Standar Substandar

1.1

1.1.1
1.1.2
1.1.3
 1.2
1.2.1

1.2.2

1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3.

1.3.4.
1.3.5
1.4

1.4.1

1.42
1.4.3

1.4.4
1.5

1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4

1.5.5
 1.5.6

1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
6.
Rekomen
dasi hasil
pertemua
n
tinjauan
manajem
en
ditindakl
anjuti
dan
dievaluas
i. (D)

1.7
1.7.1
1.6.3

1.6.4
1.6.5

1.6.6

1.6.7

1.6.8
 1.6.9

1.6.10

1.6.11

1.7

1.7.1
1.8

1.8.1

1.8.2

1.8.3

1.8.4
Kriteria
Pokok Pikiran
Elemen Penilaian
 REGULASI
PMK 43/2019 ttg Puskesmas, PMK 75/2014 ttg PKM, PMK4/2019 ttg standar
teknis pemenuhan Mutu pelayanan dasar pada SPM bid kesehatan, PMK 36/2016
ttg pedoman PISPK, PMK 43/2016 ttg SPM Bid Kesehatan . PMK 44/2016 ttg
Pedoman Manajemen PKM, Pedoman
penilaian PKM, Pedoman Manajemen Risiko di FKTP
DOKUMEN
OBSERVASI
Standar Substandar

2.1

2.1.1
2.1.2
 2.1.3

2.2.

2.2.1
2.1.           

2.2.2.

2.3

2.3.1
2.4        

2.4.1
2.5

2.5.1

2.5.2
 2.5.3

    

2.6
2.6.1

2.6.2
 2.63

2.6.4
2.6.5
2.6.5

2.7

2.7.1
2.8

2.8.1

2.8.2
2.8.4
2.6.5   
2.7.    

2.7.1         

2.8.   

2.8.1

2.8.2. 
2.8.3.  

2.8.4.   
 Kriteria

Perencanaan pelayanan UKM PKM disusun secara terpadu

berbasis wilayah kerja PKM dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat ,data hasil penilaian kinerja PKM termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonsia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga ( PIS PK ) dan capaian target SPM
daerah Kab Kota

Perencanaan pelayanan UKM PKM disusun secara terpadu

berbasis wilayah kerja PKM dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat ,data hasil penilaian kinerja PKM termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonsia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ( PIS PK ) dan capaian target SPM daerah Kab
Kota
Perencanaan pelayanan UKM PKM memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat ,dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan di fasilitasi oleh PKM
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan mengacu pada RUK PKM

Penanggung jawab UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM PKM disepakati

bersama dengan memperhatikan masukan
sasaran ,masyarakat,kelompok masyarakat ,lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana
Penanggung jawab UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat
terhadap informasi ,kegiatan UKM ,dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

KOORDINASI ; Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM

dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan

pelayanan UK PKM
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metoda pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan

Penaggung jawab UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM PKM bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan
,pencapaian kinerja ,pelaksanaan kegiatan UKM dan sumber daya
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

PJ UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

bersama Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah disepakati

Intervensi lanjut ditujukan ditujukan pada wilayah kerja PKM

berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM
Pelaksanaan GERMAS sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat terhadap masalah 2 kesehatan

Penyelenggaraan UKM Esensial

Cakupan dan pelaksanaan UKM Essensial Promosi Kesehatan

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Pengembangan

Cakupan dan pelaksanaan UKM pengembangan

Pengawasan ,Pengendalian dan Penilaian kinerja pelayanan UKM PKM
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM PKM melakukan

supervisi untuk pengendalian pelaksanaan pelayanan UKM PKM secara
periodik

PJ UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan

kegiatan UKMsesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat
mengambil langkah TL untuk perbaikan
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM
.7.1         
 Pokok Pikiran

1.Identifikasi Harbut masyarakat teehadap kegiatan UKM dilakukan denga

maupun melalui pertemuan kosultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak
muka ,SMD ,survei kepuasan masyarakat dan media lainnya

2.Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pa

prosedur yang berlaku

3.Hasil identifikasi Harbut masyarakat yang telah dianalisis dan dibaha

program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UK

4.Data capaian kinerja pelayanan UKM di analisis dengan memperhatikan

PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyu
PKM

5.Kegiatan 2 dalam setiap pelayanan UKM di PKM disusun oleh pelaksana

pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan mempe
PK ,analisis capaian SPM daerah Kab/Kota ,pedoman atau acuan yang suda
Kemnetrian Kesehatan ,Dinkes Prop,maupun Dinkes Kab kota dengan menguta
6.Dalam standar ini ,kata " Pelayanan " digunakan untuk menggantikan kata
: Program Promkes menjadi pelayanan Promkes

1.Pelaksana kegiatan ,koordinator pelayanan ,dan penanggung jawab U

memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan m

2.Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahua

kemampuan individu ,keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah me
edukatif dan partispatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial bu

3.Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Ke

( Prokesga ) mellalui pelaksanaan PIS- PK

4.Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakuka

Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat ( UKBM ) seperti Posyandu
Posyandu Lansia , Komunitas Peduli Kesehatan Remaja ,Ko
HIV/AIDS ,Peduli TB ,Komuitas peduli kesehatan ibu dan anak dan sete
melalui kegiatan di tatanan tatanan seperti sekolah ,pesantren ,pasar, tempat i
1.Perencanaan pelayanan UKM PKM disusun secara terintegrasi litas pro
dan efisien serta melalui tahapan perencanaan PKM

2.Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK .Jika sebagian kegiatan

dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumberdaya ,ma
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK

3.RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan ole

kurun waktui satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan

4.RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah /disesuaikan de

berdasarkan hasil pemantauan ,kebijakan dan kondisi 2 sesuai peraturan dan

5.RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing 2 pelayanan UKM
untuk kegiatan dari masing 2 pelayanan UKM

1.Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan m

sasaran ,masyarakat,kelompok masyarakat ,lintas program dan lintas se
disepakati bersama ,Jadwal tersebut memuat waktu ,tempat dan sasaran keg

2.Agar sasaran,masyarakat ,lintas program dan lintas sektor berper

kegiatan ,maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disam
sasaran ,masyarakat ,kelompok masyarakat ,lintas progran dan Lintas sek
memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan

3.Bilamana dilakukan perubahan jadwal ,informasi ttg waktu dan tem

kegiatan UKM harus disepakati dan di informasikan dengan jelas dan tempa
di akses oelh sasaran kegiatan UKM .masyarakat dan kelompok masyarakat
1.Informasi tentang kegiatan UKM PKM ,tujuan ,pentahapan ,dan jadwa
disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar merek
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM

2.Kejelasan informasi yamg disampaikan perlu di evaluasi yaitu evaluasi terh

informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan PKM

3.Akses sasaran terhadap kegiatan perlu di evalusi dan di TL untuk

mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM

4.Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan d

balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan
perbaikan 2 dalam pelaksanaan kegiatan UKM PKM

5.Umpan Balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan

konsultatif dengan tokoh masyarakat ,kelompok masyarakat ,masyarakat a
merupakan sasaran melalui forum 2 yang ada di masyarakat

1.Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilak

dan koordinasi baik lintas program maupum lintas sektor terkait m
perencanaan .pelaksanaan ,perbaikan .dan evaluasi pelaksanaan kegiatan U

2.Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi da[at dilkaukan an

pertemuan 2 ,lokmin .penggunaan media /teknologi informasi
3.Kebiajakan ,dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraa
perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

4.Evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksana

dengan ketentuan yang ditetapkan

1.Penanggung jawab UKM ,koordinator pelayanan kegiatan UKM PKM mem

untuk memberi arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaks
tanggung jawab >Arahan dapat dilakukan da
pembinaan ,pendampingan ,pertemuan 2 maupun konsultasi dalam pela
UKM

2.Pembinaan penanggung jawab UKM kepada koordinator pelayanan dan p

UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan ,termasuk pembinaan t
dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan U
identifikasi ,analisis ,sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pela
UKM

3.Penanggung jawab UKM ,koordinator dan pelaksana pelayanan UKM m

Evaluasi terhadap analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelay
1.Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga
menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga seba
dan didokumentasikan

2.Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada

sehat dan atau pada profil keluarga sehat ( Prokesga )

3.Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil in

4.Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi ( Pemitakhiran /upd

dilakukan oleh tim data PKM ( admin dan surveior )

5.Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjung

berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayana
kegaitan UKM agar dapat dilakuka n analisa dan intervensi lanjut

6.Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai

yang disepakati engan masyarakat yang menjadi sasaran

1.Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegasi dengan lintas program dan dapat me
terkait ,didasarkan pada analisis IKS awal

2.Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan mela
( termasuk yang bersifat inovatif ) ,pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UK
( sekolah ,pesantren ,pasar tempat ibadah dll )
3,Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat PKM dilaksanakan mulai dari
pelaksanaan,pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,pelaksan
awal ,pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS

4.Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing 2

5.Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk
serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesusai dengan hasil pelatihan serta informasi kon
keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat di pertanggung jawabkan

1.GERMAS adalah suatu tindakan sistimatis dan terencana yang dilakukan secara bersam
komponen bangsa dengan kesadaran ,kemauan ,dan kemampuan berperilaku sehat u
kualitas hiduo

2.Kegiatan GERMAS merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap

yang di identifikasi dalam mewujudkan PHBS yang dapat dilihat dari perubahan IKS t
wilayah yang semakin membaik

3.GERMAS bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan ,tetap produktif ,hidup da

bersih,ditandai dengan kegiatan 2 sbb : peningkatan edukasi hidup sehat ,p
lingkungan ,peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit ,penyediaan pangan se
perbaikan gizi,peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik

4.Sasaran GERMAS adalah sasaran untuk masing 2 kegiatan Germas yaitu : seluruh
termasuk individu ,keluarga dan masyarakat untuk mempraktikan pola hidup sehat sehari h

5.PKM berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pember
keluarga yang diukur melalui Indeks individu Dan keluarga sehat , pemberdayaan mas
dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang di
Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat
1.Cakupan UKM Essensial Promosi Kesehatan di ukur dengan 3 ( tiga indikator utama
posyandu aktif .b.terbentuknya tahanan sehat sesuai dengan pedoman .c. melakukan p
masyarakat

2.Presentase Posyandu aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utaman
bulan ( KIA : Ibu hamil ,ibu nifas ,bayi, balita ,KB ,imunisasi ,gizi,pencegahan dan penanggul
cakupan masing 2 mininmal 50 % dan melakukan kegiatan tambahan

3.Terbentuk Tatanan Sehat dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas PKM
tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk member
melalui kegiatan menginformasikan ,mempengaruhi dan membantu masyarakat agar b
mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meni
masyarakat .Contoh : Rumah tangga sehat ,sekolah sehat ,dll

4.Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah proses pemberdayaan masyarak

a.Pengenalan kondisi desa /kelurahan .b.Survei mawas diri .c.musyawarah di desa /kelur
partisipatif .d.Pelaksanaan kegiatan .e. Pembinaan kelestarian

1.Cakupan UKM Essensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 indikator utama yaitu : a.
Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) .b.Presentasi Fasilitas Umum ( FTU ) yan
kesehatan .c.Presentase Tempat Pengolahan Pangan ( TPP ) yang memenuhi syarat kesehata

