 10.0 28.0 34.0 57.0 81.0 98.0 211.0
Drop Out
4. Peserta KB < 3 ,5 % orang 6150 215.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mengalami
komplikasi
5. PUS dengan 4 T 80% orang 6150 768.75 272.0 4.4 231.0 1.0 3.0 0.0 0.0 15.0 4.0 4.0 4.0 4.0
ber KB
6. KB pasca 60% orang 446 267.6 507.0 113.7 49.0 44.0 38.0 50.0 43.0 49.0 40.0 44.0 38.0 45.0
persalinan
7. CPW dilayanan 62% orang 276 171.12 248.0 89.9 21.0 5.0 28.0 3.0 42.0 7.0 38.0 13.0 22.0 9.0
kespro catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
? 1.Pemberian 88% bayi 1971 1734.48 1853.5 94.0 1981.0 1726.0
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada
bayi umur 6-59
bulan
2.Pemberian 90 82% bumil 467 382.94 405.0 86.7 38.0 28.0 43.0 35.0 43.0 36.0 27.0 33.0 26.0 41.0
tablet Besi pada
ibu hamil
? 3.Pemberian 54% orang 1640 885.6 580.0 35.4 580.0 580.0 580.0
Tablet Tambah
Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

? 1.Pemberian 85% Balita 60 51 60.0 100.0 92 73 71 60 49 50 56 56 55 47
makanan
tambahan bagi
balita gizi kurang
2.Pemberian 80% Bumil 40 32 40.0 100.0 6 4 3 5 3 2 2 2 4 6

makanan
tambahan pada ibu
hamil Kurang
Energi Kronik
(KEK)
3.Balita gizi buruk 86% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mendapat
perawatan sesuai
standar
tatalaksana gizi
buruk
? 4.pemberian 100% Balita 12 12 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Proses Asuhan
Gizi di Puskesmas
( sesuai buku
pedoman asuhan
gizi tahun 2018
warna kuning
(12
Dokumen)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 75% balita 2193 1644.75 2003.0 91.3 2094.0 2275.0 2229.0 2098.0 2001.0 2162.0 2111.0 1995.0 1990.0 1990.0
balita D/S
2.Balita naik berat 84% balita 2003 1682.52 1637.7 81.8 1498.0 1743.0 1694.0 1677.0 1487.0 1620.0 1598.0 1608.0 1636.0 1672.0
badannya (N/D)
? 3. Balita pendek 18.40% balita 2144 394.496 103.5 4.8 107.0 100.0
(Stunting )
? 4. Bayi usia 6 (enam 50% Bayi 360 180 187.0 51.9 20.0 20.0 9.0 16.0 13.0 17.0 19.0 12.0 12.0 11.0
) bulan mendapat
ASI Eksklusif
? 5. Bayi yang baru 62% bayi 493 305.66 493.0 100.0 44.0 37.0 42.0 42.0 49.0 51.0 44.0 38.0 45.0 32.0
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu
Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare 100% Balita 370 370 56.0 15.1 5.0 5.0 6.0 3.0 5.0 2.0 6.0 5.0 4.0 4.0
Balita
2. Proporsi 100% Balita 56 56 56.0 100.0 5.0 5.0 6.0 3.0 5.0 2.0 6.0 5.0 4.0 4.0
Penggunaan Oralit
pada balita
3. Proporsi 100% Balita 56 56 56.0 100.0 5.0 5.0 6.0 3.0 5.0 2.0 6.0 5.0 4.0 4.0
Penggunaan Zinc
? 4. Pelaksanaan 100% 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan 65% orang 106 68.9 101.0 95.3 6.0 5.0 8.0 9.0 4.0 10.0 9.0 7.0 12.0 16.0
penderita
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari orang 200 40 225.0 112.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 25.0 25.0 0.0
kontak dari kasus 80%
Kusta baru
? 2. RFT penderita lebih dari orang 3 2.7 2.0 66.7 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta 90%
? 3. Proporsi tenaga lebih dari orang 48 45.6 38.0 79.2 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 20.0 10.0 0.0 0.0 0.0
kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi
? 4. Kader Posyandu lebih dari orang 28 26.6 16.0 57.1 0.0 4.0 0.0 4.0 0.0 2.0 0.0 2.0 0.0 0.0
mendapat 95%
sosialisasi Kusta
5. SD/ MI telah 100% SD/MI 18 18 18.0 100.0 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 4.0 3.0 3.0 0.0 0.0
dilakukan
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 1.Kasus TBC yang 90% orang 98 88.2 74.0 75.5 7 6 6 1 8 4 4 8 12 12
ditemukan dan
diobati
? 2.Persentase 100% orang 491 491 540.0 110.0 7 9 8 4 11 5 5 9 116 342

Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM
11 )
? 3.Angka ≥ 90% 0 61 54.9 51.0 83.6 5 2 4 4 3 5 6 6 5 5

Keberhasilan
pengobatan kasus
TBC ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP 100% anak 149 149 150.0 100.7 35.0 75.0 28.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.0 0.0
dan
SMA/sederajat)
yang sudah
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang 100% orang 660 660 670.0 101.5 32 40 98 70 72 70 44 52 45 89
beresiko
terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

? 1. Angka Bebas ≥ 95% rumah 6264 5950.8 7117.0 113.6 640.0 539.0 667.0 600.0 642.0 656.0 594.0 544.0 661.0 648.0
Jentik (ABJ)
? 2. Penderita DBD 100% orang 6 6 10.0 166.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0 1.0
ditangani
? 3.PE kasus DBD 100% orang 8 8 12.0 150.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0
2.1.5.7. Malaria
? 1.Penderita 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Malaria yang
dilakukan
pemeriksaan SD
? 2.Penderita positif 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Malaria yang
diobati sesuai
standar (ACT)
3.Penderita positif 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Malaria yang di
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

? 1.Cuci luka 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
terhadap kasus
gigitan HPR
? 2.Vaksinasi 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
terhadap kasus
gigitan HPR yang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi 93% orang 442 411.06 3677.0 831.9 56.0 102.0 139.0 188.0 236.0 279.0 339.0 391.0 437.0 467.0
Dasar Lengkap)
2. UCI desa 100% orang 14 14 14.0 100.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0
3.Imunisasi 95% orang 2193 2083.35 5842.0 266.4 0.0 0.0 102.0 198.0 243.0 271.0 399.0 806.0 832.0 925.0
Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24
bulan)
4. Imunisasi DT 95% orang 443 420.85 443.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pada anak kelas 1
SD
5. Imunisasi 95% orang 443 420.85 437.0 98.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Campak pada
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td 95% orang 858 815.1 858.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pada anak SD
kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 85% orang 9235 7849.75 61.0 0.7 0.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 4.0 7.0 10.0 10.0
pada WUS (15-49
th)
8.Imunisasi TT2 85% orang 467 396.95 491.0 105.1 6.0 15.0 20.0 23.0 30.0 38.0 44.0 52.0 58.0 65.0
plus bumil (15-49
th)
9. Pemantauan 100% 12 12 144.0 1200.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0
suhu VVM, serta
Alarm Dingin pada
lemari es
penyimpanan
vaksin
10. Ketersediaan 100% 12 12 144.0 1200.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0
buku catatan stok
vaksin sesuai
dengan jumlah
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Zero reporting /
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP >80% laporan 156 124.8 128.0 82.1 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 11.0 11.0 13.0 13.0
yang tepat waktu
2.Kelengkapan > 90% laporan 156 140.4 141.0 90.4 10.0 10.0 10.0 11.0 11.0 12.0 12.0 13.0 13.0 13.0
laporan STP
3.Laporan C1 tepat >80% laporan 156 124.8 128.0 82.1 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 11.0 11.0 13.0 13.0
waktu
laporan C1
5.Laporan W2 >80% laporan 832 748.8 692.0 83.2 44.0 49.0 59.0 43.0 60.0 59.0 60.0 62.0 64.0 64.0
(mingguan) yang
tepat waktu
laporan W2
(mingguan)
7.Grafik Trend 100% 0 14 14 14.0 100.0 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14

Mingguan Penyakit
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100% desa/ 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang mengalami kelurahan
KLB ditanggulangi
dalam waktu
kurang dari 24
(dua puluh empat)
jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang 70% sekolah 48 33.6 8.0 16.7 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
ada di wilayah
Puskesmas atau
Puskesmas
melaksanakan
KTR
2.Persentase < 8.9% sekolah 2341 208.349 51.0 2.2 23.0 7.0 11.0 10.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
merokok penduduk
usia 10-18 tahun
3.FKTP yang ≥ 40% fktp 14 5.6 4.0 28.6 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
menyelenggarakan
layanan upaya
berhenti merokok
(UBM)
4. Pelayanan 100% orang 21429 21429 15681.0 73.2 1459 1259 1212 1215 1222 1240 1250 1233 1330 1375
Kesehatan Usia
produktif
5. Deteksi Dini 80% orang 31221 24976.8 15681.0 50.2 1459 1259 1212 1215 1222 1240 1250 1233 1330 1375
faktor Resiko PTM
Usia ≥15 thn
6. Deteksi Dini 40% orang 6150 2460 141.0 2.3 2.0 1.0 46.0 1.0 3.0 19.0 1.0 58.0 1.0 3.0
Kanker Leher
rahim dan kanker
Payudara pada
wanita usia 30 - 50
tahun / perempuan
yang memiliki
riwayat seksual
Aktif
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pelayanan 100% orang 86 86 84.5 98.3 81 82 82 82 85 86 86 86 86 86
kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa ( ODGJ )
berat
2. Pelayanan 4% orang 10 0.4 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0
Kesehatan Jiwa
Depresi
3.Pelayanan 4% orang 731 29.24 731.0 100.0 62.0 41.0 50.0 40.0 9.0 50.0 100.0 84.0 84.0 103.0
kesehatan Jiwa
Gangguan Mental
Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus 15% orang 6 0.9 2.0 33.3 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
Pemasungan pada
Orang Dg
Gangguan Jiwa
( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml 10,03% orang 6 0.6018 4.0 66.7 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
Kasus Pasung dari kasus
yang ada
6. Kunjungan 50% dari orang 73 36.5 72.7 99.5 69.0 73.0 73.0 73.0 73.0 73.0 73.0 73.0 73.0 73.0
Pasien ODGJ ke kasus
Puskesmas yang ada
7.Penanganan 30% orang 73 21.9 36.0 49.3 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
Kasus Melalui
Rujukan ke RSU /
RSJ
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Keluarga Binaan 60% keluarga 981 588.6 379.0 38.6 37.0 35.0 27.0 35.0 34.0 28.0 31.0 33.0 34.0 32.0
yang mendapatkan
asuhan
keperawatan
2.Keluarga yang 40% keluarga 379 151.6 114.0 30.1 12.0 8.0 9.0 11.0 10.0 13.0 12.0 8.0 6.0 9.0
dibina dan telah
Mandiri /
memenuhi
kebutuhan
kesehatan
3. Kelompok 50% Kelompok 102 51 32.0 31.4 2.0 3.0 2.0 1.0 3.0 2.0 3.0 4.0 2.0 2.0
Binaan yang Rawan
mendapat Asuhan
Keperawatan
( Askep Kelompok
)
4. Desa/ kelurahan 30% desa 14 4.2 14.0 100.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0
binaan yang
mendapatkan
asuhan
keperawatan
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK 50% paud 38 19 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang mendapat
penyuluhan/pemeri
ksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke 30% posyandu 51 15.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1. Deteksi dini 40% orang 36071 14428.4 2865.0 7.9 245.0 226.0 185.0 201.0 217.0 228.0 152.0 197.0 203.0 293.0
gangguan
penglihatan dan
gangguan
pendengaran
paling kurang pada
40% populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1.Penyediaan dan 10% Sekolah 0 0.0 0.0

penyebaran
informasi tentang
pencegahan &
penanggulangan
bahaya
penyalahgunaan
Napza
2.2.4. Kesehatan Matra

1.Hasil 100% orang 25 25 25.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 25.0 25.0 0.0
pemeriksaan
kesehatan jamaah
haji 3 bulan
sebelum
operasional
terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat 15% orang 38 5.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Tradisional yang
memiliki STPT
2.Kelompok 20% desa 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Asuhan Mandiri
yang terbentuk
3.Panti Sehat 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berkelompok yang
berijin
4.Pembinaan 50% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Penyehat
Tradisional
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub 35% Kelompok 43 15.05 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
olahraga yang
dibina
2.Pengukuran 80% orang 25 20 25.0 100.0 0.0 0.0 0.0 25.0 25.0 0.0 0.0 25.0 25.0 0.0
Kebugaran Calon
Jamaah Haji
3.Puskesmas 30% 1 0.3 1.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan
Olahraga Internal
4.Pengukuran 20% Sekolah 34 6.8 33.0 97.1 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.0
kebugaran Anak
Sekolah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Puskesmas 30% orang 11 3.3 3.0 27.3 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0
menyelenggarakan
K3 Puskesmas
(Internal)
2.Puskesmas 35% orang 19 6.65 12.0 63.2 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 6.0 0.0 0.0 2.0 0.0
menyelenggarakan
pembinaan K3
Perkantoran
3. Promotif dan 40% kelompok 4 1.6 12.0 300.0 0.0 4.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 0.0
preventif yang
dilakukan pada
kelompok
kesehatan kerja
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif 25% Orang 255 63.75 20.0 7.8 2.0 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
pada kegiatan
Edukasi dan
Pemberdayaan
masyarakat
tentang obat pada
Gerakan
masyrakat cerdas
menggunakan obat
2. Jumlah wilayah 25% desa / kel 14 3.5 11.0 78.6 5.0 6.0 5.0 6.0 5.0 5.0 6.0 6.0 6.0 5.0
yang dilakukan
Kegiatan
Gerakan
Masyarakat
Cerdas
Menggunakan
Obat
3. Jumlah 25% orang 31221 7805.25 21.0 0.1 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 2.0
masyarakat yang
telah
tersosialisasikan
gema cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
? 1. Angka Kontak ≥150 per orang 1000 150 166 16.65 123.0 127,24 147,57 176,23 148,58 191,47 172,16 203,28 202,84 197,79
Komunikasi mil
? 2.Rasio Rujukan ≤2% kasus 498 24.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS
)
? 3.Rasio Peserta ≥ 5% orang 5 0.25 1.9 38.0 0.0 0.0 7.0 19.0 21.0 26.0 25.0 21.0 26.0 25.0
Prolanis Terkendali
(RPPT)
4. Pelayanan 100% orang 1217 1217 1217.3 100.0 1184 1187 1203 1203 1211 1226 1228 1230 1232 1232
Kesehatan
Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )
5. Pelayanan 100% orang 291 291 290.4 99.8 275 275 277 280 280 291 296 299 299 303
Kesehatan
Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )
6.Kelengkapan 100% berkas 1678 1678 1863.0 111.0 130.0 139.0 123.0 124.0 156.0 139.0 140.0 173.0 182.0 202.0
pengisian rekam
medik
? 7. Rasio gigi tetap >1 orang 1 1 0.0 0.0 0.0 1,1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang ditambal
terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang 100% gigi 500 500 473.0 94.6 21.0 42.0 65.0 32.0 42.0 39.0 42.0 40.0 34.0 48.0
mendapat
pelayanan
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

pengisian informed
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item 80% item obat 147 117.6 117.7 80.0 128.0 108.0 118.0 122.0 125.0 120.0 115.0 117.0 115.0 114.0
obat yang tersedia
dalam Fornas
2 . Ketersediaan 85% obat 45 38.25 40.6 90.2 38.0 37.0 39.0 41.0 40.0 43.0 42.0 42.0 42.0 41.0
obat dan vaksin
terhadap 45 item
obat indikator
3. Penggunaan < 20 % resep 25 5 0.3 1.4 0.6 0.5 0.5 0.1 0.2 0.3 0.2 0.6 0.4 0.2
antibiotika pada
penatalaksanaan
ISPA non
pneumonia
4.Penggunaan <8% resep 25 2 35.2 140.7 0.0 33.3 33.3 66.7 25.0 50.0 85.7 50.0 42.9 0.0
antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5.Penggunaan <1% resep 25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Injeksi pada
myalgia
6. Rerata item obat < 2,6 resep 100 2.6 2.8 2.8 3.96 2.67 2.96 2.91 2.48 2.34 2.33 2.95 2.57 2.47
yang diresepkan
7. Pengkajian 80% resep 13528 10822.4 14750.0 109.0 1183.00 1291.00 767.00 814.00 843.00 1010.00 1101.00 1440.00 1495.00 1723.00
resep,pelayanan
resep dan
pemberian
informasi obat
8. Konseling 5% resep 13528 676.4 670.0 5.0 60.00 60.00 50.00 50.00 60.00 70.00 60.00 50.00 50.00 50.00
9. Pelayanan 10% resep 13528 1352.8 1359.0 10.0 136.00 100.00 114.00 111.00 121.00 100.00 90.00 110.00 110.00 118.00
Informasi Obat
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis 50 30 35.0 70.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0
pelayanan
laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu 100% menit 2947 2947 2947.0 100.0 175.0 132.0 200.0 219.0 262.0 226.0 219.0 184.0 229.0 302.0
tunggu
penyerahan hasil
pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,- 666 666 666.0 100.0 16.0 31.0 53.0 16.0 83.0 48.0 58.0 66.0 58.0 104.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 497 497 531.0 106.8 18.0 35.0 61.0 30.0 98.0 35.0 36.0 30.0 37.0 41.0
Hemoglobin pada
ibu hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

? 1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur 100 60 17.7 17.7 19.00 12.00 9.00 16.00 10.00 11.00 16.00 16.00 25.00 30.00
Rate(BOR)
pengisian rekam
medik rawat inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan ≥ 85% petugas 100 85 91.0 91.0 87.4 85.3 91.2 93.3 95.6 93.70 92.1 92.9 92.5 91.2
Kebersihan
Tangan (KKT)
2.5.2 Kepatuhan 100% petugas 100 100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
2.5.3 Kepatuhan 100% petugas 100 100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Identifikasi
Pasien
2.5.4 Keberhasilan 100% pasien 100 100 33.1 33.1 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 66.7 0.0 0.0 0.0
Pengobatan
Pasien TB Semua
Kasus Sensitif
Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang 100% pasien 100 100 99.8 99.8 97.2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Mendapatkan
Pelayanan ANC
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien 100 76.61 93.4 93.4 91.0 89.2 88.5 89.7 92.2 92.7 96.0 94.0 98.2 97.5
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
Ketercapa Analisa akar

Rencana
ian target penyebab Cara Pengisian Keterangan
Tindak Lanjut
Nov Des tahun n masalah
19 20 21 22 23
80.0 18.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

sasaran rumah tangga
- Capaian kegiatan diisi dengan
jml RT dikaji PHBS sesuai bulan
pelaksanaan

sasaran institusi pendidikan
jml institusi pendidikan yg dikaji
PHBS sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
0.0 3.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada Ponpes
sasaran ponpes.jika tdk ada diisi bukan sbg pembagi
dg angka 0
jml ponpes yg dikaji PHBS sesuai
bulan pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol
74.0 13.0 kunjungan dari Kolaborasi - Tos Diisi sesuai dengan jml
desa sedikit dengan nakes
(kopipu dan pis desa
sasaran rumah tangga yg dikaji
PK) - Capaian kegiatan diisi dengan
jml Rumah Tangga yg memenuhi
10 indikator PHBS rumah tangga
sesuai bulan pelaksanaan
10.0 8.0 - Tos Diisi sesuai dengan sasaran

Institusi pendidikan yg dikaji
jml institusi pendidikan yg
memenuhi 7-8 indikator PHBS
institusi pendidikan sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 3.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada
sasaran ponpes dikaji. Jika tdk ada Ponpes bukan sbg
diisi dg angka 0 pembagi
jml ponpes yg memenuhi 16-18
indikator PHBS Ponpes yg dikaji
sesuai bulan pelaksanaan . Jika
tidak ada Ponpes maka diisi
dengan angka nol
64.0 14.0 - Tos Diisi hasil penghitungan 6 x

jml posyandu balita
- Capaian kegiatan diisi jml
kegiatan penyuluhan klmp / bentuk
intervensi lain terkait 10 indikator
PHBS pd rmh tangga melalui
posyandu balita sesuai bulan
pelaksanaan
11.0 10.0 capaian PHBS edukasi dan - Tos Diisi dari hasil
masih kurang di kunjungan ulang
instansi
penghitungan : 2 x jml institusi
pendidikan pendidikan dikaji PHBS
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd institusi
pendidikan yg di kaji PHBS
selama 1 tahun sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 3.0 capaian PHBS edukasi dan - Tos Diisi sesuai dengan 2 x jml Bila tdk ada
masih kurang di kunjungan ulang
pondok pesantren
Ponpes dikaji PHBS .Jika tdk ada Ponpes bukan sbg
ponpes isi angka 0 pembagi
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd ponpes yg dikaji
PHBS selama 1 th sesuai bulan
pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol
0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

Posyandu Balita
posyandu purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapain strata
purnama dan mandiri
0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

poskesdes /poskeskel
poskesdes/poskeskel berstrata
madya,purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapaian strata tsb
0.0 0.0 belum melihat tahun 2023 akan - Tos Diisi sesuai dengan jml total
perkembangan melakukan
yang signifikan pengukuran
desa
sesuai strata desa strata kembali - Capaian kegiatan diisi dengan
siaga aktif dan pembinaan jml desa / Kelurahan siaga aktif dg
semua desa strata Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri sesuai bulan
pencapaian strata tsb
0.0 4.0 respon dari pihak tahun 2023 akan - Tos Diisi sesuai dengan jml total
desa yang kurang melakukan
pengukuran
desa/kel siaga Aktif
strata kembali - Capaian kegiatan diisi jml desa /
dan pembinaan kelurahan siaga aktif purnama dan
semua desa mandiri sesuai bulan pencapaian
desa siaga strata tsb
14.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml total

desa/kel siaga
- Capaian kegiatan diisi jml desa
/kelurahan siaga yg dibina min
2x / th sesuai bulan pelaksanaan
39.0 0.0 - Tos Diisi dengan 12 x jml

puskesmas dan jaringannya
- Capaian kegiatan diisi jml pusk
dan jaringan melakukan promosi
kesehatan program prioritas kpd
masyarakat yg datang ke
puskesmas dan jaringannya sesuai
bulan pelaksanaan
14.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO

seluruh UKBM
UKBM yg diukur & dibina tingkat
perkembangannya sesuai bulan
pelaksanaan
SAB / SAM
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) sesuai
bulan pelaksanaan

SAB / SAM yg di IS
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) dan
memenuhi syarat kesehatan sesuai
bulan pelaksanaan
0.0 0.0 tahun 2022 tahun 2023 akan - Tos Diisi sesuai dengan jml total
memang tidak dilaksanakan
melaksanakan prioritas sekolah
SAB / SAM yg di uji kualitas
karena reagen dan RT Airnya
experied - Capaian kegiatan diisi jml
SAB/SAM dg hasil uji kualitas air
resiko rendah dan sedang sesuai
bulan pelaksanaan
0.0 0.0 belum akan - Tos Diisi sesuai dengan jml total
melaksanakan dilaksanakan di
tahun 2023
TPM
- Capaian kegiatan diisi jmlTPM
yg di IKL sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 0.0 belum akan - Tos Diisi sesuai dengan jml TPM
melaksanakan dilaksanakan di
tahun 2023
yg dibina
- Capaian kegiatan diisi Jml TPM
yg memenuhi syarat kesehatan
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

Prioritas
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
Prioritas yg dibina sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

prioritas yg dibina /diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
prioritas yg memenuhi syarat
kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan
2.0 1.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml px px PBL di Induk

PBL di wil puskesmas atau Jaringan ?
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
1.0 1.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml px

yg dikonseling
- Capaian kegiatan diisi jml IS yg
dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
1.0 1.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml px

PBL di IS
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg menindaklanjuti hasil
inspeksi sesuai bulan pelaksanaan

Rumah Tangga
- Capaian kegiatan diisi jml KK
yg akses jamban sesuai bulan
pelaksanaan

desa
- Capaian kegiatan diisi jml desa /
kel yg sdh ODF sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 0.0 di saronggi hanya pemicuan ke 3 - Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO
2 pilar yang pilar
dilaksanakan,
desa / kel
seharusnya 5 - Capaian kegiatan diisi jml desa
pilar yg tercapai /kel yg melaksanakan STBM
22.0 15.0 mobilisasi - Tos Diisi dengan jumlah ibu
penduduk
yg tinggi
hamil (proyeksi sasaran)
menyebabk - Capaian kegiatan diisi jml ibu
an capaian hamil(jumlah absolut) yg
melebihi mendapatakn pelynan ANC sesuai
target
standart ( K1 ) sesuai bulan
pelaksanaan
35.0 34.0 - Tos Diisi sesuai dengan sasaran SPM 2

ibu bersalin (proyeksi)
persalinan (absolut) di faskes
oleh tenaga kesehatan yg
kompeten sesuai bulan
pelaksanaan
32 34 - Tos Diisi sesuai dengan sasaran

ibu bersalin (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml ibu
nifas (absolut) yg memperoleh
minimal 4 x pelynan nifas sesuai
bulan pelaksanaan
13.0 10.0 kebanyaka - Tos Diisi sesuai dengan 20% tidak sama
n melebihi
dari target
sasaran ibu hamil (proyeksi) dengan target
karna tahun - Capaian kegiatan diisi jml program (100)
2022 bumil , bersalin dan nifas dg
banyak kompliasi kebidanan yg mendpt
melhirkan
dg tindakan
pelayanan sampai selesai sesuai
SC bulan pelaksanaan
22.0 15.0 - Tos diisi jml bumil K1 -

