BAB II.

PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota : Rokan Hilir / Bagansiapiapi
Provinsi : Riau
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENIL

2.1 2.1.1 a

b
 c

2.1.2 a

b
 c

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a
 b

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

b
 c

2.5.2 a

e
 f

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

e
2.6.2 a

2.6.3 a

e
2.6.4 a

2.6.5 a

d
 e

2.7 2.7.1 a

2.8.1 a

c
 d

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a

b
 c

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

ilir / Bagansiapiapi

ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan

lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam

RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun

berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung

keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf
c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,

dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut

bersama dengan pihak terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan

analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya

mini bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab

UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh

kepala Puskesmas (R).

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi

dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas

program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan

gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

masyarakat hidup sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai

dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil

analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan

analisisnya (R,D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi

ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas

diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,
W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka

acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan

pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana

melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan

data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja

pelayanan UKM (D, W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota (D).

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

ditindaklanjuti. (D).
SKOR

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

10

10

10

10

10

10

0
0

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM .3. Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp masyarakat,keluarga, individu yg
merupakan sasaran UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data dukung identifikasi sesuai
metode yg dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam
bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan: undangan, daftar hadir,
notula, dan foto yg disertakan. WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi terkait kebutuhan dan harapan masyarakat.

1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor : Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah dilakukan terhada
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah diperoleh
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesma
(lihat kriteria 1.6.1) 2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, deng
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM d
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor : Penggalian informasi terkait proses analisis yang
sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan hasil PIS PK

1. RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala Puskesmas, P
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait has
RUK yang disusun.

1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat 4. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK & RP
WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta masyarakat : Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat kegiatan fasilitas
pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat

1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Catatan : Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiat
dilakukan dalam bentuk pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan. WAWANCARA Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksan
pelayanan UKM serta masyarakat : Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan.2. Bukti ha
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarak
dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.

RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukanperubahan.Contoh dasar
dilakukan perubahan:Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK. WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksanaPenggalian
informasi terkait proses penyusunan perubahan RPK
DOKUMENTASI 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas 2. Bukti
kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor. Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan minimal melampirka
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor : Penggalian informas
terkait penyusunan jadwal kegiatan UKM

DOKUMENTASI Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor : Penggalian informas
terkait penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh Puskesmas

DOKUMENTASI Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwa
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papa
informasi, leaflet, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:Penggalian informasi terkait penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM

DOKUMENTASI Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang dilakuka
Puskesmas
DOKUMENTASI 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" 2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait :
•identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan. •Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut
DOKUMENTASI 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan 2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksan
pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.

1. SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) 2. SOP Komunikasi dan koordina

Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA :
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta linta
sektor: Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan

1. Jadwal pembinaan 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula ata
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM : Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang dilakukan

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM2. Hasil analisis
terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaankegiatan UKM yang telahdilaksanakan.3.
Rencana tindaklanjut dari hasil analisis Catatan : Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama(tidak harusdibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angk
EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut da
masalah dan hambatan yang ditemukan.

1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c2. Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklan
terhadap hasil evaluasi

Ada pembentukan tim (SK,SOP,uraian tugas)Pembentukan yang di lakukan kepala puskesmas.

Dokumen Berupa SPT, LPD, Foto dan absensi peserta.

Penginputan IKS terlaksana setiap bulan.

Ada kegiatan. Dokumenberupa undangan, absensi, notulen dan foto

Ada kegiatan. Dokumen berupa notulen, foto, undangan, absensi

Belum ada koordinasi.

Ada bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkat wilayah melalui Linsek.

Ada terlaksana. Dokumentasi lengkap

Ada telaksana. Dokumen ada

Belum terlaksana

Terlaksana
Terlaksana

Ada

Ada jadwal, penyusunan dan pembinaan

Ada bukti pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan

Belum dilaksanakan

Ada SK Kapus tentang indikator dan target kinerja

Ada RPK tahunan, RPK bulanan, KAK pelayanan UKM Esensial dan SK pelayanan UKM di puskesma
Ada bukti pelaksanaan UKM Esensial Promkes

Belum dilakukan jadwal pemantauan dan belum ada pemantauan capain

ada bukti pelaporan

Ada SOP pelaksanaan dan Indikator kinerja

Ada pelaksanaan.

Ada jadwal dan hasil pemantaun

Ada bukti hasil tindak lanjut

Ada SOP pencatatan dan pelaporan

Ada SK tentang Kesehatan Keluarga

Ada RPK tahunan RPK bulanan dan RUK

Ada jadawal dan hasil pemantauan

Ada bukti tindak lanjut

Ada SOP dan Bukti pelaporan

Ada SK, Ada target indikator

RPK Tahunan, RPK bulanan dan KAK, SK Pelayanan

Ada pelaksanaan kegiatan

Ada bukti

Ada bukti Pelaporan

Ada SK, Ada target indikator

Ada RPK tahunan, RPK bulanan, KAK dan SOP

Ada bukti

Ada bukti
Ada pelaporan dan SOP

terdapat SK jenis pelayanan UKM Pengembangan, terdapat dokumentasi hasil analisis penetapan UK
Pengembangan

terdapat SK tentang indikator dan target kinerja UKM Pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas. Terdapat bukti capaian kinerja UKM Pengembangan

program UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dalam SK Pelayanan UKM, dijabarkan
kegiatannya dalam RPK tahunan dan bulanan dan masing-masing memiliki KAK dan SOP sebagai
panduan dalam pelaksanaan kegiatan

pemantauan dilakukan setiap bulan dan triwulan, dan dilakukan RTL untuk kegiatan berikutnya

terdapat bukti penyusunan tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan capaian program dalam rap
tinjauan manajemen.

terdapat laporan bulanan dan tahunan setiap program puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten ya
sudah diketahui oleh kepala puskesmas

terdapat KAK setiap program namun jadwal supervisi pelayanan UKM belum ada

belum tersedia

belum tersedia
belum tersedia

belum tersedia

belum tersedia

terlaksananya pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan yang dilakukan setiap bulan

terlaksana, dibuktikan dengan notulen lokakarya mini bulanan dan triwulanan

terlaksana, dibuktikan dengan dijadikannya bahan hasil pemantauan sebagai dasar penentuan
kegiatan berikutnya

terlaksana, dibuktikan dengan notuken lokakarya mini triwulan pertama

terlaksana, dibuktikan dengan notuken lokakarya mini bulanan dan triwulan

ada berdasarkan SPM

ada, dibuktikan dengan pelaporan capaian indikator kinerja triwulan dan tahunan / PKP
ada, dibuktikan dengan notulen lokakarya mini bulanan

ada, dibuktikan dengan notulen lokakarya mini bulanan

ada, dibuktikan dengan PKP puskesmas yang diserahkan ke dinas

ada, dibuktikan dengan kunjungan program dinas kesehatan terkait ke puskesmas

ada, dibuktikan dengan penyesuaian pelaksanaan program

ada, dibuktikan dengan notulen lokakarya mini bulanan (sebelum dilaksanakan lokakarya mini
triwulanan)

ada, dibuktikan dengan notulen lokakarya mini bulanan

ada, sudah dikirim PKP puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten

tidak ada feedback

tidak ada feedback yang ditindaklanjuti

REKOMENDASI Nilai Bab

22.87%
Perlu pelaksanaan koordinasi untuk pelaksanaan
intervensi lanjutan.

Perlu dilaksanakan koordinasi

perlakukan perbaikan dalam penyampaian laporan

Perlu perbaikan dalam pemuktahiran dokumentasi

Perlu dilakukan kegiatan evaluasi

membuat jadwal supervisi pelayanan UKM puskesmas

membuat kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM

melakukan analisis mandiri terhadap kegiatan UKM

oleh koordinator dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan supervisi oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab UKM

melakukan supervisi oleh kepala puskesmas dan

penanggung jawab UKM

melakukan tindak lanjut hasil supervisi dengan

perbaikan sesuai permasalahan yang ditemukan
dinas kesehatan melakukan feedback terhadap PKP
yang dikirimkan

dinas kesehatan melakukan feedback terhadap PKP

yang dikirimkan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

#REF! 1 KMP < 75%

22.87% 2 UKM < 60%

#REF! 3 UKPP < 50%

#REF! 4 PPN < 60%

#REF! 5 PMP < 60%

#REF!
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%