Form Laporan PKP 2022 - Kusta

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Pada kolom dengan angka warna merah terdapat perubahan target dari tahun lalu
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan diisikan ke link maksimal tanggal 5 pada bulan
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 mei 2022 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2
Puskesmas : TALANGO Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : TALANGO Kabupaten : SUMENEP
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegia

Upaya Pelayanan Target
Total Target Pencapaian
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa
No Sasaran Sasaran (dalam
Program/Variabel/Sub 2022 (T) sasaran n Riil
( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei
Variabel Program dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga 20% Rumah 2747 549.4 1209.0 44.0 211.00 209.00 211.00 160 209
yang dikaji Tangga
2.Institusi 50% Institusi 60 30 18.0 30.0 4.00 10.00 4.00 0 0

Pendidikan yang Pendidikan
dikaji
3. Pondok Pesantren 70% Ponpes 1 0.7 1.0 100.0 1 0 0 0 0
( Ponpes) yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
?? 1.Rumah Tangga 63% Rumah 550 346.5 172.0 31.3 70 48 54
Sehat yang Tangga
memenuhi 10
indikator PHBS
?? 2. Institusi 72% Institusi 30 21.6 5.0 16.7 2 1 2

Pendidikan yang Pendidikan
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
?? 3.Pondok Pesantren 45% Ponpes dikaji 1 0.45 1.0 100.0 1
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
?? 1.Kegiatan intervensi 100% Rumah 12 12 10.0 83.3 2 2 2 0 2
pada Kelompok Tangga
Rumah Tangga
?? 2. Kegiatan 100% Institusi 60 60 18.0 30.0 4 10 4 0 0
intervensi pada Pendidikan
Institusi Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi 100% Ponpes 1 1 0.0 0.0

pada Pondok
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita 76% Posyandu 48 36.48 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
PURI (Purnama
Mandiri)
2.Poskesdes/ 77% Poskesdes/ 3 2.31 3.0 100.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan 98% Desa 8 7.8 8.0 100.0 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan 18% Desa 8 1.44 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Siaga Aktif PURI
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan 100% Desa 8 8 8.0 100.0 0.0 8.0 0.0 0.0 0.0
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

?? 1.Promosi 100% Puskesmas & 12 12 8.0 66.7 2.0 2.0 2.0 0.0 1.0
kesehatan untuk Jaringannya
program prioritas di
dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat )
2 .Pengukuran dan 100% UKBM 123 123 100.0 81.3 8.0 8.0 28.0 28.0 28.0
Pembinaan tingkat
perkembangan
UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi 45% SAB/SAM 298 134.1 32.0 10.7 8.0 11.0 13.0
Kesehatan
Lingkungan Sarana
Air Bersih ( SAB ) /
Sarana Air Minum
( SAM )
2.Sarana Air Bersih 89% SAB/SAM 119 105.91 25.0 21.0 7.0 9.0 9.0
(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih 68% SAB/SAM 104 70.72 12.0 11.5 4.0 4.0 4.0
(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang
diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan 67% TPM 67% 0.4489 9.0 1343.3 4.0 0.0 5.0
Tempat Pengelolaan
Makanan (TPM)
2.TPM yang 50% TPM 50% 0.25 5.0 1000.0 3.0 0.0 2.0
memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana 88% TTU 56 49.28 1.0 1.8 1.0 0.0 0.0
TTU Prioritas
2.TTU Prioritas 45% TTU 49 22.05 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0
yang memenuhi
syarat kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 180 18 3.0 1.7 3.0 0.0 0.0
?? 2. Inspeksi Sanitasi 20% orang 18 3.6 3.0 16.7 3.0 0.0 0.0
PBL
?? 3.Intervensi terhadap 40% orang 4 1.6 3.0 75.0 3.0 0.0 0.0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga 93% RT 12220 11364.6 12411.0 101.6 12408.0 2.0 1.0
(KK) yg Akses
terhadap jamban
sehat
2. Desa/kelurahan 82% Desa/kel 8 6.56 7.0 87.5 7.0 0.0 0.0
yang sudah ODF
3. Pelaksanaan 10% Desa/kel 8 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Kegiatan STBM di
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan 100% ibu hamil 500 500 139.0 27.8 47.0 42.0 50.0
Pertama Ibu hamil
(K1)
2.Pelayanan 100% orang 478 478 109.0 22.8 38.0 42.0 29.0
Persalinan oleh
tenaga kesehatan
di fasilitas
kesehatan (Pf)
3.Pelayanan Nifas 92% orang 478 439.76 110.0 23.0 45.0 18.0 47.0
oleh tenaga
kesehatan (KF)
4.Penanganan 80% orang 100 80 46.0 46.0 12.0 13.0 21.0
komplikasi
kebidanan (PK)
5. Ibu hamil yang 95% Bumil K1 500 475 134.0 26.8 47.0 38.0 49.0
diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan 100% bayi 454 454 96.0 21.1 31.0 39.0 26.0
Kesehatan Neonatus
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100% bayi 454 454 101.0 22.2 35.0 35.0 31.0
Kesehatan
Neonatus 0 - 28
hari (KN lengkap)
SPM Ke 3
3.Penanganan 80% bayi 68 54.4 1.0 1.5 0.0 0.0 1.0

komplikasi neonatus
4.Pelayanan 92% bayi 474 436.08 109.0 23.0 29.0 33.0 47.0
kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 100% balita 2350 2350 539.0 22.9 163.0 171.0 205.0
kesehatan balita (0
- 59 bulan) SPM
ke 4
2. .Pelayanan 84% anak 474 398.16 123.0 25.9 38.0 53.0 32.0
kesehatan Anak pra
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

? 1. Sekolah setingkat 100% sekolah 44 44 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
SMP/MTs/SMPLB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMA
LB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan 100% orang 4344 4344 3179.0 73.2 640.0 838.0 820.0 0.0 881.0
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas I
sampai dengan
kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan
dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan 100% orang 3602 3602 2520.0 70.0 289.0 544.0 993.0 32.0 617.0
kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% orang 11382 11382 5306.0 46.6 911.0 903.0 956.0 792.0 832.0
Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia >
60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan 100% orang 10366 10366 4991.0 48.1 694.0 882.0 850.0 811.0 876.0
Kesehatan pada
Pra Lansia ( 45 -
59 )
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif 70% orang 6591 4613.7 15511.0 235.3 5158.0 5176.0 5177.0
(Contraceptive
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 6591 659.1 35.0 0.5 16.0 18.0 1.0
3. Akseptor KB Drop < 10 % orang 5177 181.195 10.0 0.2 10.0 0.0 0.0
Out
4. Peserta KB < 3 ,5 % orang 6591 230.685 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mengalami
komplikasi
5. PUS dengan 4 T 80% orang 1675 209.375 1.0 0.1 1.0 0.0 0.0
ber KB
6. KB pasca 60% orang 481 288.6 7.0 1.5 1.0 5.0 1.0
persalinan
7. CPW dilayanan 62% orang 44 27.28 44.0 100.0 10.0 10.0 24.0
kespro catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
? 1.Pemberian kapsul 88% bayi 2113 1859.44 2013.0 95.3 2013.0
vitamin A dosis
tinggi pada bayi
umur 6-59 bulan
2.Pemberian 90 82% bumil 500 410 83.0 16.6 23 30 30

tablet Besi pada ibu
hamil
? 3.Pemberian Tablet 54% orang 1757 948.78 509.0 29.0 509

Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

? 1.Pemberian 85% Balita 28 23.8 7.0 25.0 2.0 3.0 2.0
makanan tambahan
bagi balita gizi
kurang
2.Pemberian 80% Bumil 12 9.6 3.0 25.0 1.0 1.0 1.0

makanan tambahan
pada ibu hamil
Kurang Energi
Kronik (KEK)
3.Balita gizi buruk 86% Balita 45 38.7 13.0 28.9 3.0 3.0 7.0
mendapat
perawatan sesuai
standar tatalaksana
gizi buruk
? 4.pemberian Proses 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Asuhan Gizi di
Puskesmas ( sesuai
buku pedoman
asuhan gizi tahun
2018 warna kuning
(12
Dokumen)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita 75% balita 2350 1762.5 0.0 0.0 2135.0 2240.0 2143.0
D/S
2.Balita naik berat 84% balita 2350 1974 2041.0 86.9 1990.0 2135.0 1998.0
badannya (N/D)
? 3. Balita pendek 18.40% balita 2350 432.4 11.0 0.5 0.0 11.0 0.0
(Stunting )
? 4. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi 474 237 109.0 23.0 42.0 32.0 35.0
bulan mendapat ASI
Eksklusif
? 5. Bayi yang baru lahir 62% bayi 474 293.88 109.0 23.0 38.0 42.0 29.0
mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu
Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare 100% Balita 396 396 3.0 0.8 2.0 0.0 1.0
Balita
2. Proporsi 100% Balita 396 396 3.0 0.8 2.0 0.0 1.0
Penggunaan Oralit
pada balita
3. Proporsi 100% Balita 396 396 3.0 0.8 2.0 0.0 1.0
Penggunaan Zinc
? 4. Pelaksanaan 100% 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 65% orang 103 66.95 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari orang 4 40 12.0 300.0 3.0 1.0 0.0 0.0 3.0
kontak dari kasus 80%
Kusta baru
? 2. RFT penderita lebih dari orang 2 1.8 7.0 350.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0
Kusta 90%
? 3. Proporsi tenaga lebih dari orang 59 56.05 59.0 100.0 59.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi
? 4. Kader Posyandu lebih dari orang 163 154.85 70.0 42.9 0.0 0.0 0.0 0.0 20.0
mendapat sosialisasi 95%
Kusta
5. SD/ MI telah 100% SD/MI 43 43 20.0 46.5 5.0 5.0 5.0 0.0 0.0
dilakukan screening
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 1.Kasus TBC yang 90% orang 71 63.9 24.0 33.8 7.0 9.0 8.0
ditemukan dan
diobati
? 2.Persentase 100% orang 705 705 72.0 10.2 28.0 23.0 21.0
Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
? 3.Angka ≥ 90% 0 92 82.8 13.0 14.1 2.0 2.0 9.0
Keberhasilan
pengobatan kasus
TBC ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP 100% anak 16 16 6.0 37.5 2.0 2.0 2.0
dan SMA/sederajat)
yang sudah
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang 100% orang 571 571 155.0 27.1 53.0 45.0 57.0
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

? 1. Angka Bebas ≥ 95% rumah 840 798 0.0 0.0
Jentik (ABJ)
? 2. Penderita DBD 100% orang 6 6 0.0 0.0

ditangani
? 3.PE kasus DBD 100% orang 6 6 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria
? 1.Penderita Malaria 100% orang 0 0.0 0.0
yang dilakukan
pemeriksaan SD
? 2.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

Malaria yang diobati
sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

Malaria yang di
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
? 1.Cuci luka terhadap 100% orang 0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
? 2.Vaksinasi terhadap 100% orang 0 0.0 0.0

kasus gigitan HPR
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi 93% orang 455.7 94.0 19.2
Dasar Lengkap)
490 26.0 23.0 45.0

2. UCI desa 100% orang 8 0.0 0.0
8 4.0 4.0 7.0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang 459.8 53.0 11.0

Baduta ( usia 18 sd
24 bulan)
484 0.0 0.0 53.0
4. Imunisasi DT 95% orang 2165.05 0.0 0.0

pada anak kelas 1
SD
2279 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak 95% orang 0 0.0 0.0

pada anak kelas 1
SD
0 0.0 0.0 0.0

6. Imunisasi Td pada 95% orang 388.55 0.0 0.0
anak SD kelas 2 dan
5
409 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 85% orang 37.4 44.0 100.0

pada WUS (15-49
th)
44 10.0 10.0 24.0
8.Imunisasi TT2 plus 85% orang 538.9 130.0 20.5

bumil (15-49 th)
634 43.0 37.0 50.0
9. Pemantauan suhu 100% 293 73.0 24.9

VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari
es penyimpanan
vaksin
293 25.0 22.0 26.0
10. Ketersediaan 100% 1911 645.0 33.8
buku catatan stok
vaksin sesuai
dengan jumlah
vaksin program 1911 216.0 223.0 206.0
imunisasi serta
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI 90% laporan 0 0.0 0.0

Zero reporting / KIPI
Non serius
0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP >80% laporan 12 9.6 6.0 50.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
yang tepat waktu
2.Kelengkapan > 90% laporan 12 10.8 6.0 50.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
laporan STP
3.Laporan C1 tepat >80% laporan 12 9.6 6.0 50.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
waktu
laporan C1
5.Laporan W2 >80% laporan 48 43.2 16.0 33.3 5.0 4.0 4.0 1.0 1.0
(mingguan) yang
tepat waktu
laporan W2
(mingguan)
7.Grafik Trend 100% 0 48 48 2.7 5.6 5.0 4.0 4.0 1 1
Mingguan Penyakit
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100% desa/ 8 8 2.0 25.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0
yang mengalami kelurahan
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada 70% sekolah 60 42 12.0 20.0 2.0 1.0 2.0 3.0 1.0
di wilayah
Puskesmas atau
Puskesmas
melaksanakan KTR
2.Persentase < 8.9% sekolah 3602 320.578 15.0 0.4 2.0 3.0 2.0 4.0 2.0
merokok penduduk
usia 10-18 tahun
3.FKTP yang ≥ 40% fktp 8 3.2 1.0 12.5 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0
menyelenggarakan
layanan upaya
berhenti merokok
(UBM)
4. Pelayanan 100% orang 18742 18742 6584.0 35.1 815.0 1272.0 1124.0 1150.0 1128.0
Kesehatan Usia
produktif
5. Deteksi Dini faktor 80% orang 30124 24099.2 11340.0 37.6 1726.0 2180.0 1696.0 1880.0 1851.0
Resiko PTM Usia
≥15 thn
6. Deteksi Dini 40% orang 10395 4158 43.0 0.4 34.0 5.0 4.0
Kanker Leher rahim
dan kanker
Payudara pada
wanita usia 30 - 50
tahun / perempuan
yang memiliki
riwayat seksual Aktif
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pelayanan 100% orang 63 63 135.0 214.3 64.0 1.0 1.0 67.0 1.0
kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa ( ODGJ ) berat
2. Pelayanan 4% orang 188 7.52 113.0 60.1 54 0 1 56 1
Kesehatan Jiwa
Depresi
3.Pelayanan 4% orang 535 21.4 96.0 17.9 25.0 31.0 19.0 8.0 6.0
kesehatan Jiwa
Gangguan Mental
Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus 15% orang 7 1.05 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml 10,03% orang 2 0.2006 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kasus Pasung dari kasus
yang ada
6. Kunjungan Pasien 50% dari orang 65 32.5 96.0 147.7 17.0 18.0 15.0 18.0 12.0
ODGJ ke kasus
Puskesmas yang ada
7.Penanganan 30% orang 70 21 8.0 11.4 1.0 1.0 0.0 1.0 2.0
Kasus Melalui
Rujukan ke RSU /
RSJ
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Keluarga Binaan 60% keluarga 1724 1034.4 490.0 28.4 80.0 86.0 81.0 79.0 82.0
yang mendapatkan
asuhan keperawatan
2.Keluarga yang 40% keluarga 247 98.8 178.0 72.1 35.0 30.0 28.0 25.0 31.0
dibina dan telah
Mandiri / memenuhi
kebutuhan
kesehatan
3. Kelompok Binaan 50% Kelompok 123 61.5 36.0 29.3 7.0 6.0 8.0 5.0 6.0
yang mendapat Rawan
Asuhan
Keperawatan (
Askep Kelompok )
4. Desa/ kelurahan 30% desa 8 2.4 1.0 12.5 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0
binaan yang
mendapatkan
asuhan keperawatan
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK 50% orang 20 10 3.0 15.0 1.0 1.0 1.0
yang mendapat
penyuluhan/pemerik
saan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke 30% orang 84 25.2 7.0 8.3 2.0 2.0 3.0

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1. Deteksi dini 40% orang 38769 15507.6 10234.0 26.4 1958.0 2379.0 1938.0 1322.0 1308.0
gangguan
penglihatan dan
gangguan
pendengaran paling
kurang pada 40%
populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1.Penyediaan dan 10% Sekolah 16 1.6 6.0 37.5 2.0 2.0 2.0
penyebaran
informasi tentang
pencegahan &
penanggulangan
bahaya
penyalahgunaan
Napza
2.2.4. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang 9 9 3.0 33.3 0.0 0.0 9.0
kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat 15% orang 10 1.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Tradisional yang
memiliki STPT
2.Kelompok Asuhan 20% desa 1 0.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Mandiri yang
terbentuk
3.Panti Sehat 15% panti sehat 1 0.15 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berkelompok yang
berijin
4.Pembinaan 50% orang 10 5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Penyehat
Tradisional
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% Kelompok 53 18.55 35.0 66.0 7 7 7 0.0 7.0
olahraga yang dibina
2.Pengukuran 80% orang 9 7.2 9.0 100.0 0 0 9 0.0 0.0

Kebugaran Calon
Jamaah Haji
3.Puskesmas 30% 12 3.6 2.0 16.7 0 0 1 0.0 1.0
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan Olahraga
Internal
4.Pengukuran 20% Sekolah 53 10.6 35.0 66.0 7 7 7 0.0 7.0

kebugaran Anak
Sekolah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Puskesmas 30% orang 12 3.6 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0.0

menyelenggarakan
K3 Puskesmas
(Internal)
2.Puskesmas 35% orang 9 3.15 4.0 44.4 0 1 1 0.0 1.0
menyelenggarakan
pembinaan K3
Perkantoran
3. Promotif dan 40% kelompok 12 4.8 3.0 25.0 0 1 0 0.0 1.0

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada 25% Orang 10 2.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kegiatan Edukasi
dan Pemberdayaan
masyarakat tentang
obat pada Gerakan
masyrakat cerdas
menggunakan obat
2. Jumlah wilayah 25% desa / kel 10 2.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang dilakukan
Kegiatan Gerakan
Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat
3. Jumlah 25% orang 10 2.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
masyarakat yang
telah
tersosialisasikan
gema cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
? 1. Angka Kontak ≥150 per orang 25310 3796.5 0 0.00
Komunikasi mil
? 2.Rasio Rujukan ≤2% kasus 0 0 0.0 0.0
Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
? 3.Rasio Peserta ≥ 5% orang 37 1.85 32.3 87.4 27.0 27.0 28.0 28.0 28.0
Prolanis Terkendali
(RPPT)
4. Pelayanan 100% orang 10646 10646 823.0 7.7 225.0 316.0 282.0
Kesehatan
Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )
5. Pelayanan 100% orang 487 487 155.0 31.8 37.0 68.0 50.0
Kesehatan
Penderita Diabettes
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan 100% berkas 1405 1405.0 100.0 459.0 495.0 451.0

pengisian rekam
medik
1405
? 7. Rasio gigi tetap >1 orang 21 21 0.7 3.2 1.0 0.0 1.0
yang ditambal
terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang 100% gigi 181 181 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mendapat
pelayanan
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan 100% berkas 222 222 222.0 100.0
pengisian informed
consent
86.0 72.0 64.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item 80% item obat 168 134.4 148.7 88.5 153.0 146.0 147.0
obat yang tersedia
dalam Fornas
2 . Ketersediaan 85% obat 40 34 39.0 97.5 39.0 39.0 39.0

obat dan vaksin
terhadap 45 item
obat indikator
3. Penggunaan < 20 % resep 25 5 3.4 13.6 3.0 3.9 3.3
antibiotika pada
penatalaksanaan
ISPA non
pneumonia
4.Penggunaan <8% resep 25 2 2.3 9.3 1.4 2.3 3.3

antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5.Penggunaan <1% resep 25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Injeksi pada myalgia
6. Rerata item obat < 2,6 resep 100 2.6 2.7 2.7 2.2 3.1 2.8
yang diresepkan
7. Pengkajian 80% resep 100 80 300.0 300.0 100.0 100.0 100.0
resep,pelayanan
resep dan
pemberian informasi
obat
8. Konseling 5% resep 40 2 6.0 15.0 2.0 2.0 2.0
9. Pelayanan 10% resep 10 1 5.0 50.0 1.0 3.0 1.0

Informasi Obat
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis 648 388.8 0.0 0.0 46.0 46.0 46.0
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2.Ketepatan waktu 100% menit 1440 1440 360.0 25.0 120.0 120.0 120.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,- 36 36 9.0 25.0 3.0 3.0 3.0

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 181 181 175.0 96.7 67.0 44.0 64.0
Hemoglobin pada
ibu hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

? 1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur 40 24 40.3 100.8 49.0 37.9 34.0
Rate(BOR)
2.Kelengkapan 100% berkas 176 176 176.0 100.0 71.0 55.0 50.0
pengisian rekam
medik rawat inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan ≥ 85% petugas 0 0.0 0.0
Kebersihan Tangan
(KKT)
2.5.2 Kepatuhan 100% petugas 0 0.0 0.0

Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
2.5.3 Kepatuhan 100% petugas 0 0.0 0.0
Identifikasi Pasien
2.5.4 Keberhasilan 100% pasien 0 0.0 0.0

Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang 100% pasien 0 0.0 0.0

Mendapatkan
Pelayanan ANC
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
USKESMAS TAHUN 2022
Capaian Kegiatan
Analisa akar
Ketercapaian
penyebab Rencana Tindak Lanjut
target tahun n
Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
209
0
0
2
0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
45.0
912.0
878.0
1.0 0.0 4.0
2.0 1.0 2.0
0.0 0.0 0.0
25.0 25.0 0.0

0.0 0.0 5.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1
0.0
3.0
2.0
0.0
1095.0
2007.0
1
1.0
7.0
0.0
0.0
16.0
3.0
82.0
29.0
4.0
0.0
1329.0
7.0
0.0
0.0
7.0
0.0
1.0
1.0
56.0
Tidak tercapai Dental unit yang Melapor ke bagian Rumah
rusak dan belum Tangga Puskesmas tentang
dilakukan kerusakan Dental unit,
perbaikan, meningkatkan sosialisasi terkait
rendahnya pelayanan kesehatan gigi dan
kesadaran mulut mulai dilakukan dengan
masyarakat menerapkan protokol
dalam menjaga kesehatan serta pentingnya
kesehatan gigi menjaga kesehatan gigi dan
dan mulut mulut selama masa pandemi
karena takut Covid-19
berkunjung ke
puskesmas
selama masa
Tidak tercapai pandemi Covid- 1. Meningkatkan kerjasama
1. Kurangnya
koordinasi dan dengan lintas program dengan
kerjasama lintas melakukan koordinasi ulang, 2.
program, 2. Mengusulkan pengadaan APD
Bumil yang level 3, betadine obat kumur,
dilakukan serta pengadaan ruang
pelayanan donning APD dan doffing APD
kesehatan gigi
dan mulut hanya
kunjungan
pasien bumil
baru, 3. Pada
masa pandemi,
Covid-19
pelayanan
Cara Pengisian Keterangan
- Tos Diisi sesuai dengan jml

sasaran rumah tangga
- Capaian kegiatan diisi dengan
jml RT dikaji PHBS sesuai bulan
pelaksanaan

sasaran institusi pendidikan
jml institusi pendidikan yg dikaji
PHBS sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada Ponpes
sasaran ponpes.jika tdk ada diisi bukan sbg pembagi
dg angka 0
jml ponpes yg dikaji PHBS sesuai
bulan pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol

sasaran rumah tangga yg dikaji
jml Rumah Tangga yg memenuhi
10 indikator PHBS rumah tangga
sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran

Institusi pendidikan yg dikaji
jml institusi pendidikan yg
memenuhi 7-8 indikator PHBS
institusi pendidikan sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada Ponpes
sasaran ponpes dikaji. Jika tdk ada bukan sbg pembagi
diisi dg angka 0
jml ponpes yg memenuhi 16-18
indikator PHBS Ponpes yg dikaji
sesuai bulan pelaksanaan . Jika
tidak ada Ponpes maka diisi
dengan angka nol
- Tos Diisi hasil penghitungan 6 x

jml posyandu balita
- Capaian kegiatan diisi jml
kegiatan penyuluhan klmp / bentuk
intervensi lain terkait 10 indikator
PHBS pd rmh tangga melalui
posyandu balita sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi dari hasil
penghitungan : 2 x jml institusi
pendidikan dikaji PHBS
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd institusi
pendidikan yg di kaji PHBS
selama 1 tahun sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan 2 x jml Bila tdk ada Ponpes

Ponpes dikaji PHBS .Jika tdk ada bukan sbg pembagi
ponpes isi angka 0
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd ponpes yg dikaji
PHBS selama 1 th sesuai bulan
pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol

Posyandu Balita
posyandu purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapain strata
purnama dan mandiri
poskesdes /poskeskel
poskesdes/poskeskel berstrata
madya,purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapaian strata tsb
- Tos Diisi sesuai dengan jml total

desa
jml desa / Kelurahan siaga aktif dg
strata Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri sesuai bulan
pencapaian strata tsb

desa/kel siaga Aktif
- Capaian kegiatan diisi jml desa /
kelurahan siaga aktif purnama dan
mandiri sesuai bulan pencapaian
desa siaga strata tsb
desa/kel siaga
- Capaian kegiatan diisi jml desa
/kelurahan siaga yg dibina min
2x / th sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi dengan 12 x jml

puskesmas dan jaringannya
- Capaian kegiatan diisi jml pusk
dan jaringan melakukan promosi
kesehatan program prioritas kpd
masyarakat yg datang ke
puskesmas dan jaringannya sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO

seluruh UKBM
UKBM yg diukur & dibina tingkat
perkembangannya sesuai bulan
pelaksanaan
SAB / SAM
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) sesuai
bulan pelaksanaan

SAB / SAM yg di IS
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) dan
memenuhi syarat kesehatan sesuai
bulan pelaksanaan

SAB / SAM yg di uji kualitas
Airnya
SAB/SAM dg hasil uji kualitas air
resiko rendah dan sedang sesuai
bulan pelaksanaan
TPM
- Capaian kegiatan diisi jmlTPM
yg di IKL sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TPM

yg dibina
- Capaian kegiatan diisi Jml TPM
yg memenuhi syarat kesehatan
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

Prioritas
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
Prioritas yg dibina sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

prioritas yg dibina /diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
prioritas yg memenuhi syarat
kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px px PBL di Induk
PBL di wil puskesmas atau Jaringan ?
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px

yg dikonseling
- Capaian kegiatan diisi jml IS yg
dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px

PBL di IS
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg menindaklanjuti hasil
inspeksi sesuai bulan pelaksanaan

Rumah Tangga
- Capaian kegiatan diisi jml KK
yg akses jamban sesuai bulan
pelaksanaan
desa
- Capaian kegiatan diisi jml desa /
kel yg sdh ODF sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO

desa / kel
- Capaian kegiatan diisi jml desa
/kel yg melaksanakan STBM
- Tos Diisi dengan jumlah ibu
hamil (proyeksi sasaran)
- Capaian kegiatan diisi jml ibu
hamil(jumlah absolut) yg
mendapatakn pelynan ANC sesuai
standart ( K1 ) sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran SPM 2

ibu bersalin (proyeksi)
persalinan (absolut) di faskes
oleh tenaga kesehatan yg
kompeten sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran

ibu bersalin (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml ibu
nifas (absolut) yg memperoleh
minimal 4 x pelynan nifas sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan 20% tidak sama dengan
sasaran ibu hamil (proyeksi) target program
- Capaian kegiatan diisi jml (100)
bumil , bersalin dan nifas dg
kompliasi kebidanan yg mendpt
pelayanan sampai selesai sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos diisi jml bumil K1 -

Capaian kegiatan diisi jml Bumil
K1 diperiksa HIV sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan neonatus

lahir hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) mndpt
pelayanan sesuai standar pd 6-48
jam setelah lahir sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan SPM 3
neonatus lahir hidup (proyeksi)
neonatus 0-28 hr (absolut)
memperoleh minimal 3 x
plynanan kunjungan neonatal
sesuai standar sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi 15 % neonatus lahir

hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) dg komplikasi
yg mendapat penanganan sesuai
standar sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml bayi

(proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi
usia 29hr -11 bln (absolut) yg telah
memperoleh minimal 4x pelayanan
kesehatan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 4 lihat DO, lihat do
balita ( 0-59 bln ) (proyeksi) revisi cara
- Capaian kegiatan diisi jml perhitungan
balita 0-59 bln(absolut) mndpat
pelayanan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan (lihat DO)
- Tos Diisi sesuai dengan jml anak

pra sekolah (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml anak
umur 60-72 bln (absolut) yg
memperoleh pelynan kesehatan
standar sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO
Sekolah SD/MI/SDLB
- Capaian kegiatan diisi pd bln :
kolom Maret diisi dengan angka
riil jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan bln Juli s/d
September th sebelumnya dan
kolom bln Juni dengan angka riil
jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan Oktober s/d
Desember th sebelumnya

Sekolah SMP/MTs/SMPLB
kolom Maret dengan angka riil
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
Sekolah SMA/MA/SMK/SMALB
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 5
murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
-Capaian kegiatan diisi pd bln :
jml murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
yg dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Juli s/d September
th sebelumnya dan kolom bln
Juni dengan angka riil jml yg
dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Oktober s/d
Desember th sebelumnya, bln Juli
s/d Desember diisi sesuai dengan
riil sesuai dengan tahun
sebelumnya
remaja 10-18 th (proyeksi)
jml remaja 10-18 th mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah SPM 7 . Revisi
semua warga negara berusia 60 DO
tahun atau lebih di suatu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
(proyeksi)
Jumlah warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 (satu) kali di
suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan
( hasil akhir nilai kegiatan
adalah kompilasi pencapaian
rata" cakupan bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Revisi Target
semua warga negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama (proyeksi)
Jumlah warga negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS ada ralat DO

(proyeksi)
- Capaian kegiatan bulan Januari
diisi seluruh jumlah KB aktif
sesuai hasil pendataan diawal
tahun dan bulan berikutnya diisi
dengan jumlah Peserta KB baru
dikurangi jumlah ( Drop Out +
kegagalan) pada bulan tersebut
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS
(proyeksi)
peserta KB baru pada bulan
tersebut
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat target dan

peserta KB aktif Range nilai
- Capaian kegiatan diisi dengan Kinerja. Cakupan
angka jml peserta KB aktif yg drop makin rendah nilai
out sesuai bulan pelaksanaan Kinerja makin
kegiatan. ( makin rendah cakupan tinggi ( note :
semakin tinggi nilai kinerja sesuai cakupan 0 nilai
range yang ada pada DO ) kinerja 100% )
- Tos Diisi sesuai dengan jml Cakupan makin

Peserta KB Aktif rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan diisi dengan makin tinggi ( note
peserta yg mengalami komplikasi : cakupan 0 nilai
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan. kinerja 100% )
( makin rendah cakupan semakin
tinggi nilai kinerja sesuai range
yang ada pada DO )
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS Ralat DO
jml PUS memiliki salah satu
kriteria 4 T ber KB ( usia < 20 th
& > 35 th memiliki anak lbh dr 3
atau anak terakhir blm berusia
2th ) sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO

sasaran ibu bersalin
jml ibu paska salin ber KB sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jml calon Ralat DO

pengantin perempuan yang
terdaftar di KUA / lembaga agama
lain nya dlm kurun wktu 1 thn
jml calon pengantin perempuan
yang telah mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon
pengantin
6-59 bln (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi 6-
11 bln mendapat kapsul vit A biru
dan jml balita 12-59 bln mendapat
vit A Merah bulan februari dan
agustus
- Tos Diisi sesuai dengan jml harus related dg

sasaran Bumil K4 (KIA)
- Capaian kegiatan diisi jml bumil
mendapat 90 tb besi kumulatif
- Tos Diisi sesuai dengan jml Isi sesuai dengan

remaja putri ( SMP& SMA ) bulan pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi jml remaja jika tidak ada
putri mendapat 1 tb tambah darah kegiatan dikosongi
per minggu saja.
( hasil akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata"
cakupan bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.
kurus yg ditemukan Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi dengan pembagi bila tdk
jml balita kurus yg ditemukan dan ada kasus
mendapat PMT selama 3 bulan
( isi pada kolom bulan dimana
balita kurus sdh mendapat 3 bln
PMT )
- Tos Diisi sesuai dengan jml Revisi Rumus.
Bumil KEK Tidak menjadi
jml Bumil KEK mendapat PMT ada kasus
pemulihan selama 3 bln ( isi
pada kolom bulan dimana bumil
KEK sdh mendapat 3 bln PMT )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.

gizi buruk Tidak menjadi
jml balita gizi buruk mendapat ada kasus
perawatan sesuai standar tata
laksana gizi buruk sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan
- Tos Diisi dengan jml dokumen Revisi Rumus.
yang dibuat ( 12 dokumen ) Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi Jumlah pembagi bila tdk
kasus yang ditangani ( 12 kasus) ada kasus
- Tos Diisi sesuai dengan Jml

balita yg ada ( S )
Jml balita yg ditimbang berat
badannya ( D ) sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ( hasil akhir
nilai kegiatan adalah kompilasi
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita
yg naik dan tdk naik BB nya ( N +
T)
jml baklita yg naik BB nya sesuai
dg standar ( N) sesuai bulan
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Cakupan makin

yg diperiksa rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan diisi jml balita makin tinggi ( note
stunting sesuai bulan Februari : cakupan 0 nilai
dan Agustus kinerja 100% ) ,
hasil akhir rerata
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah
bayi usia 6 bulan yang diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jumlah
bayi usia 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif sesuai bulan
baru lahir
baru lahir mendapat IMD sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan hasil

penghitungan T = ( 20% x
843/1000) x jml balita
- Capaian kegiatan diisi jml balita
diare yg ditemukan sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO

penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi oralit di
fasyankes & kader sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO
penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi Zinc di
fasyankes sesuai bulan
- Tos Diisi dengan angka 4 Ralat DO

- Capaian kegiatan diisi dg angka 1
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA secra terus
menerus dlm 3 bln ) dan diisi 0
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA tidak secra terus
menerus dlm 3 bln )
- Tos Diisi sesuai dengan hasil
penghitungan T : 4,45 % x ( 10% x
jml penduduk )
jml px pneumonia balita yg
ditangani sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan

kontak kasus kusta baru diatas Target maka
seluruhnya (Tos awal tahun diisi Pencapian 100%.
dengan jumlah Capaian tahun Tidak sebagai
lalu ) pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml ada kasus kusta
kontak dari kasus kusta baru yg baru
diperiksa sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan.
- Tos Diisi sesuai dengan jml px Ralat DO. TOS
baru 2 tahun yang lalu untuk MB konfirmasi program
dan 1 tahun yang lalu untuk PB yg , Bila Cakupan
berobat diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi dengan Pencapian 100%.
jml px baru 2 tahun lalu untuk Tidak sebagai
MB dan 1 tahun yang lalu untuk pembagi bila tdk
PB yg menyelesaikan pengobatan, ada kasus kusta
diisikan sesuai bulan selesai baru
Pengobatan.Jika tidak ada Pasien
Kusta maka diisi dengan nilai nol
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan

seluruh tenaga kesehatan diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi tenaga Pencapian 100%.
kesehatan mendapat sosialisasi
kusta sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO. Bila

seluruh kader kesehatan Cakupan diatas
- Capaian kegiatan diisi jml kader Target maka
kesehatan mendapat sosialisasi Pencapian 100%.
kusta sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
selruh SD / MI
- Capaian kegiatan diisi jml SD/
MI telah dilakukan screening kusta
- Tos Diisi sesuai dengan target Konfirmasi 848.8

jumlah semua kasus TB yang Program
sudah ditentukan dari Dinas
Kesehatan
- Capaian kegiatan diisi jml kasus
TBC yg ditemukan sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan target Ralat menu dan DO

terduga TB ( 6 x target jumlah , SPM 11
semua kasus TB yang sudah
ditentukan dari Dinas Kesehatan
)
orang terduga TBC yg
mendapat pelayanan sesuai
standar di fasyankes sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan cakupan Untuk capaian
Pasien TB diobati tahun yang lalu bulan januari diisi
- Capaian kegiatan diisi jml px capaian bulan
TBC yg sembuh dan pengobatan sebelumnya dari
lengkap sesuai bulan pelaksanaan total sasaran yang
kegiatan sama.
- Tos Diisi sesuai dengan jml SMP

& SMA /sederajat
SMP/SMA /sederajat mendpt
penyuluhan HIV / AIDS sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 12

orang beresiko terinfeksi
HIV(sesuai target dinkes)
orang yg beresiko HIV yg
mndapat pemeriksaan HIV
sesuai standar di pusk & jar
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml rmh Bila Cakupan
diperiksa jentik diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi jml rmh Pencapian 100%.
diperiksa dg hasil bebas jentik
- Tos Diisi sesuai dengan jml DBD Tidak menjadi

yg terlaporkan pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
DBD yg ditangani sesuai standar
tatalaksana sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Tidak menjadi

seluruh Px DBD pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml DBD ada kasus
dilakukan PE sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus Tidak menjadi
malaria pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
malaria yg diperiksa SD nya secara
lab sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Penyakit
Malaria maka diisi dengan angka
nol

- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml px malaria mndpt tx ACT
sesuai jenis Plasmodium sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Penyakit Malaria maka
diisi dengan angka nol

- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml kasus malaria yg telah
dilakukan follow up
pengobatannya pd hari 7,14,28
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan.
Jika tidak ada Penyakit Malaria
maka diisi dengan angka nol
gigitan HPR pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR yg dilakukan cuci
luka sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Kasus
HPR maka diisi dengan nilai nol

gigitan HPR terindikasi pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR terindikasi yg
mendapatkan vaksinasi sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Kasus HPR maka diisi
dengan nilai nol
mas ficky
- Tos Diisi sesuai dengan
Surviving Infant ( SI)
yg mendapatkan IDL sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah nilai kinerja adalah
desa di wilayah puskesmas nilai terakhir
Jumlah desa UCI sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah ralat target

Baduta
Jumlah baduta yang mendapatkan
imunisasi DPTHB-Hib dan MR
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah

murid kelas I SD/MI yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat DT sesuai bulan

murid SD/MI kelas 1 yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat campak sesuai bulan
murid SD/MI kelas 2 dan 5
Jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5

WUS tahun yang sama
Jumlah WUS yang status TT5

bumil tahun yang sama
bumil status (T2 + T3 + T4 + T5)

bulan dalam setahun (12)
Jumlah bulan pemantauan (grafik)
suhu lemari es pagi dan sore tiap
hari (lengkap harinya, VVM dan
alarm dingin) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan 12 bulan
buku stok vaksin dan pelarut yang
diisi lengkap sesuai bulan

laporan 12 bulan
Jumlah laporan KIPI non serius
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila Cakupan

laporan (12 bulan) diatas Target maka
jumlah laporan STP tepat waktu
(Ketepatan waktu) sesuai bulan

Jumlah nlaporan STP yang
lengkap(Kelengkapan laporan)
Jumlah laporan C1 tepat waktu

jumlah laporan C1 lengkap sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila Cakupan

laporan W2 diatas Target maka
Jumlah laporan W2 tepat waktu

laporan (52 minggu) diatas Target maka
jumlah laporan W2 yang diterima
- Tos Diisi sesuai dengan angka 23 rerata
Jumlah grafik mingguan penyakit
potensial wabah yang terjadi
diwilayah kerja puskesmas sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

desa/ kelurahan yang mengalami pembagi bila tdk
KLB ada kasus
Jumlah desa yang mengalami KLB
dan ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24(dua puluh empat)
jam sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

sekolah di wilayah puskesmas
jumlah sekolah di wilayah
puskesmas melaksanakan KTR
- Tos Diisi jumlah penduduk usia
10-18 tahun di wilayah puskesmas
penduduk usia 10-18 yang
merokok di wilayah kerja
puskesmas
- Tos Diisi jumlah FKTP di

wilayah puskesmas
FKTP di wilayah puskesmas
( puskesmas, dokter praktek,
mandiri,,klinik pratama) yang
menyelenggarakan layanan Upaya
Berhenti merokok ( UBM )
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah SPM Ke 6

orang usia 15-59 tahun di
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
(Proyeksi )
Jumlah orang usia 15-59 tahun
di puskesmas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
orang usia≥ 15 tahun di wilayah
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Jumlah orang usia≥ 15 tahun di
wilayah puskesmas yang
mendapatkan deteksi dini faktor
resiko PTM dalam kurun waktu
satu tahun sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Wanita

usia 30-50 tahun yang ada
diwilayah puskesmas
jumlah wanita usia 30-50 tahun
atau wanita yang memiliki riwayat
dseksual aktf yang telah
dilaksanakan pemeriksaan IVA
Test / papsmear / metode lain nya
dan SADANIS sesuai bulan
ODGJ berdasarkan estimasi /
proyeksi di wilayah kerja Pusk
dalam kurun waktu satu tahun
Estimasi ODGJ : 0,16%
x jml total penduduk
Jumlah ODGJ di wilayah kerja
pusk yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa di
faskes tahun lalu ( entri kan pd
bulan Januari ) ditambah
capaian tahun ini sesuai bulan
39.3088
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus
depresi berdasar Prevalensi
Proyeksi
Jumlah seluruh kasus depresi di
wil kerja pusk mndapat layanan
kesehatan tahun lalu ( entrikan
bulan Januari ) ditambah capaian
tahun ini sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas
2018
adalah : Depresi karena hipertensi,
TBC, Paru, DM, Kanker
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus
gangguan mental emosional
( GME ) usia ≥ 15 tahun
berdasarkan prevalensi proyeksi
diwilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu th
jml kasus gangguan mental
emosional pada usia ≥ 15 th di
wil kerja pusk yg mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di faskes
tahun lalu ( entrikan bulan
januari ) ditambah tahun ini sesuai
Catatan : GME mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : GME,
karena hipertensi, TBC Paru, DM
dan Kanker
estimasi orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat pasung
diwilayah kerja puskesmas
Temuan kasus Pemasungan pada
orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)berat usia ≥15 tahun yang
masih mengalami pemasungan

jml ODGJ kasus pasung yg ada
jml ODGJ kasus pasung yg dilepas
- Tos Diisi sesuai dengan estimasi

jml ODGJ di wil kerja puskesmas
x 12
jml total kunjungan ODGJ yg dg
teratur berkunjung / berobat ke
puskesmas sebanyak minimal 12
kali / tahun/pasien pada tahun
sebelumnya ( dientri bulan
Januari ) ditambah tahun ini sesuai
seluruh kasus ODGJ
jumlah kasus ODGJ yang dirujuk
ke RSU/RSJ/Prakter dokter
spesialis sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

keluarga rawan ( jumlah keluarga
rawan adalah jml KK x 2,66% )
jml Kepala keluarga ( KK ) yg
dibina dan mendapat Asuhan
Keperawatan sesuai bulan

seluruh keluarga yang dibina
jumlah keluarga yang dibina dan
telah mandiri / mencapai KM IV
- Tos diisi jml Kelompok Rawan
Kesehatan yg ada ( Posyandu
Balita / Lansia, Posbindu,
Poskestren,Pos UKK, Sekolah,
Panti Asuhan, Lapas dll )
- Capaian Kegiatan diisi dengan
jml kelompok rawan yg
Kesehatan yg dibina sesuai bulan
pelaksanaannya

Desa/ Kelurahan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
jumlah Desa / Kelurahan yang
dibina sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan PIS-PK
paud/tk diwilayah kerja puskesmas
jumlah PAUD dan TK yang
mendapat penyuluhan pemeriksaan
gigi dan mulut sesuai bulan

posyandu diwilayah kerja
puskesmas
jumlah kunjungan puskesmas
terkait kesehatan gigi dan mulut ke
posyandu sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

Populasi / Penduduk
hasil kegiatan deteksi dini
gangguan indra (penglihatan dan
pendengaran) sesuai bulan
Sekolah (Setingkat SD, SLTP dan
SLTA)
hasil kegiatan penyuluhan tentag
pencegahan dan penanggulangan
bahaya penyalahgunaan NAPZA
kpd siswa sekolah (setingkat SD,
SLTP dan SLTA) sesuai bulan

kuota jemaah haji pada tahun
berjalan
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah
haji yang dientry dalam siskohat
pada 3 (tiga) bulan sebelum
operasional sesuai bulan
pencapaian rata" sesuai cakupan
bulan kegiatan tersebut
dilaksanakan )
hilang satu menu
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila tdk ada
penyehat tradisional ramuan yang Penyehat
ada diwilayah kerja puskesmas Tradisional bukan
- Capaian kegiatan diisi dengan menjadi pembagi
jumlah penyehat tradisional
ramuan yang memiliki STPT

desa yang ada diwilayah kerja
puskesmas
Jumlah desa yang memiliki
kelompok asuhan mandiri dengan
SK kepala desa/kelurahan sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila tdk ada Panti

panti sehat berkelompok yang ada sehat bukan
diwilayah kerja puskesmas menjadi pembagi
jumlah panti sehat berkelompok
yang berijin sesuai bulan
penyehat tradisional yang ada
diwilayah kerja puskesmas
Jumlah penyehat tradisional yang
mendapat pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan sesuai bulan

kelompok/ klub olahraga yang ada
Jumlah kelompok/ klub olahraga
yang dibina sesuai bulan

CJH yang terdaftar di Puskesmas
Jumlah CJH yang dilakukan
Pengukuran Kebugaran Jasmani
oleh puskesmas sesuai bulan
- Tos Diisi dengan 4 (sesuai
jumlah indikator yang tertuang
dalam DO)
jumlah capaian indikator sesuai
yang tercantum dalam DO
- Tos Diisi dengan Jumlah

Sekolah Dasar (SD/MI) yang ada
di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI)
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas yang diukur kebugaran
jasmaninya.(sesuai dg bulan
pelaksanaannya).
- Tos Diisi dengan jumlah

indikator K3 internal sesuai
dengan Permenkes Nomor 52
Tahun 2018 Yaitu 11 Indikator
capaian indikator K3 Fasyankes
sesuai Permenkes Nomor 52
Tahun 2018
seluruh Perkantoran (kelurahan
dan kecamatan) yanga ada di
wilayah kerja
Jumlah pembinaan K3 di wilayah
perkantoran (keluarahan dan
kecamatan) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

seluruh Pos UKK di wilayah pembagi bila tdk
binaan ada kasus
Jumlah promotif dan preventif
yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. Jika tidak
ada Kelp Pekerja maka diisi
dengan angka nol
Baru
Baru
kader kesehatan
Jumlah kader aktif yang telah
disosialisasikan Gema Cermat

desa / kelurahan
Jumlah desa / kelurahan yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan
penduduk usia > 15 tahun yang
ditargetkan di wilayah kerja
Jumlah masyarakat yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan angka revisi cara

1000 perhitungan
- Capaian kegiatan diisi Hasil
penghitungan = Jml Peserta
terdaftar yg melakukan kontak
komunikasi dg Pusk x 1000 dibagi
total jml peserta terdaftardi
puskesmas sesuai bulan
pencapaian rata" )
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cakupan makin
rujukan rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan perbulan diisi makin tinggi ( note
dengan Jumlah rujukan kasus non : cakupan 0 nilai
spesialistik sesuai bulan kinerja 100% ).
pelaksanaan kegiatan. ( makin
rendah cakupan semakin tinggi
nilai kinerja sesuai range yang ada
pada DO )
- Tos Diisi angka 5 nilai range

- Capaian kegiatan perbulan diisi
dengan hasil penghitungan :
Peserta Prolanis DM terkendali +
HT Terkendali dibagi 2 sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan ( hasil
akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata" )
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke 8
estimasi penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang berada
didalam wilayah kerja pusk
berdasarkan angka prevalensi
Kab
Jumlah penderita hipertensi usia
≥ 15 tahun di wilayah kerja
yang mendapatkan pelayanan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke 9
estimasi penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun yang
berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun di
dalam wilayah kerja yang
mendapatkan pelayanan

rekam medik rawat jalan
Jumlah rekam medik rawat jalan
yang diisi lengkap sesuai bulan
- Tos Diisi angka 1 Bila Cakupan
- Capaian kegiatan perbulan diisi diatas Target maka
dengan hasil penghitungan : Pencapian 100%.
Jumlah gigi tetap yang di tambal
permanen dibagi jml gigi tetap yg
dicabut sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan ( hasil akhir nilai kegiatan
adalah kompilasi pencapaian rata"
)

ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas
Jumlah ibu hamil (minimal 1x
selama kehamilan) yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas sesuai bulan
informed consent di pelayanan
gawat darurat
Jumlah informed consent gawat
darurat yang diisi lengkap sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

item obat yang tersedia di
Puskemas ( sesuai perencanaan
awal tahun )
Jumlah item obat di Puskemas
yang sesuai dengan Fornas FKTP
- Tos Diisi sesuai dengan nilai 45 revisi do dan cara

- Capaian kegiatan diisi dengan pengisian
Jumlah kumulatif item obat
indikator yang tersedia di
Puskesmas sesuai bulan
- Tos Diisi 25 revisi do dan
- Capaian kegiatan diisi dengan target.Cakupan
Jumlah Penggunaan Antibiotika makin rendah nilai
pada ISPA non Pneumonia Kinerja makin
( diambil dari data sampling 25 tinggi ( note :
/bln atau data Laporan POR ) cakupan 0 nilai
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi 25 Cakupan makin

- Capaian kegiatan diisi dengan rendah nilai Kinerja
Jumlah penggunaan Antibiotika makin tinggi ( note
pada diare non spesifik sesuai : cakupan 0 nilai
bulan pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi 25 Cakupan makin

Jumlah penggunaan injeksi pada makin tinggi ( note
myalgia sesuai bulan pelaksanaan : cakupan 0 nilai
kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi angka 100 Cakupan makin

Jumlah rata-rata item obat per makin tinggi ( note
lembar resep sesuai bulan : cakupan 0 nilai
pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
resep yang masuk setiap bulannya
- Capaian kegiatan Diisi dengan
jumlah resep yang masuk setiap
bulannya.
pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang menerima resep
setiap bulan.
Jumlah konseling yang dilakukan
pada pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang terdokumentasi.

kegiatan pelayanan informasi obat
(aktif dan pasif) setiap bulannya.
Jumlah pelayanan informasi obat
yang terdokumentasi.
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah hasil akhir rerata.
standar jenis pelayanan (50) Revisi Rumus
Jumlah jenis pelayanan yang
tersedia sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

seluruh pemeriksaan
Jumlah pasien dengan waktu
tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan mutu internal
yang memenuhi standar minimal 1
(satu) parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi sesuai bulan
ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas
Jumlah pemeriksaan Hemoglobin
minimal 1 (satu) kali pada ibu
hamil sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi dengan angka 100 ( hasil akhir nilai

- Capaian kegiatan perbulan diisi kegiatan adalah
dengan hasil penghitungan rumus kompilasi
BOR : jml hari perawatan dibagi pencapaian rata"
jml tempat tidur kali jml hari cakupan bulanan ).
dalam 1 bln kali 100 % Makin rendah
cakupan semakin
tinggi nilai kinerja
sesuai range yang
ada pada DO )
rekam medis di pelayanan rawat
inap
Jumlah rekam medis yang lengkap
- Tos Diisi dengan Jumlah total Cek dengan

peluang kebersihan tangan yang Aplikasi INM
seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Prosentase tindakan kebersihan
tangan yang dilakukan oleh
petugas
- Tos Diisi dengan Jumlah seluruh Cek dengan

petugas yang terindikasi Aplikasi INM
menggunakan APD dalam periode
observasi
- Capaian kegiatan diisi Prosentase
petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi.
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cek dengan
pemberi pelayanan yang Aplikasi INM
diobservasi dalam periode
observasi
Prosentase pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi.

semua kasus TB SO yang diobati Aplikasi INM
pada tahun berjalan di wilayah
kerja.
Jumlah semua pasien TB SO yang
sembuh dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah
kerja.

seluruh ibu Hamil yang telah Aplikasi INM
bersalin yang mendapatkan
pelayanan ANC di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan .
Prosentase ibu Hamil yang telah
mendapatkan pelayanan ANC
Lengkap sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas.
PENGHITUNGAN PENILAIAN KIN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2022 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi

?? 73%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18

Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45%
dikaji
IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%
Poskeskel

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama

18% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2.Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
45% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
89% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
68% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
67% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat
45% TTU
kesehatan
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
93% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) SPM 2
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama

100% bayi
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
84% anak
72 bulan)
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang
diluar satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang
(usia > 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6. KB pasca persalinan 60% orang
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 88% bayi
bayi umur 6-59 bulan
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil
3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada

? 54% orang
Remaja Putri

1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi
? 85% Balita
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil
80% Bumil
Kurang Energi Kronik
3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
86% Balita
standar tatalaksana gizi buruk
4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita
warna kuning

1.Penimbangan balita D/S 75% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18.4% balita
4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
? 50% Bayi
Eksklusif
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)

Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang
( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
100% anak
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang
12 )

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang
? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100%
serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non
? 90% laporan
serius

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam
1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau

70% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18

< 8.9% sekolah
tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya
≥ 40% fktp
berhenti merokok (UBM)
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang
6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker

Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang
perempuan yang memiliki riwayat seksual Aktif

1. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% orang
gangguan jiwa ( ODGJ ) berat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang
3.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 4% orang
Emosional ( GME )
4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang
?
Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml Kasus Pasung 10,03% dari orang
kasus yang
ada
6. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 50% dari orang
kasus yang
ada
7.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 30% orang
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keluarga
keperawatan
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40%
keluarga
memenuhi kebutuhan kesehatan
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan Kelompok
50%
Keperawatan ( Askep Kelompok ) Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30%
desa
asuhan keperawatan

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1. Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan pendengaran paling kurang pada 40%
populasi

1.Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% Sekolah
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang

3.Puskesmas menyelenggarakan pelayanan 30%
kesehatan Olahraga Internal
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah

1.Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas 30% orang
(Internal)
2.Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35% orang
Perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja
2.2.8. Kefarmasian
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Orang
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
2. Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa / kel
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
3. Jumlah masyarakat yang telah 25% orang

tersosialisasikan gema cermat
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
?
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
?
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% gigi
gigi

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85% obat
item obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada < 20 % resep
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep
pemberian informasi obat
8. Konseling 5% resep
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100% berkas
inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua
2.5.4 100% pasien
Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/
satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
76.3
100.0
2747 549.4 631 23.0 100.0
60 30 18 30.0 100.0
1 0.7 1 100.0 100.0
74.3
550 346.5 172 31.3 100.0
30 21.9 5 16.7 22.8
1 0.45 1 100.0 100.0
66.7
12 12 6 50.0 100.0
60 60 18 30.0 100.0
1 1 0 0.0 0.0
50.0
48 36.48 0 0.0 0.0
3 2.31 3 100.0 100.0
66.7
8 7.84 8 100.0 100.0
8 1.44 0 0.0 0.0
8 8 8 100.0 100.0
100.0
12 12 6 50.0
100.0
123 123 44 35.8

100.0
43.0
21.5
298 134.1 32.0 10.7 23.9
119 105.91 25.0 21.0 23.6

104 70.72 12.0 11.5 17.0
100.0
1 0.4489 9.0 1343.3 100.0
1 0.25 5.0 1000.0 100.0
3.3
56 49.28 1.0 1.8 2.0
49 22.05 1.0 2.0 4.5
66.7
180 18 3.0 1.7 16.7
18 3.6 3.0 16.7 83.3
4 1.6 3.0 75.0 100.0
n Masyarakat 66.7
12220 11364.6 12411.0 101.6 100.0
8 6.56 7.0 87.5 100.0

8 0.8 0.0 0.0 0.0
27.4
32.3
500 500 139.0 27.8 27.8
478 478 109.0 22.8 22.8
478 439.76 110.0 23.0 25.0

100 80 46.0 46.0 57.5
500 475 134.0 26.8 28.2
17.6
454 454 96.0 21.1 21.1
454 454 101.0 22.2 22.2
68 54.4 1.0 1.5 1.8

474 436.08 109.0 23.0 25.0
26.9
2350 2350 539 22.9 22.9
474 398.16 123 25.9 30.9
20.7
44 44 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
4344 4344 2298 52.9 52.9
3602 3602 1826.0 50.7 50.7
15.6
11382 11382 1814 15.9 15.9
10366 10366 1576.0 15.2 15.2
51.4
0.0
6591 4613.7 15511.0 235.3
6591 659.1 35.0 0.5 5.3

5177 517.7 10.0 0.2 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0
1675 209.375 1.0 0.1 0.5
481 288.6 7.0 1.5 2.4
44 27.28 44.0 100.0 100.0
55.3
58.0
2113 1859 2013.0 95.3 100.0
500 410 83.0 16.6 20.2
1757 949 509.0 29.0 53.6
31.4
28 24 7.0 25.0 29.4
12 9.6 3.0 25.0 31.2
45 38.7 13.0 28.9 33.6
0 0 0.0 0.0 0.0
76.6
2350 1763 2143 91.2 100.0
2350 1974 2041.0 86.9 100.0
2350 432 3.7 0.2 100.0
474 237 109.0 23.0 46.0
474 294 109.0 23.0 37.1
28.4
0.6
396 396 3.0 0.8 0.8
396 396 3.0 0.8 0.8
396 396 3.0 0.8 0.8

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
67.0
4 3.2 4.0 100.0 100.0
2 1.8 2.0 100.0 100.0
59 56.05 59.0 100.0 100.0
163 154.85 0.0 0.0 0.0
43 43 15.0 34.9 34.9
21.2
71 63.9 24 33.8 37.6
705 705 72 10.2 10.2
92 82.8 13 14.1 15.7
32.3
16 16 6.0 37.5 37.5
571 571 155 27.1 27.1
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
27.5
490 455.7 94.0 19.2 20.6
8 8 7 87.5 87.5
484 459.8 53.0 11.0 11.5
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 44.0 100.0 100.0
634 538.9 130.0 20.5 24.1
293 293 73.0 24.9 24.9
1911 1911 645.0 33.8 33.8
0 0 0.0 0.0 0.0
27.0
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
48 38.4 13.0 27.1 33.9
48 43.2 13.0 27.1 30.1
48 48 4.3 9.0 9.0
8 8 2.0 25.0 25.0
40.1
60 42 5.0 8.3 11.9
100.0
3602 320.578 7.0 0.2
8 3.2 1.0 12.5 31.3
18742 18742 3211 17.1 17.1
30124 24099.2 5602.0 18.6 23.2
10395 4158 43.0 0.4 1.0
58.5
63 63 66 104.8 100.0
188 7.52 55.0 29.3 100.0
535 21.4 75.0 14.0 100.0
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 50.0 76.9 100.0
70 21 2.0 2.9 9.5
38.0
1724 1034.4 247.0 14.3 23.9
247 98.8 93.0 37.7 94.1
123 61.5 21.0 17.1 34.1
8 2.4 0.0 0.0 0.0
28.9
20 10 3.0 15.0 30.0
84 25.2 7.0 8.3 27.8
40.5
38769 15507.6 6275.0 16.2 40.5
100.0
16 1.6 6.0 37.5 100.0
33.3
9 9 3.0 33.3 33.3

0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
81.9
53 18.55 21.0 39.6 100.0
9 7.2 9.0 100.0 100.0

12 3.6 1.0 8.3 27.8
53 10.6 21.0 39.6 100.0
28.1
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 2.0 22.2 63.5
12 4.8 1.0 8.3 20.8
0.0
cerdas menggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
42.4
25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 27.3 73.9 100.0
10646 10646 823 7.7 7.7
487 487 155 31.8 31.8
1405 1405 1405.0 100.0 100.0
21 21 0.7 3.2 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
100.0
222 222 222.0 100.0 100.0
94.4
168 134.4 148.7 88.5 100.0
40 34 39.0 97.5 100.0

25 5 3.4 13.6 100.0
25 2 2.3 9.3 75.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.70 2.7 75.0
100 80 300.0 300.0 100.0
40 2 6.0 15.0 100.0

10 1 5.0 50.0 100.0
39.6
648 388.8 46 7.1 11.8
1440 1440 360.0 25.0 25.0
36 36 9.0 25.0 25.0
181 181 175.0 96.7 96.7
50.0
40 24 40.30 100.8 0.0
176 176 176.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemba
an Lanjut gi
variab Pembagi
el rata2
rata2 program(
12 13 14 (10) 11)
3
Tercapai
1
Tercapai
1
Tercapai 1
3
Tercapai
1
1. kurang 1. advokasi
komitmen KTR, 2.
dalam Pembinaan
menerapkan PHBS
KTR, 2. Sekolah
Tidak Masih ada
Tercapai sampah
berserakan,
3. tidak ada
sarana cuci
tangan 1
Tercapai
1
3
Tercapai
1
Tercapai
1
Tidak
Tercapai 1
1. 1.
kurangnya pembinaan
pencatatn kader
dan posyandu
pelaporan, yg
2. stratanya
Tidak administra purnama 2.
Tercapai si Akan
dilaksanak
an
refreshing
kader
posyandu
Tercapai
Tercapai
1. kader Pembinaan
dalam desa desa siaga
siaga tidak
berjalan, 2.
kurang
dukungan
dari aparat
Tidak desa, 3.
Tercapai masih
berpacu
pada sektor
kesehatan
Tercapai
Tercapai
Tercapai
3
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tercapai
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak ada bayi yg
Tercapai belum lahir
Tercapai
Tercapai
Tercapai
ibu hamil
Tidak belum
Tercapai melahirkan
ibu hamil
Tidak belum
Tercapai melahirkan
Tidak
Tercapai
Tercapai
Belum ada
jadwal Akan
Tidak dilaksanaka
Tercapai n pada
tahun ajaran
baru
Belum ada
jadwal Akan
Tidak dilaksanaka
Tercapai n pada
tahun ajaran
baru
Belum ada
jadwal Akan
Tidak dilaksanaka
Tercapai n pada
tahun ajaran
baru
Tercapai
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Akan
dilaksanaka
Tercapai n
Tidak Penyuluhan
Tercapai ttg KB
Tercapai
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tercapai
3
1 1
Tercapai
1
Mengadakan
kerja sama
dengan kader
kurangnya
dan bidan
pengetahuan
yang ada di
Tidak Ibu hamil
desa untuk
Tercapai tentang memotifasi
manfaat
Ibu Hamil
Tablet besi
untuk
mengkonsum
si tablet Fe
1
Tercapai
1
3 1
Tercapai
1
Tercapai
1
Tercapai
1
Tidak ada
Tidak
kasus gizi
Tercapai
buruk 0
1 1
Tercapai 1
Tercapai 1
Tercapai 1
Tercapai
1
Tercapai
1
11
1 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak ada
Tidak
layanan
Tercapai
LROA 0
1 1
Tidak Tidak ada
Tercapai kasus 1
5 1
Tercapai
1
Tercapai
1
Tercapai
1
1
Tercapai 1
1 1
Tercapai 1
Tidak
Tercapai
1
Tidak
Tercapai 1
2 1
Tercapai
1
Tercapai
1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
9 1
Tidak
Tercapai 1
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
1
0
1
1
1
1
1
0
8 1
1
1
1
1
1
1
1
6 1
kurang Advokasi
komitmen
Tidak
dalam
Tercapai
menerapkan
KTR 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai
pandemi meningkatka 1
n pandu ptm
Meningkatka
di
n Pelyanan
Tidak puskesmas
Pandu PTM
Tercapai
di
Puskesmas 1
kurangnya Penyuluha
kemauan n
dan
kesadaran
Tidak ibu dalam
Tercapai deteksi dini
ca.rahim
dan
ca.mamae
1
7 1
Tercapai
1
Tercapai 1
Tercapai
1
1
Tercapai
1
Tercapai
1
4 1
Tidak
Tercapai 1
Tercapai
1
Tidak
Tercapai 1
1
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tercapai
Tercapai
4
tdk mengurus berkoordina
ijin STPT
si dgn
penyehat
Tidak
Tercapai utk
membantu
mengurus
perijinan 1
Belum mulai
dilakukan membentuk
Tidak kelompok
Tercapai Asman kelompok
asman
1
Tdk ada panti apabila ada
sehat panti sehat
berkelompok
yg berijin
berkelompo
k, dpt
Tidak
dibantu
Tercapai
dalam
mengurus
perijinan
1
Tidak tdk ada Griya
Tercapai sehat 1
Tidak
Tercapai
Tercapai
Tidak
Tercapai
Tidak
Tercapai
3
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Tidak
Tercapai 1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 72%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita
? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
? Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat
kasus yang
ada

kasus yang
ada
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan
60% keluarga
keperawatan
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri /
40% keluarga
50%
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan
30% desa
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian

?
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
?
tetap yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
12.6
33.3
2747 549.4 578 21.0 100.0
60 30 0 0.0 0.0
1 0.7 0 0.0 0.0
0.0
550 346.5 0 0.0 0.0
30 21.6 0 0.0 0.0
1 0.45 0 0.0 0.0
11.1
12 12 4 33.3 33.3
60 60 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
0.0
48 36.48 0 0.0 0.0
3 2.31 0 0.0 0.0
0.0
8 7.84 0.0 0.0 0.0
8 1.44 0.0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
31.1
12 12 2.0 16.7 16.7
123 123 56 45.5 45.5
0.0
0.0
298 134.1 0.0 0.0 0.0
119 105.91 0.0 0.0 0.0
104 70.72 0.0 0.0 0.0
0.0
1 0.4489 0.0 0.0 0.0
1 0.25 0.0 0.0 0.0
0.0
56 49.28 0.0 0.0 0.0
49 22.05 0.0 0.0 0.0
0.0
180 18 0.0 0.0 0.0
18 3.6 0.0 0.0 0.0
4 1.6 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
12220 11364.6 0.0 0.0 0.0
8 6.56 0.0 0.0 0.0

8 0.8 0.0 0.0 0.0
12.8
0.0
500 500 0.0 0.0 0.0
478 478 0.0 0.0 0.0

478 439.76 0.0 0.0 0.0
100 80 0.0 0.0 0.0
500 475 0.0 0.0 0.0
0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
68 54.4 0.0 0.0 0.0

474 436.08 0.0 0.0 0.0
0.0
2350 2350 0 0.0 0.0
474 398.16 0 0.0 0.0
7.9
44 44 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
4344 4344 881 20.3 20.3
3602 3602 694.0 19.3 19.3
40.0
11382 11382 4395 38.6 38.6
10366 10366 4297.0 41.5 41.5
28.6
0.0
6591 4613.7 0.0 0.0
6591 659.1 0.0 0.0 0.0

5177 517.7 0.0 0.0 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0
1675 209.375 0.0 0.0 0.0
481 288.6 0.0 0.0 0.0
44 27.28 0.0 0.0 0.0
6.7
0.0
2113 1859.44 #DIV/0! 0.0 0.0
500 410 0.0 0.0 0.0
1757 948.78 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
28 23.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
45 38.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
2350 1762.5 0 0.0 0.0
2350 1974 #DIV/0! 0.0 0.0
2350 432.4 0.0 0.0 100.0
474 237 0.0 0.0 0.0
474 293.88 0.0 0.0 0.0
18.3
0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
45.8
4 3.2 4.0 100.0 100.0
2 1.8 2.0 100.0 100.0
59 56.05 0.0 0.0 0.0
163 154.85 45.0 27.6 29.1
43 43 0.0 0.0 0.0
0.0
71 63.9 0 0.0 0.0
705 705 0 0.0 0.0
92 82.8 0 0.0 0.0
0.0
16 16 0.0 0.0 0.0
571 571 0 0.0 0.0
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
490 455.7 0.0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
484 459.8 0.0 0.0 0.0
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 0.0 0.0 0.0
634 538.9 0.0 0.0 0.0
293 293 0.0 0.0 0.0
1911 1911 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
16.9
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
48 38.4 3.0 6.3 7.8
48 43.2 3.0 6.3 6.9
48 48 1.0 2.1 2.1
8 8 0.0 0.0 0.0
33.7
60 42 7.0 11.7 16.7

100.0
3602 320.578 8.0 0.2
8 3.2 0.0 0.0 0.0
18742 18742 3373 18.0 18.0

30124 24099.2 5738.0 19.0 23.8
10395 4158 0.0 0.0 0.0
61.0
63 63 69 109.5 100.0
188 7.52 58.0 30.9 100.0

535 21.4 21.0 3.9 98.1
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 46.0 70.8 100.0
70 21 6.0 8.6 28.6
43.9
1724 1034.4 243.0 14.1 23.5
247 98.8 85.0 34.4 86.0
123 61.5 15.0 12.2 24.4
8 2.4 1.0 12.5 41.7
0.0
20 10 0.0 0.0 0.0
84 25.2 0.0 0.0 0.0
25.5
38769 15507.6 3959.0 10.2 25.5
0.0
16 1.6 0.0 0.0 0.0
0.0
9 9 0.0 0.0 0.0

0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
50.8
53 18.55 14.0 26.4 75.5
9 7.2 0.0 0.0 0.0
12 3.6 1.0 8.3 27.8
53 10.6 14.0 26.4 100.0
35.1
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 2.0 22.2 63.5
12 4.8 2.0 16.7 41.7
0.0
menggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
25.0
25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 37.3 100.9 100.0
10646 10646 0 0.0 0.0
487 487 0 0.0 0.0
1405 1405 0.0 0.0 0.0
21 21 #DIV/0! 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0

0.0
222 222 0.0 0.0 0.0
44.4
168 134.4 #DIV/0! 0.0 0.0
40 34 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0
25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 80 0.0 0.0 0.0
40 2 0.0 0.0 0.0

10 1 0.0 0.0 0.0
0.0
648 388.8 0 0.0 0.0
1440 1440 0.0 0.0 0.0
36 36 0.0 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
40 24 #DIV/0! 0.0 0.0
176 176 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Pe
mb
Hambatan/ Rencana agi
Analisa Permasalah Tindak vari Pemb
an Lanjut abe agi
l rata2
rat progr
a2 am(1
12 13 14 (10) 1)
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1 1
3 1
1
1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
7 1
Tercapai
1
Tercapai 1
Tercapai
1
Tercapai Tidak ada
kasus 1
1. kunjungan
1. Tidak rumah, 2.
minum obat konseling
Tidak teratur kepada
Tercapai karena keluarga
keluarga
tidak
kooperatif 1
Tercapai
1
Tercapai
1
4 1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan (dalam
No Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/ Analisa
Variabel Program 2022 (T) sasaran satuan Rata2
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 62.1
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 86.7
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 2747 549.4 1209 44.0 100.0
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 60 30 18 30.0 60.0
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 1 0.7 1 100.0 100.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat 57.6

Rumah
?? 63% Tangga 550 346.5 172 31.3 49.6
indikator PHBS
?? 72% 30 21.6 5 16.7 23.1
Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45% 1 0.45 1 100.0 100.0
dikaji
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 37.8

?? 100% 12 12 10 83.3 83.3
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% 60 60 18 30.0 30.0
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 1 1 0 0.0 0.0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 50.0

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 48 36.48 0 0.0 0.0
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 3 2.31 3 100.0 100.0
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 66.7

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 8 7.84 8 100.0 100.0
18% Desa 8 1.44 0 0.0 0.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 8 8 8 100.0 100.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 74.0

?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas 12 12 8 66.7 66.7
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM 123 123 100 81.3 81.3
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 43.0

2.1.2.1.Penyehatan Air 21.5
45% SAB/SAM 298 134.1 32.0 10.7 23.9
89% SAB/SAM 119 105.91 25.0 21.0 23.6
68% SAB/SAM 104 70.72 12.0 11.5 17.0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.0

67% TPM 1 0.4489 9.0 1343.3 100.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 1 0.25 5.0 1000.0 100.0
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 3.3

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 56 49.28 1.0 1.8 2.0
45% TTU 49 22.05 1.0 2.0 4.5
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 66.7

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 180 18 3.0 1.7 16.7
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 18 3.6 3.0 16.7 83.3
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 4 1.6 3.0 75.0 100.0
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 66.7

93% RT 12220 11364.6 12411.0 101.6 100.0
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel 8 6.56 7.0 87.5 100.0
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel 8 0.8 0.0 0.0 0.0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 35.6

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 33.3
1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 500 500 139.0 27.8 27.8
100% orang 478 478 109.0 22.8 22.8
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang 478 439.76 110.0 23.0 25.0
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 100 80 46.0 46.0 57.5
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 500 475 134.0 26.8 28.2
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 17.6

100% bayi 454 454 96.0 21.1 21.1
( KN1)
100% bayi 454 454 101.0 22.2 22.2
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 68 54.4 1.0 1.5 1.8
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi 474 436.08 109.0 23.0 25.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 26.9

100% balita 2350 2350 539 22.9 22.9
SPM ke 4
84% anak 474 398.16 123 25.9 30.9
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 28.6

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 44 44 0 0.0 0.0
kesehatan
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 14 14 0 0.0 0.0
kesehatan
? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 2 2 0 0.0 0.0
kesehatan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang 4344 4344 3179 73.2 73.2
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3602 3602 2520.0 70.0 70.0
2.1.3.4. Pelayanan Kesehatan Lansia 55.6

11382 11382 6209 54.6 54.6
10366 10366 5873.0 56.7 56.7
59 )
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 51.4

0.0
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 6591 4613.7 15511.0 235.3
2. Peserta KB baru 10% orang 6591 659.1 35.0 0.5 5.3

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 5177 517.7 10.0 0.2 100.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 6591 230.685 0.0 0.0 100.0
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1675 209.375 1.0 0.1 0.5
6. KB pasca persalinan 60% orang 481 288.6 7.0 1.5 2.4
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang 44 27.28 44.0 100.0 100.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 31.6

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 6.7
? 88% bayi 2113 1859.44 #DIV/0! 0.0 0.0
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil 500 410 83.0 16.6 20.2
? 54% orang 1757 948.78 #DIV/0! 0.0 0.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 31.4

? 85% Balita 28 23.8 7.0 25.0 29.4
kurang
80% Bumil 12 9.6 3.0 25.0 31.2
86% Balita 45 38.7 13.0 28.9 33.6
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 56.6

1.Penimbangan balita D/S 75% balita 2350 1762.5 2143 91.2 100.0
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita 2350 1974 #DIV/0! 0.0 0.0
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita 2350 432.4 1.8 0.1 100.0
? 50% Bayi 474 237 109.0 23.0 46.0
Eksklusif
? 62% bayi 474 293.88 109.0 23.0 37.1
Menyusu Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 32.7

2.1.5.1. Diare 0.6
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 396 396 3.0 0.8 0.8
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita 396 396 3.0 0.8 0.8
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 396 396 3.0 0.8 0.8
? 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0

Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang 103 66.95 0.0 0.0 0.0
2.1.5.3.Kusta 72.8
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang 4 3.2 8.0 200.0 100.0
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 2 1.8 4.0 200.0 100.0
90%
? orang 59 56.05 59.0 100.0 100.0
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang 163 154.85 45.0 27.6 29.1
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 43 43 15.0 34.9 34.9
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 21.2

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang 71 63.9 24 33.8 37.6
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang 705 705 72 10.2 10.2
( SPM 11 )
? ≥ 90% 0 92 82.8 13 14.1 15.7
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 32.3

100% anak 16 16 6.0 37.5 37.5
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang 571 571 155 27.1 27.1
12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.0

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 840 798 0.0 0.0 0.0
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 0.0 0.0 0.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 6 6 0.0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria 0.0

? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
SD
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0
? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 27.5

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 490 455.7 94.0 19.2 20.6
2. UCI desa 100% orang 8 8 7 87.5 87.5
95% orang 484 459.8 53.0 11.0 11.5
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 2279 2165.05 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 409 388.55 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 44 37.4 44.0 100.0 100.0
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 634 538.9 130.0 20.5 24.1
100% 293 293 73.0 24.9 24.9
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% 1911 1911 645.0 33.8 33.8
serta pelarutnya
? 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 43.2

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 6.0 50.0 62.5
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 6.0 50.0 55.6
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 6.0 50.0 62.5
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 6.0 50.0 55.6
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 48 38.4 16.0 33.3 41.7
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 48 43.2 16.0 33.3 37.0
100% 0 48 48 2.7 5.6 5.6
Wabah
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100% 8 8 2.0 25.0 25.0
kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 37.4

70% sekolah 60 42 6.0 10.0 14.3
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 100.0
< 8.9% sekolah 3602 320.578 15.0 0.4
tahun
≥ 40% fktp 18742 7496.8 1.0 0.0 0.0
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang 18742 18742 6584 35.1 35.1
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang 30124 24099.2 11340.0 37.6 47.1
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang 10395 4158 43.0 0.4 1.0
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa 62.6

63 63 135 214.3 100.0
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 188 7.52 113.0 60.1 100.0
535 21.4 96.0 17.9 100.0
Emosional ( GME )
? 7 1.05 0.0 0.0 0.0
kasus yang 2 0.2006 0.0 0.0 0.0
ada
kasus yang 65 32.5 96.0 147.7 100.0
ada
70 21 8.0 11.4 38.1
RSJ
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 61.9

60% keluarga 1724 1034.4 490.0 28.4 47.4
keperawatan
40% keluarga 247 98.8 178.0 72.1 100.0
50% 123 61.5 36.0 29.3 58.5
30% desa 8 2.4 1.0 12.5 41.7
asuhan keperawatan

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 28.9
20 10 3.0 15.0 30.0
84 25.2 7.0 8.3 27.8
dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 66.0

gangguan pendengaran paling kurang pada 40% 38769 15507.6 10234.0 26.4 66.0
populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 100.0

pencegahan & penanggulangan bahaya 16 1.6 6.0 37.5 100.0
2.2.4. Kesehatan Matra 16.7

9 9 1.5 16.7 16.7
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 10 1.5 0.0 0.0 0.0
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 1 0.2 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 1 0.15 0.0 0.0 0.0
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 10 5 0.0 0.0 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 88.9

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 53 18.55 35.0 66.0 100.0
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 9 7.2 9.0 100.0 100.0
12 3.6 2.0 16.7 55.6
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah 53 10.6 35.0 66.0 100.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 54.2

12 3.6 0.0 0.0 0.0
(Internal)
9 3.15 4.0 44.4 100.0
Perkantoran
12 4.8 3.0 25.0 62.5
2.2.8. Kefarmasian 0.0

Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 10 2.5 0.0 0.0 0.0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat 10 2.5 0.0 0.0 0.0

10 2.5 0.0 0.0 0.0
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 42.4
? 25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
? 0 0 0.0 0.0 100.0
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 37 1.85 32.3 87.4 100.0
10646 10646 823 7.7 7.7
( SPM 8 )
487 487 155 31.8 31.8
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 1405 1405 1405.0 100.0 100.0
? 21 21 #DIV/0! 0.0 0.0
tetap yang dicabut
181 181 0.0 0.0 0.0
gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 222 222 222.0 100.0 100.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 77.8

168 134.4 #DIV/0! 0.0 0.0
Fornas
40 34 #DIV/0! 0.0 0.0
item obat indikator
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0
25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep 25 0.25 0.0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 80 300.0 300.0 100.0
8. Konseling 5% resep 40 2 6.0 15.0 100.0
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep 10 1 5.0 50.0 100.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 39.6

648 388.8 46 7.1 11.8
dengan standar
1440 1440 360.0 25.0 25.0
36 36 9.0 25.0 25.0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 181 181 175.0 96.7 96.7
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 50.0

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur 40 24 #DIV/0! 0.0 0.0
176 176 176.0 100.0 100.0
inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.2 100% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.4 100% pasien 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.5 100% pasien 0 0 0.00 0.0 0.0
Sesuai Standar
PUSKESMAS SEMESTER I
Pe
Hambatan/ Rencana mb
Permasalah Tindak agi
an Lanjut vari Pemba
abel gi
rata rata2
2 progra
13 14 (10) m(11)
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1 1
3 1
1
1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
1 1
8 1
1
1
1
1
1
1
1
6 1
1
1
1
1
1
7 1
1
1
1
1
1
1
4 1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 72%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100%

UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
?
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

60% keluarga
keperawatan
40% keluarga
50%
30% desa
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian

?
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
?
tetap yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
2747 549.4 0 0.0 0.0
60 30 0 0.0 0.0
1 0.7 0 0.0 0.0
0.0
550 346.5 0 0.0 0.0
30 21.6 0 0.0 0.0
1 0.45 0 0.0 0.0
0.0
12 12 0 0.0 0.0
60 60 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
0.0
48 36.48 0 0.0 0.0
3 2.31 0 0.0 0.0
0.0
8 7.84 0.0 0.0 0.0
8 1.44 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0

0.0
12 12 0.0 0.0 0.0
123 123 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
298 134.1 0.0 0.0 0.0
119 105.91 0.0 0.0 0.0
104 70.72 0.0 0.0 0.0
0.0
1 0.4489 0.0 0.0 0.0
1 0.25 0.0 0.0 0.0
0.0
56 49.28 0.0 0.0 0.0
49 22.05 0.0 0.0 0.0
0.0
180 18 0.0 0.0 0.0
18 3.6 0.0 0.0 0.0
4 1.6 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
12220 11364.6 0.0 0.0 0.0
8 6.56 0.0 0.0 0.0

8 0.8 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
500 500 0.0 0.0 0.0
478 478 0.0 0.0 0.0

478 439.76 0.0 0.0 0.0
100 80 0.0 0.0 0.0
500 475 0.0 0.0 0.0
0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
68 54.4 0.0 0.0 0.0

474 436.08 0.0 0.0 0.0
0.0
2350 2350 0 0.0 0.0
474 398.16 0 0.0 0.0
0.0
44 44 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
4344 4344 0.0 0.0 0.0
3602 3602 0.0 0.0 0.0
0.0
11382 11382 0 0.0 0.0
10366 10366 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
6591 4613.7 0.0 0.0
6591 659.1 0.0 0.0 0.0

5177 517.7 0.0 0.0 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0
1675 209.375 0.0 0.0 0.0
481 288.6 0.0 0.0 0.0
44 27.28 0.0 0.0 0.0
6.7
0.0
2113 1859.44 #DIV/0! 0.0 0.0
500 410 0.0 0.0 0.0
1757 948.78 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
28 23.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
45 38.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
2350 1762.5 0 0.0 0.0
2350 1974 #DIV/0! 0.0 0.0
2350 432.4 0.0 0.0 100.0
474 237 0.0 0.0 0.0
474 293.88 0.0 0.0 0.0
6.4
0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
45.6
4 3.2 4.0 100.0 100.0
2 1.8 3.0 150.0 100.0
59 56.05 0.0 0.0 0.0
163 154.85 25.0 15.3 16.1
43 43 5.0 11.6 11.6
0.0
71 63.9 0 0.0 0.0
705 705 0 0.0 0.0
92 82.8 0 0.0 0.0
0.0
16 16 0.0 0.0 0.0
571 571 0 0.0 0.0
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
490 455.7 0.0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
484 459.8 0.0 0.0 0.0
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 0.0 0.0 0.0
634 538.9 0.0 0.0 0.0
293 293 0.0 0.0 0.0
1911 1911 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
48 38.4 0.0 0.0 0.0
48 43.2 0.0 0.0 0.0
48 48 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0
25.0
60 42 0.0 0.0 0.0

100.0
3602 320.578 0.0 0.0
8 3.2 0 0.0 0.0
18742 18742 0.0 0.0 0.0

30124 24099.2 0 0.0 0.0
10395 4158 0 0.0 0.0
0.0
63 63 0 0.0 0.0
188 7.52 0.0 0.0 0.0

535 21.4 0.0 0.0 0.0
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 0.0 0.0 0.0
70 21 0.0 0.0 0.0
0.0
1724 1034.4 0.0 0.0 0.0
247 98.8 0.0 0.0 0.0
123 61.5 0.0 0.0 0.0
8 2.4 0.0 0.0 0.0
0.0
20 10 0.0 0.0 0.0
84 25.2 0.0 0.0 0.0
0.0
38769 15507.6 0.0 0.0 0.0
0.0
16 1.6 0.0 0.0 0.0
0.0
9 9 0.0 0.0 0.0

0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
0.0
53 18.55 0.0 0.0 0.0
9 7.2 0.0 0.0 0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
53 10.6 0.0 0.0 0.0
0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 0.0 0.0 0.0
12 4.8 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
12.5
25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 #DIV/0! 0.0 0.0
10646 10646 0 0.0 0.0
487 487 0 0.0 0.0
1405 1405 0.0 0.0 0.0
21 21 #DIV/0! 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
222 222 0.0 0.0 0.0
44.4
168 134.4 #DIV/0! 0.0 0.0
40 34 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0
25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 80 0.0 0.0 0.0
40 2 0.0 0.0 0.0

10 1 0.0 0.0 0.0
0.0
648 388.8 0 0.0 0.0
1440 1440 0.0 0.0 0.0
36 36 0.0 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
40 24 #DIV/0! 0.0 0.0
176 176 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb Pem
an Lanjut agi bagi
varia rata2
bel progr
rata2 am(1
12 13 14 (10) 1)
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1 1
3 1
1
1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
1 1
8 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 72%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
?
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

60% keluarga
keperawatan
40% keluarga
50%
30% desa
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian

?
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
?
tetap yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
2747 549.4 0.0 0.0 0.0
60 30 0.0 0.0 0.0
1 0.7 0.0 0.0 0.0
0.0
550 346.5 0.0 0.0 0.0
30 21.6 0.0 0.0 0.0
1 0.45 0.0 0.0 0.0
0.0
12 12 0.0 0.0 0.0
60 60 0.0 0.0 0.0
1 1 0.0 0.0 0.0
0.0
48 36.48 0 0.0 0.0
3 2.31 0 0.0 0.0
0.0
8 7.84 0.0 0.0 0.0
8 1.44 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0

0.0
12 12 0.0 0.0 0.0
123 123 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
298 134.1 0.0 0.0 0.0
119 105.91 0.0 0.0 0.0
104 70.72 0.0 0.0 0.0
0.0
1 0.4489 0.0 0.0 0.0
1 0.25 0.0 0.0 0.0
0.0
56 49.28 0.0 0.0 0.0
49 22.05 0.0 0.0 0.0
0.0
180 18 0.0 0.0 0.0
18 3.6 0.0 0.0 0.0
4 1.6 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
12220 11364.6 0.0 0.0 0.0
8 6.56 0.0 0.0 0.0

8 0.8 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
500 500 0.0 0.0 0.0
478 478 0.0 0.0 0.0

478 439.76 0.0 0.0 0.0
100 80 0.0 0.0 0.0
500 475 0.0 0.0 0.0
0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
68 54.4 0.0 0.0 0.0

474 436.08 0.0 0.0 0.0
0.0
2350 2350 0 0.0 0.0
474 398.16 0 0.0 0.0
0.0
44 44 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
4344 4344 0.0 0.0 0.0
3602 3602 0.0 0.0 0.0
0.0
11382 11382 0 0.0 0.0
10366 10366 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
6591 4613.7 0.0 0.0
6591 659.1 0.0 0.0 0.0

5177 517.7 0.0 0.0 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0
1675 209.375 0.0 0.0 0.0
481 288.6 0.0 0.0 0.0
44 27.28 0.0 0.0 0.0
6.7
0.0
2113 1859.44 #DIV/0! 0.0 0.0
500 410 0.0 0.0 0.0
1757 948.78 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
28 23.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
45 38.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
2350 1762.5 0 0.0 0.0
2350 1974 #DIV/0! 0.0 0.0
2350 432.4 0.0 0.0 100.0
474 237 0.0 0.0 0.0
474 293.88 0.0 0.0 0.0
2.3
0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
0.0
4 3.2 0.0 0.0 0.0
2 1.8 0.0 0.0 0.0
59 56.05 0.0 0.0 0.0
163 154.85 0.0 0.0 0.0
43 43 0.0 0.0 0.0
0.0
71 63.9 0 0.0 0.0
705 705 0 0.0 0.0
92 82.8 0 0.0 0.0
0.0
16 16 0.0 0.0 0.0
571 571 0 0.0 0.0
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
490 455.7 0.0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
484 459.8 0.0 0.0 0.0
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 0.0 0.0 0.0
634 538.9 0.0 0.0 0.0
293 293 0.0 0.0 0.0
1911 1911 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
48 38.4 0.0 0.0 0.0
48 43.2 0.0 0.0 0.0
48 48 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0
25.0
60 42 0.0 0.0 0.0

100.0
3602 320.578 0.0 0.0
8 3.2 0 0.0 0.0
18742 18742 0.0 0.0 0.0

30124 24099.2 0 0.0 0.0
10395 4158 0 0.0 0.0
0.0
63 63 0 0.0 0.0
188 7.52 0.0 0.0 0.0

535 21.4 0.0 0.0 0.0
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 0.0 0.0 0.0
70 21 0.0 0.0 0.0
0.0
1724 1034.4 0.0 0.0 0.0
247 98.8 0.0 0.0 0.0
123 61.5 0.0 0.0 0.0
8 2.4 0.0 0.0 0.0
0.0
20 10 0.0 0.0 0.0
84 25.2 0.0 0.0 0.0
0.0
38769 15507.6 0.0 0.0 0.0
0.0
16 1.6 0.0 0.0 0.0
0.0
9 9 0.0 0.0 0.0

0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
0.0
53 18.55 0.0 0.0 0.0
9 7.2 0.0 0.0 0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
53 10.6 0.0 0.0 0.0
0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 0.0 0.0 0.0
12 4.8 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
12.5
25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 #DIV/0! 0.0 0.0
10646 10646 0 0.0 0.0
487 487 0 0.0 0.0
1405 1405 0.0 0.0 0.0
21 21 #DIV/0! 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
222 222 0.0 0.0 0.0
44.4
168 134.4 #DIV/0! 0.0 0.0
40 34 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0
25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 80 0.0 0.0 0.0
40 2 0.0 0.0 0.0

10 1 0.0 0.0 0.0
0.0
648 388.8 0 0.0 0.0
1440 1440 0.0 0.0 0.0
36 36 0.0 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
40 24 #DIV/0! 0.0 0.0
176 176 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/ Rencana Pem

Analisa Permasalah Tindak bagi
an Lanjut varia
bel Pembagi
rata rata2
2 program(
12 13 14 (10) 11)
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1 1
3 1
1
1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
1 1
8 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 72%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )

59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
?
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

60% keluarga
keperawatan
40% keluarga
50%
30% desa
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8 Kefarmasian

?
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
? tetap yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
2747 549.4 0 0.0 0.0
60 30 0 0.0 0.0
1 0.7 0 0.0 0.0
0.0
550 346.5 0 0.0 0.0
30 21.6 0 0.0 0.0
1 0.45 0 0.0 0.0
0.0
12 12 0 0.0 0.0
60 60 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
0.0
48 36.48 0 0.0 0.0
3 2.31 0 0.0 0.0
0.0
8 7.84 0.0 0.0 0.0
8 1.44 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0

0.0
12 12 0.0 0.0 0.0
123 123 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
298 134.1 0.0 0.0 0.0
119 105.91 0.0 0.0 0.0
104 70.72 0.0 0.0 0.0
0.0
1 0.4489 0.0 0.0 0.0
1 0.25 0.0 0.0 0.0
0.0
56 49.28 0.0 0.0 0.0
49 22.05 0.0 0.0 0.0
0.0
180 18 0.0 0.0 0.0
18 3.6 0.0 0.0 0.0
4 1.6 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
12220 11364.6 0.0 0.0 0.0
8 6.56 0.0 0.0 0.0

8 0.8 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
500 500 0.0 0.0 0.0
478 478 0.0 0.0 0.0

478 439.76 0.0 0.0 0.0
100 80 0.0 0.0 0.0
500 475 0.0 0.0 0.0
0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
454 454 0.0 0.0 0.0
68 54.4 0.0 0.0 0.0

474 436.08 0.0 0.0 0.0
0.0
2350 2350 0 0.0 0.0
474 398.16 0 0.0 0.0
0.0
44 44 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
4344 4344 0.0 0.0 0.0
3602 3602 0.0 0.0 0.0
0.0
11382 11382 0 0.0 0.0
10366 10366 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
6591 4613.7 0.0 0.0
6591 659.1 0.0 0.0 0.0

5177 517.7 0.0 0.0 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0
1675 209.375 0.0 0.0 0.0
481 288.6 0.0 0.0 0.0
44 27.28 0.0 0.0 0.0
6.7
0.0
2113 1859.44 #DIV/0! 0.0 0.0
500 410 0.0 0.0 0.0
1757 948.78 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
28 23.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
45 38.7 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
2350 1762.5 0 0.0 0.0
2350 1974 #DIV/0! 0.0 0.0
2350 432.4 0.0 0.0 100.0
474 237 0.0 0.0 0.0
474 293.88 0.0 0.0 0.0
6.4
0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
396 396 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
45.6
4 3.2 4.0 100.0 100.0
2 1.8 3.0 150.0 100.0
59 56.05 0.0 0.0 0.0
163 154.85 25.0 15.3 16.1
43 43 5.0 11.6 11.6
0.0
71 63.9 0 0.0 0.0
705 705 0 0.0 0.0
92 82.8 0 0.0 0.0
0.0
16 16 0.0 0.0 0.0
571 571 0 0.0 0.0
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
490 455.7 0.0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
484 459.8 0.0 0.0 0.0
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 0.0 0.0 0.0
634 538.9 0.0 0.0 0.0
293 293 0.0 0.0 0.0
1911 1911 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
48 38.4 0.0 0.0 0.0
48 43.2 0.0 0.0 0.0
48 48 0.0 0.0 0.0
8 8 0.0 0.0 0.0
25.0
60 42 0.0 0.0 0.0

100.0
3602 320.578 0.0 0.0
8 3.2 0 0.0 0.0
18742 18742 0.0 0.0 0.0

30124 24099.2 0 0.0 0.0
10395 4158 0 0.0 0.0
0.0
63 63 0 0.0 0.0
188 7.52 0.0 0.0 0.0

535 21.4 0.0 0.0 0.0
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 0.0 0.0 0.0
70 21 0.0 0.0 0.0
0.0
1724 1034.4 0.0 0.0 0.0
247 98.8 0.0 0.0 0.0
123 61.5 0.0 0.0 0.0
8 2.4 0.0 0.0 0.0
0.0
20 10 0.0 0.0 0.0
84 25.2 0.0 0.0 0.0
0.0
38769 15507.6 0.0 0.0 0.0
0.0
16 1.6 0.0 0.0 0.0
0.0
9 9 0.0 0.0 0.0

0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
0.0
53 18.55 0.0 0.0 0.0
9 7.2 0.0 0.0 0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
53 10.6 0.0 0.0 0.0
0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 0.0 0.0 0.0
12 4.8 0.0 0.0 0.0
0.0
ggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
12.5
25310 3796.5 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 #DIV/0! 0.0 0.0
10646 10646 0 0.0 0.0
487 487 0 0.0 0.0
1405 1405 0.0 0.0 0.0
21 21 #DIV/0! 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
222 222 0.0 0.0 0.0
44.4
168 134.4 #DIV/0! 0.0 0.0
40 34 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0
25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 80 0.0 0.0 0.0
40 2 0.0 0.0 0.0

10 1 0.0 0.0 0.0
0.0
648 388.8 0 0.0 0.0
1440 1440 0.0 0.0 0.0
36 36 0.0 0.0 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
0.0
40 24 #DIV/0! 0.0 0.0
176 176 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb
an Lanjut agi Pemba
varia gi
bel rata2
rata2 progra
12 13 14 (10) m(11)
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1 1
3 1
1
1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
3 1
1
1
1
0 0
0
0
0
0 0
0
0
1 1
8 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
PENGH
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 72%

Ponpes dikaji
IV)
?? 1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% Rumah
Tangga Tangga
100% Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
Pendidikan
100%
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren Ponpes
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di
Puskesmas &
?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% Jaringannya
(Sasaran masyarakat )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB/SAM
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 89% SAB/SAM

3.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 68% SAB/SAM


1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
(TPM)

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU

kesehatan


1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap 93% RT
jamban sehat

2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang


1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% bayi
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi


1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak

72 bulan)

? 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% sekolah

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang

Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia


59 )



? 1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88% bayi
? 3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% orang

Remaja Putri

? 1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% Balita
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% Bumil

3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% Balita

? 4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas ( 100% Balita

sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018
warna kuning

? 4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 50% Bayi

Eksklusif
? 5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi

Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100%

Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang
80%
? 2. RFT penderita Kusta lebih dari orang

90%
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari orang

tersosialisasi 95%
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari orang

95%

? 2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang

mendapatkan pelayanan sesuai standar
( SPM 11 )
? 3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% 0

( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% anak
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang

mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% orang
SD
? 2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang
standar (ACT)

? 2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang

berindikasi

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang

bulan)
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin 100%

10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100%
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi
serta pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan

serius


7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% 0

Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/

ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua kelurahan
puluh empat) jam

1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 70% sekolah
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 < 8.9% sekolah

tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya ≥ 40% fktp

6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker 40% orang

Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun /


Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang


kasus yang
ada

kasus yang
ada

RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga
keperawatan
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40% keluarga
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan 50% Kelompok

4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa

asuhan keperawatan


dan mulut

populasi






(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian

? 1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
? 2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus

( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
? 7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
tetap yang dicabut
gigi


Fornas
item obat indikator



dengan standar


internal (PMI)

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
?

inap
2.5. MUTU
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% petugas
(APD)
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% pasien
2.5.4
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100% pasien
2.5.5
Sesuai Standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
62.1
86.7
2747 549.4 1209.0 44.0 100.0
60 30 18.0 30.0 60.0
1 0.7 1.0 100.0 100.0
57.6
550 346.5 172.0 31.3 49.6
30 21.6 5.0 16.7 23.1
1 0.45 1.0 100.0 100.0
37.8
12 12 10.0 83.3 83.3
60 60 18.0 30.0 30.0
1 1 0.0 0.0 0.0
50.0
48 36.48 0.0 0.0 0.0
3 2.31 3.0 100.0 100.0
66.7
8 7.84 8.0 100.0 100.0
8 1.44 0.0 0.0 0.0
8 8 8.0 100.0 100.0
74.0
12 12 8.0 66.7 66.7
123 123 100.0 81.3 81.3
43.0
21.5
298 134.1 32.0 10.7 23.9
119 105.91 25.0 21.0 23.6
104 70.72 12.0 11.5 17.0
100.0
1 0.4489 9.0 1343.3 100.0
1 0.25 5.0 1000.0 100.0
3.3
56 49.28 1.0 1.8 2.0
49 22.05 1.0 2.0 4.5
66.7
180 18 3.0 1.7 16.7
18 3.6 3.0 16.7 83.3
4 1.6 3.0 75.0 100.0
Masyarakat 66.7
12220 11364.6 12411.0 101.6 100.0
8 6.56 7.0 87.5 100.0
8 0.8 0.0 0.0 0.0
34.2
33.3
500 500 139.0 27.8 27.8
478 478 109.0 22.8 22.8
478 439.76 110.0 23.0 25.0
100 80 46.0 46.0 57.5
500 475 134.0 26.8 28.2

17.6
454 454 96.0 21.1 21.1
454 454 101.0 22.2 22.2
68 54.4 1.0 1.5 1.8
474 436.08 109.0 23.0 25.0
26.9
2350 2350 539.0 22.9 22.9
474 398.16 123.0 25.9 30.9
28.6
44 44 0.0 0.0 0.0
14 14 0.0 0.0 0.0
2 2 0.0 0.0 0.0
4344 4344 3179.0 73.2 73.2

3602 3602 2520.0 70.0 70.0
47.4
11382 11382 5306.0 46.6 46.6
10366 10366 4991.0 48.1 48.1
51.4
6591 4613.7 15511.0 235.3 0.0
6591 659.1 35.0 0.5 5.3
5177 517.7 10.0 0.2 100.0
6591 230.685 0.0 0.0 100.0

1675 209.375 1.0 0.1 0.5
481 288.6 7.0 1.5 2.4
44 27.28 44.0 100.0 100.0
48.7
58.0
2113 1859.44 2013.0 95.3 100.0
500 410 83.0 16.6 20.2
1757 948.78 509.0 29.0 53.6
31.4
28 23.8 7.0 25.0 29.4
12 9.6 3.0 25.0 31.2
45 38.7 13.0 28.9 33.6
0 0 0.0 0.0 0.0
56.6
2350 1762.5 0.0 0.0 0.0
2350 1974 2041.0 86.9 100.0
2350 432.4 11.0 0.5 100.0
474 237 109.0 23.0 46.0
474 293.88 109.0 23.0 37.1
33.5
0.6
396 396 3.0 0.8 0.8
396 396 3.0 0.8 0.8
396 396 3.0 0.8 0.8
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
103 66.95 0.0 0.0 0.0
78.3
4 3.2 12.0 300.0 100.0
2 1.8 7.0 350.0 100.0
59 56.05 59.0 100.0 100.0
163 154.85 70.0 42.9 45.2
43 43 20.0 46.5 46.5
21.2
71 63.9 24.0 33.8 37.6
705 705 72.0 10.2 10.2
92 82.8 13.0 14.1 15.7
32.3
16 16 6.0 37.5 37.5
571 571 155.0 27.1 27.1
0.0
840 798 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
6 6 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
19.5
490 455.7 94.0 19.2 20.6
8 8 0.0 0.0 0.0
484 459.8 53.0 11.0 11.5
2279 2165.05 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
409 388.55 0.0 0.0 0.0
44 37.4 44.0 100.0 100.0
634 538.9 130.0 20.5 24.1
293 293 73.0 24.9 24.9

1911 1911 645.0 33.8 33.8
0 0 0.0 0.0 0.0
43.2
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 9.6 6.0 50.0 62.5

12 10.8 6.0 50.0 55.6
48 38.4 16.0 33.3 41.7
48 43.2 16.0 33.3 37.0
48 48 2.7 5.6 5.6
8 8 2.0 25.0 25.0
48.7
60 42 12.0 20.0 28.6
3602 320.578 15.0 0.4 100.0
8 3.2 1.0 12.5 31.3
18742 18742 6584.0 35.1 35.1
30124 24099.2 11340.0 37.6 47.1
10395 4158 43.0 0.4 1.0
62.6
63 63 135.0 214.3 100.0
188 7.52 113.0 60.1 100.0
535 21.4 96.0 17.9 100.0
7 1.05 0.0 0.0 0.0
2 0.2006 0.0 0.0 0.0
65 32.5 96.0 147.7 100.0
70 21 8.0 11.4 38.1
61.9
1724 1034.4 490.0 28.4 47.4
247 98.8 178.0 72.1 100.0
123 61.5 36.0 29.3 58.5
8 2.4 1.0 12.5 41.7
28.9
20 10 3.0 15.0 30.0
84 25.2 7.0 8.3 27.8
66.0
38769 15507.6 10234.0 26.4 66.0
100.0
16 1.6 6.0 37.5 100.0
33.3
9 9 3.0 33.3 33.3
0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.15 0.0 0.0 0.0
10 5 0.0 0.0 0.0
88.9
53 18.55 35.0 66.0 100.0
9 7.2 9.0 100.0 100.0
12 3.6 2.0 16.7 55.6
53 10.6 35.0 66.0 100.0
54.2
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.15 4.0 44.4 100.0
12 4.8 3.0 25.0 62.5
0.0
menggunakan obat
10 2.5 0.0 0.0 0.0

10 2.5 0.0 0.0 0.0
10 2.5 0.0 0.0 0.0
42.4
25310 3796.5 0 0.00 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
37 1.85 32.3 87.4 100.0

10646 10646 823.0 7.7 7.7
487 487 155.0 31.8 31.8
1405 1405 1405.0 100.0 100.0

21 21 0.7 3.2 0.0
181 181 0.0 0.0 0.0
100.0
222 222 222.0 100.0 100.0
94.4
168 134.4 148.7 88.5 100.0
40 34 39.0 97.5 100.0
25 5 3.40 13.6 100.0
25 2 2.33 9.3 75.0
25 0.25 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.70 2.7 75.0
100 80 300.00 300.0 100.0
40 2 6.00 15.0 100.0

10 1 5.00 50.0 100.0
36.7
648 388.8 0.0 0.0 0.0
1440 1440 360.0 25.0 25.0
36 36 9.0 25.0 25.0
181 181 175.0 96.7 96.7
50.0
40 24 40.3 100.8 0.0
176 176 176.0 100.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0
0 0 0.0
0.0 0.0
0 0 0.0
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
TAHUN 2022
Analisa Hambatan/Permasalahan
12 13
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
mpiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Pem
Rencana Tindak Lanjut bagi
vari Pemba
abel gi
rata rata2
2 progra
14 (10) m(11)
1
1
3
1
1
3
1
3
1 1
3 1
1
1 1
11
1 1
1 1
5 1
1
1 1
1 1
3 1
1
0 0
0
0
0 0
0
1 1
8 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
4
1
1
1
1
1
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS : TALANGO
KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan
2. RUK Tahun sesuai visi, misi,Usulan
RUK (Rencana tugas rencana
Tidak ada 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
sesuai visi,
(N+1) pokok dan fungsi
Kegiatan) untuk (lima) pokok dantugas
fungsi pokok dan fungsi pokok dan
3.RPK/POA Dokumen Puskesmas
Puskesmas Rencana
bedasarkan Tidak
tahunanada visi, misi,
dokumen
Puskesmas, RPK misi, tugas
tidak dokumen
Puskesmas, RPK misi, tugas
tidak dokumen
fungsi danRPK
bulanan/tahunan tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok
4.Lokakarya Mini Pelaksanaan
Rapat Kegiatan
Lintasanalisa
berdasarkan Program (LP) Ada
situasi, Tidak ada tidak sesuai
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
RUK, sesuai
Ada, RUK,
dokumen
Puskesmas,
sesuai
Ada, RUK,
fungsidokumen
ada
bulanan (lokmin (RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada tidak ada tidak pembahasan
5.Lokakarya Mini membahas
Rapat lintasreview
pelaksanaan program
kegiatan
kegiatan,
dan dokumen
yang Tidak
RPK ada
tidak memuat
Ada, dokumen
pembahasan
corrective
Ada Dokumen yang
pembahasan Ada,
dengan dokumen
LP
bulanan)
tribulanan (lokmin permasalahan
Lintas Sektor LP,rencana
(LS) dokumen evaluasi
tidak bulanan
memuat action,dafar menindaklanjuti
6. Survei Keluarga tindak
Survei lanjut
meliputi: 1. KB
(corrective survei Dilakukan
pelaksanaan survei corrective
Dilakukan
hadir, notulensurvei yang
Dilakukan
hasil lokmin survei
tribulanan)
Sehat (12 Indikator membahas
2. Persalinanreview
di kegiatan,
faskes kurang dari evaluasi
>30%, bulanan action,dafar
dilakukan menindaklanjuti
7.Survei Mawas permasalahan
Kegiatan mengenaliLP,imunisasi Tidak Ada dokumen
pelaksanaan KA >30%,dilakukan
Ada
hadir,dokumen
notulen
minimal
Ada SOP
hasil30%,
lokmin
lebih
SMD,
Keluarga
Diri (SMD) Sehat) 3. Bayi
keadaan dengan
dan masalah yang 30%
dilakukan intervensi
dan SOP awal
SMD intervensi
KA dan SOPawal, dari
kerangka telah
acuan,
8. Pertemuan Pertemuan
dasar lengkap,dengan
bayi dengan Tidak ada Ada pertemuan
dan dilakukan ada pertemuan
dilakukakan entri ada pertemuan
dilakukan
dengan masyarakat dihadapi
masyarakat masyarakat
dalam serta
rangka pertemuan tapi belum
minimal 2 kali SMD,
minimal 2 kali pelaksanaan,
minimal 2 kali
9.SK Tim mutu Surat Keputusan
potensi yang dimiliki Kepala Tidak ada Ada SK Tim
dilaksanakan Ada SK Tim
dilaksanakan Ada SK Tim
rekapan, analisis
dalam
dan rangka
uraian tugas pemberdayaan
Puskesmas dan(meliputi
uraian SK Tim, setahun
Mutu, tidak ada setahun,
Mutu dan adauraian setahun,
Mutu ada
dan
10.Rencana
pemberdayaan Rencana kegiatan
keterlibatan dalam(UKM Tidak ada Ada rencana Ada
hasilsebagian Ada
hasildokumen
program mutu dan tugas Tim Mutu
perbaikan/peningkatan uraian
dokumen tugas uraian tugas
pelaksanaan dan tugas,
dokumen tidak ada uraian
rencana tugas
program
11.Pengelolaan Melakukan
Essensial, identifikasi
UKM Tidak
serta ada Ada identifikasi Ada
evaluasi identifikasi Ada
evaluasi serta identifikasi
keselamatan
risiko di pasien risiko
mutu dan
dan keselamatan
membuat register rencana
dokumen kegiatan
risiko, register rencana mutu evaluasi
dan
12.Pengelolaan Pengelolaan
pasien lengkap pengaduan
dengan tidak ada
program Media
perbaikandandandata risiko
Media dan
dan data risiko
pelaksanaan Mediadan dan data
Puskesmas
Pengaduan risiko Admin,
meliputi UKM
menyediakan dan identifikasi
media risikolengkap,
tidak Admin, ada membuat register keselamatan
ata membuat
ada, analisa
13.Survei Survei
UKP, Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Pelanggan
Kepuasan media membuat
kegiatanpengaduan,
yang
laporan
mencatat risiko,
dilakukan pengaduan, UKM dan UKP, risiko admin,
analisa , rencana, lengkap,analisa register
lengkap risiko
lengkap,analisa lengkap dengan
14.Audit internal Pemantauan
pengaduan mutuKotak
(dari layanan data Tidakada, lengkap,analisa
Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, dengan
Masyarakat dan untuk mengetahui
sepanjang tahun, kepuasan data
meliputi dilakukan
tindak
rencanalanjut
dokumen tindak,
lengkap,
sebagian
sebagian ada
dokumen ada ,, rencana
rencana tindak
dokumen tindak
15.Rapat
Survei Tinjauan masyarakat/pasien
Kepuasan Rapat Tinjauan Manajemen terhadap Tidak ada Dilakukan
lanjut 1 kali Dilakukan
, tindak 2 kali Dilakukan >2
Manajemen audit input,
(RTM) prosesminimal
dilakukan (PDCA) RTM,audit tidak ada
setahun, analisa, rencana
dokumen
tindak
lengkap, ada
ada lanjut,
lengkap, tindak
ada ada
16.Penyajian/ Penyajian/updating
dan output pelayanan, dataada Tidak ada
internal Kelengkapan
rencana data setahun,
Kelengkapan kali setahun,
Lengkap
updating data dan 2x/tahun
dan untuktentang
informasi meninjau dokumen notulen,tindak
daftar analisa,
notulen,rencana
daftar analisa,
notulen,rencana
daftar
Jumlah Nilai Manajemenkinerja Puskesmas data
Umummanajemen
sistem
: dan
(I) rencana
dan
50% data75%
hadir lengkap, ada hadir, ada
pencatatan
hadir,
dan
analisa, #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan, benar
KS, hasil survei SMD,
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data Ralat
Updating data >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Prasarana, Alat yang telah diupdate % dan kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa kesehatan <50 alat kesehatan alat kesehatan
(ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl n alat % berdasarkan <50 % > 50%
30 Juni dan 31 kesehatan data ASPAK berdasarkan berdasarkan
Desember tahun berjalan <50 % dan yang sudah data ASPAK data ASPAK
) dan telah divalidasi data ASPAK diupdate dan yang sudah yang sudah
Dinkes Kab/Kota. belum divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan
diupdate Kab/Kota divalidasi divalidasi
dan Dinkes Dinkes
divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan
3.Pemeliharaan berisi ketersediaan
Pemeliharaan Sarana ,
prasarana analisisada
Tidak data Ada
rencana
jadwaltindak SPA jadwal
Ada , rencana lengkap
Ada dengan
jadwal
rencana
prasaranatindak Prasarana
terjadwal dan
sertaalkes (SPA)
dilakukan, jadwal lanjut , tindak dan tindak
pemeliharaan lanjut,
pemeliharaan rencana tindak
pemeliharaan
lanjut
Puskesmas di masing-masing
dilengkapi denganruangan
jadwal lanjutdilakukan
pemeliharaa tidak dan evaluasi dan
tidakdilakukan
ada tindak lanjut,
dan tindak
dilakukan
dan bukti pelaksanaan n prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaa
n
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan
5.Perbaikan dan sesuai dengan
Perbaikan dan daftar jadwal
Tidak ada kalibrasi
Ada jadwaldan tidak kalibrasi
Ada jadwaldan kalibrasi
Ada jadwaldan
pemeliharaan peralatan yangperalatan
pemeliharaan perlu kalibrasi dan pemeliharaan
jadwal dilakukan dilakukan
dan pemeliharaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan
dikalibrasi, dan dan
adamedis
jadwal, tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
peralatanPrasarana
Sarana medis medis dan non
(II) pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah n peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 64.72%
keuangan
2.Data keuangan yang
Data disertai bukti
pencatatan pelaporan data
Tidak ada tidak lengkap,
Data dan laporan lengkap, ada
Data/laporan keuangan,
Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban belumlengkap,
di lakukan lengkap,analisa
sebagian analisa, analisa lengkap
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan data
( III) tidak
analisa, rencana belum ada
ada, analisa
dengan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkaprencana
dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga Kebutuhan
tugas Surat SDM Kesehatan Tidak
Keputusan dokumen
ada Adarenbut,
SKdengan renbut,
Ada SKdengan Adarenbut,
SKdengan
(Renbut)
pokok secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
3. Data(tanggung Penanggung
kompetensinya
Jawabmeliputi
data kepegawaian dengan Tidak
berdasarkan
SK tentang Penanggung
ada Data
nakestidak
dari 9uraian
nakes
Penanggung
Data Penanggung
(termasuk Data
nakes dan nakeslengkap,
(termasuk
jawab dan
kepegawaian uraian tugas
dokumentasi pokok dan SO
datadan Jawab dan
lengkap, tidak ada Jawab
lengkap,analisa analisadan
Jawab lengkap
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen
wewenang ) serta STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/Saverageber
tugas integrasi jabatan Daya Manusia ( IV)
uraian tugas analisa
tugas 50% uraian tugas #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
, rencana sebagian ada75%
, uraian tugas
dengan rencana
IPA/SIKTGZ dan hasil tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin,
1. SOP Pelayanan SOPreagen dan bahan
pengelolaan habis Tidak ada Ada SOP, tidak
sediaan Ada SOP, Ada SOP, Ralat
pakai)Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana
3. Data dan terstandar
Data dalam terkait Tidak
dan informasi saranaada Data
prasarana,
tidak tidak prasarana,
Data lengkap, prasarana,
Data ada, Ralat
Pelayanan
informasi pengelolaan
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Jumlah Nilai Kinerja
Kefarmasian Manajemen
farmasi Pelayanan ( V) tidak ada
rak Kefarmasiankebutuhan
terarsip dengan terarsip dengan
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan farmasi (adanya pallet,
(pencatatan kartu analisa, tidak kebutuhan
baik, tidak ada kebutuhan,
baik, analisa
Total Nilai Kinerjastok/sistem
Kefarmasian Administrasi dan Manajemen
informasi data (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada lengkap dengan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nila 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nil <5,5
PUSKESMAS : TALANGO TRIBULAN :I

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 0
tahunan sesuai visi, misi,Usulantugas rencana 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
2. RUK Tahun RUK (Rencana
pokok dan fungsi
Tidak ada
(lima) pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok
sesuai visi,
dan
0
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada visi, misi, RPK
tugas misi, tugasRPK misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat tahunan dokumen
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (LP) Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, sesuai RUK,
4.Lokakarya Mini berdasarkan
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
acuan situasi, Tidak ada
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective
Dokumen yang
5.Lokakarya Mini Rapat
bulanan)
lintas program
pelaksanaan
permasalahan kegiatan
LP,rencana
dan
yang Tidak
RPK ada Ada, dokumen
pembahasan
evaluasi bulanan
Ada
pembahasan
action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
6. Survei Keluarga
tribulanan)
Survei
tindak
membahas
meliputi:
lanjut 1. KB
(corrective
review kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
action,dafar hasil lokmin
menindaklanjuti
survei 0
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang
Tidak dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan mengenali
permasalahan
3. Bayidan dengan LP, imunisasi
Ada dokumen KA Ada
pelaksanaan hadir,dokumen
notulen Ada SOP
awal, hasil lokmin SMD, 0
Diri (SMD) keadaan masalah yang 30%dilakukan intervensi
dan SOP awal
SMD intervensi
KA dan SOP dari 30%,
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi
denganbayi
masyarakat dengan
serta
Tidak ada Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
SMD, entri ada pertemuan
dilakukan 0
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali pelaksanaan,
minimal 2 kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan uraian Mutu dan
10.Rencana
keterlibatan
tugas dalam
Tim Mutu (UKM
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
uraian tugas dan hasil
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen
identifikasi rencana program
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
pasien mutu dan UKMidentifikasi Tidak
evaluasi evaluasi Ada
serta identifikasi
evaluasi 0
risiko di risiko dankeselamatan
dokumen kegiatan
risiko, register rencana
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko Admin,
pengaduan
lengkapUKM dengan dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
analisa dan UKP, Data
, rencana risiko admin,
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Kepuasan kegiatan yang dilakukan
layanan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
14.Audit internal pengaduan
Masyarakat dan
Pemantauan(dari
untuk mengetahui
mutuKotak
kepuasan data
Tidakada, Dilakukan,
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
15.Rapat Tinjauan Rapat
Survei Kepuasan audit
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
input, proses terhadap
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak
1
, tindak
ada
kali
analisa,
Dilakukan
rencana
lengkap,
2 kali
tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak
ada
>2 0
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, ada setahun, dokumen data setahun, ada kali setahun, ada
dan outputuntuk
2x/tahun pelayanan, data
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen, rencana
daftar
0
updating data dan dan informasi tentang
Puskesmas data
: dan 50% data75% pencatatan dan
Jumlah Nilai Manajemen
informasi kinerja Umummanajemen
sistem
capaian program (PKP),
(I) rencana
dan
pelaporan hadir lengkap, ada hadir, ada hadir, analisa,
pelaporan, benar
0
1.Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 0
Updating data >60 % dan >50% berdasarkan kumulatif kumulatif SPA <60 kumulatif SPA kumulatif SPA
2.Analisis data
Aplikasi Sarana, Analisis
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
% dananalisis data ,
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK dan berisi ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
diupdate secara berkala
Pemeliharaan prasarana
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
jadwal <50 kelengkapan
Ada jadwal alat kelengkapan
Ada jadwal alat 0
prasarana terjadwal sertaalkes (SPA)
Tidak ada pemeliharaan
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
masing-masing dilakukan
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
5.Perbaikan dan Perbaikan
dan dan
bukti yang
peralatan pelaksanaan
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan Ada jadwal
pemeliharaan. Ada jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen peralatan
Peralatan dan dan jadwal dan dilakukan
pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan dilakukan
pemeliharaan
dikalibrasi, ada jadwal, tidak 0
peralatan medis
Sarana Prasarana medis dan non medis
(II) pemeliharaa kalibrasi
tidak dilakukan kalibrasiTidak
dan dilakukan kalibrasi Ada
dan dilakukan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 0
keuangan yang
Data disertai bukti
pelaporan data tidak
Data dan laporan lengkap,
lengkap, ada keuangan,
2.Data keuangan pencatatan Tidak ada
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Nilai Kinerja Manajemen jawaban
Keuangan data
( III) tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
analisa, rencana 0
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, belum adaada ,
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
tugas Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
0
pokok
3. Data(tanggung Penanggung Jawabmeliputi
dengan SK tentang
ada Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
Jumlah Nilai dokumentasi
Kinerja Manajemen data
averageberuraian
Daya Manusialengkap,
( IV) tidak ada lengkap,analisa analisadan
lengkap
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas tugas 0
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa50% , rencana uraian
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
PA dan hasil tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis Tidak ada Ada SOP, tidak
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan sediaan Ada SOP, Ada SOP, 0
farmasi (perencanaan, SOP
Tidak ada lengkap lengkap lengkap, ada
2. Sarana Sarana prasarana
permintaan/pengadaan,
yang Ada sarana Ada sarana Ada sarana
dokumentasi
0
Prasarana terstandar dalam terkait Tidak ada prasarana,
sarana Data tidak tidak prasarana, prasarana,
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
pengelolaan penyimpanan,
sediaan prasarana lengkap sesuai
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Nilai Kinerja Manajemen sediaan
Pelayanan data
Kefarmasian lengkap,
( V) tidak ada terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian farmasi (adanya pallet, rak kebutuhan kebutuhan kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
Total Nilai
Kefarmasian Kinerja Administrasi dan Manajemen
stok/sistem informasi data (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada lengkap dengan 0
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0

Ketercapaian Analisa akar
Rencana Tindak
target tahun penyebab
Lanjut
n masalah

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
bulanan)
lintas program
pelaksanaan
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
evaluasi bulanan
Ada
pembahasan
action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga
tribulanan)
Survei
tindak
membahas
meliputi:
lanjut 1. KB
(corrective
review kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan mengenali
permasalahan
Ada dokumen KA Ada
notulen Ada SOP
dan SOP awal
SMD intervensi
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi
denganbayi
masyarakat dengan
serta
Tidak ada Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
keterlibatan
tugas dalam
Tim Mutu (UKM
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
serta identifikasi
evaluasi 0
dokumen kegiatan
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko Admin,
pengaduan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Masyarakat dan
Pemantauan(dari
untuk mengetahui
mutuKotak
kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak
1
, tindak
ada
kali
analisa,
Dilakukan
rencana
lengkap,
2 kali
tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak
ada
>2 0
dan outputuntuk
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen, rencana
daftar
0
Puskesmas data
sistem
(I) rencana
dan
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
dan dan
bukti yang
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Keuangan data
analisa, rencana 0
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
Total Nilai