Capaian kegiatan diisi jml Bumil
K1 diperiksa HIV sesuai bulan
pelaksanaan
32.0 31.0 - Tos Diisi sesuai dengan neonatus

lahir hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) mndpt
pelayanan sesuai standar pd 6-48
jam setelah lahir sesuai bulan
pelaksanaan
33.0 36.0 - Tos Diisi sesuai dengan SPM 3

neonatus lahir hidup (proyeksi)
neonatus 0-28 hr (absolut)
memperoleh minimal 3 x
plynanan kunjungan neonatal
sesuai standar sesuai bulan
pelaksanaan
0.0 1.0 - Tos Diisi 15 % neonatus lahir

hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) dg komplikasi
yg mendapat penanganan sesuai
standar sesuai bulan pelaksanaan
25.0 16.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml bayi

(proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi
usia 29hr -11 bln (absolut) yg telah
memperoleh minimal 4x pelayanan
kesehatan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan
237 41 - Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 4 lihat

balita ( 0-59 bln ) (proyeksi) DO, revisi cara
- Capaian kegiatan diisi jml perhitungan
balita 0-59 bln(absolut) mndpat
pelayanan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan (lihat DO)
7 4 - Tos Diisi sesuai dengan jml anak
pra sekolah (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml anak
umur 60-72 bln (absolut) yg
memperoleh pelynan kesehatan
standar sesuai bulan pelaksanaan
99.91 - Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO

Sekolah SD/MI/SDLB
- Capaian kegiatan diisi pd bln :
kolom Maret diisi dengan angka
riil jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan bln Juli s/d
September th sebelumnya dan
kolom bln Juni dengan angka riil
jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan Oktober s/d
Desember th sebelumnya
100 - Tos Diisi sesuai dengan jml

Sekolah SMP/MTs/SMPLB
kolom Maret dengan angka riil
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
- Tos Diisi sesuai dengan jml

Sekolah SMA/MA/SMK/SMALB
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
99.9 - Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 5

murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
-Capaian kegiatan diisi pd bln :
jml murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
yg dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Juli s/d September
th sebelumnya dan kolom bln
Juni dengan angka riil jml yg
dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Oktober s/d
Desember th sebelumnya, bln Juli
s/d Desember diisi sesuai dengan
riil sesuai dengan tahun
sebelumnya

remaja 10-18 th (proyeksi)
jml remaja 10-18 th mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar
955 1020 110.31 Pelaporan hanya tahun 2023 akan - Tos Diisi sesuai dengan jumlah SPM 7 . Revisi
yang datang ke di sinkronkan
posyandu saja dengan
semua warga negara berusia 60 DO
yang dilaporkan pelaporan tahun atau lebih di suatu
sedangkan yang wilayah kerja dalam kurun
ke ponkesdes waktu satu tahun yang sama
belum
(proyeksi)
Jumlah warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 (satu) kali di
suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan
( hasil akhir nilai kegiatan
adalah kompilasi pencapaian
rata" cakupan bulanan )
678.0 629.0 79.22 capaian kegiatan tahun 2023 akan - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Revisi Target
posbindu belum di sinkronkan
dilaporkan ke dengan
semua warga negara usia 45 tahun
laporan pra lansia pelaporan sampai 59 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama (proyeksi)
Jumlah warga negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
4427.0 4398.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml PUS ada ralat DO
(proyeksi)
- Capaian kegiatan bulan Januari
diisi seluruh jumlah KB aktif
sesuai hasil pendataan diawal
tahun dan bulan berikutnya diisi
dengan jumlah Peserta KB baru
dikurangi jumlah ( Drop Out +
kegagalan) pada bulan tersebut
32.0 35.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml PUS

(proyeksi)
peserta KB baru pada bulan
tersebut
96.0 64.0 kebanyaka - Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat target dan
n yang
sudah drop
peserta KB aktif Range nilai
ut masih - Capaian kegiatan diisi dengan Kinerja.
tercatat angka jml peserta KB aktif yg drop Cakupan makin
out sesuai bulan pelaksanaan rendah nilai
kegiatan. ( makin rendah cakupan Kinerja makin
semakin tinggi nilai kinerja sesuai tinggi ( note :
range yang ada pada DO ) cakupan 0 nilai
kinerja 100% )
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Cakupan makin

Peserta KB Aktif rendah nilai
- Capaian kegiatan diisi dengan Kinerja makin
peserta yg mengalami komplikasi tinggi ( note :
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan. cakupan 0 nilai
( makin rendah cakupan semakin kinerja 100% )
tinggi nilai kinerja sesuai range
yang ada pada DO )
0.0 6.0 karena belum di - Tos Diisi sesuai dengan jml PUS Ralat DO
laporkan ke PUS
4T oleh bidan
desa jml PUS memiliki salah satu
kriteria 4 T ber KB ( usia < 20 th
& > 35 th memiliki anak lbh dr 3
atau anak terakhir blm berusia
2th ) sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
32.0 35.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO

sasaran ibu bersalin
jml ibu paska salin ber KB sesuai
47.0 13.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml calon Ralat DO
pengantin perempuan yang
terdaftar di KUA / lembaga agama
lain nya dlm kurun wktu 1 thn
jml calon pengantin perempuan
yang telah mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon
pengantin
- Tos Diisi sesuai dengan jml bayi

6-59 bln (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi 6-
11 bln mendapat kapsul vit A biru
dan jml balita 12-59 bln mendapat
vit A Merah bulan februari dan
agustus

sasaran Bumil
- Capaian kegiatan diisi jml bumil
mendapat 90 tb besi kumulatif
580.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Isi sesuai dengan

remaja putri ( SMP& SMA ) bulan
- Capaian kegiatan diisi jml remaja pelaksanaan jika
putri mendapat 1 tb tambah darah tidak ada
per minggu kegiatan
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan dikosongi saja.
( hasil akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata"
cakupan bulanan )
47 47 - Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.

kurus yg ditemukan Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi dengan pembagi bila tdk
jml balita kurus yg ditemukan dan ada kasus
mendapat PMT selama 3 bulan
( isi pada kolom bulan dimana
balita kurus sdh mendapat 3 bln
PMT )
1 2 - Tos Diisi sesuai dengan jml Revisi Rumus.
Bumil KEK Tidak menjadi
jml Bumil KEK mendapat PMT ada kasus
pemulihan selama 3 bln ( isi
pada kolom bulan dimana bumil
KEK sdh mendapat 3 bln PMT )
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.
gizi buruk Tidak menjadi
jml balita gizi buruk mendapat ada kasus
perawatan sesuai standar tata
laksana gizi buruk sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan
1.0 1.0 - Tos Diisi dengan jml dokumen Revisi Rumus.

yang dibuat ( 12 dokumen ) Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi Jumlah pembagi bila tdk
kasus yang ditangani ( 12 kasus) ada kasus
1967.0 2003.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jml

balita yg ada ( S )
Jml balita yg ditimbang berat
badannya ( D ) sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ( hasil akhir
nilai kegiatan adalah kompilasi
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
1679.0 1740.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml balita
yg naik dan tdk naik BB nya ( N +
T)
jml baklita yg naik BB nya sesuai
dg standar ( N) sesuai bulan
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Cakupan makin

yg diperiksa rendah nilai
- Capaian kegiatan diisi jml balita Kinerja makin
stunting sesuai bulan Februari tinggi ( note :
dan Agustus cakupan 0 nilai
kinerja 100% ) ,
hasil akhir rerata
17.0 21.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
bayi usia 6 bulan yang diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jumlah
bayi usia 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif sesuai bulan
35.0 34.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml bayi

baru lahir
baru lahir mendapat IMD sesuai
6.0 5.0 - Tos Diisi sesuai dengan hasil

penghitungan T = ( 20% x
843/1000) x jml balita
- Capaian kegiatan diisi jml balita
diare yg ditemukan sesuai bulan
6.0 5.0 - Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO

penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi oralit di
fasyankes & kader sesuai bulan
6.0 5.0 - Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO

penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi Zinc di
fasyankes sesuai bulan
0.0 0.0 - Tos Diisi dengan angka 4 Ralat DO

- Capaian kegiatan diisi dg angka 1
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA secra terus
menerus dlm 3 bln ) dan diisi 0
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA tidak secra terus
menerus dlm 3 bln )
15.0 - Tos Diisi sesuai dengan hasil

penghitungan T : 4,45 % x ( 10% x
jml penduduk )
jml px pneumonia balita yg
ditangani sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
dari 9
0.0 75.0 pemeriksaan
penderita, kontak memenuhi
pemeriksaan - Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan
kontak di
kontak target lanjutkan
kontak kasus kusta baru diatas Target
penderita /ditingkatkan lagi seluruhnya (Tos awal tahun diisi maka Pencapian
baru yang pemberian obat dengan jumlah Capaian tahun 100%. Tidak
di periksa pencegahan
sebanyak lalu ) sebagai pembagi
200 kontak, - Capaian kegiatan diisi jml bila tdk ada kasus
dan tidak kontak dari kasus kusta baru yg kusta baru
ditemukan diperiksa sesuai bulan pelaksanaan
penderita
kusta baru kegiatan.
0.0 0.0 penderita keterlambatan pengebonan - Tos Diisi sesuai dengan jml px Ralat DO. TOS
yang datangnya obat obat MDT lebih
menyelesai MDT dari provinsi tepat waktu
baru 2 tahun yang lalu untuk MB konfirmasi
kan dan 1 tahun yang lalu untuk PB yg program , Bila
pengobatan berobat Cakupan diatas
yang tepat - Capaian kegiatan diisi dengan Target maka
waktu 2
org, dan
jml px baru 2 tahun lalu untuk Pencapian 100%.
jumlah MB dan 1 tahun yang lalu untuk Tidak sebagai
penderita PB yg menyelesaikan pengobatan, pembagi bila tdk
tepat waktu diisikan sesuai bulan selesai ada kasus kusta
1 org
Pengobatan.Jika tidak ada Pasien baru
Kusta maka diisi dengan nilai nol
0.0 0.0 tenaga petugas masih petugas yang - Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan
kesehatan ada yang belum
yang bertugas di poli mendapatkan
seluruh tenaga kesehatan diatas Target
mendapatk layanan sosialisasi kusta - Capaian kegiatan diisi tenaga maka Pencapian
an perlu di lakukan kesehatan mendapat sosialisasi 100%.
sosialisasi pembinaan kusta sesuai bulan pelaksanaan
tentang tentang tanda
kusta, 38 dan gejala kusta
kegiatan
petugas
kesehatan
0.0 4.0 capaian
(78%) diakibatkan kader yang - Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO. Bila
pembinaan karena masa belum
kader pandemi mendapatkan
seluruh kader kesehatan Cakupan diatas
tentang sehingga sosialisasi, perlu - Capaian kegiatan diisi jml kader Target maka
kusta membatasi untuk di lakukan kesehatan mendapat sosialisasi Pencapian 100%.
masih pertemuan sosialisasi kusta sesuai bulan pelaksanaan
rendah dengan orang selanjutnya
dengan banyak
kegiatan
capaian
57%
0.0 0.0 capaian kegiatan tetap - Tos Diisi sesuai dengan jml
screaning screaning kusta dipertahankan
kusta anak sudah tercakup
selruh SD / MI
sekolah semua 18 sekolah - Capaian kegiatan diisi jml SD/
sudah MI telah dilakukan screening kusta
memenuhi sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
target
target
2 4 penemuan kasus edukasi dan - Tos Diisi sesuai dengan target Konfirmasi
TBC kebanyakan investigasi
malu untuk kontak lebih
jumlah semua kasus TB yang Program
berobat pelaporan ditingkatkan sudah ditentukan dari Dinas
hanya sesuai Kesehatan
kunjungan pasien - Capaian kegiatan diisi jml kasus
ke puskesmas
TBC yg ditemukan sesuai bulan
12 12 - Tos Diisi sesuai dengan target Ralat menu dan

terduga TB ( 6 x target jumlah DO , SPM 11
semua kasus TB yang sudah
ditentukan dari Dinas Kesehatan
)
orang terduga TBC yg
mendapat pelayanan sesuai
standar di fasyankes sesuai
4 2 - Tos Diisi sesuai dengan cakupan Untuk capaian

Pasien TB diobati tahun yang lalu bulan januari diisi
- Capaian kegiatan diisi jml px capaian bulan
TBC yg sembuh dan pengobatan sebelumnya dari
lengkap sesuai bulan pelaksanaan total sasaran yang
kegiatan sama.
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml SMP

& SMA /sederajat
SMP/SMA /sederajat mendpt
penyuluhan HIV / AIDS sesuai
58 - Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 12
orang beresiko terinfeksi
HIV(sesuai target dinkes)
orang yg beresiko HIV yg
mndapat pemeriksaan HIV
sesuai standar di pusk & jar
kegiatan
544.0 382.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml rmh Bila Cakupan
diperiksa jentik diatas Target
- Capaian kegiatan diisi jml rmh maka Pencapian
diperiksa dg hasil bebas jentik 100%.
1.0 1.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml DBD Tidak menjadi
yg terlaporkan pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
DBD yg ditangani sesuai standar
tatalaksana sesuai bulan
1.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml Tidak menjadi

seluruh Px DBD pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml DBD ada kasus
dilakukan PE sesuai bulan
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml kasus Tidak menjadi
malaria pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
malaria yg diperiksa SD nya secara
lab sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Penyakit
Malaria maka diisi dengan angka
nol
- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml px malaria mndpt tx ACT
sesuai jenis Plasmodium sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Penyakit Malaria maka
diisi dengan angka nol
- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml kasus malaria yg telah
dilakukan follow up
pengobatannya pd hari 7,14,28
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan.
Jika tidak ada Penyakit Malaria
maka diisi dengan angka nol
gigitan HPR pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR yg dilakukan cuci
luka sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Kasus
HPR maka diisi dengan nilai nol
gigitan HPR terindikasi pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR terindikasi yg
mendapatkan vaksinasi sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Kasus HPR maka diisi
dengan nilai nol
mas ficky
496.0 547.0 - Tos Diisi sesuai dengan
Surviving Infant ( SI)
yg mendapatkan IDL sesuai bulan
14.0 14.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah nilai kinerja

desa di wilayah puskesmas adalah nilai
- Capaian kegiatan diisi dengan terakhir
Jumlah desa UCI sesuai bulan
994.0 1072.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah ralat target

Baduta
Jumlah baduta yang mendapatkan
imunisasi DPTHB-Hib dan MR
443.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah

murid kelas I SD/MI yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat DT sesuai bulan

murid SD/MI kelas 1 yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat campak sesuai bulan

murid SD/MI kelas 2 dan 5
Jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5

WUS tahun yang sama
Jumlah WUS yang status TT5

bumil tahun yang sama
bumil status (T2 + T3 + T4 + T5)

bulan dalam setahun (12)
Jumlah bulan pemantauan (grafik)
suhu lemari es pagi dan sore tiap
hari (lengkap harinya, VVM dan
alarm dingin) sesuai bulan
12.0 12.0 - Tos Diisi sesuai dengan 12 bulan

buku stok vaksin dan pelarut yang
diisi lengkap sesuai bulan

laporan 12 bulan
Jumlah laporan KIPI non serius
13.0 13.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila Cakupan

laporan (12 bulan) diatas Target
- Capaian kegiatan diisi dengan maka Pencapian
jumlah laporan STP tepat waktu 100%.
(Ketepatan waktu) sesuai bulan
Jumlah nlaporan STP yang 100%.
lengkap(Kelengkapan laporan)

Jumlah laporan C1 tepat waktu 100%.

jumlah laporan C1 lengkap sesuai 100%.
64.0 64.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila Cakupan

laporan W2 diatas Target
Jumlah laporan W2 tepat waktu 100%.

laporan (52 minggu) diatas Target
jumlah laporan W2 yang diterima 100%.
14 14 - Tos Diisi sesuai dengan angka 23 rerata

Jumlah grafik mingguan penyakit
potensial wabah yang terjadi
diwilayah kerja puskesmas sesuai
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

desa/ kelurahan yang mengalami pembagi bila tdk
KLB ada kasus
Jumlah desa yang mengalami KLB
dan ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24(dua puluh empat)
jam sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

sekolah di wilayah puskesmas
jumlah sekolah di wilayah
puskesmas melaksanakan KTR
0.0 0.0 - Tos Diisi jumlah penduduk usia

10-18 tahun di wilayah puskesmas
penduduk usia 10-18 yang
merokok di wilayah kerja
puskesmas
0.0 0.0 - Tos Diisi jumlah FKTP di

wilayah puskesmas
FKTP di wilayah puskesmas
( puskesmas, dokter praktek,
mandiri,,klinik pratama) yang
menyelenggarakan layanan Upaya
Berhenti merokok ( UBM )
1421.0 1465.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah SPM Ke 6

orang usia 15-59 tahun di
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
(Proyeksi )
Jumlah orang usia 15-59 tahun
di puskesmas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standart dalam kurun waktu
satu tahun sesuai bulan
orang usia≥ 15 tahun di wilayah
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Jumlah orang usia≥ 15 tahun di
wilayah puskesmas yang
mendapatkan deteksi dini faktor
resiko PTM dalam kurun waktu
satu tahun sesuai bulan
4.0 2.0 - Tos Diisi sesuai dengan Wanita

usia 30-50 tahun yang ada
diwilayah puskesmas
jumlah wanita usia 30-50 tahun
atau wanita yang memiliki riwayat
dseksual aktf yang telah
dilaksanakan pemeriksaan IVA
Test / papsmear / metode lain nya
dan SADANIS sesuai bulan
86 86 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah

ODGJ berdasarkan estimasi /
proyeksi di wilayah kerja Pusk
dalam kurun waktu satu tahun
Estimasi ODGJ : 0,16%
x jml total penduduk
Jumlah ODGJ di wilayah kerja
pusk yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa di
faskes tahun lalu ( entri kan pd
bulan Januari ) ditambah
capaian tahun ini sesuai bulan
10.0 10.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml kasus

depresi berdasar Prevalensi
Proyeksi
Jumlah seluruh kasus depresi di
wil kerja pusk mndapat layanan
kesehatan tahun lalu ( entrikan
bulan Januari ) ditambah capaian
tahun ini sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas
2018
adalah : Depresi karena hipertensi,
TBC, Paru, DM, Kanker
99.0 9.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml kasus

gangguan mental emosional
( GME ) usia ≥ 15 tahun
berdasarkan prevalensi proyeksi
diwilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu th
jml kasus gangguan mental
emosional pada usia ≥ 15 th di
wil kerja pusk yg mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di faskes
tahun lalu ( entrikan bulan
januari ) ditambah tahun ini sesuai
Catatan : GME mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : GME,
karena hipertensi, TBC Paru, DM
dan Kanker
estimasi orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat pasung
diwilayah kerja puskesmas
Temuan kasus Pemasungan pada
orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)berat usia ≥15 tahun yang
masih mengalami pemasungan

jml ODGJ kasus pasung yg ada
jml ODGJ kasus pasung yg dilepas
73.0 73.0 - Tos Diisi sesuai dengan estimasi

jml ODGJ di wil kerja puskesmas
x 12
jml total kunjungan ODGJ yg dg
teratur berkunjung / berobat ke
puskesmas sebanyak minimal 12
kali / tahun/pasien pada tahun
sebelumnya ( dientri bulan
Januari ) ditambah tahun ini sesuai

seluruh kasus ODGJ
jumlah kasus ODGJ yang dirujuk
ke RSU/RSJ/Prakter dokter
spesialis sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
28.0 25.0 tidak ada nakes PJ Perkesmas - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah
dan PJ program berkoodrdinasi
yg mengajak dengan nakes
keluarga rawan ( jumlah keluarga
untuk kunjungan desa dan PJ rawan adalah jml KK x 2,66% )
rumah Program - Capaian kegiatan diisi dengan
jml Kepala keluarga ( KK ) yg
dibina dan mendapat Asuhan
Keperawatan sesuai bulan

seluruh keluarga yang dibina
jumlah keluarga yang dibina dan
telah mandiri / mencapai KM IV
5.0 3.0 Berkoordinasi - Tos diisi jml Kelompok Rawan

dengan nakes
desa dan PJ
Kesehatan yg ada ( Posyandu
Program untuk Balita / Lansia, Posbindu,
melakukan Poskestren,Pos UKK, Sekolah,
kelompok binaan Panti Asuhan, Lapas dll )
- Capaian Kegiatan diisi dengan
jml kelompok rawan yg
Kesehatan yg dibina sesuai bulan
pelaksanaannya

Desa/ Kelurahan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
jumlah Desa / Kelurahan yang
dibina sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan PIS-PK
0.0 0.0 merangkap tugas dilaksanakan di - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah
bendahara tahun di 2023
paud/tk diwilayah kerja puskesmas
jumlah PAUD dan TK yang
mendapat penyuluhan pemeriksaan
gigi dan mulut sesuai bulan
posyandu diwilayah kerja
puskesmas
jumlah kunjungan puskesmas
terkait kesehatan gigi dan mulut ke
posyandu sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
355.0 363.0 capaian yang di merge aplikasi - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah
isi hanya dari
capaian dari
Populasi / Penduduk
kunjungan ke - Capaian kegiatan diisi dengan
Puseksmas dan hasil kegiatan deteksi dini
double job karena gangguan indra (penglihatan dan
terlalu banyak
aplikasi
pendengaran) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah

Sekolah (Setingkat SD, SLTP dan
SLTA)
hasil kegiatan penyuluhan tentag
pencegahan dan penanggulangan
bahaya penyalahgunaan NAPZA
kpd siswa sekolah (setingkat SD,
SLTP dan SLTA) sesuai bulan

kuota jemaah haji pada tahun
berjalan
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah
haji yang dientry dalam siskohat
pada 3 (tiga) bulan sebelum
operasional sesuai bulan
pencapaian rata" sesuai cakupan
bulan kegiatan tersebut
dilaksanakan )
hilang satu menu

kegiatan
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila tdk ada
penyehat tradisional ramuan yang Penyehat
ada diwilayah kerja puskesmas Tradisional bukan
- Capaian kegiatan diisi dengan menjadi pembagi
jumlah penyehat tradisional
ramuan yang memiliki STPT

desa yang ada diwilayah kerja
puskesmas
Jumlah desa yang memiliki
kelompok asuhan mandiri dengan
SK kepala desa/kelurahan sesuai
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila tdk ada Panti
panti sehat berkelompok yang ada sehat bukan
diwilayah kerja puskesmas menjadi pembagi
jumlah panti sehat berkelompok
yang berijin sesuai bulan

penyehat tradisional yang ada
diwilayah kerja puskesmas
Jumlah penyehat tradisional yang
mendapat pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan sesuai bulan
kelompok/ klub olahraga yang ada
Jumlah kelompok/ klub olahraga
yang dibina sesuai bulan

CJH yang terdaftar di Puskesmas
Jumlah CJH yang dilakukan
Pengukuran Kebugaran Jasmani
oleh puskesmas sesuai bulan
1.0 1.0 - Tos Diisi dengan 4 (sesuai

jumlah indikator yang tertuang
dalam DO)
jumlah capaian indikator sesuai
yang tercantum dalam DO
2.0 2.0 - Tos Diisi dengan Jumlah

Sekolah Dasar (SD/MI) yang ada
di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI)
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas yang diukur kebugaran
jasmaninya.(sesuai dg bulan
pelaksanaannya).
0.0 0.0 - Tos Diisi dengan jumlah

indikator K3 internal sesuai
dengan Permenkes Nomor 52
Tahun 2018 Yaitu 11 Indikator
capaian indikator K3 Fasyankes
sesuai Permenkes Nomor 52
Tahun 2018

seluruh Perkantoran (kelurahan
dan kecamatan) yanga ada di
wilayah kerja
Jumlah pembinaan K3 di wilayah
perkantoran (keluarahan dan
kecamatan) sesuai bulan
0.0 4.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

seluruh Pos UKK di wilayah pembagi bila tdk
binaan ada kasus
Jumlah promotif dan preventif
yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. Jika tidak
ada Kelp Pekerja maka diisi
dengan angka nol
Baru
Baru
2.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
kader kesehatan
Jumlah kader aktif yang telah
disosialisasikan Gema Cermat
desa / kelurahan
Jumlah desa / kelurahan yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan

penduduk usia > 15 tahun yang
ditargetkan di wilayah kerja
Jumlah masyarakat yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan
194,46 209.9 - Tos Diisi sesuai dengan angka revisi cara

1000 perhitungan
- Capaian kegiatan diisi Hasil
penghitungan = Jml Peserta
terdaftar yg melakukan kontak
komunikasi dg Pusk x 1000 dibagi
total jml peserta terdaftardi
puskesmas sesuai bulan
pencapaian rata" )
0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cakupan makin

rujukan rendah nilai
- Capaian kegiatan perbulan diisi Kinerja makin
dengan Jumlah rujukan kasus non tinggi ( note :
spesialistik sesuai bulan cakupan 0 nilai
pelaksanaan kegiatan. ( makin kinerja 100% ).
rendah cakupan semakin tinggi
nilai kinerja sesuai range yang ada
pada DO )
27.0 76.5 - Tos Diisi angka 5 nilai range

- Capaian kegiatan perbulan diisi
dengan hasil penghitungan :
Peserta Prolanis DM terkendali +
HT Terkendali dibagi 2 sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan ( hasil
akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata" )
1232 1239 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke
estimasi penderita hipertensi 8
usia ≥ 15 tahun yang berada
didalam wilayah kerja pusk
berdasarkan angka prevalensi
Kab
Jumlah penderita hipertensi usia
≥ 15 tahun di wilayah kerja
yang mendapatkan pelayanan
303 307 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke
estimasi penderita Diabetes 9
Mellitus usia > 15 tahun yang
berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun di
dalam wilayah kerja yang
mendapatkan pelayanan
rekam medik rawat jalan
Jumlah rekam medik rawat jalan
yang diisi lengkap sesuai bulan
0,125 0.0 Tidak tercapDental unit yang Melapor ke - Tos Diisi angka 1 Bila Cakupan
rusak dan belum bagian Rumah
dilakukan Tangga
- Capaian kegiatan perbulan diisi diatas Target
perbaikan, Puskesmas dengan hasil penghitungan : maka Pencapian
rendahnya tentang Jumlah gigi tetap yang di tambal 100%.
kesadaran kerusakan permanen dibagi jml gigi tetap yg
masyarakat Dental unit,
dalam menjaga meningkatkan
dicabut sesuai bulan pelaksanaan
kesehatan gigi sosialisasi terkait kegiatan ( hasil akhir nilai kegiatan
dan mulut karena pelayanan adalah kompilasi pencapaian rata"
takut berkunjung kesehatan gigi )
ke puskesmas dan mulut mulai
selama masa dilakukan
pandemi Covid- dengan
19, rendahnya menerapkan
37.0 31.0 Tidak tercap1. Kurangnya
cakupan
1. Meningkatkan
protokol - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
koordinasi dan kerjasama
masyarakat
kerjasama lintas kesehatan serta
dengan lintas
ibu hamil yang berkunjung ke
sudah melakukan
program, pentingnya
2. Bumil program dengan Puskesmas
vaksinasi
yang dilakukan menjaga
melakukan - Capaian kegiatan diisi dengan
sebanyak 2 kali koordinasi
pelayanan kesehatan ulang,
gigi
dan masyarakat dan mulut Jumlah ibu hamil (minimal 1x
kesehatan gigi 2. Mengusulkan
menolak selama masa
dan mulut hanya pengadaan APD
selama kehamilan) yang mendapat
dilakukan
kunjungan pasien pandemi Covid-
level 3, betadine pelayanan kesehatan gigi di
pemeriksaan
bumil baru, 3. 19 kumur,
obat Puskesmas sesuai bulan
swab
Pada antigen
masa saat serta pengadaan
akan dilakukan pelaksanaan kegiatan
pandemi, Covid- ruang donning
tindakan medis. APD dan doffing
19 pelayanan
kesehatan gigi APD
dan mulut pada
semester pertama
melakukan
pembatasan
84.0 90.0 pelayanan - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
kesehatan gigi informed consent di pelayanan
dan mulut sesuai
surat Edaran PB
gawat darurat
PDGI dan - Capaian kegiatan diisi dengan
melakukan kasus Jumlah informed consent gawat
emergensi saja. darurat yang diisi lengkap sesuai
114.0 116.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

item obat yang tersedia di
Puskemas ( sesuai perencanaan
awal tahun )
Jumlah item obat di Puskemas
yang sesuai dengan Fornas FKTP
41.0 41.0 - Tos Diisi sesuai dengan nilai 45 revisi do dan cara
- Capaian kegiatan diisi dengan pengisian
Jumlah kumulatif item obat
indikator yang tersedia di
Puskesmas sesuai bulan
0.2 0,7 - Tos Diisi 25 revisi do dan

- Capaian kegiatan diisi dengan target.Cakupan
Jumlah Penggunaan Antibiotika makin rendah
pada ISPA non Pneumonia nilai Kinerja
( diambil dari data sampling 25 makin tinggi
/bln atau data Laporan POR ) ( note : cakupan 0
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan nilai kinerja
100% ).
0.0 0,0 - Tos Diisi 25 Cakupan makin
- Capaian kegiatan diisi dengan rendah nilai
Jumlah penggunaan Antibiotika Kinerja makin
pada diare non spesifik sesuai tinggi ( note :
bulan pelaksanaan kegiatan cakupan 0 nilai
kinerja 100% ).
0.0 0,0 - Tos Diisi 25 Cakupan makin
Jumlah penggunaan injeksi pada Kinerja makin
myalgia sesuai bulan pelaksanaan tinggi ( note :
kegiatan cakupan 0 nilai
kinerja 100% ).
2.85 1,80 - Tos Diisi angka 100 Cakupan makin
Jumlah rata-rata item obat per Kinerja makin
lembar resep sesuai bulan tinggi ( note :
pelaksanaan kegiatan cakupan 0 nilai
kinerja 100% ).
resep yang masuk setiap bulannya
- Capaian kegiatan Diisi dengan
Jumlah kegiatan pengkajian
resep ,pelayanan resep dan
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi setiap bulannya.

pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang menerima resep
setiap bulan.
Jumlah konseling yang dilakukan
pada pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang terdokumentasi.

kegiatan pelayanan informasi obat
(aktif dan pasif) setiap bulannya.
Jumlah pelayanan informasi obat
yang terdokumentasi.
35.0 35.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah hasil akhir rerata.
standar jenis pelayanan (50) Revisi Rumus
Jumlah jenis pelayanan yang
tersedia sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

seluruh pemeriksaan
Jumlah pasien dengan waktu
tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan sesuai
88.0 45.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan mutu internal
yang memenuhi standar minimal 1
(satu) parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi sesuai bulan

ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas
Jumlah pemeriksaan Hemoglobin
minimal 1 (satu) kali pada ibu
hamil sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
27.0 21.9 - Tos Diisi dengan angka 100 ( hasil akhir nilai
- Capaian kegiatan perbulan diisi kegiatan adalah
dengan hasil penghitungan rumus kompilasi
BOR : jml hari perawatan dibagi pencapaian rata"
jml tempat tidur kali jml hari cakupan
dalam 1 bln kali 100 % bulanan ). Makin
rendah cakupan
semakin tinggi
nilai kinerja
sesuai range yang
ada pada DO )
rekam medis di pelayanan rawat
inap
Jumlah rekam medis yang lengkap
86.1 90.97 - Tos Diisi dengan Jumlah total Cek dengan

peluang kebersihan tangan yang Aplikasi INM
seharusnya dilakukan dalam
periode observasi (Isi angka
"100")
Prosentase tindakan kebersihan
tangan yang dilakukan oleh
petugas
100.0 100.0 - Tos Diisi dengan Jumlah seluruh Cek dengan

petugas yang terindikasi Aplikasi INM
menggunakan APD dalam periode
observasi (Isi angka "100")
- Capaian kegiatan diisi Prosentase
petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi.
100.0 100.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cek dengan

pemberi pelayanan yang Aplikasi INM
diobservasi dalam periode
observasi (Isi angka "100")
Prosentase pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi.

semua kasus TB SO yang diobati Aplikasi INM
pada tahun berjalan di wilayah
kerja. (Isi angka "100")
Prosentase semua pasien TB SO
yang sembuh dan pengobatan
lengkap pada tahun berjalan di
wilayah kerja.

seluruh ibu Hamil yang telah Aplikasi INM
bersalin yang mendapatkan
pelayanan ANC di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan (Isi
angka "100") .
Prosentase ibu Hamil yang telah
mendapatkan pelayanan ANC
Lengkap sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas.
98.6 93.3 - Tos Diisi ( angka "100") Cek dengan

- Capaian kegiatan per bulan di isi Aplikasi INM
sesuai prosentase kepuasan pasien
di aplikasi INM sesuai bulan
pelaksanaan.
- NOTE : Capaian Kegiatan
Kepuasan Pasien Per bulan
adalah Total Nilai persepsi
seluruh responden dibagi Total
Unsur yang Terisi dari seluruh
Responden DIKALI 25. Dengan
Total Sample Responden 100
Responden setiap Bulannya.
PENGHITUNGAN PENILAIAN KIN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2022 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 73%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45%
dikaji
IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%
Poskeskel

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
18% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2.Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
45% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
89% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
68% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
67% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat
45% TTU
kesehatan

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
93% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) SPM 2
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama
100% bayi
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
84% anak
72 bulan)

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang
diluar satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang
(usia > 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang

2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6. KB pasca persalinan 60% orang
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 88% bayi
bayi umur 6-59 bulan
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil
3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada
? 54% orang
Remaja Putri

1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi
? 85% Balita
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil
80% Bumil
Kurang Energi Kronik
3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
86% Balita
standar tatalaksana gizi buruk
4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita
warna kuning

1.Penimbangan balita D/S 75% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18.4% balita
4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
? 50% Bayi
Eksklusif
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)
Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang
( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
100% anak
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang
12 )

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100%
serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non
? 90% laporan
serius

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam

1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
70% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18
< 8.9% sekolah
tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya
≥ 40% fktp
berhenti merokok (UBM)
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang
6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang
perempuan yang memiliki riwayat seksual Aktif

1. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% orang
gangguan jiwa ( ODGJ ) berat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang
3.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 4% orang
Emosional ( GME )
4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang
? Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml Kasus Pasung 10,03% dari orang
kasus yang
ada
6. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 50% dari orang
kasus yang
ada
7.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 30% orang
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keperawatan keluarga
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40%
memenuhi kebutuhan kesehatan keluarga
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan Kelompok
Keperawatan ( Askep Kelompok ) 50%
Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30%
asuhan keperawatan desa

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1. Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan pendengaran paling kurang pada 40%
populasi

1.Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% Sekolah
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang
3.Puskesmas menyelenggarakan pelayanan 30%
kesehatan Olahraga Internal
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah

1.Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas 30% orang
(Internal)
2.Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35% orang
Perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja
2.2.8. Kefarmasian
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Orang
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
2. Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa / kel
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat
3. Jumlah masyarakat yang telah 25% orang
tersosialisasikan gema cermat
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
? Spesialistik( RRNS )
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% gigi
gigi

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85% obat
item obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada < 20 % resep
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep
pemberian informasi obat
8. Konseling 5% resep
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
?
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100% berkas
inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua
2.5.4 100% pasien
Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/
satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
50.8
66.7
11779 2355.8 735 6.2 100.0
46 23 12 26.1 100.0
5 3.5 0 0.0 0.0
10.9
11779 7420.77 650 5.5 8.8
46 33.58 8 17.4 23.8
4 1.8 0 0.0 0.0
37.7
306 306 588 192.2 100.0
92 92 12 13.0 13.0
8 8 0 0.0 0.0
100.0
51 38.76 51 100.0 100.0
11 8.47 11 100.0 100.0
33.3
14 13.72 14 100.0 100.0
14 2.52 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
56.3
207 207 26 12.6
12.6
99 99 65 65.7
100.0
11.9
6.9
4201 1890.45 147.0 3.5 7.8
1284 1142.76 147.0 11.4 12.9
12 8.16 0.0 0.0 0.0
0.0
73 48.91 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
4.1
44 38.72 1.0 2.3 2.6
39 17.55 1.0 2.6 5.7
26.8
257 25.7 2.0 0.8 7.8
21 4.2 2.0 9.5 47.6
10 4 1.0 10.0 25.0
n Masyarakat 33.3
12371 11505.03 36630.0 296.1 100.0
14 11.48 0.0 0.0 0.0

14 1.4 0.0 0.0 0.0
35.4
34.9
467 467 172.0 36.8 36.8
446 446 124.0 27.8 27.8
446 410.32 128.0 28.7 31.2

93 74.4 30.0 32.3 40.3
471 447.45 172.0 36.5 38.4
23.4
453 453 128.0 28.3 28.3
453 453 112.0 24.7 24.7
64 51.2 2.0 3.1 3.9

453 416.76 153.0 33.8 36.7
30.6
2193 2193 355 16.2 16.2
439 368.76 166 37.8 45.0
45.1
497 497 248 49.9 49.9
318 318 159 50.0 50.0
67 67 43 64.2 64.2
2018 2018 1009 50.0 50.0
3964 3964 443.0 11.2 11.2
21.5
12348 12348 2890 23.4 23.4
8492 8492 1668.0 19.6 19.6
56.7
0.0
6150 4305 13684.0 222.5
6150 615 179.0 2.9 29.1
6150 615 86.0 1.4 100.0
6150 215.25 0.0 0.0 100.0
6150 768.75 235.0 3.8 30.6
446 267.6 131.0 29.4 49.0
276 171.12 54.0 19.6 31.6
64.3
64.7
1971 1734 1981.0 100.5 100.0
467 383 109.0 23.3 28.5
1640 886 580.0 35.4 65.5
55.2
60 51 236.0 393.3 100.0
40 32 13.0 32.5 40.6
0 0 0.0 0.0 0.0
12 12 3.0 25.0 25.0
73.0
2193 1645 2229 101.6 100.0
2003 1683 1645.0 82.1 97.8
2144 394 107.0 5.0 100.0
360 180 49.0 13.6 27.2
493 306 123.0 24.9 40.2
39.4
15.4
370 370 16.0 4.3 4.3
56 56 16.0 28.6 28.6
56 56 16.0 28.6 28.6
0 0 0.0 0.0 0.0

27.6
106 68.9 19.0 17.9 27.6
27.1
200 160 0.0 0.0 0.0
3 2.7 2.0 66.7 74.1
48 45.6 6.0 12.5 13.2
28 26.6 4.0 14.3 15.0
18 18 6.0 33.3 33.3
15.5
98 88.2 19 19.4 21.5
491 491 24 4.9 4.9
61 54.9 11 18.0 20.0
59.2
149 149 138.0 92.6 92.6
660 660 170 25.8 25.8
43.7
6264 5950.8 1846.0 29.5 31.0
6 6 3.0 50.0 50.0
8 8 4.0 50.0 50.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
35.2
442 411.06 297.0 67.2 72.3
14 14 14 100.0 100.0
2193 2083.35 102.0 4.7 4.9
443 420.85 0.0 0.0 0.0

443 420.85 0.0 0.0 0.0
858 815.1 0.0 0.0 0.0
9235 7849.75 4.0 0.0 0.1
467 396.95 41.0 8.8 10.3
12 12 36.0 300.0 100.0
12 12 36.0 300.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
33.2
156 124.8 27.0 17.3 21.6
156 140.4 30.0 19.2 21.4
156 124.8 27.0 17.3 21.6
156 140.4 30.0 19.2 21.4
832 665.6 152.0 18.3 22.8
832 748.8 178.0 21.4 23.8
14 14 14.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
47.4
48 33.6 6.0 12.5 17.9

100.0
2341 208.349 41.0 1.8
14 5.6 3.0 21.4 53.6
21429 21429 3930 18.3 18.3

31221 24976.8 3930.0 12.6 15.7
6150 2460 49.0 0.8 2.0
91.6
86 86 245 284.9 100.0
10 0.4 30.0 300.0 100.0
731 29.24 153.0 20.9 100.0
6 0.9 6.0 100.0 100.0
6 0.6018 12.0 200.0 100.0
73 36.5 215.0 294.5 100.0
73 21.9 9.0 12.3 41.1
37.4
981 588.6 99.0 10.1 16.8
379 151.6 29.0 7.7 19.1
102 51 7.0 6.9 13.7
14 4.2 42.0 300.0 100.0
0.0
38 19 0.0 0.0 0.0
51 15.3 0.0 0.0 0.0
4.5
36071 14428.4 656.0 1.8 4.5
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
25 25 0.0 0.0 0.0

0.0
38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
50.0
43 15.05 0.0 0.0 0.0
25 20 0.0 0.0 0.0
1 0.3 3.0 300.0 100.0
34 6.8 9.0 26.5 100.0
53.5
11 3.3 1.0 9.1 30.3
19 6.65 2.0 10.5 30.1
4 1.6 4.0 100.0 100.0
35.5
cerdas menggunakan obat
255 63.75 4.0 1.6 6.3
14 3.5 16.0 114.3 100.0
31221 7805.25 6.0 0.0 0.1
56.1
1000 150 123.0 12.3 0.0
498 9.96 0.0 0.0 100.0
5 0.25 2.3 46.7 100.0
1217 1217 3574 293.7 100.0

291 291 827 284.2 100.0
1678 1678 392.0 23.4 23.4
1 1 0.0 0.0 0.0
500 500 128.0 25.6 25.6
19.4
830 830 161.0 19.4 19.4
61.7
147 117.6 118.0 80.3 100.0
45 38.25 38.0 84.4 99.3
25 5 0.5 2.1 100.0
25 2 22.2 88.8 0.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 3.20 3.2 75.0
13528 10822.4 3241.0 24.0 29.9
13528 676.4 170.0 1.3 25.1

13528 1352.8 350.0 2.6 25.9
38.8
50 30 35 70.0 100.0
2947 2947 507.0 17.2 17.2
666 666 100.0 15.0 15.0
497 497 114.0 22.9 22.9
59.5
100 60 13.33 13.3 100.0
417 417 79.0 18.9 18.9
100 85 88.0 88.0 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0

100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 99.1 99.1 99.1
100 76.61 89.5 89.5 100.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemba
an Lanjut gi
variab Pembagi
el rata2
rata2 program(
12 13 14 (10) 11)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
1
1
3 1
1 1
1
1
1
11
1 1
1
1
1
0
1 1
1
5 1
1
1
1 1
1
2 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
0
10 1
1
1
1
1
1
1
1
1
7 1
1
1
1
1
1
1
6 1
1
1
1
1
7 1
1
1
4 1
1
1
1
0
0
0
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita
? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan 60% keluarga
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri /
memenuhi kebutuhan kesehatan 40% keluarga
Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan
asuhan keperawatan 30% desa

dan mulut

populasi



(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
14.5
29.8
11779 2355.8 875 7.4 37.1
46 23 12 26.1 52.2
5 3.5 0 0.0 0.0
13.4
11779 7420.77 782 6.6 10.5
46 33.58 10 21.7 29.8
4 1.8 0 0.0 0.0
37.7
306 306 700 228.8 100.0
92 92 12 13.0 13.0
8 8 0 0.0 0.0
0.0
51 38.76 0 0.0 0.0
11 8.47 0 0.0 0.0
0.0
14 13.72 0.0 0.0 0.0
14 2.52 0.0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
6.3
207 207 26.0 12.6 12.6
99 99 0 0.0 0.0
38.8
21.6
4201 1890.45 478.0 11.4 25.3
1284 1142.76 452.0 35.2 39.6
12 8.16 0.0 0.0 0.0
0.0
73 48.91 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
99.1
44 38.72 38.0 86.4 98.1
39 17.55 32.0 82.1 100.0
45.5
257 25.7 10.0 3.9 38.9
21 4.2 2.0 9.5 47.6
10 4 2.0 20.0 50.0
n Masyarakat 66.7
12371 11505.03 36630.0 296.1 100.0
14 11.48 14.0 100.0 100.0

14 1.4 0.0 0.0 0.0
33.6
34.7
467 467 126.0 27.0 27.0
446 446 143.0 32.1 32.1
446 410.32 134.0 30.0 32.7

93 74.4 35.0 37.6 47.0
471 447.45 126.0 26.8 28.2
25.1
453 453 134.0 29.6 29.6
453 453 136.0 30.0 30.0
64 51.2 1.0 1.6 2.0

453 416.76 162.0 35.8 38.9
31.5
2193 2193 384 17.5 17.5
439 368.76 168 38.3 45.6
39.4
497 497 249 50.1 50.1
318 318 152 47.8 47.8
67 67 24 35.8 35.8
2018 2018 1009 50.0 50.0
3964 3964 520.0 13.1 13.1
18.1
12348 12348 2023 16.4 16.4
8492 8492 1680.0 19.8 19.8
53.0
0.0
6150 4305 14040.0 228.3
6150 615 202.0 3.3 32.8
6150 615 72.0 1.2 100.0
6150 215.25 0.0 0.0 100.0
6150 768.75 15.0 0.2 2.0
446 267.6 142.0 31.8 53.1
276 171.12 52.0 18.8 30.4
49.6
31.8
1971 1734.48 #DIV/0! 0.0 0.0
467 382.94 114.0 24.4 29.8
1640 885.6 580.0 35.4 65.5
43.8
60 51 159.0 265.0 100.0
40 32 10.0 25.0 31.3
0 0 0.0 0.0 0.0
12 12 3.0 25.0 25.0
73.4
2193 1644.75 2162 98.6 100.0
2003 1682.52 1594.7 79.6 94.8
2144 394.496 0.0 0.0 100.0
360 180 46.0 12.8 25.6
493 305.66 142.0 28.8 46.5
34.9
9.6
370 370 10.0 2.7 2.7
56 56 10.0 17.9 17.9
56 56 10.0 17.9 17.9
0 0 0.0 0.0 0.0

33.4
106 68.9 23.0 21.7 33.4
27.1
200 160 50.0 25.0 31.3
3 2.7 0.0 0.0 0.0
48 45.6 22.0 45.8 48.2
28 26.6 6.0 21.4 22.6
18 18 6.0 33.3 33.3
13.6
98 88.2 13 13.3 14.7
491 491 20 4.1 4.1
61 54.9 12 19.7 21.9
16.1
149 149 0.0 0.0 0.0
660 660 212 32.1 32.1
44.0
6264 5950.8 1898.0 30.3 31.9
6 6 3.0 50.0 50.0
8 8 4.0 50.0 50.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
41.6
442 411.06 703.0 159.0 100.0
14 14 14 100.0 100.0
2193 2083.35 712.0 32.5 34.2
443 420.85 0.0 0.0 0.0

443 420.85 0.0 0.0 0.0
858 815.1 0.0 0.0 0.0
9235 7849.75 6.0 0.1 0.1
467 396.95 91.0 19.5 22.9
12 12 36.0 300.0 100.0
12 12 36.0 300.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
34.5
156 124.8 27.0 17.3 21.6
156 140.4 34.0 21.8 24.2
156 124.8 27.0 17.3 21.6
156 140.4 34.0 21.8 24.2
832 665.6 162.0 19.5 24.3
832 748.8 189.0 22.7 25.2
14 14 14.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
35.2
48 33.6 2.0 4.2 6.0

100.0
2341 208.349 10.0 0.4
14 5.6 1.0 7.1 17.9
21429 21429 3677 17.2 17.2

31221 24976.8 3677.0 11.8 14.7
6150 2460 23.0 0.4 0.9
91.6
86 86 253 294.2 100.0
10 0.4 30.0 300.0 100.0
731 29.24 99.0 13.5 100.0
6 0.9 6.0 100.0 100.0
6 0.6018 12.0 200.0 100.0
73 36.5 219.0 300.0 100.0
73 21.9 9.0 12.3 41.1
37.7
981 588.6 97.0 9.9 16.5
379 151.6 34.0 9.0 22.4
102 51 6.0 5.9 11.8
14 4.2 42.0 300.0 100.0
0.0
38 19 0.0 0.0 0.0
51 15.3 0.0 0.0 0.0
4.5
36071 14428.4 646.0 1.8 4.5
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
25 25 0.0 0.0 0.0

0.0
38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
75.0
43 15.05 0.0 0.0 0.0
25 20 50.0 200.0 100.0
1 0.3 3.0 300.0 100.0
34 6.8 9.0 26.5 100.0
40.2
11 3.3 1.0 9.1 30.3
19 6.65 6.0 31.6 90.2
4 1.6 0.0 0.0 0.0
36.5
menggunakan obat
255 63.75 6.0 2.4 9.4
14 3.5 16.0 114.3 100.0
31221 7805.25 6.0 0.0 0.1
55.9
1000 150 #DIV/0! 0.0 0.0
498 9.96 0.0 0.0 100.0
5 0.25 22.0 440.0 100.0
1217 1217 3640 299.1 100.0

291 291 851 292.4 100.0
1678 1678 419.0 25.0 25.0
1 1 0.0 0.0 0.0
500 500 113.0 22.6 22.6
17.8
830 830 148.0 17.8 17.8
64.0
147 117.6 122.3 83.2 100.0
45 38.25 41.3 91.9 100.0
25 5 0.2 0.8 100.0
25 2 47.2 188.9 0.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.58 2.6 100.0
13528 10822.4 2667.0 19.7 24.6
13528 676.4 180.0 1.3 26.6

13528 1352.8 332.0 2.5 24.5
44.7
50 30 35 70.0 100.0
2947 2947 707.0 24.0 24.0
666 666 147.0 22.1 22.1
497 497 163.0 32.8 32.8
59.8
100 60 12.33 12.3 100.0
417 417 82.0 19.7 19.7
100 85 94.2 94.2 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0

100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 0.0 0.0 0.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 76.61 91.6 91.6 100.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Pe
mb
agi
Hambatan/ Rencana vari
Analisa Permasalah Tindak abe Pemb
an Lanjut l agi
rat rata2
a2 progr
(10 am(1
12 13 14 ) 1)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
7 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
7 1
1
1
4 1
1
1
1
0
0
0
1
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan (dalam
No Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/ Analisa
Variabel Program 2022 (T) sasaran satuan Rata2
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 50.2
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 56.1
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 11779 2355.8 1610 13.7 68.3
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 46 23 24 52.2 100.0
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 5 3.5 0 0.0 0.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat 24.3

Rumah
?? 63% Tangga 11779 7420.77 1432 12.2 19.3
indikator PHBS
?? 73% 46 33.58 18 39.1 53.6
Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45% 4 1.8 0 0.0 0.0
dikaji
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 42.0

?? 100% 306 306 1288 420.9 100.0
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% 92 92 24 26.1 26.1
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 8 8 0 0.0 0.0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.0

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 51 38.76 51 100.0 100.0
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 11 8.47 11 100.0 100.0
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 33.3

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 14 13.72 14 100.0 100.0
18% Desa 14 2.52 0 0.0 0.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 14 14 0 0.0 0.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 45.4

?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas 207 207 52 25.1 25.1
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM 99 99 65 65.7 65.7

perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 44.6

2.1.2.1.Penyehatan Air 28.5
45% SAB/SAM 4201 1890.45 625.0 14.9 33.1
89% SAB/SAM 1284 1142.76 599.0 46.7 52.4
68% SAB/SAM 12 8.16 0.0 0.0 0.0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.0

67% TPM 73 48.91 0.0 0.0 0.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 17 8.5 0.0 0.0 0.0
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.0

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 44 38.72 39.0 88.6 100.0
45% TTU 39 17.55 33.0 84.6 100.0
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 72.3

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 257 25.7 12.0 4.7 46.7
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 21 4.2 4.0 19.0 95.2
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 10 4 3.0 30.0 75.0
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 66.7

93% RT 12371 11505.03 73260.0 592.2 100.0
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel 14 11.48 14.0 100.0 100.0
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel 14 1.4 0.0 0.0 0.0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 63.2

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 68.7
1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 467 467 298.0 63.8 63.8
100% orang 446 446 267.0 59.9 59.9
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang 446 410.32 262.0 58.7 63.9
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 93 74.4 65.0 69.9 87.4
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 471 447.45 298.0 63.3 66.6
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 48.5

100% bayi 453 453 262.0 57.8 57.8
( KN1)
100% bayi 453 453 248.0 54.7 54.7
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 64 51.2 3.0 4.7 5.9
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi 453 416.76 315.0 69.5 75.6
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 62.1

100% balita 2193 2193 739 33.7 33.7
SPM ke 4
84% anak 439 368.76 334 76.1 90.6
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 84.4

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 497 497 497 100.0 100.0
kesehatan
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 318 318 311 97.8 97.8
kesehatan
? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 67 67 67 100.0 100.0
kesehatan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang 2018 2018 2018 100.0 100.0
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3964 3964 963.0 24.3 24.3
2.1.3.4. Pelayanan Kesehatan Lansia 39.6

(usia > 60 tahun) SPM 7 12348 12348 4913 39.8 39.8

59 ) 8492 8492 3348.0 39.4 39.4
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 76.1
0.0
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 6150 4305 27724.0 450.8
2. Peserta KB baru 10% orang 6150 615 381.0 6.2 62.0

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 6150 615 158.0 2.6 100.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 6150 215.25 0.0 0.0 100.0
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 6150 768.75 250.0 4.1 32.5
6. KB pasca persalinan 60% orang 446 267.6 273.0 61.2 100.0
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang 276 171.12 106.0 38.4 61.9
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 61.9

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 41.2
? 88% bayi 1971 1734.48 #DIV/0! 0.0 0.0
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil 467 382.94 223.0 47.8 58.2
? 54% orang 1640 885.6 580.0 35.4 65.5
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 57.3

? 85% Balita 60 51 395.0 658.3 100.0
kurang
80% Bumil 40 32 23.0 57.5 71.9
86% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita 12 12 6.0 50.0 50.0
warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 87.1

1.Penimbangan balita D/S 75% balita 2193 1644.75 2162 98.6 100.0
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita 2003 1682.52 1619.8 80.9 96.3
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita 2144 394.496 53.5 2.5 100.0
? 50% Bayi 360 180 95.0 26.4 52.8
Eksklusif
? 62% bayi 493 305.66 265.0 53.8 86.7
Menyusu Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 55.7

2.1.5.1. Diare 25.0
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 370 370 26.0 7.0 7.0
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita 56 56 26.0 46.4 46.4
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 56 56 26.0 46.4 46.4
? 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 61.0

Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang 106 68.9 42.0 39.6 61.0
2.1.5.3.Kusta 54.2
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang 200 160 50.0 25.0 31.3
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 3 2.7 2.0 66.7 74.1
90%
? orang 48 45.6 28.0 58.3 61.4
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang 28 26.6 10.0 35.7 37.6
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 18 18 12.0 66.7 66.7
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 29.0

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang 98 88.2 32 32.7 36.3
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang 491 491 44 9.0 9.0
( SPM 11 )
? ≥ 90% 0 61 54.9 23 37.7 41.9
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 75.2

100% anak 149 149 138.0 92.6 92.6
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang 660 660 382 57.9 57.9
12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 87.6

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 6264 5950.8 3744.0 59.8 62.9
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 6.0 100.0 100.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 8 8 8.0 100.0 100.0
2.1.5.7. Malaria 0.0

? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
SD
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 43.0

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 442 411.06 1000.0 226.2 100.0
2. UCI desa 100% orang 14 14 14 100.0 100.0
95% orang 2193 2083.35 814.0 37.1 39.1
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 443 420.85 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 443 420.85 0.0 0.0 0.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 858 815.1 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 9235 7849.75 10.0 0.1 0.1
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 467 396.95 132.0 28.3 33.3
100% 12 12 72.0 600.0 100.0
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% 12 12 72.0 600.0 100.0
serta pelarutnya
? 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 53.4

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 156 124.8 54.0 34.6 43.3
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 156 140.4 64.0 41.0 45.6
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 156 124.8 54.0 34.6 43.3
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 156 140.4 64.0 41.0 45.6
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 832 665.6 314.0 37.7 47.2
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 832 748.8 367.0 44.1 49.0
100% 0 14 14 14.0 100.0 100.0
Wabah
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 36.9

70% sekolah 48 33.6 4.0 8.3 11.9
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 100.0
< 8.9% sekolah 2341 208.349 51.0 2.2
tahun
≥ 40% fktp 21429 8571.6 4.0 0.0 0.0
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang 21429 21429 7607 35.5 35.5
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang 31221 24976.8 7607.0 24.4 30.5
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang 6150 2460 72.0 1.2 2.9
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa 97.5

gangguan jiwa ( ODGJ ) berat 86 86 498 579.1 100.0
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 10 0.4 60.0 600.0 100.0

Emosional ( GME ) 731 29.24 252.0 34.5 100.0
? Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat 6 0.9 12.0 200.0 100.0
kasus yang 6 0.6018 24.0 400.0 100.0
ada
kasus yang 73 36.5 434.0 594.5 100.0
ada
RSJ 73 21.9 18.0 24.7 82.2
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 50.1

keperawatan 60% keluarga 981 588.6 196.0 20.0 33.3
memenuhi kebutuhan kesehatan 40% keluarga 379 151.6 63.0 16.6 41.6
Keperawatan ( Askep Kelompok ) 50% 102 51 13.0 12.7 25.5
Rawan
asuhan keperawatan 30% desa 14 4.2 84.0 600.0 100.0

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 38 19 0.0 0.0 0.0
dan mulut 51 15.3 0.0 0.0 0.0
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 9.0

gangguan pendengaran paling kurang pada 40% 36071 14428.4 1302.0 3.6 9.0
populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.0

pencegahan & penanggulangan bahaya 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.4. Kesehatan Matra 0.0

bulan sebelum operasional terdata. 25 25 0.0 0.0 0.0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 38 5.7 0.0 0.0 0.0
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 0 0 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 75.0

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 43 15.05 0.0 0.0 0.0
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 25 20 50.0 200.0 100.0
kesehatan Olahraga Internal 1 0.3 6.0 600.0 100.0
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah 34 6.8 18.0 52.9 100.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 86.9

(Internal) 11 3.3 2.0 18.2 60.6
Perkantoran 19 6.65 8.0 42.1 100.0
kelompok kesehatan kerja 4 1.6 4.0 100.0 100.0
2.2.8. Kefarmasian 38.6

Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 255 63.75 10.0 3.9 15.7
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan 14 3.5 32.0 228.6 100.0
Obat
tersosialisasikan gema cermat 31221 7805.25 12.0 0.0 0.2
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 62.1
? 1000 150 #DIV/0! 0.0 0.0
? Spesialistik( RRNS ) 498 9.96 0.0 0.0 100.0
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 5 0.25 12.2 243.3 100.0
( SPM 8 ) 1217 1217 7214 592.8 100.0

Melitus ( SPM 9 ) 291 291 1678 576.6 100.0
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 1678 1678 811.0 48.3 48.3
? tetap yang dicabut 1 1 0.0 0.0 0.0
gigi 500 500 241.0 48.2 48.2
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 37.2

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 830 830 309.0 37.2 37.2
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 70.2

Fornas 147 117.6 120.2 81.7 100.0
item obat indikator 45 38.25 39.7 88.1 100.0
penatalaksanaan ISPA non pneumonia 25 5 0.4 1.5 100.0
kasus diare non spesifik 25 2 34.7 138.9 0.0
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep 25 0.25 0.0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 100 2.6 2.89 2.9 75.0
pemberian informasi obat 13528 10822.4 5908.0 43.7 54.6
8. Konseling 5% resep 13528 676.4 350.0 2.6 51.7
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep 13528 1352.8 682.0 5.0 50.4
2.3.4.Pelayanan laboratorium 58.5

dengan standar 50 30 35 70.0 100.0
pelayanan laboratorium 2947 2947 1214.0 41.2 41.2
internal (PMI) 666 666 247.0 37.1 37.1
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 497 497 277.0 55.7 55.7
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 69.3
? 100 60 12.83 12.8 100.0
inap 417 417 161.0 38.6 38.6
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas 100 85 91.08 91.1 100.0
2.5.2 100% petugas 100 100 100.00 100.0 100.0
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas 100 100 100.00 100.0 100.0
2.5.4 100% pasien 100 100 50.00 50.0 50.0
2.5.5 100% pasien 100 100 99.54 99.5 99.5
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien 100 76.61 90.55 90.5 100.0
PUSKESMAS SEMESTER I
Pe
Hambatan/ Rencana mb
Permasalah Tindak agi
an Lanjut vari Pemba
abel gi
rata rata2
2 progra
13 14 (10) m(11)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
1 1
7 1
1
1
1
1
1
1
6 1
1
1
1
1
1
7 1
1
1
4 1
1
1
1
0
0
0
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100%

UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi
95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp
Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
33.7
70.3
11779 2355.8 590 5.0 25.0
46 23 32 69.6 100.0
5 3.5 3 60.0 85.7
61.6
11779 7420.77 544 4.6 7.3
46 33.58 26 56.5 77.4
4 1.8 3 75.0 100.0
53.8
306 306 472 154.2 100.0
92 92 22 23.9 23.9
8 8 3 37.5 37.5
0.0
51 38.76 0 0.0 0.0
11 8.47 0 0.0 0.0
0.0
14 13.72 0.0 0.0 0.0
14 2.52 0.0 0.0 0.0
14 14 0.0 0.0 0.0

16.7
207 207 63.0 30.4 30.4
99 99 3.0 3.0 3.0
11.2
15.0
4201 1890.45 346.0 8.2 18.3
1284 1142.76 306.0 23.8 26.8
12 8.16 0.0 0.0 0.0
0.0
73 48.91 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
0.0
44 38.72 0.0 0.0 0.0
39 17.55 0.0 0.0 0.0
18.9
257 25.7 2.0 0.8 7.8
21 4.2 1.0 4.8 23.8
10 4 1.0 10.0 25.0
n Masyarakat 33.3
12371 11505.03 36630.0 296.1 100.0
14 11.48 0.0 0.0 0.0

14 1.4 0.0 0.0 0.0
24.4
30.1
467 467 108.0 23.1 23.1
446 446 127.0 28.5 28.5
446 410.32 133.0 29.8 32.4

93 74.4 27.0 29.0 36.3
471 447.45 108.0 22.9 24.1
23.8
453 453 133.0 29.4 29.4
453 453 127.0 28.0 28.0
64 51.2 2.0 3.1 3.9

453 416.76 142.0 31.3 34.1
19.0
2193 2193 409 18.7 18.7
439 368.76 71 16.2 19.3
2.1
497 497 0 0.0 0.0
318 318 0 0.0 0.0
67 67 0 0.0 0.0
2018 2018 0.0 0.0 0.0
3964 3964 421.0 10.6 10.6
19.0
12348 12348 2479 20.1 20.1
8492 8492 1525.0 18.0 18.0
52.6
0.0
6150 4305 14090.0 229.1
6150 615 160.0 2.6 26.0

6150 615 236.0 3.8 100.0
6150 215.25 0.0 0.0 100.0
6150 768.75 12.0 0.2 1.6
446 267.6 122.0 27.4 45.6
276 171.12 73.0 26.4 42.7
58.8
62.5
1971 1734.48 1726.0 87.6 99.5
467 382.94 86.0 18.4 22.5
1640 885.6 580.0 35.4 65.5
41.7
60 51 167.0 278.3 100.0
40 32 8.0 20.0 25.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12 12 3.0 25.0 25.0
72.3
2193 1644.75 1990 90.7 100.0
2003 1682.52 1614.0 80.6 95.9
2144 394.496 100.0 4.7 100.0
360 180 43.0 11.9 23.9
493 305.66 127.0 25.8 41.5
37.2
14.4
370 370 15.0 4.1 4.1
56 56 15.0 26.8 26.8
56 56 15.0 26.8 26.8
0 0 0.0 0.0 0.0
40.6
106 68.9 28.0 26.4 40.6
25.1
200 160 100.0 50.0 62.5
3 2.7 0.0 0.0 0.0
48 45.6 10.0 20.8 21.9
28 26.6 2.0 7.1 7.5
18 18 6.0 33.3 33.3
28.2
98 88.2 24 24.5 27.2
491 491 130 26.5 26.5
61 54.9 17 27.9 31.0
14.7
149 149 12.0 8.1 8.1
660 660 141 21.4 21.4
19.8
6264 5950.8 1799.0 28.7 30.2
6 6 1.0 16.7 16.7
8 8 1.0 12.5 12.5
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

48.8
442 411.06 1167.0 264.0 100.0
14 14 14 100.0 100.0
2193 2083.35 2037.0 92.9 97.8
443 420.85 0.0 0.0 0.0

443 420.85 0.0 0.0 0.0
858 815.1 0.0 0.0 0.0
9235 7849.75 21.0 0.2 0.3
467 396.95 154.0 33.0 38.8
12 12 36.0 300.0 100.0
12 12 36.0 300.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
37.7
156 124.8 35.0 22.4 28.0
156 140.4 38.0 24.4 27.1
156 124.8 35.0 22.4 28.0
156 140.4 38.0 24.4 27.1
832 665.6 186.0 22.4 27.9
832 748.8 192.0 23.1 25.6
14 14 14.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
50.1
48 33.6 0.0 0.0 0.0

100.0
2341 208.349 0.0 0.0
14 5.6 3813 27235.7 100.0
21429 21429 60.0 0.3 0.3

31221 24976.8 0 0.0 0.0
6150 2460 0 0.0 0.0

91.6
86 86 258 300.0 100.0
10 0.4 30.0 300.0 100.0
731 29.24 268.0 36.7 100.0
6 0.9 6.0 100.0 100.0
6 0.6018 12.0 200.0 100.0
73 36.5 219.0 300.0 100.0
73 21.9 9.0 12.3 41.1
37.9
981 588.6 98.0 10.0 16.6
379 151.6 26.0 6.9 17.2
102 51 9.0 8.8 17.6
14 4.2 42.0 300.0 100.0
0.0
38 19 0.0 0.0 0.0
51 15.3 0.0 0.0 0.0
3.8
36071 14428.4 552.0 1.5 3.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
66.7
25 25 16.7 66.7 66.7
0.0
38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
75.0
43 15.05 0.0 0.0 0.0
25 20 50.0 200.0 100.0
1 0.3 3.0 300.0 100.0
34 6.8 9.0 26.5 100.0
53.5
11 3.3 1.0 9.1 30.3
19 6.65 2.0 10.5 30.1
4 1.6 4.0 100.0 100.0
36.5
menggunakan obat
255 63.75 6.0 2.4 9.4
14 3.5 18.0 128.6 100.0
31221 7805.25 5.0 0.0 0.1
56.6
1000 150 #DIV/0! 0.0 0.0
498 9.96 0.0 0.0 100.0
5 0.25 24.0 480.0 100.0
1217 1217 3690 303.2 100.0
291 291 894 307.2 100.0
1678 1678 495.0 29.5 29.5

1 1 0.0 0.0 0.0
500 500 116.0 23.2 23.2
29.8
830 830 247.0 29.8 29.8
64.7
147 117.6 115.7 78.7 98.4
45 38.25 42.0 93.3 100.0
25 5 0.4 1.6 100.0
25 2 59.5 238.1 0.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.62 2.6 100.0
13528 10822.4 4036.0 29.8 37.3
13528 676.4 160.0 1.2 23.7

13528 1352.8 310.0 2.3 22.9
42.4
50 30 35 70.0 100.0
2947 2947 632.0 21.4 21.4
666 666 182.0 27.3 27.3
497 497 103.0 20.7 20.7
65.5
100 60 19.00 19.0 100.0
417 417 129.0 30.9 30.9
100 85 92.5 92.5 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 22.2 22.2 22.2

100 100 100.0 100.0 100.0
100 76.61 96.1 96.1 100.0

: FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb Pem
an Lanjut agi bagi
varia rata2
bel progr
rata2 am(1
12 13 14 (10) 1)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
7 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
0
0
0
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 3. Balita pendek (Stunting ) 18.4% balita
? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi



(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
44.1
64.6
11779 2355.8 188.0 1.6 8.0
46 23 33.0 71.7 100.0
5 3.5 3.0 60.0 85.7
62.9
11779 7420.77 165.0 1.4 2.2
46 33.58 29.0 63.0 86.4
4 1.8 3.0 75.0 100.0
40.8
306 306 150.0 49.0 49.0
92 92 33.0 35.9 35.9
8 8 3.0 37.5 37.5
0.0
51 38.76 0 0.0 0.0
11 8.47 0 0.0 0.0
66.7
14 13.72 0.0 0.0 0.0
14 2.52 4.0 28.6 100.0
14 14 28.0 200.0 100.0

29.8
207 207 65.0 31.4 31.4
99 99 28.0 28.3 28.3
20.3
13.0
4201 1890.45 313.0 7.5 16.6
1284 1142.76 255.0 19.9 22.3
12 8.16 0.0 0.0 0.0
0.0
73 48.91 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
0.0
44 38.72 0.0 0.0 0.0
39 17.55 0.0 0.0 0.0
75.7
257 25.7 7.0 2.7 27.2
21 4.2 5.0 23.8 100.0
10 4 5.0 50.0 100.0
n Masyarakat 33.3
12371 11505.03 36630.0 296.1 100.0
14 11.48 0.0 0.0 0.0

14 1.4 0.0 0.0 0.0
21.7
28.5
467 467 80.0 17.1 17.1
446 446 101.0 22.6 22.6
446 410.32 111.0 24.9 27.1

93 74.4 35.0 37.6 47.0
471 447.45 80.0 17.0 17.9
16.2
453 453 108.0 23.8 23.8
453 453 102.0 22.5 22.5
64 51.2 3.0 4.7 5.9

453 416.76 53.0 11.7 12.7
12.3
2193 2193 389 17.7 17.7
439 368.76 25 5.7 6.8
2.2
497 497 0 0.0 0.0
318 318 0 0.0 0.0
67 67 0 0.0 0.0
2018 2018 0.0 0.0 0.0
3964 3964 441.0 11.1 11.1
20.5
12348 12348 2558 20.7 20.7
8492 8492 1731.0 20.4 20.4
50.3
0.0
6150 4305 13316.0 216.5
6150 615 112.0 1.8 18.2
6150 615 371.0 6.0 100.0
6150 215.25 0.0 0.0 100.0
6150 768.75 10.0 0.2 1.3
446 267.6 112.0 25.1 41.9
276 171.12 69.0 25.0 40.3
48.3
30.2
1971 1734.48 #DIV/0! 0.0 0.0
467 382.94 96.0 20.6 25.1
1640 885.6 580.0 35.4 65.5
42.7
60 51 141.0 235.0 100.0
40 32 9.0 22.5 28.1
0 0 0.0 0.0 0.0
12 12 3.0 25.0 25.0
72.1
2193 1644.75 2003 91.3 100.0
2003 1682.52 1697.0 84.7 100.0
2144 394.496 0.0 0.0 100.0
360 180 49.0 13.6 27.2
493 305.66 101.0 20.5 33.0
41.4
14.4
370 370 15.0 4.1 4.1
56 56 15.0 26.8 26.8
56 56 15.0 26.8 26.8
0 0 0.0 0.0 0.0

45.0
106 68.9 31.0 29.2 45.0
12.4
200 160 75.0 37.5 46.9
3 2.7 0.0 0.0 0.0
48 45.6 0.0 0.0 0.0
28 26.6 4.0 14.3 15.0
18 18 0.0 0.0 0.0
38.3
98 88.2 18 18.4 20.4
491 491 366 74.5 74.5
61 54.9 11 18.0 20.0
11.1
149 149 0.0 0.0 0.0
660 660 147 22.3 22.3
38.0
6264 5950.8 1574.0 25.1 26.5
6 6 3.0 50.0 50.0
8 8 3.0 37.5 37.5
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
77.5
442 411.06 1510.0 341.6 100.0
14 14 14 100.0 100.0
2193 2083.35 2991.0 136.4 100.0
443 420.85 443.0 100.0 100.0

443 420.85 437.0 98.6 100.0
858 815.1 858.0 100.0 100.0
9235 7849.75 30.0 0.3 0.4
467 396.95 205.0 43.9 51.6
12 12 36.0 300.0 100.0
12 12 36.0 300.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
38.9
156 124.8 39.0 25.0 31.3
156 140.4 39.0 25.0 27.8
156 124.8 39.0 25.0 31.3
156 140.4 39.0 25.0 27.8
832 665.6 192.0 23.1 28.8
832 748.8 192.0 23.1 25.6
14 14 14.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
50.0
48 33.6 0.0 0.0 0.0

100.0
2341 208.349 0.0 0.0
14 5.6 4261 30435.7 100.0
21429 21429 9.0 0.0 0.0

31221 24976.8 0 0.0 0.0
6150 2460 0 0.0 0.0
91.6
86 86 258 300.0 100.0
10 0.4 30.0 300.0 100.0
731 29.24 211.0 28.9 100.0
6 0.9 6.0 100.0 100.0
6 0.6018 12.0 200.0 100.0
73 36.5 219.0 300.0 100.0
73 21.9 9.0 12.3 41.1
37.6
981 588.6 85.0 8.7 14.4
379 151.6 25.0 6.6 16.5
102 51 10.0 9.8 19.6
14 4.2 42.0 300.0 100.0
0.0
38 19 0.0 0.0 0.0
51 15.3 0.0 0.0 0.0
7.0
36071 14428.4 1011.0 2.8 7.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

33.3
25 25 8.3 33.3 33.3

0.0
38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
47.1
43 15.05 0.0 0.0 0.0
25 20 0.0 0.0 0.0
1 0.3 3.0 300.0 100.0
34 6.8 6.0 17.6 88.2
43.4
11 3.3 0.0 0.0 0.0
19 6.65 2.0 10.5 30.1
4 1.6 4.0 100.0 100.0
35.4
menggunakan obat
255 63.75 4.0 1.6 6.3
14 3.5 11.0 78.6 100.0
31221 7805.25 4.0 0.0 0.1
69.5
1000 150 209.9 21.0 100.0
498 9.96 0.0 0.0 100.0
5 0.25 42.8 856.7 100.0
1217 1217 3703 304.3 100.0

291 291 913 313.7 100.0
1678 1678 557.0 33.2 33.2
1 1 0.0 0.0 0.0
500 500 116.0 23.2 23.2
33.0
830 830 274.0 33.0 33.0
77.0
147 117.6 114.7 78.0 97.5
45 38.25 41.0 91.1 100.0
25 5 0.2 0.8 100.0
25 2 0.0 0.0 100.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.66 2.7 100.0
13528 10822.4 4806.0 35.5 44.4
13528 676.4 160.0 1.2 23.7

13528 1352.8 367.0 2.7 27.1
50.8
50 30 35 70.0 100.0
2947 2947 1101.0 37.4 37.4
666 666 237.0 35.6 35.6
497 497 151.0 30.4 30.4
68.5
100 60 26.30 26.3 100.0
417 417 154.0 36.9 36.9
100 85 89.4 89.4 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0

100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 10.3 10.3 10.3
100 100 100.0 100.0 100.0
100 76.61 96.5 96.5 100.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/ Rencana Pem

Analisa Permasalah Tindak bagi
an Lanjut varia
bel Pembagi
rata rata2
2 program(
12 13 14 (10) 11)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
7 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
0
0
0
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )

59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi
95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp
Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
56.5
77.7
11779 2355.8 778 6.6 33.0
46 23 65 141.3 100.0
5 3.5 6 120.0 100.0
69.9
11779 7420.77 709 6.0 9.6
46 33.58 55 119.6 100.0
4 1.8 6 150.0 100.0
78.3
306 306 622 203.3 100.0
92 92 55 59.8 59.8
8 8 6 75.0 75.0
0.0
51 38.76 0 0.0 0.0
11 8.47 0 0.0 0.0
66.7
14 13.72 0.0 0.0 0.0
14 2.52 4.0 28.6 100.0
14 14 28.0 200.0 100.0

46.6
207 207 128.0 61.8 61.8
99 99 31.0 31.3 31.3
23.3
28.0
4201 1890.45 659.0 15.7 34.9
1284 1142.76 561.0 43.7 49.1
12 8.16 0.0 0.0 0.0
0.0
73 48.91 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
0.0
44 38.72 0.0 0.0 0.0
39 17.55 0.0 0.0 0.0
78.3
257 25.7 9.0 3.5 35.0
21 4.2 6.0 28.6 100.0
10 4 6.0 60.0 100.0
n Masyarakat 33.3
12371 11505.03 73260.0 592.2 100.0
14 11.48 0.0 0.0 0.0

14 1.4 0.0 0.0 0.0
40.6
58.5
467 467 188.0 40.3 40.3
446 446 228.0 51.1 51.1
446 410.32 244.0 54.7 59.5

93 74.4 62.0 66.7 83.3
471 447.45 188.0 39.9 42.0
40.1
453 453 241.0 53.2 53.2
453 453 229.0 50.6 50.6
64 51.2 5.0 7.8 9.8

453 416.76 195.0 43.0 46.8
31.2
2193 2193 798 36.4 36.4
439 368.76 96 21.9 26.0
4.3
497 497 0 0.0 0.0
318 318 0 0.0 0.0
67 67 0 0.0 0.0
2018 2018 0.0 0.0 0.0
3964 3964 862.0 21.7 21.7
39.6
12348 12348 5037 40.8 40.8
8492 8492 3256.0 38.3 38.3
69.6
0.0
6150 4305 27406.0 445.6
6150 615 272.0 4.4 44.2

6150 615 607.0 9.9 100.0
6150 215.25 0.0 0.0 100.0
6150 768.75 22.0 0.4 2.9
446 267.6 234.0 52.5 87.4
276 171.12 142.0 51.4 83.0
57.8
37.7
1971 1734.48 #DIV/0! 0.0 0.0
467 382.94 182.0 39.0 47.5
1640 885.6 580.0 35.4 65.5
51.0
60 51 308.0 513.3 100.0
40 32 17.0 42.5 53.1
0 0 0.0 0.0 0.0
12 12 6.0 50.0 50.0
84.8
2193 1644.75 2003 91.3 100.0
2003 1682.52 1655.5 82.7 98.4
2144 394.496 50.0 2.3 100.0
360 180 92.0 25.6 51.1
493 305.66 228.0 46.2 74.6
58.3
28.8
370 370 30.0 8.1 8.1
56 56 30.0 53.6 53.6
56 56 30.0 53.6 53.6
0 0 0.0 0.0 0.0
85.6
106 68.9 59.0 55.7 85.6
35.6
200 160 175.0 87.5 100.0
3 2.7 0.0 0.0 0.0
48 45.6 10.0 20.8 21.9
28 26.6 6.0 21.4 22.6
18 18 6.0 33.3 33.3
66.2
98 88.2 42 42.9 47.6
491 491 496 101.0 100.0
61 54.9 28 45.9 51.0
25.8
149 149 12.0 8.1 8.1
660 660 288 43.6 43.6
57.8
6264 5950.8 3373.0 53.8 56.7
6 6 4.0 66.7 66.7
8 8 4.0 50.0 50.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

81.0
442 411.06 2677.0 605.7 100.0
14 14 14 100.0 100.0
2193 2083.35 5028.0 229.3 100.0
443 420.85 443.0 100.0 100.0

443 420.85 437.0 98.6 100.0
858 815.1 858.0 100.0 100.0
9235 7849.75 51.0 0.6 0.6
467 396.95 359.0 76.9 90.4
12 12 72.0 600.0 100.0
12 12 72.0 600.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
62.3
156 124.8 74.0 47.4 59.3
156 140.4 77.0 49.4 54.8
156 124.8 74.0 47.4 59.3
156 140.4 77.0 49.4 54.8
832 665.6 378.0 45.4 56.8
832 748.8 384.0 46.2 51.3
14 14 14.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
50.1
48 33.6 0.0 0.0 0.0

100.0
2341 208.349 0.0 0.0
14 5.6 8074 57671.4 100.0
21429 21429 69.0 0.3 0.3

31221 24976.8 0 0.0 0.0
6150 2460 0 0.0 0.0

97.5
86 86 516 600.0 100.0
10 0.4 60.0 600.0 100.0
731 29.24 479.0 65.5 100.0
6 0.9 12.0 200.0 100.0
6 0.6018 24.0 400.0 100.0
73 36.5 438.0 600.0 100.0
73 21.9 18.0 24.7 82.2
50.5
981 588.6 183.0 18.7 31.1
379 151.6 51.0 13.5 33.6
102 51 19.0 18.6 37.3
14 4.2 84.0 600.0 100.0
0.0
38 19 0.0 0.0 0.0
51 15.3 0.0 0.0 0.0
10.8
36071 14428.4 1563.0 4.3 10.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
50.0
25 25 12.5 50.0 50.0
0.0
38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
75.0
43 15.05 0.0 0.0 0.0
25 20 50.0 200.0 100.0
1 0.3 6.0 600.0 100.0
34 6.8 15.0 44.1 100.0
63.5
11 3.3 1.0 9.1 30.3
19 6.65 4.0 21.1 60.2
4 1.6 8.0 200.0 100.0
38.6
ggunakan obat
255 63.75 10.0 3.9 15.7
14 3.5 29.0 207.1 100.0
31221 7805.25 9.0 0.0 0.1
63.6
1000 150 #DIV/0! 0.0 0.0
498 9.96 0.0 0.0 100.0
5 0.25 33.4 668.3 100.0
1217 1217 7393 607.5 100.0
291 291 1807 621.0 100.0
1678 1678 1052.0 62.7 62.7

1 1 0.0 0.0 0.0
500 500 232.0 46.4 46.4
62.8
830 830 521.0 62.8 62.8
75.2
147 117.6 115.2 78.3 97.9
45 38.25 41.5 92.2 100.0
25 5 0.3 1.2 100.0
25 2 29.8 119.1 0.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.64 2.6 100.0
13528 10822.4 8842.0 65.4 81.7
13528 676.4 320.0 2.4 47.3

13528 1352.8 677.0 5.0 50.0
68.2
50 30 35 70.0 100.0
2947 2947 1733.0 58.8 58.8
666 666 419.0 62.9 62.9
497 497 254.0 51.1 51.1
83.9
100 60 22.65 22.7 100.0
417 417 283.0 67.9 67.9
100 85 91.0 91.0 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 100.0 100.0 100.0
100 100 16.3 16.3 16.3

100 100 100.0 100.0 100.0
100 76.61 96.3 96.3 100.0

0 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb
an Lanjut agi Pemba
varia gi
bel rata2
rata2 progra
12 13 14 (10) m(11)
1
1
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
7 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
0
0
0
1
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 202
Pencapai % Kinerja Puskesmas

Target
Total Target an %
No Sasaran Sasaran (dalam Cakupan Variabel/
Variabel Program 2022 (T) sasaran Sub
(S) (Tx S) satuan Riil Rata2
dalam % Variabel
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 100.0
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 11779 2355.8 2388.0 20.3 100.0
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 46 23 89.0 193.5 100.0
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 5 3.5 6.0 120.0 100.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat 76.3

Rumah
?? 63% Tangga 11779 7420.77 2141.0 18.2 28.9
indikator PHBS
?? 73% 46 33.58 73.0 158.7 100.0

Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45% 4 1.8 6.0 150.0 100.0
dikaji
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 87.0

?? 1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% Rumah 306 306 1910.0 624.2 100.0
Tangga Tangga
100% Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 92 92 79.0 85.9 85.9
Pendidikan
100%
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren Ponpes 8 8 6.0 75.0 75.0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.0
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 51 38.76 51.0 100.0 100.0
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 11 8.47 11.0 100.0 100.0
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100.0
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 14 13.72 14.0 100.0 100.0

18% Desa 14 2.52 4.0 28.6 100.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 14 14 28.0 200.0 100.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 92.0

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di
Puskesmas &
?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% Jaringannya
207 207 180.0 87.0 87.0
(Sasaran masyarakat )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM 99 99 96.0 97.0 97.0
perkembangan UKBM

2.1.2.1.Penyehatan Air 56.0
1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB/SAM 4201 1890.45 1284.0 30.6 67.9
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 89% SAB/SAM 1284 1142.76 1160.0 90.3 100.0
3.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 68% SAB/SAM 12 8.16 0.0 0.0 0.0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.0

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 73 48.91 0.0 0.0 0.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 17 8.5 0.0 0.0 0.0
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.0

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 44 38.72 39.0 88.6 100.0
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 39 17.55 33.0 84.6 100.0
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 93.9

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 257 25.7 21.0 8.2 81.7
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 21 4.2 10.0 47.6 100.0
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 10 4 9.0 90.0 100.0
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 66.7

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap 93% RT 12371 11505.03 12210.0 98.7 100.0
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel 14 11.48 14.0 100.0 100.0
3. Desa / kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/kel 14 1.4 0.0 0.0 0.0

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 100.0
1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 467 467 486.0 104.1 100.0
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang 446 446 495.0 111.0 100.0
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang 446 410.32 506.0 113.5 100.0
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 93 74.4 127.0 136.6 100.0
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 471 447.45 486.0 103.2 100.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 78.9

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% bayi 453 453 503.0 111.0 100.0
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi 453 453 477.0 105.3 100.0
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 64 51.2 8.0 12.5 15.6
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi 453 416.76 510.0 112.6 100.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 85.0

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita 2193 2193 1537.0 70.1 70.1
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak 439 368.76 430.0 97.9 100.0
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 88.8

? 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah 497 497 497.0 100.0 100.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah 318 318 311.0 97.8 97.8
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% sekolah 67 67 67.0 100.0 100.0

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang 2018 2018 2018.0 100.0 100.0
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3964 3964 1825.0 46.0 46.0
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 79.2

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang 12348 12348 9950.0 80.6 80.6
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang 8492 8492 6604.0 77.8 77.8
59 )
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 85.1

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 6150 4305 55130.0 896.4 0.0
2. Peserta KB baru 10% orang 6150 615 653.0 10.6 100.0
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 6150 615 765.0 12.4 75.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 6150 215.25 0.0 0.0 100.0
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 6150 768.75 272.0 4.4 35.4
6. KB pasca persalinan 60% orang 446 267.6 507.0 113.7 100.0
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang 276 171.12 248.0 89.9 100.0

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 88.5
? 1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88% bayi 1971 1734.48 1853.5 94.0 100.0
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil 467 382.94 405.0 86.7 100.0
? 3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% orang 1640 885.6 580.0 35.4 65.5
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.0

? 1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% Balita 60 51 60.0 100.0 100.0
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% Bumil 40 32 40.0 100.0 100.0
3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
? 4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas ( 100% Balita 12 12 12.0 100.0 100.0
sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018
warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 99.5
1.Penimbangan balita D/S 75% balita 2193 1644.75 2003.0 91.3 100.0
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita 2003 1682.52 1637.7 81.8 97.3
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18.4% balita 2144 394.496 103.5 4.8 100.0
? 4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 50% Bayi 360 180 187.0 51.9 100.0
Eksklusif
? 5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi 493 305.66 493.0 100.0 100.0
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare 53.8
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 370 370 56.0 15.1 15.1
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita 56 56 56.0 100.0 100.0
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 56 56 56.0 100.0 100.0
? 4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% 0 0 0.0 0.0 0.0

Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.0

Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang 106 68.9 101.0 95.3 100.0
2.1.5.3.Kusta 83.5
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang 200 160 225.0 112.5 100.0
80%
? 2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 3 2.7 2.0 66.7 74.1
90%
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari orang 48 45.6 38.0 79.2 83.3
tersosialisasi 95%
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari orang 28 26.6 16.0 57.1 60.2
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 18 18 18.0 100.0 100.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 92.3

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang 98 88.2 74.0 75.5 83.9
? 2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang 491 491 540.0 110.0 100.0
mendapatkan pelayanan sesuai standar
( SPM 11 )
? 3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% 0 61 54.9 51.0 83.6 92.9
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 100.0

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% anak 149 149 150.0 100.7 100.0
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang 660 660 670.0 101.5 100.0
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM
12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.0

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 6264 5950.8 7117.0 113.6 100.0
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 10.0 166.7 100.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 8 8 12.0 150.0 100.0
2.1.5.7. Malaria 0.0

? 1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
SD
? 2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
? 2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 81.9

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 442 411.06 3677.0 831.9 100.0
2. UCI desa 100% orang 14 14 14.0 100.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 2193 2083.35 5842.0 266.4 100.0
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 443 420.85 443.0 100.0 100.0
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 443 420.85 437.0 98.6 100.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 858 815.1 858.0 100.0 100.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 9235 7849.75 61.0 0.7 0.8
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 467 396.95 491.0 105.1 100.0
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin 100% 12 12 144.0 1200.0 100.0
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% 12 12 144.0 1200.0 100.0
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi
serta pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.0

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 156 124.8 128.0 82.1 100.0
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 156 140.4 141.0 90.4 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 156 124.8 128.0 82.1 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 156 140.4 141.0 90.4 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 832 665.6 692.0 83.2 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 832 748.8 751.0 90.3 100.0
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% 0 14 14 14.0 100.0 100.0

Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/ 0 0 0.0 0.0 0.0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 67.1

1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 70% sekolah 48 33.6 8.0 16.7 23.8
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 < 8.9% sekolah 2341 208.349 51.0 2.2 100.0
tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya ≥ 40% fktp 14 5.6 4.0 28.6 71.4
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang 21429 21429 15681.0 73.2 73.2
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang 31221 24976.8 15681.0 50.2 62.8
6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker 40% orang 6150 2460 141.0 2.3 5.7
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun /
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.8

1. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% orang 86 86 84.5 98.3 98.3
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 10 0.4 10.0 100.0 100.0
3.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 4% orang 731 29.24 731.0 100.0 100.0
Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang 6 0.9 2.0 33.3 100.0
Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml Kasus Pasung 10,03% orang 6 0.6018 4.0 66.7 100.0
dari
kasus
yang
6. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 50% dari
ada orang 73 36.5 72.7 99.5 100.0
kasus
yang
ada
7.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 30% orang 73 21.9 36.0 49.3 100.0
RSJ
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 75.6

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga 981 588.6 379.0 38.6 64.4
keperawatan
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40% keluarga 379 151.6 114.0 30.1 75.2
memenuhi kebutuhan kesehatan
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan 50% Kelompok 102 51 32.0 31.4 62.7
Keperawatan ( Askep Kelompok ) Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa 14 4.2 14.0 100.0 100.0
asuhan keperawatan

38 19 0.0 0.0 0.0

dan mulut
51 15.3 0.0 0.0 0.0

36071 14428.4 2865.0 7.9 19.9
populasi

0 0 0.0 0.0 0.0

bulan sebelum operasional terdata. 25 25 25.0 100.0 100.0

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 38 5.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
43 15.05 0.0 0.0 0.0

25 20 25.0 100.0 100.0

kesehatan Olahraga Internal 1 0.3 1.0 100.0 100.0

34 6.8 33.0 97.1 100.0

(Internal) 11 3.3 3.0 27.3 90.9

Perkantoran 19 6.65 12.0 63.2 100.0

kelompok kesehatan kerja 4 1.6 12.0 300.0 100.0
2.2.8. Kefarmasian
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 255 63.75 20.0 7.8 31.4
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan 14 3.5 11.0 78.6 100.0
Obat
tersosialisasikan gema cermat 31221 7805.25 21.0 0.1 0.3

? 1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang 1000 150 166 16.65 100.0
mil
? 2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus 498 9.96 0.0 0.0 100.0
Spesialistik( RRNS )
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 5 0.25 1.9 38.0 100.0
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang 1217 1217 1217.3 100.0 100.0
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang 291 291 290.4 99.8 99.8
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 1678 1678 1863.0 111.0 100.0
? 7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang 1 1 0.0 0.0 0.0
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% gigi 500 500 473.0 94.6 94.6
gigi

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 830 830 830.0 100.0 100.0

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat 147 117.6 117.7 80.0 100.0
Fornas
item obat indikator 45 38.25 40.6 90.2 100.0

penatalaksanaan ISPA non pneumonia 25 5 0.35 1.4 100.0

kasus diare non spesifik 25 2 35.17 140.7 0.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.77 2.8 75.0

pemberian informasi obat 13528 10822.4 14750.00 109.0 100.0
8. Konseling 5% resep 13528 676.4 670.00 5.0 99.1

9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep 13528 1352.8 1359.00 10.0 100.0
dengan standar 50 30 35.0 70.0 100.0

pelayanan laboratorium 2947 2947 2947.0 100.0 100.0

internal (PMI) 666 666 666.0 100.0 100.0

497 497 531.0 106.8 100.0

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - tempat tidur
? 60% 100 60 17.7 17.7 100.0

inap 417 417 444.0 106.5 100.0
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas 100 85 91.0 91.0 100.0
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% petugas 100 100 100.0 100.0 100.0
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas 100 100 100.0 100.0 100.0
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% pasien 33.1 33.1
2.5.4 Kasus Sensitif Obat (SO) 100 100 33.1
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100% pasien 99.8 99.8
2.5.5 Sesuai Standar 100 100 99.8
Kepuasan Pasien ≥ 76.61 pasien 93.4 100.0

2.5.6 % 100 76.61 93.4
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
AHUN 2022
uskesmas
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Program
11 12 13 14
92.5
Tercapai
Tercapai
Tercapai
kunjungan dari desa sedikit Kolaborasi dengan nakes

Tidak Tercapai (kopipu dan pis PK) desa
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai capaian PHBS masih edukasi dan kunjungan

kurang di instansi ulang
pendidikan
Tidak Tercapai capaian PHBS masih edukasi dan kunjungan
kurang di pondok ulang
pesantren
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai petugas terlalu banyak akan dilaksanakan di tahun

kegiatan 2023
Tidak Tercapai belum tercapai karna petugas akan dilaksanakan di tahun

terlalu banyak kegiatan 2023
52.8
Tidak Tercapai petugas terlalu kegiatan akan dilaksanakan di tahun
2023
Tercapai
Tidak Tercapai reagen sudah exped jadi akan di lakasanakan tahun

tidak periksa 2023
Tidak Tercapai karena sudah melaksanakan akan di lakasanakan tahun

di tahun 2021 2023
Tidak Tercapai karena sudah melaksanakan akan di lakasanakan tahun

di tahun 2021 2023
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena yang dkonseling akan di lakasanakan tahun

hanya pasien yang Rawat 2023
Inap
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai sulitnya mengubah perilaku lebih ekstra berkoordinasi

masyarakat dengan lintas program dan
lintas sektor
86.2
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena neonatus yang selalu meningkatkan kinerja

komplikasi sedikit pelayanan
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena banyak anak remaja lebih ekstra dalam promotif
yang tidak mau dan preventif
memeriksakan kesehatannya
Tidak Tercapai Pelaporan hanya yang tahun 2023 akan di

datang ke posyandu saja sinkronkan dengan
yang dilaporkan pelaporan
sedangkan yang ke
Tidak Tercapai capaian
ponkesdeskegiatan
belumposbindu tahun 2023 akan di
belum dilaporkan ke sinkronkan dengan
laporan pra lansia pelaporan
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena belum di laporkan berkoordinasi dengan bidan
ke PUS 4T oleh bidan desa
Tercapai desa
Tercapai
96.0
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena remaja putri yang lebih efektif dan berkoordinasi
dberi FE hanya bersekolah dengan nakes desa
SMP/SMA saja dan di
Ponpes
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena untuk tahun 2022 meningkatkan kinerja layanan

memang tidak ada kasus gizi program agar bebas gizi
buruk buruk
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena standar untuk T harus Meningkatkan kinerja gizi

sesuai KBM agar balita tidak ada yang T
Tercapai
Tercapai
Tercapai
86.7
Tidak Tercapai Karena pelaporan balita sakit meningkatkan kinerja

diare memang sedikit pelayanan Diare
penderitanya
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai keterlambatan datangnya pengebonan obat MDT lebih

obat MDT dari provinsi tepat waktu
Tidak Tercapai petugas masih ada yang petugas yang belum

bertugas di poli layananmendapatkan sosialisasi
kusta perlu di lakukan
pembinaan tentang tanda dan
Tidak Tercapai diakibatkan karena masa kader
gejala yang
kustabelum
pandemi sehingga mendapatkan sosialisasi,
membatasi untuk pertemuan perlu di lakukan sosialisasi
dengan orang banyak selanjutnya
Tercapai kegiatan screaning kusta tetap dipertahankan
sudah tercakup semua 18
sekolah
Tidak Tercapai penemuan kasus TBC edukasi dan investigasi

kebanyakan malu untuk kontak lebih ditingkatkan
berobat pelaporan hanya
sesuai kunjungan pasien
ke puskesmas
Tercapai
Tidak Tercapai penemuan kasus TBC edukasi dan investigasi

kebanyakan malu untuk kontak lebih ditingkatkan
berobat pelaporan hanya
sesuai kunjungan pasien
ke puskesmas
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai tidak dilaksanakan karna meningkatkan kegiatan

tidak ada penderita malaria puskesmas agar terbebas
malaria
malaria
malaria

tidak ada penderita rabies puskesmas agar terbebas
Tidak Tercapai tidak dilaksanakan karna rabies
meningkatkan kegiatan
tidak ada penderita rabies puskesmas agar terbebas
rabies
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena WUS yang TT5 hanya meningkatkan di tahun 2023
Catin
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai karena tidak ada laporan
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai tidak ada nakes dan PJ PJ Perkesmas

program yg mengajak berkoodrdinasi dengan
untuk kunjungan rumah nakes desa dan PJ
Tidak Tercapai
Program
Tidak Tercapai Berkoordinasi dengan

nakes desa dan PJ
Program untuk melakukan
Tercapai kelompok binaan
0.0
Tidak Tercapai tidak dilaksanakan karena Akan dikasanakan tahun
tidak d anggarkan di BOK 2023
Tidak Tercapai tidak dilaksanakan karena Akan dikasanakan tahun

tidak d anggarkan di BOK 2023
19.9
Tidak Tercapai capaian yang di isi hanya merge aplikasi
dari capaian dari
kunjungan ke Puseksmas
dan double job karena
terlalu banyak aplikasi
0.0
Tidak Tercapai
100.0
Tercapai
0.0
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
75.0
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
97.0
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
43.9
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
86.8
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
100.0
Tercapai
86.0
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
100.0
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
100.0
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS SARONGGI
KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN : SUMENEP
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas mempertahankan
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok dan dan meningkatkan
Puskesmas bedasarkan tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak fungsi capaian
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
masyarakat akan pelayanan analisis kebutuhan analisis bedasarkan pada
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas mempertahankan
kesehatan sebagai upaya masyarakat kebutuhan analisis
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok dan dan meningkatkan
untuk meningkatkan derajat masyarakat kebutuhan
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak fungsi capaian
kesehatan masyarakat masyarakat
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
3.RPK/POA secara
Dokumen optimal
Rencana
masyarakat dan hasil Tidak ada dokumen RPK dokumen
analisis kebutuhan analisis RPK dokumen
bedasarkan RPK pada 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan
capaian kinerja, prioritas Ada tidak sesuai RUK,
masyarakat dan kebutuhan sesuai RUK, sesuai
analisisRUK, ada
(RPK), sebagai acuan
serta data 2 ( dua) tahun dokumen Tidak
kinerja ada tidak
masyarakat dan pembahasan
ada kebutuhan mempertahankan
yang lalu dan data survei, yang RPK pembahasan pembahasan
kinerja dengan LP
masyarakat dan dan meningkatkan
akan dijadwalkan
disahkan oleh Kepala selama 1 dengan LP dengan LP maupun LS
kinerja , ada capaian
(satu) tahun dengan maupun LS, maupun LS dalam penentuan
Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
memperhatikan visi misi
Ada, dokumen Ada,
dalam penentuan dalam penentuan jadwal
pengesahan
dokumen 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective kepala
yang mempertahankan
dan tata nilai Puskesmas jadwal jadwal Puskesmas dan meningkatkan
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin capaian
action)lintas
5.Lokakarya Mini Rapat , beserta
program tindak dan Tidak ada Ada, kegiatan dan
dokumen hasil Dokumen Ada,
Ada bulandokumen 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
lanjutnyasecara
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) lengkap. dokumen langkah
tidak koreksi corrective
memuat lokmin,undangan yang sebelumnya
tribulanan) Dokumen lokmin
membahas review awalkegiatan, rapat lokmin tiap menindaklanjuti
evaluasi bulanan action,dafar mempertahankan
tahun memuat
permasalahan LP, penyusunan pelaksanaan bulan lengkap
hadir, notulen hasil lokmin dan meningkatkan
POA, briefing
corrective penjelasan
action, beserta kegiatan dan hasil yang melibatkan capaian
program
tindak
6. Survei Keluarga Survei dari Kapus
lanjutnya
meliputi: 1. KBdan
secara survei langkah koreksi
Dilakukan lokmin,undangan
survei Dilakukan peran serta survei
survei Dilakukan LS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
detail
Sehat (12 Indikator lengkap pelaksanaan
2. Persalinan program kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan
tindakdilanjutnya.
faskes rapat lokmin minimal lebih
Keluarga Sehat) (target,
Dokumen
3. Bayi strategi
memuat
dengan pelaksana)
evaluasi 30%
imunisasi intervensi awal lengkap awal, dari 30%, telah
intervensi mempertahankan
dan kesepakatan
kegiatan
dasar lengkap, pegawai
yang memerlukan
bayi dengan dan dilakukan dilakukakan entri dilakukan dan meningkatkan
Puskesmas.
peran
ASI LS Notulen
eksklusif 4. entri data aplikasi data apalikasi intervensi awal, capaian
memuat
Balita evaluasi bulanan
ditimbang dan dilakukan dilakukan entri
7.Survei Mawas Kegiatan
pelaksanaan
mengenali
kegiatan dan
Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 mempertahankan
Diri (SMD) 5. Penderita
keadaan TB, hipertensi
dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD analisis
KA dan hasilSOP data aplikasi,
kerangka acuan,
langkah
dan gangguankoreksi.jiwa
dihadapi masyarakat serta tapi belum survei
SMD, dilakukan
pelaksanaan, dan meningkatkan
mendapat pengobatan,
potensi yang dimiliki tidak dilaksanakan dilaksanakan analisis data
rekapan, analisis dan capaian
8. Pertemuan merokok,
masyarakatJKN,
Pertemuan dengan
untukair bersih Tidak ada Ada pertemuan ada
SMD, pertemuan
ada dilakukan
ada
dan pertemuan
jenis 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan jambanmasalah
dengan masyarakat masyarakat
mengatasi sehat
dalamyang rangka pertemuan minimal 2 kali minimal intervensi2yang
2 kali minimal
rekapan hasil kegiatan lanjut`
kali mempertahankan
dalam rangka dilakukan olehidentifikasi
pemberdayaan
tersebut.Hasil Puskesmas
(meliputi setahun setahun,
SMD, tidak adaada setahun,
dibutuhkan ada dan meningkatkan
pemberdayaan dan jaringannya
keterlibatan
dianalisis dalam
untuk menyusun hasil
analisis dan jenis hasil
masyarakat dari capaian
Individu, Keluarga perencanaan,
upaya, selanjutnya pelaksanaan pembahasan
kegiatan yang pembahasan
hasil SMD.
9.SK Tim mutu
dan Kelompok Surat
dan Keputusan
evaluasi
masyarakat
Kepala
kegiatan)
dapat
Tidak ada Ada SK Tim Ada
untuk SK Tim
dibutuhkan
Ada SK Tim
pemberdayaan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan uraian tugas Puskesmas
Individu, Keluarga dan uraian dan SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan uraian Mutu
pemberdayaan dan ada
masyarakat,
digerakkan untuk berperan masyarakat
tugas
Kelompok.
serta
Tim Mutu (UKM
aktif untuk
uraian tugas uraian tugas dan tugas, tidak ada uraian
masyarakat tugas
tindaklanjut mempertahankan
Essensial, UKM serta evaluasi evaluasi serta evaluasi
pemberdayaan dan meningkatkan
memperkuat upaya
pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan capaian
perbaikannya sesuai batas
Administrasi Manajemen, pelaksanaan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
10.Rencana Rencana
kewenangannya..kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
program mutu dan perbaikan/peningkatan
11.Pengelolaan Melakukan dokumen pelaksanaan dokumen rencana program 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Pasien sertaidentifikasi
Audit Internal), Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
keselamatan
risiko di pasien mutu
risiko dan
dan keselamatan
membuat register rencana
dokumen kegiatan
risiko, register rencana
risiko dan mutu
risikodan
dan
12.Pengelolaan serta dilaksanakan
Pengelolaan pengaduan evaluasi tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Puskesmas pasienAdmin,
risiko lengkapUKM dengan program perbaikan dan pelaksanaan keselamatan
Pengaduan meliputi pelaksanaandan
terhadap menyediakan identifikasi
media risiko
tidak Admin,
lengkap, ada membuat
ata register ada,
membuat
analisa
13.Survei averageber
Survei
UKP, danalaporan
Kepuasan
membuat dan
adalah mutu dan
Tidak
risiko, peningkatan
ada Data
UKM tidak
dan mutu, Data
UKP, kegiatan
risiko admin, pasien
Data lengkap
ada,
register analisa
risiko 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Pelanggan uraian
media tugas minimal
pengaduan, sekali pengaduan,
mencatat analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
averageber
Kepuasaninternal Pemantauan
kegiatan
insiden KTD,daya,
yang jadwal
dilakukan
KPC, keselamatan lengkap,analisa
data
register tidakada
tidak adalaporan
bukti , lengkap,analisa
perbaikan
UKM dan dan
UKP, dengan UKM
lengkap
admin, dengan
14.Audit setahun
pengaduan mutu
(dari Kotak
audit internal,kerangka layanan Tidak
data
pasienada, Dilakukan,
tindak lanjut
pelaksanaan ,
dan Dilakukan,
sebagian
peningkatan ada ,, Dilakukan,
rencana
averageber tindak
dana, 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Masyarakat dan untuk
KTC,KNC mengetahui
,melakukan kepuasan dilakukan
risiko rencana
insiden , tindak
analisa, sebagian
laporan ada
insiden rencana
dan UKP, tindak
15.Rapat
Survei Tinjauan sepanjang
Kepuasan saran,
Rapat sms,tahun,
acuan Tinjauan
kegiatan
masyarakat/pasien
analisa,
email,
melakukan danmeliputi
wa,
notulen
Manajemen
terhadap
tindak
analisaada dokumen
Tidak
admin,
tindak
evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
lengkap,
,lanjut
tindak dan dokumen
1 kali
tindak
rencana
mutu dan
Dilakukan
rencana
KTD, KPC, 2 kali dokumen
tindak
bukti
tindak lanjut, tindak
averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan tindak>daya
insiden2 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Manajemen audit
telpon input,
serta bukti
(RTM) dll), proses
melakukan
pelaksanaan
dilakukan (PDCA)
minimal audit
lengkap
RTM, tidak ada
evaluasi
setahun, analisa,
belum
dokumen lengkap,
lanjut,
setahun, ada
tindak
pelaksanaan lengkap,
lanjut
ada, dan Lengkap
kali ada
dan ada
sertasetahun,
bukti
Pasien
16.Penyajian/ kegiatan/pelayanan
lanjut dan
Penyajian/updating yang
data UKM
ada Tidak lanjut
dan Kelengkapan
lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut,
KTC,KNC tindak lanjut
KTD, dan
KPC, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan
sertaoutput
analisa, pelayanan,
membuat
evaluasinya rencana denganada
internal rencana
ada tindak data Kelengkapan
analisa,
lanjut
evaluasidanrencana
belum analisa,
notulen,rencana
evaluasi
pelaksanaan
updating data dan 2x/tahun
telah
evaluasi
dan
jadwalinformasiuntuk
dilakukan
,membuat
selama
meninjau
Puskesmas
tentang
setahun, : dokumen
UKP,
data dan notulen,
serta
lanjut
50% daftar
publikasi
dan
lanjut,lengkap,evaluasi notulen,
lanjut
tidak
data75%
tindak ada hadir,
tindak dan
ada daftar
lanjut, evaluasi
KTC,KNC
pencatatan
tindak lanjut, , dan
daftar
serta
dan
informasi
tindak lanjut,
Jumlah Nilai Manajemen
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes
lanjut dan
Puskesmas
(PKP),
rencana
(I) rencana hadir
laporan
pelaporan belum
serta ada
pelaporan ke
evaluasi
dilakukan
evaluasi
analisa,ada belum hadir,
serta
rencana evaluasinya
telah
analisa,analisa,
pelaporan, rencana
benar
9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25 9.25
instrumen,
dan evaluasi
mutu, hasil dan
dansurvei
kinerja tindak
pelaksanaan lanjut dan
analisa, evaluasi analisa,
rencana tidak
ada . adarencana
tindak rencana
tindak lanjut
tindak dan
Kab/Kota
KS, hasil
laporan audit SMD,
internal insiden Dinkes Kab/Kota publikasi
tindak
lanjut dan belum dipublikasikan
lanjut tindak
evaluasilanjut,
pelayanan/ upaya lanjut,
kegiatan tindak lanjut tindak
12. Manajemen Peralatan IKM,data
dan Sarana dasar, data
Prasarana KTD, KPC,
tindak tindak lanjut
ada
evaluasi
lanjut (perbaikan/pening (perbaikan/peninlanjut , lanjut
tindak lanjut dan
Puskesmas
kematian ibu untuk
dan anak, perbaikan
KTC,KNC , evaluasi dan (perbaikan/penin
evaluasi serta
Kelengkapan dan memastikan
Nilai data kelanjutan,
kumulatif SPA dan
dan
Nilaievaluasi
data katan
Nilai data gkatan
Nilai mutu),
data gkatan
Nilai mutu),
data 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
status gizi , Kesehatan analisa, pelaporan ke pelaporan ke
Updating data kesesuaian,
>60 % dankecukupan,
lingkungan, >50%
SPM, dan peningkatan
kumulatif
rencana mutu),belum
kumulatif SPA ada tindak
Dinkeslanjut
kumulatif dan tindak
SPA
Kab/Kota Dinkeslanjut
kumulatif SPAdan
Aplikasi Sarana, efektifitas
berdasarkan
Pemantauan sistem
data ASPAK mutu
Standar tindak< 60 tindak
SPA <60 %lanjut dan dan belum>60 %dilakukan
dan evaluasi
>60 % dan
Kab/Kota
Prasarana, Alat manajemen
Puskesmas
yang telah mutudiupdate dan lanjut,
% dan evaluasi
kelengkapan alat evaluasikelengkapan kelengkapan
sistem pelayanan, tindak lanjut kesehatan <50 alat kesehatan alat kesehatan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa
menghasilkan luaran dan evaluasi % berdasarkan <50 %
(ASPAK) 2 kali dalam
rencana setahun,
perbaikan serta tgl n alat > 50%
30 Juni danmutu 31 serta
kesehatan data ASPAK berdasarkan berdasarkan
peningkatan
Desember tahun berjalan pelaporan <50 % dan ke yang sudah data ASPAK data ASPAK
Dinkes
) dan telah divalidasi data ASPAK diupdate dan yang sudah yang sudah
Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota. belum divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan
diupdate Kab/Kota divalidasi divalidasi
dan Dinkes Dinkes
divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
ASPAK dan berisi ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut di masing-masing ruangan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
dan kebutuhan SPA yang belum ada lanjut dan lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak evaluasi evaluasi
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan n prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaa
n
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 10
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis medis dan non medis pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah n peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dengan adanya jadwal dan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
bukti pelaksanaan pemeliharaa
n
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 10
Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 64.72%
keuangan
2.Data keuangan yang
Data disertai
pencatatanbukti data ada Data
pelaporan Tidak tidak dan
lengkap, lengkap, ada
laporan Data/laporan keuangan,
Data /laporan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan laporan pertanggung jawaban belumlengkap,
di lakukan lengkap,analisa
sebagian analisa, ada,
analisa lengkap
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan data
( III) tidak
analisa,ada
rencana belum adaada ,
analisa
dengan rencana 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pertanggung keuangan ke Dinkes belum analisa, sebagian lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut,
rencana tindak rencana tindak
rencana tindak rencana
tindak lanjut,
tindak
pengeluaran , realisasi tindak lanjut
lanjut, tindak dan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak lanjut
lanjut, tindak dan
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia evaluasi lanjut dan evaluasi
capaian keuangan yang lanjut dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
1. Rencana Metode Penghitungan
disertai bukti Tidak ada Ada dokumen evaluasi
Ada dokumen
evaluasi belum Ada dokumen
evaluasi 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat KeputusanSDM Kesehatan dokumen renbut,
Tidak ada Ada SK dengan renbut,
ada SK
Ada dengan renbut,
Ada SK dengan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
(Renbut)
pokok secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
3. Data(tanggung kompetensinya
Penanggung Jawabmeliputi
data kepegawaian dengan Tidak
berdasarkan
SK tentang Penanggung
ada Data
nakes tidak 9 nakes DataPenanggung Penanggung
(termasuk Data lengkap, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
jawab dan
kepegawaian uraian tugas pokok
dokumentasi dan SO dan Jawabdari
dan uraian nakes
Jawab dan nakes
Jawab(termasuk
dan
Jumlah Nilai
wewenang ) serta beban
Kinerja Manajemen
tugas integrasi averageberdata
kerja jabatan Daya Manusia
uraian
lengkap,
tugas sesuai
( IV)
tugas 50%
tidak
kebutuhan ada lengkap,analisa
dokter, dokter
uraian tugas 75%
analisa
dokter, lengkap
dokter
uraian tugas 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/S analisa , rencana sebagian ada , dengan
gigi, bidan dan seluruh rencana
gigi, bidan dan
uraian tugas karyawan
IPA/SIKTGZ dan hasil karyawan
tindak lanjut, karyawan
rencana tindak tindak lanjut,
integrasi perawat) dari 9 karyawan
perawat) sesuai
pengembangan SDM tindak lanjut dan lanjut, tindak
nakes sesuai tindak
kebutuhan dan
lanjut
( sertifikat,Pelatihan, evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin,
1. SOP Pelayanan SOPreagen dan bahan
pengelolaan habis Tidak ada
sediaan Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pakai)Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Prasarana
3. Data dan terstandar dalam terkait sarana
Data dan informasi Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak prasarana,
Data lengkap, prasarana,
Data ada, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Pelayanan
informasi pengelolaan
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Jumlah Nilai Kinerja
Kefarmasian Manajemen
farmasi (adanya Pelayanan
pallet, rak Kefarmasian ( V) tidak ada
kebutuhan
terarsip dengan
kebutuhan
terarsip dengan
kebutuhan, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian obat, lemari
Total Nilai Kinerjastok/sistem
Administrasi obat, lemari
dan Manajemen
informasi data (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada penggunaan
lengkap dengan 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.85
narkotika psikotropika,
stok obat, laporan baik, rencana sesuai SOP
tindak lanjut dan rencana tindak
Rata-rata Kinerja Administrasi
lemari es untukdan Manajemen
menyimpan (kondisi 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.61 9.85
narkotika/psikotropika, tindak lanjut dan evaluasi lanjut danterawat,
obat, APAR,
LPLPO, pengatur
laporan evaluasi belum bersih)
evaluasi
suhu, thermohigrometer,
Interpretasi rata2ketersediaan
manajemen obat)
kartu stok, farmasi
maupun
PKP:
dll) danklinik
sarana
ada
pelayanan
rata-rata >farmasi
1. Baik bila nilai(dokumentasi
pendukung 8,5
PIO, klinik
( alat peracikan
5,5EPO, obat,
- 8,4
2. Cukup bila nilaKonseling, PTO,
perkamen,
MESO, etiket,POR,
laporan dll)
3. Rendah bila nil <5,5
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
PUSKESMAS SARONGGI TRIBULAN :I

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10
tahunan sesuai visi, misi,Usulan tugas rencana 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugassesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,Ada , tugas
2. RUK Tahun RUK (Rencana
pokok dan fungsi
Tidak ada
(lima) pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok
sesuai visi,
dan
10
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada visi, misi, RPKtugas misi, tugasRPK misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat tahunan dokumen
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok dan ada
RPK 10
bulanan/tahunan Pelaksanaan
pada analisis Kegiatan
kebutuhan (LP) Ada tidak sesuai
berdasarkan RUK, sesuai
pada berdasarkanRUK, sesuai
pada Puskesmas RUK,
4.Lokakarya Mini berdasarkan
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
acuan situasi, Tidak ada
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak Ada,
fungsi dokumen
pembahasan
10
bulanan (lokmin masyarakat
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
harapankegiatan, dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat
berdasarkan analisis
corrective
pada Ada
berdasarkan bedasarkan
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
5.Lokakarya Mini Rapat
bulanan) kesehatan lintas
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
RPK ada Ada, dokumen
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
bulanan action,dafar dengan dokumen
analisis LP
menindaklanjuti
10
tribulanan masyarakat
(lokmin akan
Lintas Sektor
dijadwalkan dan(LS) hasil 1 dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat analisis
corrective bedasarkan
yang pada
6. Survei Keluarga untuk
Survei
tindak
capaian meningkatkan
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
(corrective KB derajat
prioritas survei dengan
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan survei maupun
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 10
tribulanan)
Sehat (12 Indikator membahas
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
faskes kurang evaluasi
maupun bulanan action,dafar
LS, maupun LS menindaklanjuti
dalam penentuan
masyarakat
7.Survei Mawas action)
serta
Kegiatandata
permasalahan, beserta
memperhatikan 2mengenali
( dua)
LP, tindak
visi tahun
misi Tidak dari >30%,
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
pelaksanaan dan KA >30%,dilakukan
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
penentuandan minimal
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 10
Keluarga Sehat) secara
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
Diri (SMD) lanjutnyasecara
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
beserta dilakukan intervensi
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOPawal, sebelumnya
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
10
dengan masyarakat tindak
masyarakat
ASI lanjutnya
eksklusif dalam secara
rangka 4. pertemuan langkah
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
kali lokmin,undangan
minimal
data 2 kali peran
apalikasi minimal serta
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
rapat lokminTim Ada SK Tim
pengesahan
rekapan, analisis 10
dan uraian tugas Balita
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
evaluasi SK Tim, Mutu, tidak ada setahun,
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
pemberdayaan Dokumen
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
uraian tugas dan tugas,
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 7
program mutu dan mengatasi
kegiatan masalah
yang
perbaikan/peningkatan memerlukan dokumen pelaksanaan rekapan hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan tugasyang
Individu, Keluarga Melakukan
11.Pengelolaan perencanaan,
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
tersebut.Hasil UKM pelaksanaan
jiwa
identifikasi program
identifikasi rencana Tidak
serta ada Ada identifikasi dokumen
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
pengobatan, tidak evaluasi kegiatan rencana
untuk dan
pemberdayaan
analisis datadaridan
risiko di risiko
(target, dan
pengembangan membuat
strategi register
,pelaksana)
UKP, dokumen risiko, register
pelaksanaan risiko dan
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 10
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
meliputi selanjutnya
menyediakan pegawai
Manajemen, pelaksanaan
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 10
Pelanggan Puskesmas.
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
dapat mencatat uraian tugas
pengaduan, analisa , rencana dibutuhkandan
lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
UKM danada UKP, dengan
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
14.Audit internal Pemantauan
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
mutuKotak Internal),
layanan Tidak
berperan data ada, Dilakukan,
tindak lanjut , Dilakukan,
masyarakat
sebagian ,, Dilakukan,
rencana tindak 7
Masyarakat dan audit
untuk
dan internal,kerangka
mengetahui
jaringannya
KTC,KNC ,melakukan kepuasan pasien
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
analisa, peningkatan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
rencana tindak dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Survei Kepuasan acuan
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
lengkap, tindak >daya
insiden
ada
2 7
Manajemen memperkuat
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
dilakukan minimal lengkap
RTM, evaluasi
setahun, belum
dokumen lanjut, tindak
pelaksanaan dan lanjut
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
analisa, membuat minimal
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
tindak data setahun,
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
10
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
updating data dan dan informasi
setahunlanjut,
jadwal selama
kewenangannya.. tentang
setahun, : data dan 50%
lanjut, tindak tindak lanjut, pencatatan
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
Puskesmas (I) rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
9.25
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
analisa, dan evaluasi tidak
rencana ada
analisa, tindak pelaporan,
. adarencana tindak lanjut benar
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
lanjut lanjut belum rencana tindak
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
IKM,data dasar, data KTD, KPC, tindak lanjut
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan
KTC,KNC (perbaikan/pening evaluasi (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kematian ibu dan anak,
memastikan kelanjutan, dan evaluasi,
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
lingkungan, kecukupan,
rencana mutu),belum ada tindak Dinkeslanjut
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10
Updating data >60 % dan >50% berdasarkan kumulatif kumulatif SPA <60 kumulatif SPA kumulatif SPA
2.Analisis data
Aplikasi Sarana, Analisis
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
% dananalisis data , Ada
kelengkapan >60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 10
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
diupdate ketersediaan
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Tidak ada alat rencana tindak
Adakesehatan SPA
jadwal <50 kelengkapan , rencana
Ada jadwal alat lengkap
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Pemeliharaan prasarana
Prasarana
Ada jadwal 10
Kesehatan
prasarana (ASPAK) minimal 2dan
(terjadwal kalialkes
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
berdasarkan dan tindak
data kesehatanlanjut,
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
lanjut alat Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
alat ada pemeliharaan
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 4
Puskesmas
kesehatan dilengkapi
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
jadwal tidak dilakukan
kalibrasi dan tidak dan dilakukan
kalibrasi dan dan dilakukan
kalibrasi dan
5.Perbaikan dan dan kebutuhan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan peralatan
pemeliharaan perlu
belum terpenuhi.Tindak
dan telah divalidasi Dinkes
peralatan data
jadwalASPAK dan pemeliharaan
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan
dikalibrasi, ada dan
jadwal,dan tidak Tidak ada bukti Ada buktiAda 8.8
peralatan medis Kab/Kota.
lanjut berisi upaya
medis dan non medis yangdan
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
tidak dilakukan kalibrasiTidak
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
dilakukan dalam dilakukan
diupdate dan ada bukti
Dinkes Kab/Kota bukti
Dinkes Kab/Kota
dan non medis terjadwal dan sudah npemeliharaa
peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
kalibrasi.
pemenuhanyangkebutuhan divalidasi
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangandilakukan dibuktikan dan tidak
nDinkes Tidak ada bukti Ada bukti
SPA.
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Kab/Kota
bukti pelaksanaan Tidak ada Data/laporan
pemeliharaa Data/laporan Ada data/laporan 10
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada keuangan,
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak n ada Data dan laporan Data/laporan
belum di lakukan sebagian
Data /laporan 10
dan laporan
Jumlah pertanggung
Nilai Kinerja Manajemen jawaban
Keuangan data( III) tidak lengkap, lengkap,analisa analisa
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 10
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, belum
sebagianadaada , dengan
lengkaprencana
dengan
rencana tindak tindak
tindak rencanalanjut,
tindak
pengeluaran , realisasi tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia evaluasi
capaian keuangan yang lanjut dan evaluasi lanjut
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
tugas Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan renbut,
ada SKdengan renbut, Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
secara riil sesuai hasil < 4 jenis
Ada
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
10
pokok
3. Data(tanggung Penanggung Jawabmeliputi
dengan SK tentang
ada Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
Jumlah Nilai dokumentasi
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
kebutuhanada lengkap,analisa
dokter, dokter analisa
dokter, lengkap
dokter
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas 50% uraian tugas 75% uraian tugas 10
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa , rencana sebagian
gigi, ada ,
bidan dan gigi,dengan rencana
bidan dan
PA dan hasil karyawan
rencana tindak seluruh
tindak lanjut,
integrasi perawat) dari 9 perawat)
karyawan sesuai
1.5. Manajemen Pelayanan pengembangan
Kefarmasian SDM tindak lanjut dan lanjut, tindak
nakes sesuai tindak lanjut dan
kebutuhan
(Pengelolaan (
obat, vaksin,sertifikat,Pelatihan,
reagen dan bahan habis evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
seminar, workshop, sediaan
dll),a Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP,belum Ada SOP,
evaluasi 10
farmasi (perencanaan, standar SOP
Tidak ada lengkap lengkap lengkap, ada
2. Sarana nalisa pemenuhan
Sarana prasarana
permintaan/pengadaan,
yang Ada sarana ada sarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
10
Prasarana jumlah dandalam
terstandar kompetensi
3. Data dan Data dan informasi
penerimaan, terkait sarana
penyimpanan, Tidak ada prasarana,
Data ada, 10
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
terarsip sesuai pelaksanaan
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
Kefarmasian distribusi,
Nilai Kinerja Manajemen
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
pallet, rak Kefarmasiankebutuhan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi
pelaporan, (pencatatan
dll) dan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
Kefarmasian Kinerja Administrasi
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
klinik (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada penggunaan
lengkap dengan 9.61
nya
narkotika psikotropika, sesuai
stok obat,
(penyiapan laporan
obat,menyimpan baik, rencana tindak lanjut dan rencanaSOPtindak
lemari es untuk
narkotika/psikotropika, tindak lanjut dan evaluasi (kondisi
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
informasi obat, evaluasi belum evaluasi
ketersediaan obat) maupun ada
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
penggunaan obat, klinik
pendukung farmasi
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 9.61
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nila 5,5 - 8,4
Ketercapaian Analisa akar
Rencana Tindak
target tahun penyebab
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS SARONGGI TRIBULAN : II

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
10
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 10
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
10
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
10
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 10
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 10
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
10
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 7
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 10
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 10
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 7
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 7
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
10
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
9.25
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 10
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 10
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 4
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 10
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 10
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
10
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 10
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
10
Data ada, 10
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 9.61
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS SARONGGI SEMESTER :1

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala Ketercapaian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil target tahun
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi, Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
10
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun
Rencana
yad ( N+1)bedasarkan dibuat
Tidak
tahunan ada dokumen
Puskesmas,
pokok
RPK
dan fungsi tidak dokumen
Puskesmas,
pokok
RPK tidak
dan fungsi pokok
dokumen
fungsi dan ada
RPK 10
kebutuhan Ada tidak sesuai
berdasarkan RUK,
pada sesuai RUK,
berdasarkan pada sesuai
PuskesmasRUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
acuan
(LP) Tidak ada Ada,
situasi, dokumen
dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak fungsi
Ada, dokumen
pembahasan
10
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
kegiatan,
harapan dokumen analisis
tidak memuat
berdasarkan kebutuhanpada analisis
corrective
berdasarkan pada bedasarkan
yang
Puskesmas, pada
5.Lokakarya Mini pelaksanaan
bulanan)
Rapat
kesehatan lintas program
kegiatan
sebagai upayadan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat Ada Dokumen
pembahasan
kebutuhan Ada,
dengan dokumen
analisis LP 10
tribulanan (lokmin permasalahan
masyarakat
Lintas
akan Sektor
dijadwalkan dan LP,rencana
(LS) hasil
1.selama 1 dokumen
evaluasi
analisis
tidak
dengan memuat
LP
bulanan action,dafar
kebutuhan analisis
corrective
dengan
menindaklanjuti
LP survei bedasarkan
yang
maupun pada
LSsurvei
6. Survei Keluarga
tribulanan)
untuk
Survei
tindak
capaian
membahas
meningkatkan
meliputi:
lanjut
kinerja, (corrective
review
KB
prioritasderajat survei
kegiatan, kurang dari evaluasi
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat survei
dan masyarakat
Dilakukan
hadir,
kebutuhan
bulanan action,dafar notulen kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
menindaklanjuti
10
Sehat Indikator (satu)
(12Mawas kesehatan tahun
2. Persalinan
action) , besertadengan
masyarakat
di faskes
tindak maupun
>30%,
kegiatan LS,
dan KA maupun
dilakukan >30%,dilakukan
hasil LS dalam
dan masyarakat
minimal
bulan penentuan
lebih
7.Survei
Keluarga Sehat)
serta
Kegiatan data
permasalahan
memperhatikan
secara
3. Bayi
2mengenali
optimal
( dua)
dengan LP, visitahun
misi
imunisasi
Tidak
30%
kinerja
Ada
dalam dokumen
pelaksanaan
intervensipenentuan
awal
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
intervensipenentuan
awal,
kebutuhan
Ada
hasil
jadwal
dari
SOP
lokmin
30%,
SMD,
telah
10
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, survei,
yang
beserta dilakukan langkah
dan SOP
kegiatan koreksi
SMD
dan lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOP sebelumnya
masyarakat
kerangka
yang dan
acuan,
melibatkan
8. Pertemuan dan
dasar
Dokumentata
Pertemuan
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap, Puskesmas
dengan
lokmin
oleh bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
10
masyarakat lanjutnya dalam secara
rangka 4. pertemuan langkahdatakoreksi lokmin,undangan
2 kali peran serta LS
9.SK Tim mutu ASI
tahun
Surat eksklusif
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya. Tidak ada minimal
entri
Ada SK
dilaksanakan
2aplikasi
Tim kali minimal
data
bulan
Ada apalikasi
SK lengkap
dilaksanakan
rapat lokminTim minimal
intervensi
Ada SK Tim
pengesahan
rekapan,
2 awal,
kali
analisis 10
dalam rangka
tugas pemberdayaan
Balita ditimbang (meliputi setahuntidak ada setahun, dan dilakukanada setahun, ada
dan uraian
10.Rencana
pemberdayaan
POA,
Puskesmas
masyarakat
Dokumen
Rencana
briefing
keterlibatan
danpenjelasan
untuk
memuat
kegiatan
dalam
uraian
evaluasi SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
SMD,
lengkap
Ada
hasil ada uraian dilakukan
dan
sebagian Mutu
kepala
dan
Ada
hasiljenisdan
dokumen
entri
7
5. Penderita
program dari TB,
Kapus hipertensi
dan analisis hasil data aplikasi,
program
Individu,mutu dan tugas
Keluarga mengatasi
kegiatan Timyang Mutu
masalah
perbaikan/peningkatan
perencanaan,
(UKM
memerlukan
jiwa program dokumen
pelaksanaan
uraian tugas uraian
ada pelaksanaan
tugas dan tugas,
identifikasi dokumen
rekapan
pembahasan
tidak
hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan
rencana tugas
pembahasan yang
program
11.Pengelolaan
keselamatan
dan
detail gangguan
Melakukan
Essensial,pelaksanaan
tersebut.Hasil
peran
pasien mutu UKMidentifikasi
LS keselamatan
dan identifikasi Tidak
serta Ada
evaluasi survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada dilakukan
Ada
serta identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
dan Kelompok
risiko di dan evaluasi
mendapat
risiko
(target, dan
pengembangan kegiatan)
pengobatan,
membuat
strategi tidak rencana
register
pelaksana)
,menyusun
UKP, dokumen
evaluasi
kegiatan
risiko,
pelaksanaanregister rencana
untuk
risiko dan
pelaksanaan
mutu
risiko dan
pemberdayaan
analisisdan
pelaksanaan datadaridan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap pengaduan
Keluarga
JKN, dengan
UKMair dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 10
Pengaduan dan kesepakatan
Administrasi
upaya,
menyediakan pegawai media
Manajemen, pelaksanaan uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
kegiatan
ada ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 10
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
pengaduan, analisa , rencana dibutuhkan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
UKM dan dan
UKP, dengan
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
14.Audit internal pengaduan
Pemantauan
digerakkan evaluasi
serta Audit
mutuKotak
untuk
(dari bulanan
Internal), data
layanan
berperan Tidak ada, Dilakukan,
masyarakat
sebagian ada Dilakukan, 7
untuk
dan
KTC,KNC internal,kerangka
pelaksanaan
serta
sepanjang mengetahui
jaringannya ,melakukan
dilaksanakan kegiatan
tahun, kepuasan pasien
dan risiko
evaluasi
meliputi dilakukan
pelaksanaan
rencana
insiden
dokumen , tindak dan
analisa,
lengkap,
peningkatan
sebagian
laporan
dokumen ada ,,
insiden
rencana
averageber
rencana
dan UKP,
dokumen
tindak
dana,
tindak
15.Rapat Tinjauan serta
saran,
acuan
Rapat aktif
sms, untuk
kegiatan
Tinjauan email, dan wa,
notulen
Manajemen analisa
Tidak ada tindak
Dilakukan lanjut
evaluasinya 1 dan
kali rencana
mutu dan
Dilakukan tindak
bukti
2 kali lanjut, tindak
averageber
Dilakukan >daya
2 7
Survei Kepuasan masyarakat/pasien
analisa,
langkah
terhadap
audit melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input, proses terhadap
tindak admin,
(PDCA) audit lanjut
rencana
tidak , tindak
ada analisa, rencana
tindak KTD,
lengkap, KPC, tindak
ada dan lanjut,
laporan
lengkap, tindak
insiden
ada ada
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upayaminimal
melakukan
pelaksanaan
dilakukan lengkap
RTM, evaluasi
setahun, belum
dokumen lanjut,
pelaksanaan
setahun, tindak
ada lanjut
serta
kali dan
bukti
setahun,
Pasien
lanjut dan
Penyajian/updating
uraian
dan tugas
output minimal
pelayanan, yang
data UKM
ada Tidak
sekali internalada lanjut
dan Kelengkapan
lanjut,
rencana dantindakevaluasi
tindak lanjut,
KTC,KNC
data Kelengkapan
analisa, tindak ,
rencana lanjut
KTD,
Lengkap dan
KPC, 10
perbaikannya
analisa,
serta
2x/tahun
telah
evaluasi
membuat
evaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat
sesuai
meninjau
Puskesmas
batas
rencana dengan
dokumen
UKP,
ada
notulen,
serta
lanjut dan daftar
publikasi evaluasi
lanjut
evaluasi
notulen,
lanjut
tidak
dan
dan
ada belum analisa,
daftar notulen,rencana
evaluasi
pelaksanaan
evaluasi
KTC,KNC , dan
daftar
serta
updating data dan dan
setahun
jadwal informasi
selama
(I) rencana lanjut, tindak ada tindak data75% lanjut, pencatatan
tindak lanjut, dan
Jumlah Nilai Manajemen tindak
kinerja
pelaporan
lanjut,
Umum
sistemke
tindak
Puskesmas
manajemen
Dinkes
lanjut rencana
dan
laporan hadir
belum
serta lengkap,
ada evaluasi
pelaporan
evaluasi
dilakukan
hadir,
ke evaluasi
analisa, ada belum
serta evaluasinya
hadir,
telah analisa, 9.25
informasi capaian
instrumen,
dan
mutu,
program
evaluasi hasil
dansurvei
kinerja
(PKP),
dan pelaporan
tindak
pelaksanaan lanjut
analisa, dan rencana tidak ada . adarencana
analisa,
publikasi rencana
belum
analisa,
tindak pelaporan,
tindak
rencana
rencana
lanjut benar
tindak
dipublikasikan
dan
Kab/Kota
KS,
laporanhasil audit SMD,
internal insiden
lanjut, Dinkes Kab/Kota tindak
lanjut lanjut
dan tindak
evaluasi lanjut,
pelayanan/ upayadata kegiatan tindak lanjut tindak
ada lanjut lanjut
12. Manajemen Peralatan IKM,data
dan Sarana
Puskesmas
dasar,
untuk Prasarana KTD, tindak KPC,
lanjut (perbaikan/pening tindak
perbaikan evaluasi lanjut ,
(perbaikan/penin
tindak lanjut dan
(perbaikan/penin
kematian ibu dan anak, KTC,KNC
dan evaluasi, evaluasi dan evaluasi serta
1.Kelengkapan dan memastikan
Nilai data kumulatif kelanjutan,
status gizi , Kesehatan SPA dan
Nilai data
analisa, katan
Nilai data gkatan
Nilai data
pelaporan kemutu), gkatan
Nilai mutu),
data
pelaporan ke 10
Updating data >60 % dan >50%
kesesuaian, berdasarkan
kecukupan, dan kumulatif
peningkatan kumulatif
mutu),belum SPAada <60 kumulatif
tindak SPAdan kumulatif
lanjut tindak lanjutSPAdan
2.Analisis data lingkungan,
Analisis data SPM,
ASPAK rencana
Tidak ada Ada analisis data , Dinkes
Ada Kab/Kota
analisis data Dinkes
Ada 10
Aplikasi Sarana, data ASPAK
efektifitas yang telah
sistem SPA
mutu < 60 % % dan kelengkapan
tindak lanjut dan >60 belum% dandilakukan >60 % dan data
analisis
evaluasi
ASPAK
Prasarana, dan
Alat Pemantauan
berisi
secara Standar
berkala Sarana , tindak
analisis
dan data rencana tindak SPA , rencana Kab/Kota
lengkap dengan
3.Pemeliharaan Pemeliharaan
manajemen mutuprasarana
dan Tidak ada alat Ada kesehatan
jadwal <50 kelengkapan
evaluasi Ada jadwal alat kelengkapan
evaluasi Ada jadwal alat 10
rencana
Kesehatan tindak
(ASPAK) Puskesmas
Prasarana
( minimal 2dan
kali alkes
dalam (SPA) lanjut,
kelengkapan lanjut
% , tindak
berdasarkan data tindak
kesehatan lanjut,
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
prasarana terjadwal
sistem serta dilakukan
pelayanan, dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan
4.Kalibrasi alat
lanjut
Puskesmas
Kalibrasi
di
setahun,
dilengkapi tglalkes
masing-masing 30 Juni ruangan
dengan dan
jadwal31 Tidak
tindak
alat ada
lanjut Ada
kesehatan
pemeliharaa lanjut
ASPAK
tidak
jadwal
dan yang
dilakukan sudah Ada
evaluasi tidak jadwal
ada tindak
berdasarkan
dan dilakukan data Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
berdasarkan
dilakukan data 4
kesehatan menghasilkan
sesuai dengan luaran
daftar jadwal
dan evaluasi kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
buktiperbaikan SPA
pelaksanaanberjalan yang ) <50
Tidak
n % dan
ada
prasarana belum
diupdate
Ada ada
jadwal dan lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwal yang lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan
rencana
peralatan
belum
dan telah
pemeliharaan yang
divalidasi perlu
terpenuhi.Tindak
serta
Dinkes
peralatan kalibrasi
serta
data ASPAK
jadwal dan pemeliharaan
dilakukan
divalidasi
pemeliharaan Dinkes
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
dan sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen peningkatan
dikalibrasi, mutu
Peralatan
ada dan
jadwal, dan dan
tidaktidak kalibrasi Tidak ada
kalibrasiTidak bukti Ada buktiAda
kalibrasi 8.8
lanjut berisi
medis dan non medis upaya yang pelaporan
belum
pemeliharaa ke Kab/Kota
tidak dilakukan dan
dan divalidasi
dilakukan dan dan divalidasi
dilakukan
bukti pelaksanaan dilakukan
dilakukan
diupdate dan pelaksanaan.
ada bukti
Dinkes Kab/Kota pelaksanaan.
bukti
Dinkes Kab/Kota
dan non medis akan
terjadwaldilakukan
dan sudah dalam Dinkes
n peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
pemeliharaa
divalidasi
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 10
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan
belum di lakukan sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
10
dan laporan pertanggung jawaban
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
analisa, rencana belum ada dengan 10
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia evaluasi lanjut dan evaluasi
Ada dokumen
evaluasi belum Ada dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut,
Ada SKdengan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan
(Renbut) secara riil sesuai
Tidak ada Ada SK
hasil < 4 jenis
ada SK
Ada
10
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraianDaya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa , rencana gigi,
sebagian
bidan ada
dan, dengan
gigi, rencana
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
Kefarmasian SDM tindak lanjut dan nakes
lanjut,sesuai
tindak tindak lanjut dan
kebutuhan
(Pengelolaan obat, ( sertifikat,Pelatihan,
vaksin, reagen dan bahan habis evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan SOP
pakai)Kefarmasian
pengelolaan
evaluasi 10
farmasi (perencanaan, standar SOP Tidak ada lengkap lengkap lengkap, ada
2. Sarana nalisa
Saranapemenuhan
prasarana
yang Ada sarana ada
Ada sarana Ada sarana
dokumentasi
10
Prasarana jumlah
terstandardan kompetensi
dalam terkait sarana
Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak prasarana, prasarana,
3. Data dan
Pelayanan
Data dan
penerimaan,
pengelolaan
informasi
SDM di Puskesmas, penyimpanan,
sediaan prasarana lengkap sesuai
Data lengkap,
lengkap sesuai
Data ada,
pelaksanaan
lengkap sesuai
10
informasi
Jumlah pengelolaan
distribusi,
Nilai Kinerja Manajemen sediaan
pencatatan dan
Pelayanan data lengkap,
Kefarmasiankebutuhan
( V) tidak ada terarsip dengan terarsip dengan
SOP
Kefarmasian rencana
farmasi tindak lanjut,
(adanya pallet, rak kebutuhan kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi (pencatatan
pelaporan, dll) dan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
Total Nilai Kinerjatindak
Kefarmasian obat, lanjut
lemari
Administrasi
stok/sistem
pelayanan
dan
obat, evaluasi
dan
informasi
farmasi
lemari
Manajemen
data
lengkap dengan 9.61
nya
stok obat,
(penyiapan
Rata-rata Kinerja Administrasi laporan
obat,
dan Manajemen baik, rencana tindak lanjut dan rencanaSOPtindak 9.61
lemari es untuk
narkotika/psikotropika,menyimpan tindak lanjut dan evaluasi (kondisi
lanjut danterawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
Interpretasi rata2kartumanajemen
konseling, evaluasi
stok, farmasi PKP:
dll) dan sarana
pelayanan
1. Baik bila nilaipendukung
rata-rata >
(dokumentasiterapi
8,5
farmasi klinik
PIO, obat,
pemantauan
(Konseling,
alat peracikan obat, dll)
2. Cukup bila nila 5,5EPO,- 8,4PTO,
perkamen,
MESO, laporan etiket,POR,
dll)
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Analisa akar
Rencana Tindak
penyebab
Lanjut
masalah
PUSKESMAS SARONGGI TRIBULAN : III

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi, Ada , tugas
pokok danPuskesmas
fungsi
Tidak ada sesuai visi, 10
(N+1) Kegiatan) untuk (lima) pokok
visi, dantugas
misi, fungsi pokok
misi, dan fungsi pokok
tugas misi, dan
tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat
Tidak
tahunan ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK tidak
fungsi
dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK tidak
fungsi
dokumen
fungsi
pokok dan
RPK 10
bulanan/tahunan
4.Lokakarya Mini Pelaksanaan
kebutuhan (LP) Ada tidak sesuai RUK,
berdasarkan pada sesuai RUK,pada sesuai
berdasarkan RUK, ada
Rapat
(RPK),
Lintasanalisa
berdasarkan sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak Puskesmas
Ada,
fungsi dokumen
pembahasan
10
membahas akan
review pelayanan
kegiatan, dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat analisis
pada corrective bedasarkan
pada yang pada
5.Lokakarya Mini kebutuhan
Rapat lintas
pelaksanaan
kesehatan
dan harapan
program
kegiatan
sebagai upayadan
yang Tidak
RPK ada berdasarkan
Ada, dokumen
pembahasan
masyarakat
berdasarkan
Ada Dokumen
pembahasan
kebutuhan
Puskesmas,
Ada,
dengan dokumen
analisis LP 10
bulanan) permasalahan
masyarakat dan LP,rencana
hasil evaluasi
analisis bulanan action,dafar
kebutuhan analisis menindaklanjuti
tribulanan (lokmin Lintas
akan
untuk
6. Survei Keluarga Survei
tindak
Sektor
dijadwalkan
meningkatkan
meliputi:
lanjut
(LS) 1.selama
(corrective KB 1 dokumen
derajat survei tidak
dengan memuat
Dilakukan
pelaksanaan LP survei corrective
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP survei bedasarkan
notulen
yang
maupun
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
pada
LSsurvei 10
tribulanan) capaian
membahas
(satu) kinerja,
tahun review
dengan prioritas
kegiatan, masyarakat
evaluasi
maupun dan action,dafar
bulanan
LS, kebutuhan
maupun LS analisis
menindaklanjuti
dalam penentuan
Sehat (12Mawas kesehatan
Indikator action)
2. Persalinan masyarakat
di faskes kurang masyarakat
7.Survei serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
pelaksanaan dan
penentuan KA >30%,dilakukan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
penentuan dan minimal
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 10
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalunilai
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOP awal, dari 30%,
sebelumnya
masyarakat
kerangka
yang
telah
dan
acuan,
melibatkan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerjaserta
, adaLS
10
masyarakat
ASI lanjutnya
Kepala 4. pertemuan
rangka langkah
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
kali minimal
data 2 kali pelaksanaan,
lokmin,undangan
apalikasi peran
minimal
intervensi 2 awal,
kali
9.SK Tim mutu
dalam rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimiliki
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
rapat
setahun,lokminTim
ada
Ada SK
pengesahan
rekapan,
setahun,
Tim
analisis
ada
10
POA,
Puskesmas ditimbang
briefing dan penjelasan
uraian tidak ada dan dilakukan
ada uraian dilakukan entri
10.Rencana
pemberdayaan masyarakat
Dokumen
Rencana
keterlibatan
5. Penderita
untuk
memuat
kegiatan
dalam
TB, evaluasi SK
hipertensi TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
SMD,
lengkap
Ada
hasil
dan
sebagian
analisis hasil
Mutu
kepala
dan
Ada
hasil
data
jenisdan
dokumen
aplikasi, 7
program
tugas
mengatasi
kegiatan Tim dari
Mutu Kapus
masalah
yang (UKM
memerlukan dan uraian tugas uraian tugas dan tugas, rekapan tidak
hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan tugas
yang
program
Individu, mutu dan perbaikan/peningkatan
Keluarga perencanaan, pelaksanaan dokumen pelaksanaan dokumen
pembahasan rencana
pembahasan program
11.Pengelolaan
keselamatan
dan
detailgangguan
Melakukanpelaksanaan
pasien Essensial,
tersebut.Hasil
peran
mutu UKM
LS keselamatan
dan
jiwa
identifikasi serta Tidak ada Ada identifikasi
evaluasi survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada dilakukan
Ada
serta identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
dan Kelompok
risiko di dan
risikoevaluasi
mendapat
(target, dan
pengembangan kegiatan)
pengobatan,
membuat
strategi tidak rencana
register
,pelaksana)
UKP, dokumen
evaluasi
kegiatan
risiko, register
pelaksanaan
rencana
untuk
risiko dan
pelaksanaan
mutu
risiko dan
pemberdayaan
analisisdan
pelaksanaan datadata
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN,
menyusun
pengaduan
dengan
UKM air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan dan
dan jenis
data masyarakat
Media dan
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
dari
ada 10
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
meliputi
averageber selanjutnya
menyediakan
dana pegawai
Manajemen,
dan pelaksanaan
media
mutu dan uraian
tidak tugas mutu,
lengkap,
peningkatan ada membuat
uraian
kegiatan
ata
kegiatan tugas register membuat
yang uraian
hasil
ada,
pasien tugas
SMD.
analisa
lengkap
13.Survei
Pelanggan
Kelompok.
Survei
dan
UKP,
Puskesmas.
Mutu,
masyarakat
media
Kepuasan
jamban
membuat
PPI, sehat
Notulen
Keselamatan
dapat
pengaduan,
adalah
yang
laporan
mencatat
Tidak
risiko,
uraian ada
tugas
pengaduan,
Data
UKM
analisa
tidak
dan
, UKP,
rencana
masyarakat
Data
risiko admin,
dibutuhkan
lengkap,analisa
tindaklanjut
Data ada,
intervensi
register
lengkap
analisa
lanjut`
risiko
dengan
10
Kepuasan averageber daya, jadwal keselamatan tidak ada bukti perbaikan dan dengan
pemberdayaan
14.Audit internal kegiatan
dilakukan
insiden
memuat
Pasien
Pemantauan
digerakkan
pengaduan
yang
serta oleh
KTD,
evaluasi dilakukan
Audit
mutu
untuk Puskesmas
KPC,
(dari Kotakbulanan
Internal),
layanan
berperan
data
register
Tidak
data ada,
lengkap,analisa
tidak ada
Dilakukan,
tindak laporan
lanjut ,
, lengkap,analisa
UKM dan
Dilakukan,
masyarakat
sebagian UKP,
ada
lengkap
admin,
Dilakukan, dengan
UKM 7
untuk
dan
KTC,KNC internal,kerangka
mengetahui
jaringannya
pelaksanaan
serta ,melakukan
dilaksanakan
sepanjang kegiatan
tahun, kepuasan
meliputi
pasien
risiko
dan dilakukan
evaluasi
pelaksanaan
rencana
insiden
dokumen , tindakdan
analisa,
lengkap,
peningkatan
sebagian
laporan
dokumen ada ,,
insiden
rencana
averageber
rencana
dan UKP,
dokumen
tindak
dana,
tindak
15.Rapat serta
saran,
acuan
Tinjauan Rapat aktif
sms, untuk
kegiatan
Tinjauan email, dan wa,notulen
Manajemen analisa tindak lanjut
evaluasinya dan rencana
mutu dan tindak
bukti lanjut, tindak
averageber >daya 7
Survei Kepuasan masyarakat/pasien
analisa,
langkah
terhadap
audit
memperkuat
telpon melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dll), proses
upayaminimal
melakukan tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
lengkap
ada Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
evaluasi
1 kali Dilakukan
analisa, rencana
tindak
belum KTD,
lengkap,
lanjut, KPC,
tindak
2 kali Dilakukan
tindak
ada dan lanjut,
laporan
lengkap,
lanjut
tindak
dan insiden2
ada ada
Manajemen
Pasien serta
(RTM)
lanjut bukti
kegiatan/pelayanan
dan pelaksanaan
dilakukan yang RTM,
UKM dan setahun,
lanjut
lanjut, dan dokumen
evaluasi
tindak pelaksanaan
setahun,
lanjut,
KTC,KNC ada
tindak , serta
kali
lanjut
KTD, bukti
setahun,
dan
KPC,
16.Penyajian/ Penyajian/updating
uraian
dan tugas
output
perbaikannya
analisa,
serta membuat
evaluasinya minimal
pelayanan,
sesuai data
ada Tidak
sekali
batas
rencana denganada
internal Kelengkapan
rencana
ada tindak data Kelengkapan
analisa,
lanjut
evaluasi dan rencana
belum
Lengkap
analisa,
evaluasi
pelaksanaan rencana 10
updating 2x/tahun
telah
evaluasi
data Manajemen
dan dan informasi
setahun
jadwal
untuk
dilakukan
,membuat
selama
kewenangannya..
meninjau
Puskesmas
tentang
setahun, : dokumen
UKP,
data dan notulen,
serta
50%
lanjut,
daftar
publikasi
lanjut dantindak
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak
tindak dan
ada daftar
lanjut,
notulen,
evaluasi
KTC,KNC
pencatatan
tindak lanjut, , dan
daftar
serta
dan
Jumlah Nilai tindak
kinerja lanjut,
Umum
sistem tindak
manajemen lanjut
Puskesmas rencana
(I) rencana
dan hadir
belum lengkap,
ada evaluasi ada evaluasi
dilakukan
ke hadir,
evaluasi belum
adaserta evaluasinya
hadir, analisa, 9.25
informasi pelaporan
capaian
instrumen,
dan
mutu, evaluasi ke
program
dansurvei
kinerja
Dinkes
hasil dan (PKP), laporan
pelaporan
tindak
pelaksanaan
serta
lanjut pelaporan
analisa, dan rencana
analisa,
tidak
ada .
analisa, tindak telah
adarencana
rencana
analisa,
pelaporan,
tindak
rencana
rencana
lanjut benar
tindak dan
Kab/Kota
KS,
laporanhasil audit SMD,
internal insiden
lanjut, Dinkes Kab/Kota publikasi tindak
lanjut lanjut
dan belum dipublikasikan
tindak
evaluasi lanjut,
pelayanan/ upaya
IKM,data dasar, data kegiatan
KTD, KPC, tindak lanjut tindak
ada
tindak lanjut
lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan evaluasi
(perbaikan/pening (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kematian ibu dan anak, KTC,KNC
dan evaluasi, evaluasi dan evaluasi serta
memastikan kelanjutan,
status gizi , Kesehatan dan
analisa, katan gkatan
pelaporan kemutu), gkatan
pelaporan mutu),
ke
kesesuaian,
rencana mutu),belum ada tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota Dinkesdan tindak lanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 10
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 10
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 4
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 10
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 10
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
10
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 10
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
10
Data ada, 10
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 9.61
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS SARONGGI TRIBULAN : IV

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
10
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 10
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
10
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
10
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 10
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 10
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
10
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 7
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 10
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 10
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 7
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 7
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
10
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
9.25
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 10
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 10
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 10
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
jadwal,dan tidak Tidak ada bukti Ada buktiAda 10
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 10
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 10
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
10
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 10
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
10
Data ada, 10
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 9.85
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS SARONGGI SEMESTER : II

KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
10
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 10
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
10
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
10
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 10
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 10
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
10
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 7
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 7
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 10
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 10
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 7
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 7
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
10
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
9.25
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 10
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 10
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 10
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 10
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
jadwal,dan tidak Tidak ada bukti Ada buktiAda 10
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 10
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 10
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 10
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
10
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
10
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 10
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
10
Data ada, 10
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 10
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 9.85
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS SARONGGI
KECAMATAN SARONGGI
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas 10
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok dan
2. RUK Tahun Puskesmas
RUK (Rencana bedasarkan
Usulan tahunan
Tidak ada Puskesmas, tidak Puskesmas,
Ada , tidak sesuai Ada, sesuai tidakvisi, fungsi
Ada , sesuai visi,
(N+1) pada analisis
Kegiatan) kebutuhan
Puskesmas untuk berdasarkan
visi, misi, tugaspada misi,
berdasarkan
tugas pada misi,
Puskesmas
tugas 10
masyarakat
tahun yad ( akanN+1)pelayanan
dibuat analisisdan
pokok kebutuhan analisisdan fungsi pokok
fungsi pokok bedasarkan
dan pada
kesehatan sebagai
berdasarkan analisaupayasituasi, masyarakat
Puskesmas,tidak kebutuhan tidak fungsi
Puskesmas, analisis
3.RPK/POA Dokumen Rencana
untuk meningkatkan
kebutuhan dan harapan derajat Tidak ada dokumen
berdasarkan RPK pada dokumen
masyarakat
berdasarkan RPK pada dokumen
kebutuhanRPK
Puskesmas,
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan
kesehatan masyarakat
masyarakat dan hasil Ada tidak sesuai RUK, sesuai
analisis kebutuhan analisis RUK, sesuai RUK,pada
masyarakat
bedasarkan ada 10
(RPK),
secara sebagai
optimal acuan
capaian kinerja, prioritas dokumen Tidak ada tidak
masyarakat dan kebutuhan ada pembahasan
analisis
serta data 2 ( dua) tahun yang RPK pembahasan
kinerja pembahasan
masyarakat dan dengan kebutuhan LP
akan Lintas Program
dijadwalkan selama (LP)
1 Tidak ada Ada,
dengan dokumen
LP Ada,
dengan dokumen
LP Ada,
maupun dokumen
LS dan
yang lalu dan data survei, kinerja masyarakat
bulanan (lokmin membahas
(satu) tahun review
dengan kegiatan, dokumen tidak
maupun memuat
LS, corrective
maupun LS yang
dalam penentuan 10
disahkan oleh Kepala kinerja , ada
bulanan) permasalahan
memperhatikan LP,rencana
visi misi evaluasi bulanan action,dafar
dalam penentuan dalam penentuan menindaklanjuti
jadwal
Puskesmas pengesahan
tindak
dan tata lanjut
nilai (corrective
Puskesmas pelaksanaan
jadwal hadir,
jadwal notulen hasil lokmin
5.Lokakarya Mini Rapat kepaladokumen
action)lintas program
, beserta tindak dan Tidak ada Ada, dokumen
kegiatan dan Ada
hasil Dokumen Ada,
bulan
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak Puskesmas
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan yang
memuat corrective sebelumnya 10
tribulanan) membahas review
Dokumen lokmin awal kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar
rapat lokmin tiap menindaklanjuti
permasalahan
tahun memuat LP, penyusunan pelaksanaan hadir, notulen
bulan lengkap hasil lokmin
corrective
6. Survei Keluarga Survei
POA, briefing action,
meliputi: 1.beserta
KB
penjelasan survei kegiatan dan
Dilakukan hasil
survei Dilakukan yang melibatkan
survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator tindak
2. lanjutnya
Persalinan di
program dari Kapus dan secara
faskes kurang dari langkahdilakukan
>30%, koreksi >30%,dilakukan
lokmin,undangan peran minimalserta LS
lebih 10
Keluarga Sehat) lengkap
3. Bayi tindak
dengan lanjutnya.
detail pelaksanaan program 30%
imunisasi intervensi awal rapat lokmin
intervensi awal, dari 30%, telah
Dokumen
dasar
(target, memuat
lengkap,
strategi bayi evaluasi
dengan
pelaksana) dan dilakukan lengkap
dilakukakan entri dilakukan
7.Survei Mawas Kegiatan
kegiatan
ASI mengenali
yang
eksklusif memerlukan 4. Tidak Ada
entri dokumen KA Ada
data aplikasi dokumen
data apalikasi Ada SOP SMD,
intervensi awal,
Diri (SMD) dan kesepakatan
keadaan dan masalah pegawai yang dilakukan dan SOP SMD KA dan SOP kerangka
peran
Balita LS
Puskesmas.ditimbangNotulen serta dan dilakukan dilakukanacuan,
entri 10
dihadapi
5. Penderitamasyarakat
TB,bulanan
hipertensi tapi belum SMD,
analisis hasil pelaksanaan,
data aplikasi,
memuat
potensi evaluasi
yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan,
dan gangguan
pelaksanaan jiwa
kegiatan dan Tidak ada survei dilakukananalisis
8. Pertemuan Pertemuan
masyarakat
mendapat dengan
untuk
pengobatan, tidak Ada pertemuan ada
SMD, pertemuan
ada ada
dan pertemuan
jenisdata dan
analisis
langkah
dengan masyarakat masyarakat koreksi.
dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 10
mengatasi
merokok, JKN, masalah air bersih rekapan hasil dilakukan2yang
kegiatan kali
dalam rangka pemberdayaan
tersebut.Hasil (meliputi
identifikasi setahun setahun,
SMD, ada
tidak setahun, ada
9.SK Tim mutu dan
Suratjamban
Keputusansehat yang
Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Timada dibutuhkan
intervensi
Ada SK Tim lanjut`
pemberdayaan keterlibatan
dianalisis dalam
untuk menyusun hasil hasil
dilakukan oleh
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian Puskesmas SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan uraian Mutu dan dari
analisis dan jenis masyarakat
Individu, Keluarga perencanaan,
upaya, pelaksanaan
selanjutnya
dan jaringannya pembahasan
kegiatan yang pembahasan
hasil SMD. 10
tugas Tim Mutu (UKM uraian tugas uraian tugas dan tugas, tidak ada uraian tugas
dan Kelompok dan evaluasidapat
masyarakat kegiatan) untuk
dibutuhkan pemberdayaan
Essensial, UKM serta evaluasi evaluasi serta evaluasi
Individu,
digerakkan Keluarga
untuk dan
berperan pemberdayaan
masyarakat masyarakat, ada
pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
10.Rencana Kelompok.
Rencana
serta aktifkegiatan
untuk Tidak ada Ada rencana masyarakat
Ada sebagian tindaklanjut
Ada dokumen
Administrasi Manajemen, pelaksanaan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
program mutu dan perbaikan/peningkatan
memperkuat upaya dokumen pelaksanaan dokumen pemberdayaan
rencana program
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas 7
keselamatan pasien mutu dan
perbaikannya keselamatan
sesuai batas rencana kegiatan rencana mutu dan
Pasien serta Audit Internal),
pasien lengkap dengan
kewenangannya.. program perbaikan dan pelaksanaan keselamatan
serta dilaksanakan evaluasi
11.Pengelolaan averageber dana
Melakukan dan
identifikasi mutu dan
Tidak ada peningkatan
Ada mutu, Ada
identifikasi kegiatan
identifikasi Adapasien lengkap
identifikasi
terhadap pelaksanaan
risiko di averageber
risiko dan daya, jadwal
membuat register keselamatan
dokumen tidak ada
risiko, bukti
register perbaikan
risiko dan dan dengandan
risiko
uraian tugas minimal sekali
audit internal,kerangka pasien pelaksanaan
7
Puskesmas risiko
setahun Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,dan peningkatan
membuat register averageber
membuat dana,
acuan membuat
UKP, kegiatan dan notulen risiko,
laporan evaluasinya
UKM dan UKP, risikomutu dan bukti register
admin, averageber daya
risiko
12.Pengelolaan serta
insiden bukti
Pengelolaan pelaksanaan
KTD, KPC,
pengaduan register
tidak ada tidak ada laporan
Media dan data pelaksanaan
UKM dan dan
UKP, serta
admin,
Media dan data Media dan data bukti
UKM
Pengaduan serta evaluasinya
KTC,KNC
meliputi ,melakukan
menyediakan risiko
media insiden
tidak , analisa,
lengkap, evaluasiinsiden
laporan
ada ata belum ada, pelaksanaan
dan analisa dan
UKP, 10
Pelanggan analisa,pengaduan,
media melakukanmencatat tindak pengaduan,
admin, rencana, tindak
analisa dilakukan
KTD, KPC,
rencana lengkap,analisa evaluasinya
laporan
lengkap insiden
dengan
lanjut dan (dari Kotak
pengaduan UKMada,
data dan lanjut, lanjut
tindak tindak, KTC,KNC
sebagian ada, , KTD, KPC,
rencana tindak
evaluasi
saran, sms, ,membuat
email, wa, UKP,
analisa lanjut
tindak dan evaluasi
lanjut dan tidak
rencana adatindak KTC,KNC
lanjut, tindak ,
pelaporan
telpon dll), ke Dinkes
melakukan laporan
lengkap serta pelaporan
evaluasi belum ke analisa, rencana
lanjut, tindak analisa,
lanjut dan rencana
Kab/Kota
analisa, membuat rencana insiden dengan Dinkes
ada Kab/Kota tindak lanjut
lanjut dan tindak
evaluasi lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut rencana KTD, KPC, tindak lanjut
evaluasi belum, tindak lanjut dan
dan evaluasi KTC,KNC ,
tindak evaluasi
ada . dan evaluasi serta
13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Kepuasan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan 10
Masyarakat dan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
Pasien kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan 7
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta
audit input, proses (PDCA) audit tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen belum ada 1 kali evaluasi serta telah
dan output pelayanan, ada Tidak
internalada Dilakukan
rencana tindak Dilakukan
analisa, 2 kali
rencana Dilakukan
analisa, >2
rencana
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, publikasi
dokumen setahun, belum
ada dipublikasikan
kali setahun,
jadwal selama setahun, lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut, ada 7
2x/tahun ada
instrumen,untuk
hasilmeninjau
dan dokumen notulen,
lanjut dandaftar notulen,
evaluasi tidak adadaftar
tindak notulen,
tindak daftar
lanjut dan
kinerja
laporan sistem manajemen dan rencana
audit internal hadir lengkap, ada hadir, ada
lanjut dan hadir, analisa,
evaluasi
16.Penyajian/ Penyajian/updating
mutu, dan kinerja data Tidak ada
pelaksanaan Kelengkapan
analisa, rencanadata Kelengkapan
analisa,
evaluasirencana Lengkap
rencana tindak
pelayanan/ upaya tentang : data dan
kegiatan 50%
tindak lanjut data75%
tindak lanjut pencatatan
lanjut dan 10
informasi capaian
Puskesmasprogram
untuk(PKP), pelaporan
perbaikan (perbaikan/pening (perbaikan/penin pelaporan, benar
(perbaikan/penin
KS, hasil survei
memastikan SMD,
kelanjutan, dan katan gkatan mutu), gkatan mutu),
IKM,data Umum
kesesuaian, dasar, Puskesmas (I)
data dan peningkatan
kecukupan, mutu),belum ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan 9.25
kematian
efektifitasibu dan anak,
sistem mutu tindak lanjut dan belum dilakukan evaluasi
status gizi , Kesehatan
manajemen mutu dan evaluasi evaluasi
12. Manajemen Peralatan dan Sarana
lingkungan, Prasarana
SPM,
sistem pelayanan,
1.Kelengkapan dan Pemantauan
menghasilkan Standar
Nilai data kumulatif
luaranSPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
Updating data Puskesmas
>60 % dan
rencana >50% berdasarkan
perbaikan serta kumulatif kumulatif SPA <60 kumulatif SPA kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, data ASPAK yang
peningkatan mututelah SPA < 60 % % dan kelengkapan >60 % dan >60 % dan
Prasarana, Alat diupdate secara berkala dan alat kesehatan <50 kelengkapan alat kelengkapan alat
Kesehatan (ASPAK) ( minimal 2 kali dalam kelengkapan % berdasarkan data kesehatan <50 % kesehatan > 50% 10
setahun, tgl 30 Juni dan 31 alat kesehatan ASPAK yang sudah berdasarkan data berdasarkan data
Desember tahun berjalan ) <50 % dan diupdate dan ASPAK yang ASPAK yang
dan telah divalidasi Dinkes data ASPAK divalidasi Dinkes sudah diupdate sudah diupdate
Kab/Kota. belum Kab/Kota dan divalidasi dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
divalidasi
ASPAK dan berisi ketersediaan Sarana , analisis
Dinkes data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) Kab/Kota lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak 10
lanjut di masing-masing ruangan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
dan kebutuhan SPA yang belum ada lanjut dan lanjut dan
3.Pemeliharaan belum terpenuhi.Tindak
Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal evaluasi
Ada jadwal evaluasi
Ada jadwal
prasarana lanjut berisi upaya
terjadwal serta yang
dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan
akan dilakukan dalam 10
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
pemenuhan kebutuhan
dan bukti pelaksanaan n prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
4.Kalibrasi alat SPA.
Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal
dan tidak Ada
Tidakjadwal
ada bukti Ada jadwal
bukti
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal
dilakukan kalibrasi dan tidak kalibrasi dan
pelaksanaan. kalibrasi dan
pelaksanaan. 10
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan
pemeliharaa dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
n kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
5.Perbaikan dan Perbaikan dan
bukti pelaksanaan Tidak ada Ada jadwal
dilakukan Ada jadwal
ada bukti Ada
buktijadwal
pemeliharaan pemeliharaan
kalibrasi. peralatan jadwal
kalibrasi pemeliharaan dan pemeliharaan
pelaksanaan. pemeliharaan
pelaksanaan.
peralatan medis medis dan non medis pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan 10
dan non medis terjadwal dan sudah n peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dengan Peralatan dandan
adanya jadwal dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan. 10
bukti pelaksanaan pemeliharaa
n
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, 10
belum di lakukan sebagian analisa, analisa lengkap
analisa, rencana belum ada dengan rencana
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data
tindakdan laporan Data/laporan
lanjut, rencana tindak Data
tindak/laporan
lanjut,
dan laporan pertanggung jawaban data tidak
tindak lanjut dan lengkap,analisa
lengkap, lanjut, tindak ada, analisa
tindak lanjut dan 10
pertanggung keuangan ke Dinkes belum
evaluasiada analisa, sebagian
lanjut danada , lengkap
evaluasi dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana
evaluasi tindak rencana tindak
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen
pengeluaran Keuangan ( III)
, realisasi lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, tindak 10
disertai
1.4.Manajemen averageber Dayabukti
Manusia evaluasi belum evaluasi
ada
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan 10
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
2.SK, uraian tugas Surat
bebanKeputusan
kerja Tidak ada AdasesuaiSK kebutuhan Ada SKdokter
dokter, Ada SKdokter
dokter,
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 10
jawab dan uraian tugas pokok dan SO dan Jawab dan uraian Jawab
perawat)dandari 9 Jawab
perawat)dansesuai
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% uraian
nakes tugas
sesuai 75% uraian tugas
kebutuhan
3. Datatugas
uraian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data
karyawan tidak
karyawan Data
karyawan Data lengkap,
seluruh
kepegawaian dokumentasi data lengkap, tidak ada kebutuhan
lengkap,analisa analisa lengkap 10
integrasi karyawan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
PA Manajemen
Jumlah Nilai Kinerja dan hasil averageber Daya Manusia tindak
( IV)lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM tindak lanjut dan lanjut, tindak tindak lanjut dan 10
( sertifikat,Pelatihan, evaluasi lanjut dan evaluasi
seminar,
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasianworkshop, dll),a evaluasi belum
(Pengelolaan nalisa
obat, vaksin, pemenuhan
reagen dan bahan standar
habis Tidak ada Ada SOP, tidak ada
1. SOP Pelayanan SOP
jumlahpengelolaan
dan kompetensisediaan Ada SOP, Ada SOP,
pakai)Kefarmasian farmasi 10
SDM di (perencanaan,
Puskesmas, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
rencana tindak lanjut, dokumentasi
2. Sarana penerimaan,
Sarana
tindak lanjut penyimpanan,
prasarana yang
dan evaluasi Tidak ada Ada sarana Ada sarana pelaksanaan
Ada sarana
Prasarana distribusi,
terstandar
nya pencatatan
dalam dan sarana prasarana, tidak prasarana, SOP
prasarana, 10
Pelayanan pelaporan,
pengelolaandll) dan
sediaan prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasian pelayanan
farmasi farmasi
(adanya klinikrak
pallet, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak
(penyiapan Data lengkap, Data ada,
obat, lemariobat,obat, lemari penggunaan
informasi pengelolaan
penyerahan sediaan
obat, data lengkap, tidak ada terarsip dengan terarsip dengan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
Pelayanan farmasi
pemberian (pencatatan
informasi kartu
obat, analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa 10
lemari es untuk menyimpan (kondisi terawat,
Kefarmasian stok/sistem
konseling, informasi
evaluasi data terarsip dengan analisa, tidak ada lengkap dengan
obat, APAR, pengatur bersih)
stok obat,
penggunaan laporan
obat, baik, rencana tindak lanjut dan rencana tindak
narkotika/psikotropika,
pemantauan terapi tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan
kartu
Jumlah Nilai Kinerja stok, dll)
Manajemen dan obat,
saranadll)
LPLPO, laporan Pelayanan Kefarmasianevaluasi ( V) belum evaluasi 10
pendukung farmasi klinik
Total Nilai Kinerjaketersediaan
( Administrasi
obat) maupun
alat peracikan dan obat,Manajemen (I- V)
ada 9.85
pelayanan farmasi klinik
perkamen, etiket,
Rata-rata Kinerja Administrasi dandll)
Manajemen 9.85
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
Interpretasi rata2kesesuaian
manajemen obat PKP:
dengan
1. Baik bila nilaiFornas)
rata-rata
secara> 8,5
lengkap,
2. Cukup bila nilarutin dan 5,5tepat- waktu
8,4
target tahun penyebab Rencana Tindak Lanjut
n masalah
mempertahankan dan
meningkatkan capaian
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
akan dipenuhi tahun

2023
akan dipenuhi tahun

2023
mempertahankan dan
mempertahankan dan
akan dipenuhi tahun
2023
akan dipenuhi tahun

2023
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
akan dipenuhi tahun

2023
mempertahankan dan
mempertahankan dan
64.719 Silpa tahun meningkatkan capaian
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
mempertahankan dan
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas SARONGGI
Kabupaten / Kota SARONGGI
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 9.61
1.Manajemen Umum 9.25
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
8.8
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10
4.Manajemen Sumber Daya
10
Manusia
5.Manajemen
10
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial 40.34

1.Upaya Promosi Kesehatan 50.80
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 11.86
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
35.37
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 64.30
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 39.39
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 17.93

1.Pelayanan Kesehatan Gigi
0.00
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Indera 4.55
3.Penanganan Masalah
0.00
Penyalahgunaan Napza
4.Pelayanan Kesehatan Matra 0.00
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 50.00
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 53.46
8. Kefarmasian 35.45
IV UKP 47.10
1.Pelayanan non rawat inap 56.12
2.Pelayanan gawat darurat 19.40
3.Pelayanan kefarmasian 61.70
4.Pelayanan laboratorium 38.79
5.Pelayanan rawat inap 59.47
V Mutu 99.85
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
100.00
(KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
100.00
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus Sensitif Obat 100.00
(SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan
Pelayanan ANC Sesuai Standar 99.07
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
1.Upaya Promosi Kesehatan

100.00
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

0.00
1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

100.00
8. Kefarmasian 2.Pelayanan Kesehatan Indera
50.00
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00 3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 4.Pelayanan Kesehatan Matra
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Pelayanan non rawat inap

100.00
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
0.00
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

100.00
6. Kepuasan Pasien 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

99.00
98.00
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)


Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas SARONGGI

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10
Manusia
5.Manajemen
10

33.64
Anak dan KB
5.Upaya Pencegahan dan
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 48.46
V Mutu 83.33
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

50.00
0.00


100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

100.00

50.00
0.00

Lampiran 7 Semester I
Puskesmas SARONGGI

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10
Manusia
5.Manajemen
10

63.24
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
5.Upaya Pelayanan Gizi
dan 61.89
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 59.46
V Mutu 91.59
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

100.00
50.00
0.00
0.00

100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

100.00

50.00
0.00
50.00
0.00

Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas SARONGGI

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10
Manusia
5.Manajemen
10

24.44
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 58.81
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 51.78
V Mutu 87.04
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

100.00
50.00
0.00

100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

100.00

50.00
0.00

Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas SARONGGI

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
10
Manusia
5.Manajemen
10

21.67
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 48.32
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 59.76
V Mutu 85.05
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

50.00
0.00

50.00

100.00
50.00
0.00

100.00

50.00
0.00

Lampiran 7 Semester II
Puskesmas SARONGGI

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
10
Manusia
5.Manajemen
10

40.56
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 57.84
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 70.75
V Mutu 86.05
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

100.00
50.00
0.00

100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

100.00

50.00
0.00

Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas SARONGGI
1

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 9.85 CUKUP MANAJEM 76
10
Prasarana PKP 76.8346
10
Manusia
5.Manajemen
10

86.16
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 95.99
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
IV UKP 94.56
V Mutu 88.82
100.00
(KKT)
100.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
100.00
1.Manajemen Umum
10
9

100.00
50.00
0.00

100.00
50.00


100.00
80.00
60.00

100.00

50.00
0.00
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 89 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 75 %
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 5,5
Interpretasi rata2 UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 91 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata ≤ 80%
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN : 2022
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Administrasi dan
I 9.85
Manajemen
2.Manajemen Peralatan dan 10

Sarana Prasarana
4.Manajemen Sumber Daya 10

Manusia
5.Manajemen 10

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.Upaya Kesehatan 52.76
Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan 86.16

Ibu, Anak dan KB
5.Upaya Pencegahan dan 86.72

Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0.00
Masyarakat
19.86
2.Pelayanan Kesehatan Indera
0.00
100.00
4.Pelayanan Kesehatan Matra
0.00
5.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
75.00
6.Pelayanan Kesehatan
Olahraga
96.97
7.Pelayanan Kesehatan Kerja
43.88
8. Kefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP 94.56


NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu 88.82
1. Kepatuhan Kebersihan 100.00
Tangan (KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan Alat 100.00

3. Kepatuhan Identifikasi 100.00

Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan 33.14

Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang 99.77

Mendapatkan Pelayanan ANC
Sesuai Standar
6. Kepuasan Pasien 100.00

Form Laporan PKP 2022 Sudah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP 2022 Sudah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

Kompilasi Capaian Kegiatan

2.Institusi 50% Institusi 46 23 89.0 193.5 4 4 4 4 4 4 4 14 14 12.0

3. Pondok 70% Ponpes 5 3.5 6.0 120.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

?? 2. Institusi 73% Institusi 46 33.58 73.0 158.7 3 2 3 3 4 3 2 12 12 11.0

?? 3.Pondok 45% Ponpes 4 1.8 6.0 150.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

?? 3.Kegiatan 100% Ponpes 8 8 6.0 75.0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0

2.Poskesdes/ 77% Poskesdes/ 11 8.47 11.0 100.0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

3.Pembinaan 100% Desa 14 14 28.0 200.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 14.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

3.Pelayanan Nifas 92% orang 446 410.32 506.0 113.5 46 44 38 42 43 49 51 44 38 45

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

? 2. Sekolah 100% sekolah 318 318 311.0 97.8 159.0 152.0

? 3. Sekolah 100% sekolah 67 67 67.0 100.0 43.0 24.0

? 4.Pelayanan 100% orang 2018 2018 2018.0 100.0 1009 1009

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.Pemberian 80% Bumil 40 32 40.0 100.0 6 4 3 5 3 2 2 2 4 6

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 2.Persentase 100% orang 491 491 540.0 110.0 7 9 8 4 11 5 5 9 116 342

? 3.Angka ≥ 90% 0 61 54.9 51.0 83.6 5 2 4 4 3 5 6 6 5 5

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

7.Grafik Trend 100% 0 14 14 14.0 100.0 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1.Penyediaan dan 10% Sekolah 0 0.0 0.0

2.2.4. Kesehatan Matra

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Ketercapa Analisa akar

80.0 18.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

11.0 10.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

10.0 8.0 - Tos Diisi sesuai dengan sasaran

64.0 14.0 - Tos Diisi hasil penghitungan 6 x

0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml

14.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jml total