DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM

JADWAL KEGIATAN SOSIALISASI HASIL

PEDOMAN KAK SOP RTL
No. PROGRAM SESUAI RPK JADWAL KEGIATAN
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 KIA
2 GIZI
3 PROMKES
4 SURVAILANS
P2P
5 TB PARU
6 ISPA
7 DIARE
8 HEPATITIS
9 HIV
10 DBD
11 KUSTA
12 FILARIASIS
13 PTM
14 KESEHATAN JIWA
15 PERKESMAS
PENGEMBANGAN
16 KESEHATAN TRADISIONAL
17 KESEHATAN OLAHRAGA
18 KESEHATAN KERJA
19 KESEHATAN LANSIA
20 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
21 KESEHATAN GIGI
 DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI ELEMEN PENILAIAN BAB 2
No. ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
2.1.1 Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
1 UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan.
(R,D, W))
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
2 bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
3 pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
4 kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

2.1.2 mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
1 dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

2 masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan

3 pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan

masyarakat. (D)
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
2.1.3 1 terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang

disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan ( R )

3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil Pemantauan ( D.W)
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil
5 pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan

hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
2.2.1 1 lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,

masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
2 melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi

3 perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

4 dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)

Dilakukan penyampaian informasi tentang UKM Puskesmas, mulai dari

tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
2.2.2 1 masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
2 dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

3 sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

2.3.1 1 kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
2.4.1 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan
2 dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior

2.5.1 1 dengan uraian tugas yang jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi

2 awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga

Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
3 Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan

kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
4 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
5 kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKMmengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.

6 (D,W)

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 1 menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut

2 dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
3 disusun (D,W)

Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
4 melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
5 supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
6 keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Ditetapkannyasasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

2.5.3 1 Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi

2 dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

Dilakukan upayapelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan

3 lintas program dan lintas sektor terkait (D W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam

mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
4 semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan pembinaan

5 gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi

2.6.1 1 Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang

5 telah ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

2.6.2 1 Kesehatan Lingkungan (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
2 kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

5 prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

2.6.3 1 Keluarga (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
2 kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
3 yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

2.6.4 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
3 yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas

5 Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan

2.6.5 1 Pengendalian Penyakit (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan pengendalian penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
2 sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
5 ditetapkan. (D.W.O)

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

2.7.1 1 dengan hasil analisa. (R)

2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)

(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

3 kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan. (D.W.O)
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
2.8.1 1 supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
2 pelaksana kegiatan (DW)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

3 melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
4 supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
6 hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)

2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap

kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian

kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan

3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas

Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
4 mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
(D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

5 rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
2 pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
3 kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
4 kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada

5 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

6 Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan
7 Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan

2.8.4 1 dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
2 kinerja pelayanan UKM (D,W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

3 kesehatankabupaten/kota (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

4 Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
5 kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
 DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI ELEMEN PENILAIAN BAB 2
No. ELEMEN PENILAIAN PETUGAS KET
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
2.1.1 1 UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan.
(R,D, W))
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
2 bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
3 pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
4 kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
2.1.2 1 bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

2 masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
3 dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan

masyarakat. (D)
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
2.1.3 1 terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang

disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan ( R )

3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil Pemantauan ( D.W)
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil
5 pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan

hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
2.2.1 1 lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,

masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
2 melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi

3 perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
4 dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)

Dilakukan penyampaian informasi tentang UKM Puskesmas, mulai dari

2.2.2 1 tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

2 dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

3 sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

2.3.1 1 kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
2.4.1 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan
2 dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior

2.5.1 1 dengan uraian tugas yang jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi

2 awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga

3 Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan

kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
4 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
5 kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
 Penanggung jawab UKMmengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
6 (D,W)

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 1 menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut

2 dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
3 disusun (D,W)

Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
4 melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
5 supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
6 keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Ditetapkannyasasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

2.5.3 1 Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi

2 dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

Dilakukan upayapelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan

3 lintas program dan lintas sektor terkait (D W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam

mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
4 semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan pembinaan

5 gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi

2.6.1 1 Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang

5 telah ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

2.6.2 1 Kesehatan Lingkungan (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
2 kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

5 prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

2.6.3 1 Keluarga (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
2 kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
3 yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
5 ditetapkan. (D.W.O)

2.6.4 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
5 ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan

2.6.5 1 Pengendalian Penyakit (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan pengendalian penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
2 sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
3 yang telah dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

4 penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas

5 Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

2.7.1 1 dengan hasil analisa. (R)

2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)

(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

3 kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan. (D.W.O)
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
2.8.1 1 supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
2 pelaksana kegiatan (DW)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

3 melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
4 supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
6 hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)

2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap

kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian

kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan

3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas

Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
4 mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
(D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

5 rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
2 pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
3 kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
4 kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada

5 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

6 Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan
7 Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan

2.8.4 1 dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
2 kinerja pelayanan UKM (D,W).
 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
3 kesehatankabupaten/kota (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

4 Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
5 kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
 ANGGOTA POKJA UKM

KELENGKAPAN DOKUMEN
TUGAS PEMENUHAN
No. NAMA KET
DOKUMEN
ADA TIDAK
1 WARMAN 2.1
2 DANIS 2.2
3 UJANG YANDI 2,5 (2,5,1)
4 WANSYAH 2.3
5 HERDI 2,2,2
6 ASEP NOVAL 2,5,3
7 APRIANIS 2,8,4
8 RENI 2.7
9 KRISLIANA 2,8,2
10 LIES FITRIAWATI 2,8,3
11 MUTIARA KUSNADI 2,5,2
12 UTAMI 2,5,3
13 NURAENI 2,8,1
14 Hj. NENENG LESTY 2,6,1
15 IBING RIANTO 2,6,2
16 ENENG WIDIANI 2,6,4
17 PRINCE PANJAITAN 2,6,4
18 UKANDA NANO 2,6,5