INDIKATOR PELAYANAN KEFARMASIAN

PUSKESMAS PAMOLOKAN SUMENEP

Hari, Tanggal :

PENYERAHAN

TTD PETUGAS
KELENGKAPAN R/

PENULISAN

OBAT (PIO)
CEK OBAT
ANTRIAN
BERI NO.

SIAPKAN
BACA R/
NO NO. R/ NAMA PASIEN

ETIKET
OBAT
Identitas Praes- Ordina- Signa- Identitas Subscip-
Inscriptio R/
Dokter criptio tio tura Pasien tio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NB : - Identitas Dokter : Nama, SIP dokter - Ordinatio : Cara penyiapan obat / bentuk yang akan dibuat - subcriptio : paraf dokter
- Inscriptio : Tanggal penulisan resep - Signatura : Aturan pakai
- praescriptio : Nama dan jumlah obat - Identitas Pasien : nama, umur, alamat pasien
 NO.

9
8
7
6
5
4
3
2
1

25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

NB :

4. Dosis
NO. R/

1. Indikasi

5. Sediaan
3. Cara Pakai
2. Kontinuitas

6. Nama Obat
Hari, Tanggal :

NAMA PASIEN

: sesuai
: Tablet,
: Aturan
antara
: Oral/non
sirup,
: Rutinitas
R/,
pakai
: Khasiat
suppo
kemasan,
oral
Obat
pemakaian
(topikal,
obat
dansesuai
etiket
sublingual,
obat
dengan rectal)
terapi UMUR
POLI
NAMA OBAT
SEDIAAN
DOSIS
CARA PAKAI
PENYIMPANAN
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTINUITAS
PUSKESMAS PAMOLOKAN SUMENEP

EFEK SAMPING
INTERAKSI
LAIN-LAIN
PAHAM
TIDAK PAHAM
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

TTD PASIEN
UMPAN BALIK

TTP PETUGAS
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
Hari, Tanggal :
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO. NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG Petugas Pasien

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25