DOKUMEN PENILAIAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DALAM AKREDITASI PUSKESMAS

Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

1
 Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Standar 4.1.
Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria 4.1.1
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam
rencana kegiatan program.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen yang disiapkan Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
Maksimal
1 Dilakukan idenfikasi kebutuhan dan Ada SOP identifikasi kebutuhan & 10 PPc.SK/No.urut/bln/thn
harapan masyarakat, kelompok harapan masyarakat terhadap PPc.SOP/
masyarakat, dan individu yang kegiatan UKM INTERNET
merupakan sasaran kegiatan.
2 Identifikasi kebutuhan dan harapan Ada Kerangka Acuan, metode, 10
masyarakat, kelompok masyarakat, dan insrumen analisis kebutuhan
individu yang merupakan sasaran masyarakat untuk tiap UKM
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
3 Hasil idenfikasi dicatat dan dianalisis Ada catatan hasil analisis & 10
sebagai masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
kegiatan.
4 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan RUK & RPK dari masing-masing 10 RUK 2016 YG PELAKSNAAN NO TGL KGTAN LOKASI NMA
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan UKM yang ditetapkan oleh kapus 2018 PNGUNG
Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada kegiatan dalam RUK & RPK POA JAN-MARET 2017 JWB /
dengan mengacu pada pedoman dan yg merupakan hasil identifikasi LINTAS SEKTOR BULAN MARET PELAKSANA
hasil analisis kebutuhan masyarakat N USULAN KEBUTUHN
kebutuhan dan harapan masyarakat, MASURKAT
kelompok BUKU HARIAN PROGRAM
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.

5 Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi 10

dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat :
kelompok masyarakat, maupun individu Surat pemberitahuan
yang menjadi sasaran. Daftar hadir sosialisasi

2
 6 Kegiatan-kegiatan tersebut Ada SOP Koordinasi dan komunkasi 10 INTERNET
dikomunikasikan dan dikoordinasikan lintas program dan lintas sector
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM.
7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun RUK dan RPK dari masing-masing 10
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM UKM
Puskesmas.

Kriteria 4.1.2
Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Elemen Penilaian:g
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
Maksimal
1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Umpan balik pelaksanaan 10 INTRNRT Kerangka acuan Umpan balik
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk kegiatan UKM
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

2 Hasil idenfikasi umpan balik didokumentasikan Ada catatan hasil identifikasi umpan 10 SARAN DRI MASY,
dan dianalisis. balik
Hasil analisis & tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik
3 Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada SOP Pembahsan Umpan balik 10 ADA USULAN DIBUAT RPK PRBHAN
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Dokumentasi pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan Hasil pembahasan (notulen)
dengan lintas sektor terkait. Tindak lanjut pembahasan (RTL)
4 Hasil idenfikasi digunakan untuk perbaikan RPK Perubahan 10
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan 10 TNDKAN NYATA DRI RPK PRBHAN
perbaikan rencana maupun pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap perbaikan
kegiatan.

Kriteria 4.1.3.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisi Rekomendasi
3

1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidenfikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovaf untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,regulasi,
maupun pedoman/acuan.
Maksimal
Ada bukti Hasil identifikasi masalah atau 10 MGHYAL ADA PRBHAN STIAP
perubahan regulasi dalam pelaksanaan PROGRAM,BRMAIN SLOGAN
kegiatan UKM (tunjukan dalam dokumen hasil
identifikasi, misalnya laporan, pedoman
terbaru)
Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang 10
perbaikan inovatif utk mengatasi masalah UKM
di Puskesmas, misalnya :
Nomor antrian
7H2 Center, dll

3 Peluang inovaf untuk perbaikan dibahas Daftar hadir pertemuan pembahasan 10

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
4 Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan,
dan dievaluasi.
5 Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
peluang-peluang inovatif yg dihadiri : LS dan
LP
Notulen Rapat
Ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi & 10
tindak lanjut thd hasil evaluasi
Bukti sosialisasi kegiatan inovatif (srt 10
undangan/pemberitahuan, daftar hadir, notulen,
dll)

Standar 4.2
Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Pemahaman masy tentang informasi yg dsampaikan putgas)
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria 4.2.1.
UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
Maksimal

4
 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Ada rencana & jadwal kegiatan dari masing-masing 10 Matriks jdewal kerja
ditetapkan sesuai dengan rencana. UKM

2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Tersedia data kepegawaian pelaksana kegiatan 10 Kia(nma2 bidan) nma,pndkan,jbtan 6 ukm
pelaksana yang kompeten sesuai profesi program..

3 Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti penyampaian jadwal kegiatan kepada 10 Buat surt kpd kades jwdal kgitan slma sthn
diinformasikan kepada sasaran. sasaran (surat pemberitahuan)

4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
5 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan dari tiap UKM (Srt 10
tugas, daftar hadir, laporan hasil kegiatan).foto n
ketrnganx
Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut 10
(kegiatan pertemuan/minilok, ada daftar hadir,
agenda, notulen) .,,

Kriteria 4.2.2
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal
pelaksanaan kegiatan.
Elemen penilaian :
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
Maksimal
s1 Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi ttg kegiatan kepada 10
disampaikan kepada masyarakat, masyarakat, sasaran baik lisan maupun tertulis
kelompok masyarakat, individu yang (pertemuan dan surat) mis: pertemuan Lokmin : ada
menjadi sasaran. daftar hadir LP, LS, notulen harus tertulis adanya agenda
tentang tujuan sasaran kegiatan , foto, slide presentasi, dll
2 Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi lisan atau tertulis kepada 10 Konseling sesame program
disampaikan kepada lintas program lintas program
terkait.
3 Informasi tentang kegiatan disampakan Bukti penyampaian informasi lisan atau tertulis kepada 10 Surat kpda kades
kepada lintas sektor terkait. lintas sector
4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kepada sasaran, 10 Ada bukti tnda trima dri kades
informasi yang disampaikan kepada lintas program & lintas sector terkait
sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Ada RTL berdasarkan hasil evaluasi 10
evaluasi penyampaian informasi.

Kriteria 4.2.3

5
Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian:
No Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
. maksimal
1 Penanggung jawab dan pelaksana Ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing-masing 10 Jadwal kgitan dtempel di depan
kegiatan UKM Puskesmas memastikan UKM yg ditempel pada tempat yg mudah diakses
waktu dan tempat pelaksanaankegiatan di puskesmas
yang mudah diakses oleh masyarakat.
2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Ada rencana kegiatan 10
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3 Alur atau tahapan kegiatan Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir dlm 10 Penjaringan tbctahanpan yg dijelskn kpda
dikomunikasikan dengan jelas kepada mengkomunikasikan program kegiatan UKM sasaran
masyarakat. kepada masyarakat Gizi kurang
4 Dilakukan evaluasi terhadap akses Ada hasil evaluasi terhadap akses 10 Check list
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai Bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi 10 intrnet
akses masyarakat dan/atau sasaran akses
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
6 Informasi tentang waktu dan tempat SOP tentang pengaturan jika terjadi perubahan 10 internt Buat SOP
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika jadwal
terjadi perubahan diberikan dengan jelas Bukti perubahan jadwal
dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM.

Kriteria 4.2.4.
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang Penyusunan jadwal & tempat 10 Internt Buat SOP
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat Diskusi dgn masyrkt spya trlibat aktif dlm
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat Ada kesepakatan cara & waktu sbuah kgitan
dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan dg masyarakat
melalui pertemuan (daftar hadir, Notulen
pertemuan & RTL)
2 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang Penyusunan jadwal & tempat 10 internet
6
 menyepakatiwaktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas program &
kegiatan dengan lintas program dan lintas lintas sector
sektor terkait.
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP Monitoring pelaksanaan kegiatan 10
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat Hasil monitoring
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan Hasil evaluasi
waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 10 Dilksnakn atu tdk
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Kriteria 4.2.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah & hambatan 10 Masing program buat pws
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan UKM (PWS, notulen minilok
permasalahan dan hambatan dalam puskemas)
pelaksanaan kegiatan.
2 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan analisis masalah & 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
analisis terhadap permasalahan dan (ada dokumen/catatan masalah serta
hambatan dalam pelaksanaan. analisisnya, PWS)
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada RTL untuk mengatasi masalah & hambatan 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut dalam pelaksanaan kegiatan UKM (RPK tindak
untuk mengatasi masalah dan hambatan lanjut)
dalam pelaksanaan kegiatan.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai 10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. rencana (mis: ST, laporan kegiatan, dll)
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil evaluasi terhadap tindak lanjut yang 10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak dilaksanakan
lanjut yang dilakukan.

Kriteria 4.2.6
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Elemen Penilaian:
7
 No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan media SK tentang media komunikasi yg digunakan untuk 10 Kotak saran
komunikasi untukmenangkap keluhan menangkap keluhan masyarakat masyarakat atau
masyarakat/sasaran. sasaran kegiatan UKM
2 Kepala Puskesmas menetapkan media SK tentang media komunikasi yg digunakan untuk 10 inrnt
komunikasi untuk memberikan umpan balik umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
terhadap keluhan yang disampaikan. sasaran kegiatan UKM
3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi keluhan serta analisisnya 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada upaya yang telah dilakukan sebagai respon 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan terhadap keluhan tersebut missal:
tindak lanjut 1. Adanya usulan kegiatan dalam RPK yang
terhadap keluhan. merupakan upaya menanggapi keluhan
masyarakat .
2. Maklumat janji perbaikan dan pelaksanaan
janji perbaikan
3. Rekomendasi kepada pihak terkait
5 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti penyampain informasi kepada 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan masyarakat tentang umpan balik & tindak lanjut
informasi umpan balik kepada masyarakat terhadap keluhan (surat pemberitahuan,
atau sasaran tentang tindak lanjut yang pengumuman via papan informasi)
telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Standar 4.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
Kriteria 4.3.1.
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan indikator Ada SK kapus tentang indicator dan target 10
dan target pencapaian kinerja dari tiap UKM (sesuai target SPM)
berdasarkan pedoman/acuan.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator 10 Lporan
Pelaksana mengumpulkan data yang ditetapkan (laporan hasil capain/cakupan
berdasarkan indikator yang ditetapkan. bulanan atau tahunan masing-masing UKM)

8
 3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.
4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5 Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Hasil analisis pencapaian indicator (dokumen 10
hasil minilok mis: notulen dan PWS masing-
masing UKM)
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut (jadwal 10
kegiatan, ST, laporan pelaksanaan kegiatan, dll)
Adanya dokumen pencatatan dan pelaporan 10 Lporn n foto
pelaksanaan tidak lanjut

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Standar 5.1.
Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas .

Kriteria 5.1.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Ada SK Persyaratan Kompetensi 10 Internetpnung jwb ukm ( Pak Ferdi)
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2 Kepala Puskesmasmenetapkan Ada SK Penetapan Penanggungjawab UKM 10 Interntnt.sk .ukm stiap
Penanggungjawab UKM Puskesmas program..gizi,promkes p2p,kia
sesuai dengan persyaratankompetensi.
3 Kepala Puskesmas melakukananalisis Ada hasil analisis kompetensi (list 10 Internet Analisis kompetenis peltihan No nama pdkan,pltihan diikuti,program
kompetensi terhadapPenanggung jawab kompetensi dari semua pelaksana UKM)
UKMPuskesmas.
4 uKepala Puskesmasmenindaklanj u hasil Ada rencana peningkatan kompetensi bagi 10 Pengkederan
analisiskompetensi tersebut untuk peningkatan pelaksana UKM
kompetensi Penanggung jawab UKMPuskesmas.

Kriteria 5.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Elemen Penilaian:
9
 No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung Ada SK tentang Kewajiban mengikuti 10 Orentasi,evaluasi,
jawab UKMPuskesmas maupun Pelaksanayang program orientasi
baru ditugaskan untukmengikuti kegiatan
orientasi.
2 Kepala Puskesmasmenetapkan kerangka Ada Kerangka Acuan program orientasi yg 10 Intert Kerangka Acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ditetapkan oleh kapus orientasi
jawabmaupun Pelaksana yang baruditugaskan.
3 Kegiatan orientasi untukPenanggung jawab Ada : 10 Internet sop plksanan orentasi Tgl ,mtri orntasi,pmberi
danPelaksana yang baru ditugaskan SOP Pelaksanaan Orientasi orntasi,lokasi/unit/program,hasil
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. Bukti pelaksanaan orientasi ( laporan) orentasi
4 Kepala Puskesmas melakukanevaluasi terhadap Ada : 10 Tgl ,mtri orntasi,pmberi
pelaksanaankegiatan orientasi Hasil evaluasi pelaksanaan orientasi orntasi,lokasi/unit/program,hasil
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut pelaksanaan orientasi orentasi
Pelaksana yang baruditugaskan.

Kriteria 5.1.3.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Ada kejelasan tujuan,sasaran, dan tata nilai Ada Kerangka Acuan yang berisi tujuan, 10 Tata nilai,sesuai dgn vivi misi,,n dibuat
daritiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan sasaran & tata nilai dari masing-masing kerangka acuan
oleh KepalaPuskesmas. UKM
2 Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pertemuan sosialisasi tentang tujuan, 10 Notulen n agendasosialisasi tata nilai Semua ep yg brhbngan dgn lintas
dikomunikasikankepada pelaksana, sasaran & tata nilai dari masing-masing sector dkumpulkan mjdi satu n
sasaran,lintas program dan lintas UKM, berupa : daftr hadir, agenda, materi diagendakan saat pertemuan
sektor terkait. sosialisasi, dll
3 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut 10 Chek list..brorentasi pd vivi misi pkms
informasi yang diberikan kepada terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
sasaran,pelaksana, lintas programdan lintas nilai
ssektor terkait untuk memas kan informasi
tersebut dipahami dengan baik

Kriteria
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif

10
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Ada : 10 INTERNET
pembinaan kepada pelaksanadalam SOP Pelaksanaan Pembinaan SAMA DGN ORENTASI
melaksanakan kegiatan. Bukti Pelaksanaan pembinaan
2 Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Ada : 10 BUAT KERANGKA ACUAN
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis Kerangka Acuan Pembinaan
pelaksanaan kegiatan Bukti pembinaan
berdasarkan pedoman yangberlaku
3 Pembinaan dilakukan secara periodic sesuai Ada : 10 STAF METING STIAP BULAN STAF UKM BUKTI PERTEMUAN NOTULEN
adengan jadwal yang disepaka dan padawaktu- Jadwal pembinaan
waktu tertentu sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan
kebutuhan.
4 Penanggung jawabUKM Puskesmas Ada sosialisasi kepada lintas program & 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan lintas sektor tentang tujuan, tahapan, dan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada jadwal kegiatan UKM dg dokumen:
lintas program dan lintas sektorterkait KA
Jadwal
Bukti sosialisasi
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas 10 LEBAR KONSUL KLINIK (LP)
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada program & lintas sektor dlm pelaksanaan LS..SURAT PMBRITAHUAN
lintasprogram dan lintas sektorterkait. kegiatan UKM
6 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Ada KA tentang peran lintas program & 10 LpGIZI N KIA CTH BUMIL KEK ADA 2 BUKTI N KA
sector terkait yang disepakatibersama dan lintas sektor LSUKS,UPTD PPO
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti hasil evaluasi & tindak lanjut 10 AKSES BUKU KENDALI ATU SMS
evaluasidan ndak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan komunikasi & koordinasi
komunikasi dan koordinasi lintas program & lintas program & lintas sektor
lintas sector

Kriteria
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil identifikasi resiko thd lingkungan 10 CTH FOGING..ADA RESIKO PCMARAN
niden fi kasi kemungkinan & masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UDARAPOSYANDU
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan UKM
11
 masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil analisis risiko 10 RESIKO TIMBANGAN YG
pelaksana melakukan analisis risiko. DIGUNAKAN BISA TJDI
KECELAKAAN.
TMPT POSYNDU YG JAUH..IBU HAMIL
JATUH..
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada rencana pencegahan & minimalisasi 10 USULKAN TMPT YG AMAN TUK
pelaksanamerencanakan upaya risiko PSYANDU
pencegahan dan minimalisasi risiko.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada upaya pencegahan risiko & 10
pelaksanamelakukan upaya pencegahan minimalisasi risiko dengan bukti
dan minimalisasi risiko. pelaksanaan
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil evaluasi terhadap upaya 10
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan pencegahan & minimalisasi resiko
minimalisasi risiko.
6 Jika terjadi kejadian yang dak diharapkan Ada bukti pelaporan & tindak lanjut bila 10 CTH IBU HAMIL JATUH,ATU KIPI
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, terjadi akibat resiko
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebutdi laporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada DinasKesehatan
Kabupaten/Kota.

Kriteria
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,pelaksanaan, sampai dengan evaluasi ( RUMAH TUNGGU)
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK kapus tentang kewajiban 10 INTERNET
yangmewajibkan Penanggungjawab dan penanggungjawab UKM puskesmas &
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi pelaksana untuk memfasilitasi PSM
peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Ada SOP, rencana, Kerangka Acuan 10 INTERNET,PMBRDYAAN MASY
rencana, kerangka acuan, danprosedur pemberdayaan msyarakat (3 dokumen)
pemberdayaan masyarakat.
3 Ada keterlibatan masyarakat dalam survei Ada SOP & dokumentasi pelaksanaan SMD 10
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, serta hasil SMD (3 dokumen)
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
12
 Puskesmas.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada SOP komunikasi dengan masyarakat & 10 INTERNET
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, sasaran UKM
melalui mediakomunikasi yang ditetapkan.
5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada bukti perencanaan & pelaksanaan UKM 10 CTH PMBANGUNAN RMH TUNGGU PERTMUAN PNGANGAN DANA,NAMA
Puskesmas yang bersumber dari swadaya pusk yg bersumber dari swadaya DONATUR,SDH MULAI BANGUN HARUS
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta DFOTO,

Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang
jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Rencana untuk tahunmendatang terintegrasi Ada RUK puskesmas dengan kejelasan 10 FOTOKOPI RUK 2016/2017
dalamRUK Puskesmas. kegiatan masing-masing UM AMBIL 6 PROGRAM
2 Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada RPK puskesmas dngan kejelasan 10 FOTOKOPI RPK
dalam RPK Puskesmas. kegiatan masing-masing UKM
3 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Ada RUK dan RPK 10 KEUANGANGN
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
4 Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun Ada KA dari semua kegiatan tiap UKM 10 BUAT KA STIAP PROGRAM UKM..
olehPenanggung jawab UKM Puskesmas.
5 Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab Ada jadwal kegiatan tiap UKM 10 BISA MATRIKS JDWAL KGITAN
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatanmasyarakat.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kajian kebutuhan masyarakat (community health Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat 10 SUSUAI DGN 4.4.1
analysis) dilakukan.
2 Kajian kebutuhan dan harapan Ada hasil kajian kebutuhan & harapan 10 SUSUAI DGN 4.4.1,,TMBH LINTAS SEKTOR,N
sasaran dilakukan. sasaran KOTAK SARAN N PYAMPAIAN LANSUNG
3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan 10 NO,MSLAH,PRORITAS MSLAH,
13
 membahashasil kajian kebutuhan masyarakat, harapan masyarakat dan sasaran
dan hasil kajian kebutuhan dan harapansasaran
dalam penyusunan RUK.
4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada RPK yg merupakan tindak lanjut hasil 10 RPK / POA BULANAN JAN 16 S/D PNILAIAN
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan kajian 2017
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Ada jadwal pelaksnaan kegiatan sesuai 10 PLKSNANAN KGITAN SESUAI RPK
adengan memperha kan usulan masyarakat atau usulan masyarakat/sasaran
sasaran.

Kriteria
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah ndak lanjut untuk perbaikan.
Elemen Penilaian :
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil monitoring 10 CTH STIMULAN JAMBAN
monitoring pelaksanaankegiatan. PMTBUMIL KEK, BIMTEK KE JEJARING
2 Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP, jadwal dan pelaksanaan 10 INTIX TDK KLUAR DRI POA.CTHX BIMTEK
prosedur yang jelas. monitoring (3 dokumen) KE JEJARING
3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, 10 SOP PBHSAN HASIL MONITORING,,
monitoringoleh Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pembahasan & rekomendasi hasil DFTER HADIR NOTULEN
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. pembahasan ( 3 dokumen) SURAT PMBRTAHUAN,DFTR HDIR N
NOTULEN
4 Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Ada hasil penyesuaian rencana/ rencana 10
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM perubhan
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikandengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5 Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Ada SOP Perubahan rencana kegiatan 10 INTERNET
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
6 Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada dokumentasi hasil monitoring 10 LAPORAN DN FOTO STIAP THAN KGITAN
didokumentasikan.
7 Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Ada dokumentasi proses dan hasil 10
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan

Kriteria
14
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria 5.3.1
Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Ada uraian tugas Penanggung jawab Ada dokumen uraian tugas 10 BUAT URAIAN TUGAS PENANGUNG NO NAMA
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh penanggungjawab UKM JWB UKM JABTAN URAIAN
Kepala Puskesmas. TUGAS
2 Ada uraian tugas Pelaksana yang Ada dokumen uraian tugas setiap 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana
3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi dokumen uraian tugas (naskah 10 URAIAN TUGAS SESUAI PROGRAM NO JABTAN URAIAN
jawab, dan kewenangan. yang memuat uraian tugas) UKM TUGAS
TUGAS TNGUNG KEWENANGAN
JWB
4 uUraian tugas melipu tugas Sama dengan EP 3 diatas 10
pokok dan tugas integrasi.
5 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Ada bukti pelaksanaan sosialisasi 10 BUKTI KEGIATAN
tugas integrasi. Uraian tugas uraian tugas kepada pengemban tugas LAMPIRKAN URAIAN TUGAS ( MATERI
disosialisasikan kepada pengemban tgs N PAKET PERTEMUAN)
6 Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada bukti pendistribusian uraian 10 EKSPEDISI,UMPAN BALIK
kepada pengemban tugas. tugas (tanda terima/ekspedisi)
7 Uraian tugas disosialisasikan Ada bukti sosialisasi uraian tugas 10 LAMPIRKAN URAIAN TUGAS TUGAS
kepada lintas program terkait. kepada lintas program ( MATERI N PAKET PERTEMUAN)

Kriteria
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian 10 ADA CHECK LIST (MONITORING
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas tugas PELAKSAAN TUGAS)
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian DOKUMEN
tugas.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian 10 ADA CHECK LIST (MONITORING

15
 monitoring terhadap pelaksana dalam tugas terhadap pelaksana PELAKSAAN TUGAS)
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.. DOKUMEN
3 Jika terjadi penyimpangan terhadap Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10 FORMAT MONITORING DILAKSANAKAN
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung monitoring uraian tugas terhadap PELAKSAAN URAIAN TUGAS
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas penanggungjawab UKM CTH MONITORING URAIAN
melakukan tindak lanjut terhadap hasil PELAKSAAN URAIAN TUGAS TUGAS TIDAK
DILAKSANAKAN
monitoring.
4 Jika terjadi penyimpangan terhadap Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10 FORMAT MONITORING DILAKSANAKAN
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, monitoring uraian tugas terhadap PELAKSAAN URAIAN TUGAS
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pelaksana CTH MONITORING URAIAN
tindak lanjut terhadap hasil monitoring. PELAKSAAN URAIAN TUGAS TUGAS TIDAK
DILAKSANAKAN

Kriteria
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Periode untuk melakukan kajian ulang Ada SK dan SOP tentang Kajian Ulang 10 SOP Kajian Ulang Uraian tugas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Uraian Tugas ( 2 dokumen) Sk Kajian Ulang Uraian Tugas
Puskesmas.
2 Dilaksanakan kajian ulang Ada bukti pelaksanaan kajian ulang & hasil 10 DILAKSANAKAN
terhadap uraian sesuai dengan waktu yang tinjauan ulang uraian tugas
ditetapkan oleh penangung jawab dan URAIAN
pelaksana. TUGAS TIDAK
DILAKSANAKAN
DIBUAT
KESEPAKATA
N WAKTU
YANG TEPAT
(SETIAP 6
BULAN)
KAJIAN
UALNG
URAIAN
TUGAS
3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Ada uraian tugas revisi 10
perubahanterhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas 10 SK BARU URAIAN TUGAS
16
 Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas bersama dengan Ada hasil identifikasi pihak terkait 10 NO PIHAK PERAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan peran masing-masing TERKAIT
nmengiden fi kasi pihak-pihak terkait baik 1 BPMD Pembentukan
lintas program maupun lintas sektor posyandu
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. 2 UPTD Kordinasi sasaran
PPO pelyan BIAS n
Penjaringan anak
sekolah
3 BKKBN
Kordinasi dalam hal
sasaran peserta KB

2 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran lintas program 10 no Program terkait Jenis Tugas
bersama dengan lintas program untuk tiap program puskesmas
kia Gizi Bumil kek
mengidenti fikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
kia lab Pem.malria
P2p kia Imunisasi TT
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran lintas sector untuk 10 Sama dgn EP 1 tetapi Fokus pada N Program Jenis tugas
bersama dengan lintas sektor tiap program puskesmas Program terkait. o terkait
mengidentif kasi peran masing-masing Cth..Sekolah.. UPTD UKS Obat Cacing
lintas sektor terkait. PPO Pnjaringan ank
skolah
KADES P2P Imunisasi,kesling
17
 4 Peran lintas program dan lintas sektor Ada KA program memuat peran 10 INTERNET PROGRAM
didokumentasikan dalam kerangka lintas program dan lintas sector
acuan.
5 Komunikasi lintas program dan lintas Ada bukti pertemuan lintas program 10 PAKET MEETING LINSEK
sektor dilakukan melalui pertemuan an lints sector
lintas program dan pertemuan lintas
sektor.

Kriteria
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kapus dan SOP tentang Mekanisme 10 Sop Mekanisme Komunkasi
danprosedur komunikasi dan Komunikasi dan Koordinasi program sk
koordinasi program.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas 10 Surat undangan Lintas Program
komunikasi kepada pelaksana, lintas program program dan lintas sector Cth kasus diare..dari Poli umum ke
terkait, dan lintas sektor terkait. klinik sanitasi

3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi 10 Surat Undangan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas 18ector
terkait, & sasaran.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut & 10 Paket Pertemuan/Staf Meeting
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi tindak lanjut terhadap pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi lintas program & lintas sektor

Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaa n UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian:
18
 No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP 10 SK Pengelolaan dan pelaksaan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas. SOP Pengelolaan dan Pelaksaan
UKM Puskesmas
2 Peraturan, kebijakan,prosedur, dan format- Ada Panduan Pengendalian dokumen 10 Panduan Pengendalian Dokumen Kebijakan
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP dan SOP..
Cth ; Penomoran surat surat surat tugas
3 Peraturan perundangan dan pedoman- Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal 10 Permenkes 75 Dan 146 Tentang
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dan pelaksanaan pengendalian dokumen Manajemen Puskemas.
sebagai dokumen eksternal eskternal
4 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan 10 SOP Penyimpanan Dan
pelaksanaan kegiatan disimpan & pengendalian arsip perencanaan dan Pengendalian Arsip Perencanaan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas. Bukti Penyimpana,tempatnya.

Kriteria
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan 10
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap UKM Puskesmas. SK kapus Tentang Monitoring
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana Hasil monitoring pengelolaan dan Pengelolan dan Pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan UKM Puskesmas. PUskesmas
Paket chec list

2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP monitoring, jadwal dan 10 Ada SOP
monitoring. pelaksanaan monitoring. Ada Jadwal
Ada Pelaksanaan Monitoring
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Pemahaman Materi 10
kebijakan dan prosedur monitoring.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Hasil monitoring 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5 Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 10 Hasil Cakupan Program/ Laporan Tahuanan
setiap tahun. prosedur monitoring. 2016

Kriteria
19
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK evaluasi kinerja UKM. 10 SK Evaluasi Kinerja UKM
evaluasikinerja tiap UKM Puskesmas.
2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP evaluasi kinerja. 10 SOP Evaluasi KInerja
evaluasikinerja.
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Pemahaman Materi 10
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

4 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SOP evaluasi kinerja, dan 10 SOP
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik Hasil evaluasi.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5 Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 10 Hasil Evaluasi SMtr 1 thn 2017 Lingkup
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. prosedurevaluasi UKM Puskesmas. UKM

Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada SOP monitoring kesesuaian proses 10 SOP Monitoring Kesesuain Proses
Puskesmas melakukan monitoring sesuai pelaksanaan program kegiatan UKM, dan Pelaksaan Program kegiatan UKM
dengan prosedur yang ditetapkan. Bukti pelaksanaan monitoring. Bukti Pelaksanaan Monitoring
2 Hasil monitoring ditidaklanjuti untuk Ada Hasil monitoring, rencana tindak lanjut 10 Ada Hasil Monitoring
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. Ada Rencana Tindak Lanjut
kegiatan. Ada bukti tindak lanjut hasil
Monitoring
3 Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Ada dokumentasi hasil monitoring dan 10 Foto n dokumentasi
didokumentasikan. tindak lanjut.

20
Kriteria
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Elemen Penilaian :
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan 10 Form Pembinaaan n dokumen Pengarahan
memberikan arahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana. No Tgl/Waktu Materi Pemberi Penerima Kesimpulan
untuk pelaksanaan kegiatan. Pengarhan pengarahan Pengarhan

2 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan kajian 10 Format Bukti Pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik Kajian
terhadap pencapaian kinerja.
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan tindak 10 Pelaksnaan tindak Lanjut ( Surat Tugas,Laporan Kgitan,Dll)
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
4 Hasil kajian dan tindak lanjut Ada dokumentasi hasil kajian dan 10 Laporan Hasil Kegiatan dan Foto
didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
5 Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan pertemuan 10 Paket Pertemuan ( Undangan,Daftar Hadir,Agenda,Notulen<foto)
membahas hasil penilaian kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan
Kepala Puskesmas.

Kriteria
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada hasil penilaian kinerja 10 Contoh PKP
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai Pedoman Membuat PKP
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
2 Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada Kerangka acuan, SOP pertemuan 10 Ada 3 dokumen
paling sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan.
3 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada bukti tindak lanjut, laporan ke 10 Ada 2 dokumen ( ada bukti tindak lanjut
21
 didokumentasikan, dan dilaporkan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. dan laporan

Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakandalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK hak dan kewajiban sasaran. 10 Sasaran UKM
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.

2 Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban 10 Ada SOP
kepada sasaran,pelaksana, lintas program dan sasaran. Paket pertemuan
lintas sektor terkait. Materi tentang Hak dan Kewajiban
Sasaran UKM

Kriteria
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam 10 1 sk dilampirkan dengan tata nilai n
dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas. budaya di puskesmas
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 Check list oleh kapus tentang
Pelaksana memahami aturan tersebut. aturan tata nilai dan budya dalam
pelaksanaan Ukm Puskesmas
Dipahami atau tidak

22
 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 Cth Budaya 3 S( Senyum
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Salam,Sapa) atu bias dinilai
Indeks Kepuasaan Masyrakat
(IKM)

4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti tindak lanjut. 10 Tergantung evaluasi dari Luar
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan Teguran tertulis
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut Surat teguran karena tidak displin

BAB VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat ( pkp)

Standar
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria
6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Ada komitmen Kepala Puskesmas, Bukti adanya komitmen bersama untuk 10 Buat komitmen brsama ukm dgn kapus n
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan meningkatkan kinerja : pelaksana.( kmi segenap Ukm
23
 Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara berkesinambungan
2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Bukti pertemuan penggalangan komitmen berkomitmen utk meninkatkn cakupan)
(daftar hadir, agenda dan notulen) instrumen
Ada ikrar komitmen yang telah ditanda tangani
bersama sesuai kesepakatan bersama dalam
pertemuan
Ada SK Kapus tentang Peningkatan Kinerja 10 intermet

3 Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai Ada SK Tata Nilai dalam pengelolaan dan 10 internert
dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan

4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10

Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja 10 Pkp penilaian kerja/kinerja puskesmas penting
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
6 Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen Inovasi 10 Slogan,
memberikan peluang inovasikepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Kriteria
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan 10 Dftrt hadir,surat pmbritahuan,notulen
pelaksana melakukan pertemuan membahas upaya perbaikan (notulen dan daftar hadir) agenda Pket minilog
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.

24
 2 Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Ada indicator penilaian kinerja dan hasil- 10 Target indicator program,laporan bulanan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan hasilnya
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti komitmen untuk meningkatkan 10 Kesepakatan lintas program
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk kinerja secara berkesinambungan (ada
meningkatkan kinerja secara pertemuan lintas program, dokumen berupa
daftar hadir, notulen dan RTL)
berkesinambungan.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan 10
dengan Pelaksana menyusun rencana hasil monitoring
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 10 Laporan plksanana kgiatan
dengan pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.

Kriteria notulen lintas sektor

6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring & 10 Dokumen lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja dg lintas program & lintas sector
evaluasi kinerja. (dokumen berupa: daftar hadir, ada agenda
monev kinerja, notulen)
2 Lintas program dan lintas sector terkait Ada bukti saran inovatif dari lintas program & 10 Notulen.
memberikan saran-saran inovatif untuk lintas sector (dok berupa kesepakatan yg berisi
perbaikan kinerja. saran-saran inovatif dari linprog & linsek)

3 Lintas program dan lintas sector terkait Ada bukti keterlibatan linprog & linsek dalam 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan kinerja (daftar
perbaikan kinerja hadir pertemuan penyusunan rencana)

25
 4 Lintas program dan lintas sektor terkait Ada bukti keterlibatan linprog & linsek dalam 10 Foto saat kerja gali samaph atu bersih
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir & bersih sampah
kinerja. foto pelaksanaan kegiatan)

Kriteria
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja..

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Panduan Survei 10 Instrument SMD PAK NENE TOBI
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Instrumen Survei SURVEI SEMUA PROGRAM
masyarakat dan/ atau sasaran dalam upaya Bukti pelaksanaan survey
untuk
perbaikan kinerja.
2 Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh 10 PERTEMUAN LINTAS SEKTOR
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM: Surat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan unadangan, agenda, daftar hadir, notulen, foto,
perbaikan kinerja. dll

3 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan dalam penyusunan 10 POA BULAN BERIKUTX DI LINTAS SEKTOR
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam rencana perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja. RPK perbaikan kegiatan UKM

4 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, 10 DOKUMENTASI PELKSANAN KEGIATAN
swadaya masyarakat dan/ atau sasaran dalam masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. kinerja (daftar hadir kegiatan, foto kegiatan)

Kriteria
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan SK Kapus Pendokumentasian kegiatan 10 INERNET SOP pendokumentasian
26
 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
2 Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 10 PENILAIAN DIMULAI SAAT
sesuai prosedur yang ditetapkan. MONITORING,N DIBUKTIKAN FOTO
KEGIATAN DARI PRNCAAN S/D
PELKSANAA

NOTULEN SEMUA TAHAP

3 Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke 10 PERTMUAN LINTAS SEKTOR,N YG
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas lintas program dan lintas sector DIBUTUHKN MATERI KEGITAN
program dan lintas sector terkait PERPAIKAN KINERJA

PAKET PERTEMUAN(Surat unadangan,

agenda, daftar hadir, notulen, foto, dll

Kriteria
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian:
No. Elemen Penilaian Indikator Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi
maksimal
1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Surat Kaji Banding 10 BERAWAL DARI EVALUASI
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Rencana Kaji Banding PROGRAM DLM PERTEMUAN
banding. UNTUK DILAKSANAKN KAJI
BANDING

2 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada Instrumen Kaji Banding 10 CTH KASUS TBCATAU
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun TILINAKES DAFTAR PRTNYAN YG SESUAI
instrumen kaji banding. APA KIAT MEREKA D PKMS LAIN DGN KASUS DI PROGRAM
YANG MENINGKTAN CAKUPAN
KINERJA PROGRAM

3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada laporn Pelaksanaan kaji banding 10 ADA BUKTI KEGIATAN
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji ADA LAPORAN TENTANG
banding. INSTRUMEN YANG DIBUAT..

4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada RPK perbaikan berdasar hasil kaji banding 10 PERTEMUAN STAF METING UTK
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang TINDAK LANJUT MUNCUL DALAM
POA,JADWAL KEGIATAN
27
 perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
6 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada laporan pelaksanaan perbaikan 10 KERJA( SURAT TUGAS,LAPORAN
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. PLSANAAN)
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 10
evaluasi kegiatan kaji banding.
7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah 10
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding
dilakukan kaji banding.

Skor untuk masing-masing Bab :

1. Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat Berbasis Masyarakat : 280/530 X 100 = 52,83 %
2. Bab V Kepeminpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat : 290/1010 X 100 = 28,71 %
3. Bab VI Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat : 75/290 X 100 = 25,86 %

28