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS : TALANGO SEMESTER :1

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala Ketercapaian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil target tahun
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
tahunan sesuai visi, misi,Usulan
tugas rencana 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
RPK tidak
dan fungsi
dokumen
Puskesmas,
pokok
RPK
tidak dokumen
fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
5.Lokakarya Mini pelaksanaan
bulanan)
Rapat lintas program
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
evaluasi
Ada
pembahasan
bulanan action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga Survei
tribulanan) tindak
membahas
meliputi:
lanjutreview
1. KB
(corrective
kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan
permasalahan
3. Bayi
mengenali
dengan LP,imunisasi Tidak Ada dokumen KA Ada
notulen Ada SOP
Diri (SMD) keadaan masalah yang 30%
dandengan dilakukan intervensi
dan SOP awal
SMD intervensi
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi bayi dengan
masyarakat serta
Tidak ada Adadilakukan
dan
tapi
pertemuan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim mutu
dalam rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun
Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
pemberdayaan Rencana
tugas Tim
kegiatan
keterlibatan Mutudalam(UKM Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
serta identifikasi
evaluasi 0
dokumen kegiatan
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko lengkap
Admin,
pengaduan
dengan
UKM dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
14.Audit internal Pemantauan
Masyarakat dan pengaduan
untuk
mutuKotak
(dari
mengetahui kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak , 1 kali Dilakukan
tindak
adadokumen rencana
analisa, lengkap,
2 kali Dilakukan
tindak
ada lanjut,
lengkap, tindak >2
ada ada
0
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, ada kali setahun,
dan output
2x/tahun pelayanan,
untuk
data
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
ada Kelengkapan
rencana
notulen,tindak
daftar
data Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana Lengkap
analisa,
notulen,rencana
0
updating data dan dan informasi tentang : data dan 50% data75%daftar pencatatan daftar
dan
capaiansistem
Puskesmas dan
program (PKP),
(I) rencana
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
ruangan
dengan jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
kesehatan sesuai dengan
dan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
dan bukti
yangperalatan
perlu
Tidak
n ada Ada
prasarana
kalibrasi
jadwal
pemeliharaan. 0
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan dan jadwal dan dilakukan
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan data
laporan pertanggung jawaban ( III) tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
analisa, rencana belum ada dengan 0
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkaprencana
dengan
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan renbut, dengan renbut,
Ada SKdengan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
Ada SK
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
pelaksanaan 0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
( V) tidak ada terarsip dengan lengkap
sesuai sesuai
terarsip dengan
Total Nilai Kinerjastok/sistem
Kefarmasian Administrasi dan Manajemen
informasi data (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada lengkap dengan 0

Analisa akar
Rencana Tindak
penyebab
Lanjut
masalah

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
tahunan sesuai visi, misi,Usulan
tugas rencana 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok danPuskesmas
fungsi
Tidak ada sesuai visi, 0
(N+1) Kegiatan) untuk (lima) pokok
visi, dantugas
misi, fungsi pokok
misi, dan fungsi pokok
tugas misi, dan
tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat
Tidak
tahunan ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK tidak
fungsi
dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK
tidak
fungsi
dokumen
fungsi
pokok dan
RPK 0
bulanan/tahunan
4.Lokakarya Mini Pelaksanaan Kegiatan (LP) Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, sesuaidokumen
RUK, ada
Rapat
(RPK),
Lintasanalisa
berdasarkan
sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak Ada,
fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
5.Lokakarya Mini pelaksanaan
bulanan)
Rapat lintas program
permasalahan kegiatan dan
LP,rencana RPK
yang Tidak ada Ada, dokumen
pembahasan
evaluasi
Ada
pembahasan
bulanan action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga Survei
tribulanan) tindak
membahas
meliputi:
lanjutreview
1. KB
(corrective
kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir, survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
Sehat (12Mawas
Indikator Kegiatan
2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan KA >30%,dilakukan minimal lebih
7.Survei
Keluarga Sehat) permasalahan
3. Bayi
mengenali
dengan LP,imunisasi Tidak Ada dokumen
pelaksanaan Ada
hadir,dokumen
notulen Ada
hasil SOP
lokmin SMD, 0
Diri (SMD) keadaan masalah yang 30%
dandengan dilakukan intervensi
dan
AdaSOP
awal
SMD intervensi
KA dan SOP awal, dari 30%,
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi bayi dengan
masyarakat serta
Tidak ada dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim mutu
dalam rangka
Surat
potensiKeputusan
yang
pemberdayaan
Kepala
dimiliki
(meliputi
Tidak ada Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun
Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
pemberdayaan Rencana
tugas Tim
kegiatan
keterlibatan Mutudalam(UKM Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
uraian tugas dan
Ada
hasil
tugas,
sebagian
tidak ada
Ada
hasil
uraian
dokumen
tugas
0
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana program
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
pasien Essensial,
mutu dan UKMidentifikasi
keselamatan
Tidak
serta
rencana
ada Ada identifikasi
evaluasi
kegiatan
Ada identifikasi
evaluasi
rencana
Ada
serta
mutu
identifikasi
evaluasi
dan
0
risiko di risiko dan membuat register dokumen risiko,
Media register risiko dan
dan data risiko dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko lengkap
Admin,
pengaduan
dengan
UKM dan
tidak
programada
identifikasi perbaikan
risiko
dandandata
Admin, ada membuat
Media
pelaksanaan Media dan data
keselamatan
register membuat
0
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
13.Survei
Pelanggan
Survei
UKP,
media
Kepuasanlaporan
membuat
pengaduan,
adalah
mencatat
Tidak
risiko, ada
pengaduan,
Data
UKM
analisa
tidak
dan
, UKP, Data
rencana risiko admin,
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Kepuasan
14.Audit internal kegiatan yangmutu dilakukan
Masyarakat dan
Pemantauan
pengaduan
untuk (dari Kotak
mengetahui kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,, Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
1 kali dokumen 2 kali dokumen
15.Rapat
Survei Tinjauan masyarakat/pasien
Kepuasan Rapat Tinjauan Manajemen
audit input, terhadap
prosesminimal
Tidak ada
(PDCA) audit
Dilakukan
lanjut
tidak , tindak
adadokumen
Dilakukan
rencana
analisa, lengkap, tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak >2
ada ada
0
Manajemen (RTM) dilakukan RTM, ada setahun, setahun, ada kali setahun,
dan outputuntuk
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
data Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen,rencana
daftar
0
updating data dan dan informasi tentang : data dan 50% data75% pencatatan dan
informasi kinerja Umum
capaiansistem
program
Puskesmas
manajemen
(PKP),
(I) rencana
dan
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
dan dan
bukti yang
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Keuangan data
analisa, rencana 0
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
Total Nilai

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
bulanan)
lintas program
pelaksanaan
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
evaluasi bulanan
Ada
pembahasan
action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga
tribulanan)
Survei
tindak
membahas
meliputi:
lanjut 1. KB
(corrective
review kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan mengenali
permasalahan
Ada dokumen KA Ada
notulen Ada SOP
dan SOP awal
SMD intervensi
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi
denganbayi
masyarakat dengan
serta
Tidak ada Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
keterlibatan
tugas dalam
Tim Mutu (UKM
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
serta identifikasi
evaluasi 0
dokumen kegiatan
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko Admin,
pengaduan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Masyarakat dan
Pemantauan(dari
untuk mengetahui
mutuKotak
kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak
1
, tindak
ada
kali
analisa,
Dilakukan
rencana
lengkap,
2 kali
tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak
ada
>2 0
dan outputuntuk
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen, rencana
daftar
0
Puskesmas data
sistem
(I) rencana
dan
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
dan dan
bukti yang
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Keuangan data
analisa, rencana 0
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
Total Nilai

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
bulanan)
lintas program
pelaksanaan
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
evaluasi bulanan
Ada
pembahasan
action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga
tribulanan)
Survei
tindak
membahas
meliputi:
lanjut 1. KB
(corrective
review kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan mengenali
permasalahan
Ada dokumen KA Ada
notulen Ada SOP
dan SOP awal
SMD intervensi
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi
denganbayi
masyarakat dengan
serta
Tidak ada Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
keterlibatan
tugas dalam
Tim Mutu (UKM
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
serta identifikasi
evaluasi 0
dokumen kegiatan
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko Admin,
pengaduan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Masyarakat dan
Pemantauan(dari
untuk mengetahui
mutuKotak
kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak
1
, tindak
ada
kali
analisa,
Dilakukan
rencana
lengkap,
2 kali
tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak
ada
>2 0
dan outputuntuk
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen, rencana
daftar
0
Puskesmas data
sistem
(I) rencana
dan
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
dan dan
bukti yang
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Keuangan data
analisa, rencana 0
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
Total Nilai

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah

KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas
sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,
Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok
RPK
dan ada
0
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak
Ada, dokumen
ada tidak fungsi
pembahasan
0
Dokumen yang
bulanan)
lintas program
pelaksanaan
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
evaluasi bulanan
Ada
pembahasan
action,dafar
Ada,
dengan dokumen
LP
menindaklanjuti
0
6. Survei Keluarga
tribulanan)
Survei
tindak
membahas
meliputi:
lanjut 1. KB
(corrective
review kegiatan,
survei Dilakukan
pelaksanaan
evaluasi
survei Dilakukan
bulanan hadir,
survei Dilakukan
notulen
menindaklanjuti
survei 0
7.Survei Mawas
Keluarga Sehat)
Kegiatan mengenali
permasalahan
Ada dokumen KA Ada
notulen Ada SOP
dan SOP awal
SMD intervensi
kerangka telah
acuan,
dasar lengkap,
dihadapi
denganbayi
masyarakat dengan
serta
Tidak ada Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
ada pertemuan
dilakukakan
dilakukan 0
minimal 2 kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
Surat
potensiKeputusan
yang dimiliki
pemberdayaan
Kepala
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim Ada SK Tim
dilaksanakan
setahun, ada
Ada SK Tim
rekapan,
setahun, analisis
ada
0
10.Rencana
keterlibatan
tugas dalam
Tim Mutu (UKM
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
Ada sebagian
tugas,
Ada dokumen
tidak ada hasil
uraian tugas
0
11.Pengelolaan
keselamatan
Melakukan
Essensial,
serta identifikasi
evaluasi 0
dokumen kegiatan
risiko dan mutu
dan data risiko
dan
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
Pengelolaan
pasien
risiko Admin,
pengaduan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data Media
pelaksanaan
membuat register
Media dan data
keselamatan
membuat
0
13.Survei
Pelanggan
Surveimembuat
UKP,
media
Kepuasanlaporan
pengaduan,
adalah Tidak ada
mencatat risiko,
pengaduan,
Data tidak
UKM
lengkap,analisa
Data ada,
register
lengkap
analisa
risiko
dengan
0
Masyarakat dan
Pemantauan(dari
untuk mengetahui
mutuKotak
kepuasan data
tindak
rencana lanjut
tindak, Dilakukan,
sebagian
sebagian ada
ada ,,
Dilakukan,
rencana
rencana tindak
tindak
0
Tinjauan Manajemen
masyarakat/pasien
(PDCA)
Tidak ada
audit
Dilakukan
lanjut
tidak
1
, tindak
ada
kali
analisa,
Dilakukan
rencana
lengkap,
2 kali
tindak
ada
Dilakukan
lanjut,
lengkap, tindak
ada
>2 0
dan outputuntuk
meninjau ada Tidak
internal
dokumen
Kelengkapan
rencana
notulen, tindak
daftar
Kelengkapan
analisa,
notulen, rencana
daftar
Lengkap
analisa,
notulen, rencana
daftar
0
Puskesmas data
sistem
(I) rencana
dan
pelaporan, benar
0
2.Analisis data
data ASPAKdatayang
ASPAKtelah Tidak
SPA <ada60 % Ada
kelengkapan Ada
>60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
Prasarana, Alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana dan
dan
Tidak ada alat
Adakesehatan
Ada jadwal alat 0
lanjut,
pemeliharaan
4.Kalibrasi
lanjut
Puskesmas
alat Kalibrasi
di
dilengkapi
alkes
dengan ruangan
jadwal pemeliharaa
Ada
tidak
jadwal
lanjut dan evaluasi
dilakukan
Ada
tidak
dan
jadwal
ada tindak
dilakukan
Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
dilakukan
0
dan dan
bukti yang
perlu
Tidak ada Ada
nkalibrasi
prasarana jadwal
pemeliharaan. 0
pemeliharaan
peralatan medis
dan dilakukan
keuangan yang
Data disertai bukti
belum di lakukan
Data/laporan
sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Keuangan data
analisa, rencana 0
sebagian dengan
lengkaprencana
dengan
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9uraian
nakes Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk 0
kepegawaian
averageberuraian
lengkap
sebagiantugas
ada75%
, uraian
dengantugas
rencana
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
dokumentasi
0
3. Data dan
Pelayanan
Data dan informasi
penerimaan,
Data lengkap,
lengkap
Data ada,
sesuai pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
Pelayanan data
Total Nilai

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
64.719 Silpa tahun
tidak ada mengajukan

Apoteker yang kebutuhan
melakukan tenaga Apoteker
konseling dan
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas : TALANGO
Kabupaten / Kota : TALANGO
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.Manajemen Umum 0
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 0
4.Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5.Manajemen
0
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial 46.08

1.Upaya Promosi Kesehatan 76.27
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 43.02
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
27.40
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 55.33
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 28.38
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 39.09

1.Pelayanan Kesehatan Gigi
28.89
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Indera 40.46
3.Penanganan Masalah
100.00
Penyalahgunaan Napza
4.Pelayanan Kesehatan Matra 33.33
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 81.94
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 28.11
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 65.30
1.Pelayanan non rawat inap 42.44
2.Pelayanan gawat darurat 100.00
3.Pelayanan kefarmasian 94.44
4.Pelayanan laboratorium 39.63
5.Pelayanan rawat inap 50.00
V Mutu 0.00
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
0.00
(KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
0.00
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 0.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus Sensitif Obat 0.00
(SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan
Pelayanan ANC Sesuai Standar 0.00
1.Manajemen Umum
0.5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
1.Upaya Promosi Kesehatan

100.00
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
100.00
8. Kefarmasian 2.Pelayanan Kesehatan Indera
50.00
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00 3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 4.Pelayanan Kesehatan Matra
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Pelayanan non rawat inap

100.00
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
0.00
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

1.00
0.50
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
0.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO) 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas : TALANGO

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

12.75
Anak dan KB
5.Upaya Pencegahan dan
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 13.89
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

20.00
10.00
0.00

100.00
100.00
50.00

50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas : TALANGO

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

35.56
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
5.Upaya Pelayanan Gizi
dan 31.59
Tidak Menular
28.89
Masyarakat
100.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 61.97
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

100.00
50.00
0.00


100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
0.00
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas : TALANGO

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 6.67
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50
1.00
0.50

50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas : TALANGO

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 6.67
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50
1.00
0.50

50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
Lampiran 7 Semester II
Puskesmas : TALANGO

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 6.67
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50
1.00
0.50

50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas : TALANGO
1

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0 CUKUP MANAJEM 76
1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana PKP 46.28295
0
Manusia
5.Manajemen
0

34.19
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan
5.Upaya PencegahanGizi
dan 48.67
Tidak Menular
28.89
Masyarakat
100.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 64.71
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
1.Manajemen Umum
0.5

1
0.5

100.00
50.00
0.00

100.00
50.00

100.00
50.00
0.00

1.00
0.50
0.00
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 89 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 75 %
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 5,5
Interpretasi rata2 UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 91 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata ≤ 80%
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN : 2021
Rata2 Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2
NO Progra Upaya ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
Manajemen dan Mutu Puskesmas Dinkes
m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Administrasi dan
I 0
Manajemen
1.Manajemen Umum 0
2.Manajemen Peralatan dan 0

Sarana Prasarana
4.Manajemen Sumber Daya 0

Manusia
5.Manajemen 0

m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.Upaya Kesehatan 43.02
Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan 34.19

Ibu, Anak dan KB
5.Upaya Pencegahan dan 33.48

Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular

m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
28.89
Masyarakat
65.99
2.Pelayanan Kesehatan Indera
100.00
33.33
4.Pelayanan Kesehatan Matra
0.00
5.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
88.89
6.Pelayanan Kesehatan
Olahraga
54.17
7.Pelayanan Kesehatan Kerja
0.00
8. Kefarmasian

m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP 64.71


m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu 0.00
1. Kepatuhan Kebersihan 0.00
Tangan (KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan Alat 0.00

3. Kepatuhan Identifikasi 0.00

Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan 0.00

Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang 0.00

Mendapatkan Pelayanan ANC
Sesuai Standar

Form Laporan PKP 2022 - Kusta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP 2022 - Kusta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

Kompilasi Capaian Kegia

2.Institusi 50% Institusi 60 30 18.0 30.0 4.00 10.00 4.00 0 0

?? 2. Institusi 72% Institusi 30 21.6 5.0 16.7 2 1 2

?? 3.Kegiatan intervensi 100% Ponpes 1 1 0.0 0.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

3. Pelaksanaan 10% Desa/kel 8 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

3.Penanganan 80% bayi 68 54.4 1.0 1.5 0.0 0.0 1.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.Pemberian 90 82% bumil 500 410 83.0 16.6 23 30 30

? 3.Pemberian Tablet 54% orang 1757 948.78 509.0 29.0 509

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.Pemberian 80% Bumil 12 9.6 3.0 25.0 1.0 1.0 1.0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

? 4. Pelaksanaan 100% 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

? 2. Penderita DBD 100% orang 6 6 0.0 0.0

? 3.PE kasus DBD 100% orang 6 6 0.0 0.0

? 2.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

3.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

? 2.Vaksinasi terhadap 100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

490 26.0 23.0 45.0

8 4.0 4.0 7.0

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang 459.8 53.0 11.0

484 0.0 0.0 53.0

4. Imunisasi DT 95% orang 2165.05 0.0 0.0

2279 0.0 0.0 0.0

5. Imunisasi Campak 95% orang 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0

7. Imunisasi TT5 85% orang 37.4 44.0 100.0

8.Imunisasi TT2 plus 85% orang 538.9 130.0 20.5

634 43.0 37.0 50.0

9. Pemantauan suhu 100% 293 73.0 24.9

? 11. Laporan KIPI 90% laporan 0 0.0 0.0

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.Kunjungan ke 30% orang 84 25.2 7.0 8.3 2.0 2.0 3.0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.4. Kesehatan Matra

1.Penyehat 15% orang 10 1.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.Pengukuran 80% orang 9 7.2 9.0 100.0 0 0 9 0.0 0.0

4.Pengukuran 20% Sekolah 53 10.6 35.0 66.0 7 7 7 0.0 7.0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja