Kode 423 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM     0 1  

2.1.3 yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
UKM 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM     0 1  
2.1.3 yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan. (R)
UKM 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan     0 1  
2.1.3 dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
UKM 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan     0 2  
2.1.3 UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
UKM 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM     0 0  
2.1.3 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Kode 424 - 4 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun     0 3  
2.2.1 berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
UKM 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada     0 2  
2.2.1 sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
UKM 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika     0 1  
2.2.1 terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
UKM 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan     0 3  
2.2.1 UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Kode 425 - 3 Instrumen Penilaian

UKM 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM     TDD 2  
2.2.2 Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
UKM 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi     0 1  
2.2.2 yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
UKM 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,     0 3  
2.2.2 dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Kode 426 - 2 Instrumen Penilaian

UKM 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan     0 2  
2.3.1 pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
UKM 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan     0 2  
2.3.1 komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

Kode 427 - 4 Instrumen Penilaian

UKM 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada     0 1  
2.4.1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
UKM 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan     0 3  
2.4.1 pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
UKM 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan     0 1  
2.4.1 pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.(D,W)
UKM 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan     0 2  
2.4.1 pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga).
(D,W)

Kode 428 - 6 Instrumen Penilaian

UKM 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan     0 1  
2.5.1 surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
UKM 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan     0 1  
2.5.1 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
UKM 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks     0 3  
2.5.1 Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
UKM 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah     0 1  
2.5.1 kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
UKM 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM,     0 1  
2.5.1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
UKM 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan     0 1  
2.5.1 intervensi lanjut. (D,W)

Kode 429 - 6 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab     0 1  
2.5.2 UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
UKM 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan     0 2  
2.5.2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulan Puskesmas.(D,W)
UKM 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang     0 1  
2.5.2 disusun (D,W)
UKM 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan     0 1  
2.5.2 Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
UKM 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap     0 1  
2.5.2 tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.
(D,W)
UKM 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM     0 1  
2.5.2 melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D,
W)

Kode 430 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan     0 1  
2.5.3 UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
UKM 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara     0 1  
2.5.3 terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
UKM 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang     0 1  
2.5.3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
UKM 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu     0 1  
2.5.3 dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
UKM 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan     0 1  
2.5.3 pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Kode 431 - 5 Instrumen Penilaian
UKM 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial     0 2  
2.6.1 Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran. (R,D).
UKM 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 1  
2.6.1 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
UKM 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 2  
2.6.1 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
UKM 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan     0 1  
2.6.1 dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.6.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

Kode 432 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial     0 2  
2.6.2 Kesehatan Lingkungan (R.D)
UKM 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 0  
2.6.2 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
UKM 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 0  
2.6.2 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
UKM 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan     0 0  
2.6.2 dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.6.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

Kode 433 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial     0 0  
2.6.3 Kesehatan Keluarga (R.D)
UKM 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 0  
2.6.3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
 acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
UKM 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 0  
2.6.3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
UKM 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan     0 1  
2.6.3 dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.6.3 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

Kode 434 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi.     0 0  
2.6.4 (R.D)
UKM 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 0  
2.6.4 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
UKM 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 0  
2.6.4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
UKM 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan     0 1  
2.6.4 dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.6.4 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

Kode 435 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial     0 0  
2.6.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
UKM 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 0  
2.6.5 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
UKM 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 0  
2.6.5 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
UKM 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan     0 1  
2.6.5 dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.6.5 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)
Kode 436 - 5 Instrumen Penilaian
UKM 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai     0 1  
2.7.1 dengan hasil analisa. (R)
UKM 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.     0 1  
2.7.1 (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
UKM 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk     0 1  
2.7.1 mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
UKM 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara     0 1  
2.7.1 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
UKM 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada     0 1  
2.7.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

Kode 437 - 6 Instrumen Penilaian

UKM 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan     0 1  
2.8.1 jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
(R,D)
UKM 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan     0 1  
2.8.1 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
UKM 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM     0 0  
2.8.1 Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
UKM 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas     0 0  
2.8.1 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
UKM 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas     0 0  
2.8.1 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D,W)
UKM 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM     0 1  
2.8.1 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)

Kode 438 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan     0 0  
2.8.2 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
UKM 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil     0 1  
2.8.2 capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
UKM 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan     0 0  
2.8.2 dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan. (D,W)
UKM 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama     0 0  
2.8.2 Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
UKM 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan     0 0  
2.8.2 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)

Kode 439 - 7 Instrumen Penilaian

UKM 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)     0 1  
2.8.3
UKM 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM     0 0  
2.8.3 melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
UKM 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta     0 0  
2.8.3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
UKM 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan     0 0  
2.8.3 capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
UKM 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan     0 0  
2.8.3 UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
UKM 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan     0 0  
2.8.3 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik.
(D)
UKM 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas     0 0  
2.8.3 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Kode 440 - 5 Instrumen Penilaian

UKM 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator     0 1  
2.8.4 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
UKM 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan     0 0  
2.8.4 penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
UKM 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan     0 0  
2.8.4 daerah kabupaten/kota (D)
UKM 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan     0 0  
2.8.4 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D)
UKM 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah     0 0  
2.8.4 kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)