2.Untuk mencapai kinerja UKM Esential Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya 2 promoti
a. Pemicuan ,pendampingan verifikasi desa STBM serta update data dll .b. melakukan
lingkungan TFU dan TPP ,pembinaan ,update data dll .c. Upaya 2 promotive dan preventi
tambahan yang ditetapkan oleh PKM yang mengacu pada pedoman /panduan dan atau kete

3.Dilakukan pemantauan dan analisis serta TL terhadap capaian indikator kinerja pelayan
upaya kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan
1.Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 ( lima ) indikator utama yai
hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu .b. presentase balita yang mendapatkan
sesuai standard pelayanan minimal .c.presentase remaja yang mendapatkan pelayana
remaja .d.presentase calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan .e.pre
mendapatkan pelayanan

2.Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam SPM : a.Penimbangan Berat badan .b.
badan/tinggi badan .c.Pemantauan perkembangan .d.Imunisasi .e.Pemberian Vit A.f.Pelayan

3.Kriteria PKM mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ( PKPR ) jika meme
tenaga medis terlatih /teroreintasi PKPR .b.ada pedoman PKPR .c. menyediakan layanan kon

4.Pelayanan kesehatan Reproduksi Catin meliputi : a.Anamnesa .b.Pemeriksaan Fisik ,c

gizi.d.Pemeriksaan darah (Hb,Gol darah ) .e.skrinining imunisasi TT .f.KIE Kesprocatin

1.Ibu Hamil KEK apabila tidak ditangani akan beresiko melahirkan bayi BBLR yang
penyumbang masalah stunting

2.ASI Ekslusif merupakan salah satu standar emas Pemberiaan Makan Bayi dan Anak yan
berkurangnya kejadian Gizi kurang dan Stunting

3.Surveilance gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah 2 yang terjadi agar b
tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik

4.Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 ( tiga ) indikator utama : a.PKM mela
Gizi .b.Presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif .c,Pelaksa
Buruk pada Balita

5.Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya 2 promotif dan pre

6.Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian kinerja pelayanan
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
1.Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (
berdasarkan prioritas masalah di PKM yang ditetapkan oleh Ka PKM

2.Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan u
preventife sesuai dengan kebijakan ,pedoman dan panduan yang berlaku

3.Dilakukan pemantauan dan analisis serta TL terhadap capaian indikator kinerja pelayan
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit y

1.Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan per

di wilayah kerja

2.Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditet

3.Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya 2 promotif dan prev
pedomam yang berlaku

3.Dilakukan pemantauan dan analisis serta TL terhadap capaian indikator kiner

Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pe
yang telah dilakukan
1.Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM PKM perlu dilakukan melalui pelaksa
disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas

2.rencana dan jadwal kegaiatan supervisi perlu di informasikan kepada koordinatir pelay
kegiatan UKM PKM ,sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri

3.Ka PKM dan PJ UKM PKM melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama koordinator pela
kegiatan UKM PKM merencanakan TL perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiat

4.Ka PKM dan PJ UKM memberitahukan kepada Koord Pelayanan terhadap rencana p
5.Supervisi
pengawasanadalah pengawasan terhadap proses ,kegiatan dan pelaksana kegiatan yang s
dan pengendalian
kegiatan : a.Tahapan pelaksanaan supervisi sbb : b.Penyusunan jadwal kegiatan super
kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat menyiapkan bahan yang
persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervsi meliputi j
kegiatan .d.Supervisi dilakukan oleh Ka PKM bersama PJ UKM yang dilaksanakan secar
kegiatan .e.Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan p
dilakukan pembahasan dan TL perbaikan

1.Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada
digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM PKM sesuai dengan r
kegiatan yang disusun
2.Pelaksanaan pembahasan kesusaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini Bulanan untuk
pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya ,dan dalam Lok Min Triwulan untuk memanta
terkait da;am pelaksanaan pelayanan UKM

3.Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu ,ssua
kebijakan pemerintah dan /atau kebutuhan masyarakat atau sasaran ,serta usulan 2 perbaik

4.Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bag
dalam LokMin Bulanan PKM

5.Pergeseran terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan m

pembahasan dalam Lok Min bulanan PKM

6.Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan k

dan /atau petubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran ,maupun hasil perbaik
kinerja .Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan 2 dari pelaksana ,lintas progr
terkait

1,Ka PKM .PJ UKM ,Koordinator pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM bertan
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan ,konsisten dengan visi ,misi,da

2.Ka PKM ,PJ UKM ,Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan keb
penilaian kinerja pelayanan UKM

3.Ka PKM bersama PJ UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM sec

4.Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukan akuntanbilitas dalam pengelolaan da

PKM dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tdiak mencapai target yang dihar
5.Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Ka PKM bersama dengan PJ UKM PKM ,koordi
pelaksana kegiatan
 Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifkasi kebutuhan dan harapan masyarakat ,ke

masyarakat ,kelurga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
dengan kebijakan dan prosedur yang telah di tetapkan ( R.D.W

2.Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama

program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam me
rencana kegiatan UKM ( D.W )

3.Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas p

dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilaya
( D.W )

4.Tersedia RUK UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah ker
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat ,hasil pemb
analisa data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
pelaksanaan PIS PK ( D.W )
1.Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
dan RPK PKM dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebija
dan prosedur yang telah ditetapkan ( D.W )

2.Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegaitan pemberdayaan masya

mulai dari perencanaan ,pelaksanaan ,perbaikan dan evaluasi untuk mengatas
masalah kesehatan di wilayahnya ( D.W )

3.Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanan pelayanan U

PKM yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta ya
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM 9 ( D.W )

