-1-

MATERI PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS

OLEH DINAS KESEHATAN

UNSUR TIM : BIDANG KESMAS

BAB 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi

pada upaya promotif dan preventif sesuai prinsip five level prevention

Standar
2.1. Perencanaan pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah
Kabupaten/Kota.

Kriteria
2.1.1. Perencanaan pelayanan UKM di Puskesmas disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, analisis data
pencapaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
data PIS PK dan SPM.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja.
(D,W)
4. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)

Kriteria
2.1.2. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat,
dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan
oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
 -2-

Elemen Penilaian:
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan. (D)

Kriteria
2.1.3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas dengan kejelasan siapa yang bertanggung
jawab terhadap pelaksanaannya untuk setiap kegiatan. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
pelayanaN UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan
kegiatan (D

Standar
2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan
masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.

Kriteria
2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
 -3-

Elemen Penilaian:
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Kriteria
2.2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan
masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

Elemen Penilaian:
1. Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan disampaikan kepada
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas
programdan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
(D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses
informasi, akses kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan terhadap kegiatan
UKM.(D,W)

Standar
2.3. Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya
mini bulanan dan triwulan.

Kriteria
2.3.1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam pengelolaan
pelayanan UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
 -4-

Standar
2.4. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis penyebab masalah dan merencanakan tindak lanjut.

Kriteria
2.4.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,

Elemen Penilaian:
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

2.4.2. Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian

dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan

Elemen Penilaian :
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
 -5-

Standar
2.5. Penyelenggaraan UKM Esensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan dipantau
dan dievaluasi
Kriteria
2.5.1. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian:
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilakukan analisa terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan. (D.W.O)
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
6. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Kriteria
2.5.2. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Elemen Penilaian :
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan (R.D)
2. Dilakukan analisa terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan. (D.W.O)
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
6. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D.W.O)
 -6-

Kriteria
2.5.3. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

Elemen Penilaian:
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga (R.D)
2. Dilakukan analisa terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluarga. (D.W.O)
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
6. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Kriteria
2.5.4. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

Elemen Penilaian:
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D)
2. Dilakukan analisa terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluarga. (D.W.O)
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
6. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
 -7-

Standar
2.6. UKM PengembangaN
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kriteria
2.6.1 Upaya Kesehatan Pengembangandirencanakan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan sasaran program UKM Pengembangan sesuai dengan
ketentuan. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)
3. Dilakukan analisa terhadap capaian indikator kinerja UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan. (D.W.O)
4. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
5. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
6. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D.W.O)
7. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Standar
2.7. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
UKM
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai
efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat.
Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan
dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.

Kriteria
2.7.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik.

Elemen Penilaian:
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
 -8-
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Kriteria
2.7.2. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Kriteria
2.7.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu
pelayanan UKM. (R)
 -9-
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM dan
indikator mutu pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)

4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian

kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Kriteria
2.7.4. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

BAB 4. Program Prioritas Nasional (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan
UKP sesuai dengan prinsip five level prevention

Standar
4.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kriteria
 -10-
4.1.1. Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan sasaran stunting dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja stunting yang disertai dengan analisa
capaiannya. (R,D)
3. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting melalui
upaya-upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas sesuai upaya yang
disebutkan dalam pokok pikiran dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas). (R, D, W)

4. Dilakukan verifikasi data terkait pemantauan status gizi balita yang

berasal dari laporan posyandu dan sumber data lainnya sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
5. Pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
6. Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan (D, O, W)
7. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).
8. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D)

Standar
4.2. Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
neonatus (AKN).
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan,
pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Kriteria
4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil,
pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa
sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan sasaran pelayanan ibu, bayi dan balita sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan ibu, bayi dan balita yang
diserta dengan analisa capaiannya. (R,D)
3. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN melalui upaya-upaya
 -11-
preventif dan promotif yang disusun berdasarkan analisis masalah
Kesehatan Ibu dan Anak dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
4. Tersedia alat, obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (D, O, W)
5. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D,
O, W)
6. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah

ditetapkan. (D, O, W)
7. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
8. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)
9. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D)
 -12-

I. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi
kegiatan di dokumen- semua kriteria
Puskesmas dokumen, untuk nilai 10
dipandu dengan kegiatan-kegiatan - Bila salah
kebijakan, yang satu kriteria
pedoman, dan diselenggarakan tidak
prosedur yang Puskesmas: terpenuhi nilai
jelas  Kebijakan, 5
 Manual Mutu -Tidak
 RUK atau memenuhi
rencana semua
strategis 5 kriteria, nilai 0
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai Puskesmas - Bila salah
jadwal yang jelas 2. Tersedia bukti satu kriteria
dan sosialisasi tidak
jadwal, kepada:
 -13-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDA
SI
disosialisasikan  Lintas terpenuhi nilai
ke sasaran program 5
dengan bukti - Tidak ada nilai
adanya 0
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas
program
 Lintas sektor
terkait,
dengan bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah
yang
penyebab
dan latar
belakangnya
diluar
kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat
dengan bukti
dokumen
peran serta
aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi
kegiatan dukungan dari semua kriteria
mendapatkan sasaran di nilai 10
dukungan dari Puskesmas:
lintas program,
 -14-
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDA
SI
lintas sektor dan  Lintas program - Memenuhi
masyarakat dengan bukti sebagian
sasaran di adanya kriteria nilai 5
Puskesmas kesepakatan - Tidak ada nilai
keterpaduan 0
lintas program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas sebagian
Puskesmas dan oleh Kepala kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas dan - Tidak ada nilai
jawab terkait. penanggung 0
jawab terkait.
2. Tersedia
analisis hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan
 -15-
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
PENILAIAN

rencana tindak lanjutnya

yang dilakukan
oleh penanggung
jawab terkait, yang dilihat
dari laporan
lokakarya mini

5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi

Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh masukan umpan balik dari masyarakat nilai 10
dari pelanggan/sasara n tentang layanan yang - Memenuhi
mengenai kualitas dan diterimanya, yaitu sebagian
kepuasan terhadap 1. Secara pasif, kriteria nilai 5
pelaksanaan kegiatan melalui kotak - Tidak ada nilai 0
saran, SMS Center, Hotline,
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui
antara lain: survei
kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara
periodik
 -16-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING

PENILAIAN

untuk menampung keluhan,

masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan,
pelanggan/ sasaran/peneri ma
manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan
pelayanan.

6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ - Memenuhi semua

perbaikan yang peningkatan/per cepatan yang kriteria nilai 10
dilaksanakan dilakukan oleh Puskesmas untuk - Memenuhi
oleh Puskesmas memperbaiki/m eningkatkan sebagian kriteria
terhadap kinerja/kualitas dan mengurangi nilai 5
masalah risiko/potensi risiko akibat - Tidak ada
pelayanan yg kesenjangan kinerja dan mutu memenuhi kriteria
dianggap penting pelayanan misalnya dengan nilai 0
atau prioritas memperbaiki sarana prasarana,
untuk diperbaiki perbaikan metode,
berdasarkan perbaikan dokumen-
masukan
pengguna
layanan/
pelanggan/dinas
kesehatan
kabupaten/kota
 -17-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING

PENILAIAN

dokumen acuan, perbaikan

alur pelayanan, dan lain-lain
mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan prioritas
perma-salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak lanjut
dari umpan balik
yang telah disampaikan
oleh dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
 -18-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING

PENILAIAN

Puskesmas untuk ditelaah

dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan
maupun percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60

II. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

101

NO ELEMEN KRITERIA SKORING

PENILAIAN

1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek

penilaian kinerja terdiri dari hasil pencapaian pelayanan
Puskesmas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan kesehatan ≥
dan Manajemen Puskesmas 91% dan
2. Penilaian kinerja Puskesmas cakupan hasil
termasuk kategori baik manajemen ≥
bila tingkat pencapaian 8,5 nilai 10
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <
91%, hasil
manajemen ≥
8,5 atau
aspek
pelayanan
kesehatan ≥
91% dan hasil
 -19-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING

PENILAIAN

hasil pelaksanaan pelayanan manajemen < 8,5 nilai 5

kesehatan > 91% - Bila aspek pelayanan
dan cakupan kesehatan < 91%, hasil
hasil manajemen manajemen < 8,5 nilai 0
≥ 8,5

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat umpan

Puskesmas kabupaten/kota melakukan
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan
diberikan umpan umpan balik terhadap penilaian
balik (feedback) kinerja Puskesmas dalam
bentuk tertulis setiap akhir
tahun berjalan atau pada awal
tahun berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
balik secara tertulis dan
tepat waktu, nilai 10
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat waktu,
nilai 5
- Bila tidak terdapat umpan
balik secara tertulis, nilai
0
 -20-

III. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlaha n

mendapatkan program pelayanan Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan antenatal (SK, SOP, dan c
antenatal Pedoman,
sesuai standar. Panduan) YA - Tercapai ≥
80% nilainya
DO: 10
Pelayanan - Tercapai 60%
antenatal b. Pelaksanaan program Ya=25% s.d. <
sesuai sesuai manajemen Tidak=0 80%
standar yaitu Puskesmas (dasar nilainya 5
ibu hamil pengusulan- penjadwalan- - Tercapai <
yang pelaksanaan- monitoring- 60%
mendapatkan evaluasi-tindak YA nilainya 0
pelayanan lanjut)
paling sedikit
4 kali selama c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
kehamilannya yang mendap at-
dengan mendapatkan pelayanan kan
distribusi sesuai standar. (Jumlah pelayan an
waktu yaitu 1 ibu hamil yang antenat al
kali pada mendapatkan pelayanan sesuai
trimester ke-1, antenatal standar
1 kali pada
trimester ke-2,
dan 2 kali
pada trimester
ke-3
 -21-

ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

sesuai standar dibagi dikali

dengan jumlah ibu 50%
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan neonatal pelayanan bayi baru b dan c
esensial. lahir (SK, SOP, YA
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: 80%
Jumlah bayi baru - Tercapai
baru lahir yang 60% s.d. <
mendapatkan b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
pelayanan neonatal sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 5
esensial sesuai Puskesmas (dasar - Tercapai <
standar meliputi pada pengusulan- 60%
saat lahir (0 – 6 jam) penjadwalan- nilainya 0
dan pelaksanaan- YA
setelah lahir (6 jam – monitoring- evaluasi-
28 hari) terdiri dari: tindaklanjut)
●Saat lahir (0- 6 jam) c. Persentase bayi baru % bayi
1) Perawata n lahir yang baru lahir
neonatal 0-30 mendapatkan mendap
detik pelayanan neonatal atkan
2) Perawata n esensial sesuai pelayan
neonatal 30 standar. (Jumlah bayi an
detik – 90 menit baru lahir yang neonata l
mendapatkan esensial
pelayanan neonatal sesuai
esensial sesuai standar
standar dibagi dikali 50%
 -22-

ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

3) Perawata n neonatal dengan jumlah bayi

90 menit baru lahir yang ada di
– 6 jam wilayah kerja
● Setelah lahir (6 jam – 28 Puskesmas, dikali
hari) 100%)
1) Kunjunga n Neonatal
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjunga n Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga n Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

pelayanan sesuai standar. internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan bayi baru b dan c
DO: lahir (SK, SOP,
Bayi baru lahir yang Pedoman, Panduan) YA - Tercapai ≥
memperoleh pelayanan 80%
sesuai standar meliputi: nilainya 10
1) Menjaga bayi tetap - Tercapai
hangat b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d. <
2) Mengisap lendir dari sesuai manajemen Tidak=0 80%
mulut dan Puskesmas (dasar nilainya 5
pengusulan- - Tercapai <
penjadwalan- 60%
pelaksanaan- YA nilainya 0
monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
 -23-

ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

hidung (jika perlu) c. Persentase bayi % bayi baru

3) Keringkan baru lahir yang lahir mendap
4) Memantau tanda mendapatkan atkan pelayan
bahaya pelayanan sesuai an neonata l
5) Klem, standar. (Jumlah esensial
potong dan ikat tali bayi baru lahir sesuai standar
pusat tanpa yang mendapatkan dikali 50%
membubuhi apapun, pelayanan sesuai
kira-kira 2 menit* standar dibagi
setelah lahir dengan jumlah
6) Melakukan Inisiasi bayi baru lahir
Menyusu Dini yang ada di 50%
7) Memberika n suntikan wilayah kerja
vitamin K1 1 mg Puskesmas, dikali
intramuskul ar, di paha 100%)
kiri anterolatera l
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberika n salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi
 -24-

ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
1 Balita gizi a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlaha n
buruk yang program penanganan Tidak=0 kriteria a, b dan c
mendapatkan balita gizi buruk (SK,
penanganan SOP, - Tercapai ≥ 80%
sesuai standar Pedoman, nilainya 10
di Puskesmas Panduan) YA - Tercapai 60% s.d.
<
DO: 80%
Tata laksana b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 5
anak balita sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai < 60%
dengan Puskesmas (dasar nilainya 0
BB/TB< -3 SD pengusulan-
dan atau penjadwalan-
dengan gejala pelaksanaan- monitoring- YA
klinis yang
dirawat inap
maupun rawat
 -25-

ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

jalan di fasilitas evaluasi-tindak lanjut)

pelayanan
kesehatan c. Persentase balita gizi buruk % balita gizi buruk
atau yang mendapatkan yang mendap atkan
masyarakat penanganan sesuai penang anan sesuai
sesuai dengan standar. (Jumlah kasus standar dikali 50%
standar Tata balita gizi buruk yang
Laksana Gizi mendapatkan penanganan
Buruk (TAGB) sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dibagi 50%
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

1.1. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam
arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1.
-26-
 -27-

1.2. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 -28-

1.3. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1.
1 Tandatangan
………………….……
Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon 2 1.
seluler …………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan
 -133-

FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:

DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA

ANGGOTA TPCB : 1. ....

2. ....

3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

133
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 -134-
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Ketua TPCB,

TTD

(Nama Jelas)

Keterangan:

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan

pembinaan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan

Puskesmas

Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak

langsung

134
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 -135-

135
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan