5.1.6.3 ✓ Bukti
pelaksanaa
n SMD
5.2.3.5 ✓ SOP
perubahan
rencana
kegiatan
4.2.1 2.2.1
6
perubahan
jadwal).
✓ Bukti
perubahan
jadwal
✓ Bukti
penyampa
4.2.2.3 ian
informasi
kepada LP
✓ Bukti
penyampa
ian
informasi
kepada LS
✓ Tindak
lanjut
pembahas
an umpan
balik
✓ Bukti
perbaikan
rencana
pelaksana
an
program
UKM
✓ Bukti
tindak
lanjut dan
evaluasi
thd
perbaikan
4.2.6 ✓ SK media
komunikas
i untuk
menangka
p keluhan
✓ SK media
komunikas
i untuk
umpan
balik
terhadap
keluhan
1
✓ Bukti
analisis
keluhan
✓ Bukti
pelaksana
an tindak
lanjut
✓ Bukti
penyampa
ian
informasi
umpan
balik dan
tindak
lanjut
keluhan
1
5.1.4.1 ✓ SOP
pembinaan
PJ
5.1.4.1 ✓ Bukti
pelaksanaan
pembinaan
5.1.4.2 ✓ KAK
pembinaan
dan
hambatan
4.2.5.3 ✓ Rencana
tindak lanjut
PIS-PK
NO INSTRUMEN TOPIK DRAFT DOKUMEN KONDISI RTL
2015 BAHASAN INSTRUMEN
SIAP
1. 2.5.1. PIS PK
2.5.1.1 SK Tim Pembina
pelaksanaan
intervensi lanjut
2.5.2.5 ✓ Ada data, catatan yang
dikumpulkan misalnya melalui
ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan.
Bukti proses evaluasi dan
✓
tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
UKM Pengembangan
Data capaian pelayanan UKM
2.7.1.2 ✓
Pengembangan sesuai
kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
Indikator/target Kinerja untuk
✓
UKM Pengembangan Tahunan
dan bulanan
@mayasariisnainy,2022
3