4.Dilakukan evaluasi dan TL terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat

1.Tersedia RPK tahunan UKM yang terintegasi dalam RPK tahunan PKM
dengan ketentuan yang berlaku ( R )

2.Tersedia RPK bulanan untuk masing 2 pelayanan UKM yang disusun setia
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan ( R )

3.Tersedia KAK untuk tiap kegiatan dari masing 2 pelayanan UKM sesuai deng
yang di susun ( R )

4.Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksana pelayanan UKM berdasarka

pemantauan ( D,W )

5.Jika terjadi perubahan pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pema

,kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelak
kegiatan ( D )

1.Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarka

kesepakatan dengan sasaran ,masyarakat ,kelompok masyarakat ,lintas progr
lintas sektor terkait ( D.W )

2.Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di informasikan

sasaran ,masyarakat ,kelompok masyarakat ,lintas program dan lintas sektor
media komunikasi yang sudah ditetapkan ( D.W )

3.Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi per

jadwal pelaksanaan kegiatan
4.Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UK di evaluasi
tindaklanjuti D

1Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM PKM ,mul

tujuan ,pentahapan dan jadwal kegiatan pada ke
masyarakat ,masyarakat ,sasaran ,lintas program dan lintas sektor terkait ( D.W

2.Pelaksaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang diken

masyarakat atau sasaran ( D.W )

3.Umpan Balik /keluhan masyarakat ,kelompok ,masyarakat ,dan sasa

identifikasi dan di tindaklanjuti ( D.W )

1.Penanggung jawab UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor
sesuai kebijakan ,panduan dan prosedur yang ditetapkan ( D.W )

2.Dikaukan evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sudah dilaksanakan ( D.W )
1Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayan
pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati

2.PJ UKM ,koord pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PKM mengidentifik
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (

3.PJ UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan

untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM ( D

4.PJ UKM ,koord pelayanana dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
TL terhadap hasil pelaksanaan pada EP 3 ( tiga ) ( D.W )
1.Dibentuk Tim Pembina Keluarga ,tenaga administrasi dan surveior dengan
tugas yang jelas ( R )

2.Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi aal yan
dGAirencanakan melalui pross persiapan ,didokumentasikan ( D.W )

3.Tim Pembina Keluarga melakukam perhitugan Indeks Keluarga Sehat ( IKS

tingkat keluarga ,RT,RW. desa/kelurahan dan PKM secara manual atau
elektronik ( dengan Aplikasi Keluarga Sehat ) ( D.W ) Tersedia

4.Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

,PJ UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersam
melakukan analisis hasil kunjungan klg ( D.W )

5.Tim Pembina Keluarga Bersama PJ UKM .koordinator pelayanan dan pelaksa

kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalaha
kesehatan pada tingkat keluarga ( D.W )

6.PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut ( D.W )

1.Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah ,sebagai dasar dalam menyusun rencana in
lanjut secara terintegrsi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait ( D.W )

2.Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini d

PKM ( D.W )
3.Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun ( D.W )

4.Penaggung jawab UKM PKM berkoordinasi dengan PJ UKPP ,PJ Jaringan dan Jejaring P
PKM melakuka perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan ( D.W )

5.Dilakukan evaluasi dan TL perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain
supervisi ,laporan ,lokakarya mini dan pertemuan 2 penilaian kinerja ( D.W )

6.Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lan

melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya d
pemutakhiran /update dokumentasi ( D.W )

1.Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UK PKM oleh Ka PKM ( R )

2.Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UK

( D.O.W )

3.Dilakukan upayan pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program d

sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas ( D.W )

4.Dilakukan pemberdayaan masyarakat ,keluarga dan individu dalam mewujudkan

masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat kelua
wilayah dan terbentuknya UKBM ( D>W)

5.Dilakukan evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan pembinaan Germas ( D.W )

1.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM essensial Promosi Kesehatan sesuai dengan
diminta dalam pokok pikiran ( R.D )

2.Dilaksanakan upaya 2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM ess
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
kebijakan ,prosedur dan KAK yang telah ditetapkan ( D.W.O )

3.Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berkesinambungan ter
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam RUK

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuia dengan prosedur yang telah ditetapkan ( D

1.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM essensial Kesehatan Lingkungan ( R.D )

2.Dilaksanakan upaya 2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah tercantum di dalam RP
dengan kebijakan ,prosedur dan KAK yang telah ditetapkan ( D.W.O )

3.Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berkesinambungan

capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam RUK

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuia dengan prosedur yang telah ditetapkan ( D
1.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga ( R.D )

2.Dilaksanakan upaya2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah tercantum didalam RPK sesua
kebijakan ,prosedur dan KAK yang telah ditetapkan ( D.W.O )

3,Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berkesinambungan

capaian kinerja dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegasi kedalam RUK

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

1.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi ( R.D )

2.Dilaksanakan upaya 2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM ese
sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan ,p
dan KAK D.W.O )

3.Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berlesinambungan terh
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegasi kedalam RUK

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporam sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan ( D
1.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian P
( R.D )
2.Dilaksanakan upaya 2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah tercantum
RPK sesuai dengan kebijakan ,prosedur dan KAK D.W.O )

3.Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berlesinambungan

capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegasi k

RUK D.W.O )

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporam sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan ( D

1.Ditetapkn jenis 2 pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan analisa ( R )

2.Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan ( R.D ) ( Lihat juga KPM 1.
2.9.5 )

3.Dilaksanakan upaya 2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelaksana

Pengembangan sebagaimana pokok pikiran ( D.W. O )

4.Dilakukan pemantauan dan penilaian serta TL secara periodik dan berlesinambungan

capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan ( D.W.O )

5.Dilaksanakan pencatatan dan pelaporam sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan ( D
1.PJ UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM PKM

2.Kerangka Acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM PKM di informasikan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM ( D.W )

3.Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PKM melaksanakan analisis

terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM PKM sebelum supervisi dilakukan ( D.W )

4.Ka PKM dan PJ UKM PKM melakukan supervisi sesuai dengan KAK supervisi dan jadw
disusun ( D.W )

5.Ka PKM dan PJ UKM PKM menyampaikan hasil supervisi kepada Koord Pelayanan dan P
Kegiatan( D.W )
6.Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan ( D.W )

1.Dilakukan pematauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kernagka acuan da

kegiatan pelayanan UKM ( D.W )
2.Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayan
oleh Ka PKM ,PJ UKM PKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
Bulanan dan Lok Min Triwulan ( D. W )

3.PJ UKM PKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan TL perbaikan berdasark
pemantauan ( D.W )

4.Ka PKM dan PJ UKM bersama Lintas program dan Lintas Sektor terkait melakukan pen
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan ke
dan harapan masyarakat atau sasaran ( D.W )

5.PJ UKM PKM menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koo

pelayanan ,pelaksana kegiatan ,sasaran kegiatan ,Lintas Program dan Lintas sektor terkait

6.Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindak lanjuti hasil superfi
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan ( D.W )

1.Ka PKM ,PJ UKM ,Koordinator pelayanan dan Pelaksana kegiatan UKM melakukan pembah
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun ( D.W )

2.Disusun RTL terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM ( D.W )

3.Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dae kab kota ( D )

4.Ada bukti umpan balik ( Feed Back ) dari Dinas Kesehatan Kab Kota terhadap laporan hasi
penilaian kinerja pelayanan UKM ( D )
5.Hasil Umpan balik ( Feed Back ) dari Dinas Kesehatan Kab Kota di TL ( D )
 R

1.SK Ka PKM ttg identifikasi kebutuhan dan harapan masyara

masyarakat ,keluarga dan individu sasaran pelayanan UKM 2.SOP ttg identifi
masyarakat
1.Tersedia SK Ka PKM ttg RPK tahunan UKM yang terintegrasi dengan RPK tah

2.Tersedia SK Ka PKM ttg RPK bulanan untuk masing 2 pelayanan UKM yang d
setiap bulan oleh pelaksan tiap kegiatan

3.Tersedia SK Ka PKM ttg KAK untuk tiap kegiatan dari masing 2 pelayanan UK
dengan RPK yang di susun KAK untuk tiap kegiatan dari masing 2 pelayanan U
dengan RPK yang di susun
1.Tersedia SOP Komunikasi dan koordinasi
1.Tersedia SK Ka PKM ttg Pembina keluarga ,admin dan surveior dengan lampi
tugas yang jelas
1.SK Ka PKM ttg Penetapan sasaran Germas
 1,Tersedia Ka PKM ttg Indikator kinerja Prom kes : a.ada target /indikator capaian .b.Ada da
program

5,SOP ttg pencatatan dan pelaporan

1,Tersedia Ka PKM ttg Indikator kinerja Kesling : a.ada target /indikator capaian .b.Ada dat
program

( D.W ) 4.Disusun RTL berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam RUK (
1.Tersedia SK Ka PKM ttg indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga ( L
dan Indikator )

1.Tersedia SK Ka PKM ttg indikator kinerja pelayanan UKM Esensial GIZI ( Lampiran Target
1.Tersedia SK Ka PKM ttg indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengen
Penyakit ( Lampiran Target dan Indikator )

1.Tersedia SK Ka PKM ttg jenis 2 pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan analisa situa

2.Tersedia SK Ka PKM ttg indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

1.Tersedia KAK ttg supervisi pelaksanaan pelayanan UKM PKM
 D

1. Dokunen : hasil SMD - MMD - Kotak saran

2.Tersedia Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan UKM ( GAUN )

3.tersedia bukti analisis data capaian kinerja pelayanan UKM yang

dilaksankan bersama LP dan LS ( Dok : Jaring laba 2 untuk capaian kinerja
pelayanan UKM - hasil analisis PIS PK

4.tersedia RUK PKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja PKM
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat ,hasil
pembahasan analisa data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
1.Tersedia : bukti kegiatan fasiltasi pemberdayan masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat dan tersedia dokumen RUK dan RPK ( GAUN )

2.Tersedia : bukti keterlibatan masyarakat dalam kegaitan pemberdayaan

masyarakat mulai dari perencanaan ,pelaksanaan ,perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya ( GAUN )

3.Tersedia : bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanan

pelayanan UKM PKM yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM
(RPK )

4.Tersedia : bukti evaluasi dan TL terhadap kegiatan pemberdayaan

masyarakat ( Form evalusi dan TL )
4.Tersedia bukti evaluasi terhadap rencana pelaksana pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan ( Tersedia Form Evaluasi )

5.Tersedia Bukti Penyesuaian Rencana Kerja .Jika terjadi perubahan

pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan ,kebijakan atau
kondisi tertentu

1.Tersedia bukti a jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun

berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran ,masyarakat ,kelompok
masyarakat ,lintas program dan lintas sektor terkait - Tersedia Notulensi
pertemuaan kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

2.Tersedia a. SOP ttg tata laksana informasi kepada

sasaran ,masyarakat ,kelompok masyarakat ,lintas program dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan. b,Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM serta jenis pelayanan .c. Jenis dan jadwal pelayanan.d. KAK
3.Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan( SMS - WA group - pemberitahuan
melalui surat ,Papan informasi
4.tersedia bukti evaluasi dan TL dari .Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM ( Gunakan Form utk evaluasi dan TL )

1.tersedia dokumen penyampaian informasi tentang kegiatan UKM PKM ,mulai

dari tujuan ,pentahapan dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat ,masyarakat ,sasaran ,lintas program dan lintas sektor terkait
( GAUN pertemuan penyampaian informasi - jadwal Pusling )

2.Tersedia bukti .Pelaksaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran

3. Tersedia identifikasi dan TL dari .Umpan Balik /keluhan

masyarakat ,kelompok ,masyarakat ,dan sasaran ( Form rekapitulasi Hasil
Umpan Balik ,Form Tanggapan Umpan Balik - Survei kepuasan pelanggan

1. Tersedia bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi antara .Penanggung

jawab UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan ,panduan dan
prosedur yang ditetapkan ( GAUN )

2.Tersdia bukti evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi yang sudah

dilaksanakan ( Form Evaluasi dan TL )
1.Tersedia bukti : jadwal dan bukti pembinaan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati ( GAUN )

2. Tersedia bukti PJ UKM ,koord pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PKM
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM berupa : 1.Data capaian pelayanan UKM .2.Bukti
pertemuan evalusi ( GAUN ).3.Hasil analisis masalah

3.Tersedia bukti : .PJ UKM ,koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan TL untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM : RTL dan Bukti RTL

4.Tersedia bukti EVALUASI & TL yang dilaksanakan oleh .PJ UKM ,koord
pelayanana dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan TL terhadap
hasil pelaksanaan pada EP 3 ( a.Bukti pertemuan evaluasi ( GAUN ) .b. Bukti
TL )
2.Tersedia Bukti pertemuan persiapan ( GAUN ) - Ada Bukti kunjungan dan
intervensi awal ( Buku Notulensin- gambar )

3.Tersedia data IKS ( RT.RW.Kelurahan dan PKM ) - ( manual dan elektronik )

4.Ada bukti sosialisasi masalah kesehatan ( Keluarga sesuai hasil pendataan ) (

GAUN )

5.Tersedia rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga - Tersedia

bukti pertemuan ( GAUN )

6.Tersedia PJ UKM mengkoordinir kegiatan intervensi lanjut ( Pertemuan -

kunjungan lapangan - GAUN )

1.Ada Data IKS awal dan rencana intervensi lanjut

2.Ada bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut ( GAUN )

3.Bukti pelaksanaan RTL ( GAUN - )

4.Bukti koordinasi dengan UKPP dan jaringan PKM terkait pelaksanaan perbaikan
intervensi lanjut ( GAUN dan Kegiatan )

5.Ada bukti E dan TL perbaikan ( Supervisi ,laporam atau pertemuan : GAUN & kegiatan )

6.Ada Laporan,ada pemutakhiran data

2.Ada rencana kegiatan Germas terintegrasi dengan perencanaan UKM

3.Ada bukti pembinaan Germas bersama LP & LS ( GAUN )

4.Ada bukti pemberdayaan masyarakat ,individu dan keluarga mewujudkan Germas

ditandai dengan peningkatan IKS dan terbentuknya UKBM

5,Ada bukti dilaksanakannya pertemuan Evaluasi dan TL Pembinaan Germas ( GAUN )

1.Ada dokumen capaian program Promkes perbulan - per tahun

2.Ada Bukti pelaksanaan Upaya Promkes sesuai dengan RPK ( Pertemuan ( GAUN ) -

3.Ada bukti Pemantauan ,Penilaian serta TL secara periodik untuk perbaikan upaya
Promkes berkesinambungan

4,Ada RTL dan TL sesuai pemantauan

5.Ada bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

1.Ada dokumen capaian program Promkes perbulan - per tahun

2.Ada Bukti pelaksanaan Upaya Kesling sesuai dengan RPK ( Pertemuan ( GAUN ) -

3.Ada bukti Pemantauan ,Penilaian serta TL secara periodik untuk perbaikan upaya Kesling
berkesinambungan

4,Ada RTL dan TL sesuai pemantauan

5.Ada bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

1.Ada dokumen capaian program Kesehatan Keluarga perbulan - per tahun

2.Tersedia bukti pelaksanaan upaya2 promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran ,yang sudah
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan ,prosedur dan KAK yang telah ditetapkan

3.Ada bukti Pemantauan ,Penilaian serta TL secara periodik untuk perbaikan upaya
Kesehatan Keluarga berkesinambungan

4,Ada RTL dan TL sesuai hasil pemantauan

5.Ada bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

1.Ada dokumen capaian program Gizi perbulan - per tahun

2.Tersedia bukti pelaksanaan Program Gizi sesuai dengan RPK

3.Ada bukti Pemantauan ,Penilaian serta TL secara periodik untuk perbaikan upaya Gizi
berkesinambungan

4,Ada RTL dan TL sesua hasil i pemantauan

5.Ada bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

1.Ada dokumen capaian program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit perbulan - per
tahun

2.Tersedia bukti pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai

dengan RPK

3.Ada bukti Pemantauan ,Penilaian serta TL secara periodik untuk perbaikan upaya
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit berkesinambungan

4,Ada RTL dan TL sesua hasil i pemantauan

5.Ada bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

2.Tersedia bukti cakupan pelayanan UKM Pengembangan

3. Tersedia bukti pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan UKM Pengembangan .a. Bila

berbentuk pertemuan >GAUN /UMPAN .b.Bila berbentuk kunjungan atau kegiatan lapangan
> Foto 2 kegaitan ,Video .

4,Tersedia a.Dokumen berupa rekam kegiatan .b Bukti 2 yang sesuai dengan pemantauan
thd pelaksanaan kegiatan .Bukti Evaluasi kegiatan UKM Pengembangan : 1.Dokumen
Indikator Penilaian UKMPengembangan masuk dalam PKP .2Bukti 2 yang seuai dengan
pertemuan PKP melibatkan Pelaksana UKM Pengembangan

5.Ada bukti tentang bagaiaman petugas mengarsipkan kegiatan .Map Pelaksana UKM
Pengembangan tersedia meliputi : regulasi,dokumen rekam pelaksanaan kegiatan ,hasil
2 ,arsip laporan
1.tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi : a.Setiap pelaksanaan kegiatan supervisi
minimal 1 X dalam pelaksanaan kegiatannya .b.KAK mencantumkan Ka PKM ikut
melaksanakan supervisi .c. Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri,bisa
berada dalam map Ka PKM maupun pada map PJ UKM

2.Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian informasi Jadwal Supervisi .a.

Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan
dilakukan pada tiap pelaksana ( D) 1.Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan
Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.2.Bentuk
format supervisi disampaikan kepada Pelaksana ,3,PJ UKM memastikan Pelaksana
memahami format supervisi .4. PJ UKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan .Tersedia
jenis 2 format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM

3.Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh Tenaga Kesehatan yang akan di supervisi .a
Format survei sudah dilakukan pengisian

4.Tersedia bukti Pelaksanaan Supervisi Ka PKM dan Pj UKM & Bukti Hasil Penilaian dari
supervisi ( Rekam kegiatan survei

5.Tersedia Bukti rapat penyampaian hasil supervisi ( Ka PKM dan PJ UKM secara periodik
menyampaikan hasil supervisi sebagai umpan balik kepada Pelaksana
6.Tersedia Bukti Pelaksanaan TL - Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan - Bila
berupa pengadaan atau surat /usulan pengadaan barang sesuai dengan kebutuhan yg di
maksud ( Misal : kebutuhan leaflet promosi - usulan kepada PKM - Bed ginekologi > usulan
kepada Dinkes

1.Tersedia bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh PJ UKM ( Pemantauan didasarkan

pada kesesuaian dengan JADWAL kegiatan : Jadwal tersedia - PJ UKM dan Pelaksan
memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan - 5 W H1 )
2. Bukti pertemuan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan - Bukti pembahasan hasil
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan berupa rekam kegiatan -Kegiatan pembahasan tidak
harus dilakukan pada Lokmin dan Pralokmin ( Pelaksana UKM yang baru datang dari
melaksnakan tugas lapangan bila berhadapan dengan permasalahan akan lebih baik
melaporkan segera permasalahan pada PJ UKM daripada menunggu Minilokakarya

3.Bukti TL perbaikan -Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan : 1.TL disini
adalah hal 2 yang bisa dilakukan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM segera untuk mengatasi
masalah dalam pelaksanaan kegiatan

4.Perubahan Rencana ( DPPA ,RPK ) - Bila diperlukan perubahan rencana ,baik bulanan
maupun perubahan terhadap RPK - misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana /Jadwal
yang berubah

5.Bukti pelaksanaan pemberian informasi penyesuaian rencana - Bukti berupa rekam

kegitan : bisa kepada LP pada LokMin Bulanan - Bisa kepada LS pada LokMin Tribulanan
atau bentuk pertemuan lainnya

1.Bukti pertemuan pembahasan penilaian kinerja ( Rekam Kegiatan - GAUN )

2.Dokume RTL dari Hasil Pelaksanaan Kegiatan Rapat Pembahasan Capaian Kegiatan /PTM
- Jadwal pelaksanaan kegiatan di periode berikutnya
3.Dilakukan Pelaporan ke Dinas Kesehatan : Laporan Kinerja periode tertentu ,misalnya
Kinerja Semester 1 tahun X > 1.Laporan capaian kinerja beserta dengan pembahasan
( analisis ) dan RTL disampaikan ke Dinkes .2.Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk
pembuktian sudah diterimanya laporan di dinkesn.3.Umpan Balik Dinkes biasanya
dilaksanakan
4.Feedback dari
pada
Dinas
awalKesehatan
periode berikutnya
: 1.Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke PKM ( Bukti
pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJ UKM yang capaian kinerjanya
diperhatikan .Misalnya : Karena Tidak tercapai .2.Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi
yang diberikan untuk rencana perbaikan
5.eedback di TL ( TL hasil Feed back dari Dinkes ,dibuktikan dengan rekam
Kegiatan ,laporan .dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari
permasalahan kinerja
O
Kegiatan 2 yang dilaksanakan untuk dilihat bisa disampaikan dari rekam
kegiatan atau bila melihat langsung dapat mengundang sasaran /kader atau LS
yang ter;ibat

Bukti ekspedisi laporan kegiatannya yang di tandatangai oleh Wasor atau penerim
Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana ,dan bagian
yang akan dikonfirmasi oleh Ka PKM dan PJ UKM

apakah kegiatan umpan balik dilakukan secara periodik

W
Pemahaman ttg kegiatan UKM Pengembangan bisa
disampaikan oleh pelaksana UKM Pengembangan yang
ditetapkan oleh pelaksana UKM Pengembangan yang
ditetapkan saat survei ( Pelaksana UKM Pengembangan
memahami kegiatan 2 nya

Pemahaman pelaskasana ttg proses pemantauan jadwal

yang dilakukan UKM - Pemahaman pelaksana tentang apa
saja yang dinilai

Pemahaman petugas kepada siapa dilaporkannya

kegiatan UKM Pemahaman
apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi

Bukti hasil TL : berupa rekam kegiatan - pemahaman PJ

UKM dan pelaksana ttg bagaiman dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan pembahasan tidak harus dilakukan pada Lokmin
dan Pralokmin ( Pelaksana UKM yang baru datang dari
melaksnakan tugas lapangan bila berhadapan dengan
permasalahan akan lebih baik melaporkan segera
permasalahan pada PJ UKM daripada menunggu
Minilokakarya - Permasalahan yang ditemui bisa diambil
dari apakah 5 WH1sudah terjawab ( tempat dan waktu
tidak berubah ? Sasaran hadir ? Petugas hadir semua
( bila Tim ) Metode pelaksanaan dapat masukan )

3.Bila membutuhkan sumber daya yang besar dan harus

dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk
dibahas bersama dengan upaya lain dilakukan di ep 4 dan
5

4.Pelaksana /PJ UKM memahamai kenapa terjadi

perubahan kegiatan ,penyebab dan bentuk perubahan
S
 Standar Substandar

3.1.             

3.1.1

3.2
3.2.1
3.2.        
3.2.1.   
3.3.    

3.1.1.  
 3.3.2.   

3.4.  
 3.4.1.   

3.4.2.      
3.5.     

3.5.1.
3.6.   
3.6.1      
3.7     

3.7.1      
 3.7.2. 

3.8     
3.8.1     
3.9     

3.9.1      
3.9.2   
 Kriteria

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien

sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan mutu pelayanan

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan

efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien ,serta mempertimbangkan
hak dan kewajiban pasien dan keluarga - Penerimaa Pasien meliputi :
Pendaftaran pasien rawat jalan ,pendaftaran pasien rawat inap dan
menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi - Salah satu cara
melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan .Misalnya Informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang beresiko .Informasi dan penjelasan tentang informed
consent diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan
tindakan atau dokter lain apabila dokter ybs berhalangan namun tetap dengan
sepengatahuan dokter yang bertanggung jawab

Pengkajian ,Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara

paripurna
Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan /atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis .Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/ keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun ,dipandu oleh
kebijakan dan prosedur ,dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien /keluarga - Kajian awal dilakukan oleh tenaga
medis ,keperawatan /kebidanan
Pokok Pikiran
No Pain Worst
Possible
Pain
No Mild
Pain Pain Moderat Severe Very Worst
e Pain Pain Severe Possible
Pain Pain
 Elemen Penilaian

1.Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan ,pedoman

dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
( R.D,O.W.S )

2.Pasien /keluarga pasien memeperoleh informasi mengenai

tindakan medis /pengobatan tertentu yang beresiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan ( Informed consent ) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tsb ( D )
 R

1.SK Ka PKM tentang Kebijakan Pelayanan Klinis 2. Tersedia Panduan

Pendafataran di PKM .3.Tersedia SOP ttg tata cara pendaftaran
 D

1.Tersedia Denah Alur Pelayanan yang di tempakan dilokasi yang

strategis agar semua Pengguna PKM dapat membaca dan memahami
2.Tersedia Form Persetujuan Tindakan Medis serta Lembar informasi
Tindakan Medis

Tersedia Form Persetujuan Tindakan Medis serta Lembar informasi

Tindakan Medis ( Informed Concent )
O
W S
Standar Substandar
4.1

4.1.  

4.1.1.    
 4.2.    

4.2.1.       
 4.3
4.3.1.       

4.4.        

4.4.1.      
4.5. 

4.5.1.    
 Kriteria

3
R
D
O
W
S
Standar Substandar

5.1.

5.1.1.
5.1.2
5.1.3.
5.1.4
 5.1.5.

5.2.

5.2.1.
5.2.2.
5.3

5.3.1.
5.3.2
5.3.3

5.3.4
5.3.5
5.4

5.4.1     
5.4.2.
5.5
5.5.1

5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5

5.5.6
Kriteria
Pokok Pikiran
Elemen Penilaian
R
D
O
W
S
Standar Substandar

3.1.             

3.1.1
3.2.        

3.2.1.   
3.3.    
3.1.1.  
3.3.2.   
3.4.  

3.4.1.   
3.4.2.      
3.5.     

3.5.1.
3.6.   

3.6.1      
3.7     

3.7.1      
3.7.2. 
3.8     

3.8.1     
3.9     

3.9.1      
3.9.2   
Kriteria
W
S
Standar Substandar

1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3

1.2.1
1.2.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5
1.4
1.4.1
1.42
1.4.3
1.4.4
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4
1.5.5
1.5.6
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.7
1.7.1
1.6.3
1.6.4
1.6.5
1.6.6
1.6.7
1.6.8
1.6.9
1.6.10
 1.6.11

1.7.1
1.8

1.8.1
1.8.2
1.8.3
1.8.4
Kriteria
Bab 1.
Standar Standar Substandar

2.1 2.1

2.1.1
2.1.2
2.1.1.       
2.1
2.2.1
2.2
2.2.2.
2.3
2.3.1.      
2.4.   
2.4.1.       
2.5.  
2.5.1.   
2.5.2.     
2.5.3.   
2.6.   
2.6.1.    
2.6.2.      
2.6.3. 
2.6.4.  
2.6.5   
2.7

2.7.1         
2.8.   
2.8.1
2.8.2. 
2.8.3.  
2.8.4.   
 Kriteria

.1.1.       

.3.1.      

.4.1.       

.6.2.      

.7.1         
S
Standar Substandar
4.1

4.1.  

4.1.1.    
4.2.    

4.2.1.       
4.3

4.3.1.       

4.4

4.4.1.      
4.5. 

4.5.1.    
Kriteria
R D
O W
S
Standar Substandar Kriteria

5.1.

5.1.1.
5.1.2
5.1.4
5.1.5.
5.2.

5.2.1.
5.2.2.
5.3

5.3.1.
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.4

5.4.1     
5.4.2.
5.5

5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
5.5.6