ELEMEN PENILAIAN

2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesm
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesma
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM)

2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesm
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerj
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan min

2.1.1 2.1.1.a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 2.1.1.a.1 SK tentang identifikasi kebutuhan d
harapan masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, keluarga dan
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.2 SOP identifikasi kebutuhan dan har
kelompok masyarakat, keluarga dan
merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 Bukti hasil identifikasi kebutuhan d
kelompok masyarakat, keluarga dan
merupakan sasaran pelayanan UKM
ditetapkan oleh Puskesmas.
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.i
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.ii
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.iii
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.iv
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.v

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.vi

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.vii

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.viii

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.ix

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.x
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.xi
2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 Data dukung identifikasi disesuaika
dipilih untuk melakukan identifikas
masyarakat, kelompok masyarakat,
seperti yang dituangkan dalam Poko
Misal jika dalam bentuk pertemuan
masyarakat, maka minimal melamp

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.i

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.ii

2.1.1 2.1.1.a 2.1.1.a.3 2.1.1.a.3.iii

2.1.1 2.1.1.b Hasil identifikasi kebutuhan dan 2.1.1.b.1 Bukti analisis hasil identifikasi
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D, W).

2.1.1 2.1.1.b 2.1.1.b.2 Rencana kegiatan berdasarkan has

2.1.1 2.1.1.b 2.1.1.b.2 Bukti dilakukan analisis bersama lin

sektor, minimal melampirkan:

2.1.1 2.1.1.b 2.1.1.b.2 2.1.1.b.2.i

2.1.1 2.1.1.b 2.1.1.b.2 2.1.1.b.2.ii

2.1.1 2.1.1.b 2.1.1.b.2 2.1.1.b.2.ii

2.1.1 2.1.1.c Data capaian kinerja pelayanan UKM 2.1.1.c.1 SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas dari SK Indikator Kinerja Puskesma
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
2.1.1 2.1.1.c menyusun rencana kegiatan yang 2.1.1.c.2 Capaian kinerja pelayanan UKM yan
berbasis wilayah kerja (R, D, W). dengan
2.1.1 2.1.1.c 2.1.1.c.3 Rencanaanalisis,
kegiatandengan memperhat
berdasarkan hasi
2.1.1 2.1.1.c 2.1.1.c.4 Bukti keterlibatan lintas program &
melampirkan

2.1.1 2.1.1.c 2.1.1.c.4 2.1.1.c.4.i

2.1.1 2.1.1.c 2.1.1.c.4 2.1.1.c.4.ii
2.1.1 2.1.1.c 2.1.1.c.4 2.1.1.c.4.iii
2.1.1 2.1.1.d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) 2.1.1.d RUK yang menunjukkan hasil rumus
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM, dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)

2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk men
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyar
2.1.2 2.1.2.a Terdapat kegiatan fasilitasi 2.1.2.a.1 SK Kepala Puskesmas tentang fasilit
Pemberdayaan Masyarakat yang masyarakat fasilitasi pemberdayaan
dituangkan dalam RUK dan RPK kegiatan Puskesmas.
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).

2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.2 SOP tentang fasilitasi pemberdayaan

2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.3 kegiatan Puskesmas.
KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdaya
2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.4 2.1.2.a.4.i

2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.4 2.1.2.a.4.ii

2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.5 Bukti kesepakatan penyusunan renc

dengan masyarakat, (kegiatan perte
bersama masyarakat) Rapat Linsek
2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.5 2.1.2.a.5.i
2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.5 2.1.2.a.5.ii
2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.5 2.1.2.a.5.iii
2.1.2 2.1.2.a 2.1.2.a.5 2.1.2.a.5.iv

2.1.2 2.1.2.b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
2.1.2.b.1 RPK, yang mengakomodir kegiatan
masyarakat mengacu pada pokok pi
Pemberdayaan Masyarakat bersum
masyarakat

2.1.2 2.1.2.b 2.1.2.b.2 Bukti Pelaksanaan kegiatan pember

(kegiatan peretemuan UKM, seperti
Kader/germas, dll)
2.1.2 2.1.2.b 2.1.2.b.2 2.1.2.b.2.i
2.1.2 2.1.2.b 2.1.2.b.2 2.1.2.b.2.ii
2.1.2 2.1.2.b 2.1.2.b.2 2.1.2.b.2.iii
2.1.2 2.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 2.1.2.c.1 Bukti Evaluasi kegiatan pemberda
terhadap kegiatan Pemberdayaan Linprog)
Masyarakat (D, W)
2.1.2 2.1.2.c 2.1.2.c.1 2.1.2.a.1.i
2.1.2 2.1.2.c 2.1.2.c.1 2.1.2.a.1.ii
2.1.2 2.1.2.c 2.1.2.c.1 2.1.2.a.1.iii
2.1.2 2.1.2.c 2.1.2.c.1 2.1.2.a.1.iv
2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pa

2.1.3 2.1.3.a Tersedia rencana pelaksanaan 2.1.3.a.1 RPK pelayanan UKM yang terintegra
kegiatan (RPK) tahunan UKM yang Puskesmas (TAHUNAN)
terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R)

2.1.3 2.1.3.b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk 2.1.3.b.1 RPK pelayanan UKM yang terintegra
masing- masing pelayanan UKM yang Puskesmas (BULANAN )
disusun setiap bulan (R).

2.1.3 2.1.3.c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) 2.1.3.c.1 KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK
yang disusun (R).

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.i

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.ii
2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.ii
2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.iv
2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.v
2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.vi
2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.vii

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.viii

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.ix

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.x

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.xi

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.xii

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.xiii

2.1.3 2.1.3.c 2.1.3.c.1 2.1.3.c.1.xiv

2.1.3 2.1.3.d Jika terjadi perubahan rencana 2.1.3.d.1 RPK Perubahan jika ada perubahan
pelaksanaan pelayanan UKM dasar dilakukan perubahan.
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W)

2.1.3 2.1.3.d.1.i

2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.Penanggung jawab UKM, koo
kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM. Pelayanan UKM
mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhat
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana

2.2.1 2.2.1.a Tersedia jadwal serta informasi 2.2.1.a.1 Bukti ketersediaan jadwal dan infor
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun Puskesmas
berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait

2.2.1 2.2.1.a 2.2.1.a.1 Bukti kesepakatan jadwal bersama s

kelompok masyarakat, lintas progra
kegiatan dilakukan dalam bentuk pe
kegiatan minimal melampirkan
2.2.1 2.2.1.a 2.2.1.a.1 2.1.2.b.2.i
2.2.1 2.2.1.a 2.2.1.a.1 2.1.2.b.2.ii
2.2.1 2.2.1.a 2.2.1.a.1 2.1.2.b.2.iii
2.2.1 2.2.1.a
2.2.1 2.2.1.b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 2.2.1.b.1 Bukti dilakukan penyampaian inform
diinformasikan kepada sasaran, kegiatan UKM sesuai dengan regula
masyarakat, kelompok masyarakat, puskesmas (Link media Informasi)
lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan

2.2.1 2.2.1.b 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.i

2.2.1 2.2.1.b 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.ii
2.2.1 2.2.1.b 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.iii
2.2.1 2.2.1.c tersedianya bukti penyampaian 2.2.1.b.1 Bukti dilakukan penyampaian inform
informasi perubahan jadwal bilamana kegiatan UKM (Link media Informas
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan

2.2.1 2.2.1.c 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.i

2.2.1 2.2.1.c 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.ii
2.2.1 2.2.1.c 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.iii
2.2.1 2.2.1.c 2.2.1.b.1 2.2.1.b.1.iiv
2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses s

2.2.2 2.2.2.a Dilakukan identifikasi terhadap umpan 2.2.2.a.1 Bukti hasil identifikasi umpan balik
balik yang diperoleh dari masyarakat, umpan balik yang ditetapkan oleh P
kelompok masyarakat dan sasaran.

2.2.2 2.2.2.a 2.2.2.a.1 2.2.2.a.1.i

2.2.2 2.2.2.b Hasil identifikasi umpan balik 2.2.2.b.1 Bukti hasil analisis berdasarkan ide
dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)

2.2.2 2.2.2.b 2.2.2.b.2 Bukti rencana tindaklanjut dari hasi

2.2.2 2.2.2.c Umpan balik dan keluhan dari 2.2.2.c.1

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W) Bukti hasil tindaklanjut umpan balik

2.2.2 2.2.2.c 2.2.2.c.2

Bukti hasil evaluasi dari tindaklanju
2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dil
lintas sektor terkait. Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebi
dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
2.3.1 2.3.1.a Ditetapkan mekanisme komunikasi 2.3.1.a.1 SK Media komunikasi dan koordinas
dan koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait
(R).

2.3.1 2.3.1.a 2.3.1.a.2

2. SOP Komunikasi dan koordinas
2.3.1 2.3.1.b Dilakukan komunikasi dan koordinasi 2.3.1.b..1
kegiatan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yan disebutkan dalam pokir 2 denga
yang ditetapkan

2.3.1 2.3.1.b 2.3.1.b.1 2.3.1.b.1.i

2.3.1 2.3.1.b 2.3.1.b.2 Rapat Sosialisasi Program (contoh i

HPV/Frambusia)
2.3.1 2.3.1.b 2.3.1.b.2 2.3.1.b.2.i
2.3.1 2.3.1.b 2.3.1.b.2 2.3.1.b.2.i
2.3.1 2.3.1.b 2.3.1.b.2 2.3.1.b.2.i
2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan
ditetapkan. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk
merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertang
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
2.4.1 2.4.1.a Penanggung jawab UKM melakukan 2.4.1.a.1 Jadwal pembinaan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati

2.4.1.a.1 2.4.1.a.1.i
2.4.1.a.1 2.4.1.a.1.ii
2.4.1.a.1 2.4.1.a.1.iii
2.4.1 2.4.1.a 2.4.1.a.2 Bukti hasil pembinaan yang dilaksan
melampirkan notula atau catatan ha
(LINPROG)
2.4.1 2.4.1.b Penanggung jawab UKM, koordinator 2.4.1.b.1 Hasil identifikasi masalah dan hamb
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut

2.4.1 2.4.1.b 2.4.1.b.2 Hasil analisis terhadap identifikasi m

pelaksanaan kegiatan UKM yang tel

2.4.1 2.4.1.b 2.4.1.b.3 tindaklanjut dari hasil analisis

2.4.1 2.4.1.c Penanggung jawab UKM, koordinator 2.4.1.c.1 Bukti pelaksanaan tindaklnajut berd
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM lanjut
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

2.4.1 2.4.1.d Penanggung jawab UKM, koordinator 2.4.1.d.1 Bukti hasil pelaksanaan evaluasi ter
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi

2.4.1.d.2
Bukti tindaklanjut atas hasil evaluas
2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK d
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya mas
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

2.5.1 2.5.1.a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan 2.5.1.a.1 SK tim pembina keluarga dan tim pe
tim pengelola data PIS-PK dengan dilengkapi dengan uraian tugas yan
uraian tugas yang jelas (
2.5.1 2.5.1.b Tim pembina keluarga melakukan 2.5.1.a.1 2.5.1.a.1.i
kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut

2.5.1 2.5.1.b 2.5.1.a.1 2.5.1.a.1.ii

2.5.1 2.5.1.b 2.5.1.a.1 2.5.1.a.1.iii

2.5.1 2.5.1.c Tim pembina keluarga melakukan 2.5.1.c.1 Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat)

2.5.1 2.5.1.d Tim pembina 2.5.1.d.1 Jadwal kegiatan pembinaan IKS

keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama- sama
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan
dengan penanggung jawab mutu (D, W)

2.5.1 2.5.1.d 2.5.1.d.1 2.5.1.d.1.i

2.5.1 2.5.1.d 2.5.1.d.1 2.5.1.d.1.ii

2.5.1 2.5.1.d 2.5.1.d.1 2.5.1.d.1.iii

2.5.1 2.5.1.d 2.5.1.d.1 2.5.1.d.1.iv

2.5.1 2.5.1.d 2.5.1.d.1 2.5.1.d.1v

2.5.1 2.5.1.e Tim pembina keluarga bersama 2.5.1.e.1 Rencana intervensi lanjut sesuai den
penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan kesehatan pada tingk
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga

2.5.1 2.5.1.e 2.5.1.e.2 Bukti pelaksanaan proses penyusun

minimal melampirkan: daftar hadir
dengan foto kegiatan.

2.5.1 2.5.1.e 2.5.1.e.2 2.5.1.e.2.i

2.5.1 2.5.1.e 2.5.1.e.2 2.5.1.e.2.ii
2.5.1 2.5.1.e 2.5.1.e.2 2.5.1.e.2.iii

2.5.1 2.5.1.f Penanggung jawab UKM 2.5.1.f.1

mengkoordinasikan pelaksanaan Bukti dilakukan koordinasi pelaksan
intervensi lanjut bersama dengan pihak dengan pihak terkait sesuai dengan
terkai ditetapkan oleh Puskesmas

2.5.1.f 2.5.1.f.1 2.5.1.f.1.i

2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah
Puskesmas
2.5.2 2.5.2.a a) Tim pembina keluarga bersama 2.5.2.a.1 Bukti analisis IKS awal dan pemetaa
dengan penanggung jawab UKM tingkatan wilayah
melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)

2.5.2 2.5.2.a 2.5.2.a.1 2.5.2.a.1.i

2.5.2 2.5.2.a 2.5.2.a.1 2.5.2.a.1.ii
2.5.2 2.5.2.a 2.5.2.a.1 2.5.2.a.1.iii
2.5.2 2.5.2.a 2.5.2.a.1 2.5.2.a.1.iv
2.5.2 2.5.2.b Rencana intervensi lanjut 2.5.2.b.1 Rencana intervensi lanjut sesuai den
dikomunikasikan dan dikoordinasikan permasalahan kesehatan pada tingk
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas

2.5.2 2.5.2.b 2.5.2.b.2 Bukti komunikasi dan koordinasi re

yang dituangkan dalam notula perte
bulanan dan lokakarya triwulanan

2.5.2 2.5.2.b 2.5.2.b.2 2.5.1.e.2.i

2.5.2 2.5.2.c Dilaksanakan intervensi lanjutan 2.5.2.c.1

sesuai dengan rencana yang disusun Bukti pelaksanaan rencana interven
2.5.2 2.5.2.c 2.5.2.c.1 2.5.2.c.1.i

2.5.2 2.5.2.c 2.5.2.c.1 2.5.2.c.1.ii

2.5.2 2.5.2.d Penanggung jawab UKM Puskesmas 2.5.2.d.1 Bukti koordinasi perbaikkan dari in
berkoordinasi dengan penanggung jawab dilakukan,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan

2.5.2 2.5.2.d 2.5.2.d.1 2.5.2.d.1.i

2.5.2 2.5.2.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS
PK antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja
2.5.2.e.1 Bukti hasil evaluasi perbaikkan pad
PK yang dapat dituangkan dalam lap
supervisi, notula lokmin dan pertem
dilaksanakan oleh Puskesmas

2.5.2 2.5.2.f Koordinator pelayanan dan pelaksana 2.5.2.f.1 Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te dokumentasi

2.5.2 2.5.2.f 2.5.2.f.1 Bukti pemuktahiran /update Keluar

2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dala
kesehatan
2.5.3 2.5.3.a Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas

2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
2.5.3
 BUKTI FILE

berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
an indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia
andar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
n target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

entang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

mpok masyarakat, keluarga dan individu yang
upakan sasaran pelayanan UKM

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, BAB 2\2.1\2.1.1\2.1.1.a.2 SOP Identifikasi harapan masyarakat.doc
mpok masyarakat, keluarga dan individu yang
upakan sasaran pelayanan UKM
ti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
mpok masyarakat, keluarga dan individu yang
upakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang
apkan oleh Puskesmas.
Qustioner survei SMD
Qustioner survei Kebutuhan Pelanggan
Qustioner survei Kepuasan Pelanggan
Qustioner survei IKS
Rekap hasil survei SMD (BA kegiatan MMD
2022)
Rekap hasil survei Kebutuhan Pelanggan
(RAB 2023)
Rekap hasil survei Kepuasan Pelanggan (RAB
2022)
Rekap keluhan pelanggan :kotak saran, tatap
muka dll ( 2022)
Rekap IKS ,PIS-PK (2022)
Rekap Capaian SPM (2022)
Hasil analisa identifikasi kebutuhan
masyarakat (RAB 2023)
 dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang
ih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
yarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu,
rti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
al jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
yarakat, maka minimal melampirkan:

Undangan BAB 2\2.1\2.1.1\2.1.1.a.4.i Data dukung Idetifikasi Harapan asarakat

Daftar hadir BAB 2\2.1\2.1.1\2.1.1.a.4.ii Data dukung Idetifikasi Harapan asaraka

Notulen disertai foto kegiatan BAB 2\2.1\2.1.1\2.1.1.a.4.iii Data dukung Idetifikasi Harapan asarak

ti analisis hasil identifikasi

cana kegiatan berdasarkan hasil analisis

ti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas

or, minimal melampirkan:

Undangan rapat

Daftar hadir

Notulen disertai foto kegiatan

ndikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian

SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)

aian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi

gan
canaanalisis,
kegiatandengan memperhatikan
berdasarkan hasil PIS PK.
hasil analisis.
ti keterlibatan lintas program & lintas sektor, dengan
ampirkan

Undangan
Daftar hadir
Notulen/BA hasil kesepakatan bersama lintas
sektor disertai foto kegiatan
 yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c

rdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
epala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
yarakat fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam
atan Puskesmas.

tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam

atan Puskesmas.
Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
RUK yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu pada
pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu pada
pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
ti kesepakatan penyusunan rencana kegiatan bersama
gan masyarakat, (kegiatan pertemuan penyususnan RUK
ama masyarakat) Rapat Linsek
Undangan
Daftar hadir
Hasil analisa identifikasi kebutuhan
masyarakat
Notulen/BA hasil kesepakatan bersama
dengan kader/masyarakat disertai foto
kegiatan
, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
berdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
yarakat

ti Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

iatan peretemuan UKM, seperti FGD, Jambore
er/germas, dll)
 Undangan
Daftar hadir
Notulen kegiatan pemberdayaan disertai foto
kegiatan
ti Evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat (rapat
rog)

Undangan
Daftar hadir
Notulen kegiatan pemberdayaan disertai foto
kegiatan
Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
(BULANAN-LINPROG)
lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

kesmas (TAHUNAN)

pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

kesmas (BULANAN )

sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

KAK Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

KAK Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
KAK Pelayanan Kesehatan pada Usia
Produktif
KAK Pelayanan Kesehatan Balita
KAK Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
KAK Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
KAK Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk
pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
KAK Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
Melitus
KAK Pelayanan Kesehatan Penderita
Hipertensi
KAK Surveilans Kesehatan
KAK Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Risiko Terinfeksi HIV
KAK Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
Tuberkulosis
KAK Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
 KAK Pelayanan Kesehatan Penyelengagaraan
Promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih
dan sehat
Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan
r dilakukan perubahan.

Dasar perubahan RPK ( surat dari Dinkes

tentang pelaksanaan program yang belum
masuk rencana)
KM.Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan
pelayanan UKM. Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk
dan keluhan.

i bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

ksanakan sesuai dengan rencana.

ti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

kesmas

ti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,

mpok masyarakat, lintas program dan lintas sektor.Jika
atan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti
atan minimal melampirkan
Undangan
Daftar hadir
Notulen kegiatan pemberdayaan disertai foto
kegiatan
ti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
atan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh
kesmas (Link media Informasi)

FB-jadwal kegiatan dalam ,luar gedung

IG jadwal kegiatan dalam ,luar gedung
WA jadwal kegiatan dalam ,luar gedung
ti dilakukan penyampaian informasi perubahan jadwal
atan UKM (Link media Informasi)

FB-jadwal kegiatan dalam ,luar gedung

IG jadwal kegiatan dalam ,luar gedung
WA jadwal kegiatan dalam ,luar gedung
 Surat tentang perubahan jadwal
giatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

ti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode

an balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.

Form Umpan Balik

ti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"

ti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.

ti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan

ti hasil evaluasi dari tindaklanjut

pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan
M dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun
iwulanan

ayanan UKM Puskesmas

Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

OP Komunikasi dan koordinas

ti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana

disebutkan dalam pokir 2 dengan

Surat Pemberitahuan kegiatan/program ke

Linsek, Desa, Sekolah
at Sosialisasi Program (contoh imunisasi
/Frambusia)
Undangan
Daftar hadir
Notulen kegiatan disertai foto kegiatan
kan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
naan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah,

giatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,

wal pembinaan

Undangan Linprog
Daftar hadir
Notulen kegiatan disertai foto kegiatan
ti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
ampirkan notula atau catatan hasil pembinaan
PROG)
l identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
atan UKM

l analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan

ksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.

aklanjut dari hasil analisis

ti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak
ut

ti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

ti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan

UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk
egiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
udah disepakati

m pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang

ngkapi dengan uraian tugas yang jelas

Jadwal kegiatan kunjungan

Surat Tugas

Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto

(Form Perkesmas/askep keluarga)
l IKS

wal kegiatan pembinaan IKS

Undangan Linprog bhas IKS

Daftar hadir

Notulen kegiatan disertai foto kegiatan

Materi yang disampaikan

Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
cana intervensi lanjut sesuai dengan
masalahan kesehatan pada tingkat keluarga

ti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut

mal melampirkan: daftar hadir dan notula yang diserta
gan foto kegiatan.

Undangan Linprog bhas IKS sama dengan E 2.5.d.1

Daftar hadir sama dengan E 2.5.d.1
Notulen kegiatan disertai foto kegiatan sama dengan E 2.5.d.1, isi notulen tentang
intervensi

ti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut

gan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
apkan oleh Puskesmas

Surat Rencana Tindak lanjut ke Linsek

rkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM

ti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

katan wilayah

analisis masalah tk RT
analisis masalah tk RW
analisis masalah tk Desa
analisis masalah tk Kecamatan
cana intervensi lanjut sesuai dengan sam EP 2.5.1.e.1
masalahan kesehatan pada tingkat keluarga

ti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut

g dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
nan dan lokakarya triwulanan

Notulen kegiatan disertai foto kegiatan bahas

rencana intervensi IKS

ti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

 Surat pemebritahuan pelaksanaan intervensi
lanjutan
Laporan hasil pelkasanaan intervensi lanjuatn

ti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

kukan,

Surat rujukan dari IKS tentang intervensi

lanjutan ke ukP, Lab, Jejaring

ti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS

ang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
ervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang
ksanakan oleh Puskesmas

ti pelaksanaan intervensi lanjut berupa laporan

ti pemuktahiran /update Keluarga Sehat By sistem

agian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
PDF