SELF ASESSMEN STANDAR 2.

1 PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN

NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Analisis (✔) tambahan
Panduan/SOP
identifikasi Bukti
kebutuhan Bagaimana cara
dilaksanakannya
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan dan harapan identifikasi puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat/ kebutuhan dan (penanggung
masyarakat, keluarga dan individu sasaran jawab/koordinator
harapan masyarakat,
2.1.1 1 yang merupakan sasaran pelayanan terhadap program) melakukan 5
kelompok
UKM sesuai dengan kebijakan dan kegiatan UKM. masyarakat, dan identifikasi kebutuhan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, dan harapan
individu yang
W)) masyarakat/kel
merupakan sasaran
masyarakat/sasaran
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan
kegiatan analisis
Bagaimana proses
tyang melibatkan
Hasil identifikasi kebutuhan dan menyusun usulan
lintas program dan
harapan masyarakat dianalisis rencana kegiatan tiap-
lintas sektor, ( DAUN
bersama dengan lintas program dan tiap UKM, apakah
2 )Bukti Catatan hasil 5
lintas sektor sebagai bahan untuk kegiatan disusun
analisis dan
pembahasan dalam menyusun berdasarkan analisis
identifikasi
rencana kegiatan UKM. (D,W) kebutuhan
kebutuhan kegiatan
masyarakat
UKM dan rencana
kegiatan UKM
 Data capaian kinerja pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan
Puskesmas dianalisis bersama lintas
kegiatan analisis
program dan lintas sektor dengan
yang melibatkan
memperhatikan hasil pelaksanaan
3 lintas program dan 5
PIS PK sebagai bahan untuk
lintas sektor, ( DAUN
pembahasan dalam menyusun
) , RUK, Laporan
rencana kegiatan yang berbasis
Hasil PIS-PK
wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
RUK dan RPK tiap
4 kebutuhan dan harapan masyarakat, 5
hasil pembahasan analisis data
Program
capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
2.1.2 1 Puskesmas dan sudah disepakati 5
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan bukti keterlibatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari masyarakat dalam
2 perencanaan, pelaksanaan, perencanan dan 5
perbaikan dan evaluasi untuk pelaksaan
mengatasi masalah kesehatan di kegiatan, ( DAUN )
wilayahnya. (D.W)
 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan
RPK UKM
pelayanan UKM Puskesmas yang
Puskesmas dengan
3 bersumber dari swadaya masyarakat 5
kejelasan sumber
dan atau kontribusi swasta yang
anggaran
tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)

bukti evaluasi dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut,
4 terhadap kegiatan pemberdayaan 5
masyarakat. (D)
kuisioner, form
evaluasi

RPK UKM yg
Tersedia Rencana Pelaksanaan terintgrasi
Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang dgn RPK
terintegrasi dalam Rencana Puskesmas,
2.1.3 1 5
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan mengacu pda
Puskesmas sesuai dengan ketentuan permenkes
yang berlaku. (R) 44 thun
2016

Tersedia RPK bulanan untuk masing-

RPK bulanan
masing pelayanan UKM yang disusun
2 Program 5
setiap bulan dengan kejelasan
pelaksana tiap kegiatan ( R ) UKM
 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan
KAK tiap
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
3 kegiatan 5
masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R) UKM

Dilakukan evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap rencana
terhadap rencana
4 pelaksanaan pelayanan UKM 5
pelaksanaan
berdasarkan hasil Pemantauan ( D.W)
pelayanan UKM.

Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil
5 pemantauan, kebijakan atau kondisi 5
tertentu maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)

13 EP 2.7
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.2
NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Elemen Penilaian Analisis (✔ ) tambahan

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan 1. Ada jadwal pelaksanaan

Pj UKM dan para
UKM yang disusun berdasarkan hasil kegiatan UKM (UKM esensial dan
penanggung jawab
kesepakatan dengan sasaran, Pengembangan) 2. Ada
program
2.2.1 1 masyarakat, kelompok masyarakat, bukti proses penyusuan jadwal 5
menyebutkan tentang
lintas program dan lintas sektor (DAUN/GAUN) dengan Sasaran,
proses penyusunan
terkait. (D,W) masyarakat, LP dan LS
jadwal

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi

diinformasikan kepada sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan
masyarakat, kelompok masyarakat, UKM (UKM esensial dan
2 lintas program, dan lintas sektor Pengembangan) melalui 5
melalui media komunikasi yang sudah pertemuan, surat, leaflet medsos
ditetapkan (D, W). dll sesuai SOP Penyampaian
informasi

Ada bukti penyampaian informasi

Tersedia bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal
perubahan jadwal jika terjadi pelaksanaan kegiatan UKM
3 perubahan jadwal pelaksanaan (UKM esensial dan 0
kegiatan (D,W) Pengembangan), melalui surat,
wa grup, ataupun papan
informasi

Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
4 0
dan ditindaklanjuti (D.W)
Dilakukan penyampaian informasi
tentang UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan jadwal
2.2.2 1 kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi yang
2 dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan
3 5
sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
Ada hasil Evaluasi Penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan
UKM dievaluasi (keseuaiannya
dengan SOP, KAK maupun
umpan balik audien. 1.
Ada data yang dikumpulkan:
Quesioner umpan balik, lewat
diskusi/notulen,
Medsos atau kotak saran, dll
2. ada rekapan evaluasi dan RTL
sesuai maslah yang muncul
Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakuptujuan, tahapan,
jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll), tersedia bukti penyampaian
informasi tentang UKM kepada
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
Rencana kegiatan dilengkapi
dengan KAK yang mencakup
metode pelaksanaan kegiatan
5
yang mengacu pada kebijakan
program dan ada bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
1. Ada sumber umpan balik
antara lain: kotak saran, survey
kepuasan pelanggan, Quesioner,
catatan dari pertemuan,
masukan lewat Medsos (WA, FB,
email, dll)
2. Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan.
Ada bukti di tindak lanjuti
7 EP
0.8
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.3
NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Analisis (✔) tambahan
Tersedia SK, Ada bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM, koordinator Panduan, SOP, kominukasi dan koordinasi
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM komunikasi ( misalnya : surat, catatan
Puskesmas melakukan komunikasi dan dan koordinasi rapat, konsusltasi / diskusi,
2.3.1 1 koordinasi kepada lintas program dan komunikasi di medsos oleh Pj, 5
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, Koordinator maupun
panduan dan prosedur yang ditetapkan. pelaksana Program
(D,W)

Tersedia informasi, catatan

dan data dari kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kominikasi dan koordinasi
terhadap pelaksanaan komunikasi dan ( keluhan, masukan, pengisian
2 5
koordinasi yang sudah dilaksanakan ceklis evaluasi dll ) dan
(D.W). tersedia bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjutnya sesuai
permaslahan yang muncul.

2 EP
0.4
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan Ada/Tidak

KRITERIA Elemen Penilaian
urut Analisis (✔)

Penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan kepada koordinator pelayanan
2.4.1 1 dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
2 dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
3 melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
4 melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

4 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.4

Informasi
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
tambahan

Bukti pelaksanaan pembinaan

oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, suvervisi,
petemuan pembinaan, melalui
sms, telepon, wa dan buku log
harian

Bukti pelaksanaan pembinaan

oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, supervisi,
pertemuan pembinaan, melalui
telpon, SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan

Bukti tindak lanjut berdasar

hasil pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah
dan hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan Dan Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
tersebut
 Wawancara Simulasi Nilai

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
5
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM, apa
saja yang dibahas pada saat
pembinaan

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang tindak
lanjut terhadap kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
PJ UKM dan para koordinator
pelayanan UKM dan
pelaksana tentang evaluasi
terhadap tindak lanjut
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM

0.2
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga

administrasi dan surveior dengan uraian
2.5.1 1
tugas yang jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
2
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
3
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
4
kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
5 intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKMmengkoordinir

6 pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2 1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)

Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
2 dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
3
disusun (D,W)
 Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
4
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS
PK antara lain melalui supervisi, laporan,
5
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
6
pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Ditetapkannyasasaran Germas dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
2.5.3 1
oleh Kepala Puskesmas. (R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
2
UKM Puskesmas. (D,O,W)
 Dilakukan upayapelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program
3
dan lintas sektor terkait (D W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang
4 ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
5
masyarakat hidup sehat. (D,W)

17 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.5

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

SK Tim Pembina
Keluarga, lengkap
dengan uraian tugas

Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga: pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal

Hasil penghitungan IKS tingkat

keluarga, RT, RW dan Puskesmas

Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga. Bukti pertemuan
dengan Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator pelayanan
UKM, pelaksana pelayanan UKM
untuk menganalisis hasil
kunjungan keluarga
Bukti dilakukan intervensi lanjut
pada keluarga

Bukti dilakukan koordinasi oleh

PJ UKM untuk pelaksanaan
intervensi lanjut, baik melalui
tatap muka, SMS, telpon, WA
dsb

Bukti dilakukan pertemuan

lintas program dan lintas sektor
untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat
wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut tingkat
wilayah. Rencana Intervensi
Lanjut

Bukti dilakukan komunikasi dan

koordinasi melalui lokmin
bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi lanjut

Bukti-bukti pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun
 Bukti PJ UKM melakukan
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
pelaksanaan intervensi lanjut
baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb

Bukti pelaksanaan supervisi,

bukti laporan, bukti
pelaksanaan loka karya mini dan
pertemuan kinerja sebagai
evaluasi dan tindak lanjut pada
setiap tahapan PIS PK

Laporan intervensi lanjut oleh

koordinator dan pelaksana
kegiatan pelayanan UKM. Bukti
updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

SK Kepala
Puskesmas tentang
sasran Germas

(Kerangka Acuan
Kegiatan Pembinaan Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Germas dan pembinaan Germas
Pembinaan Germas
cocokkan dengan di lapangan
yang ada pada RPK)
Bukti koordinasi dan
komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan

Bukti-bukti kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga, dan individu terkait
dengan kegiatan Germas.
Hasil Evaluasi IKS yang
menunjukkan perbaikan

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan pembinaan Germas.
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
 Wawancara Simulasi Nilai

Tim Pembina Keluarga

tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga
yang dilakukan oleh Tim
Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
pada tingkat keluarga

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program
dan lintas sektor

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
PIS PK
PJ UKM: bagaimana
koordinasi dengan PJ UKP,
PJ Jaringan dan Jejaring
untuk pelaksanaan
intervensi lanjut

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Tim Pembina Keluarga
tentang evaluasi dan tindak
lanjut untuk setiap tahapan
kegiatan PIS PK

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
laporan intervensi lanjut dan
updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

PJ UKM tentang
perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan
Germas
PJ UKM: bagaimana
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan
Pembinaan

PJ UKM tentang kegiatan

pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan Germas

0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
2.6.1 1 dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
2
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah
5
ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM esensial
2.6.2 1
Kesehatan Lingkungan (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan
5
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

2.6.3 1 UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

2.6.4 1 UKM Esensial Gizi (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di
2
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Pencegahan dan
2.6.5 1
Pengendalian Penyakit (R.D)
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
pengendalian penyakit sebagaimana pokok
2 pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

25 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 3 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.6

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM Capaian indikator kinerja
Esensial Promosi pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan (lihat Kesehatan
1.6.1. EP 1)

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang
 Bukti-buki pencatatan dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM Capaian indikator kinerja
Esensial Kesehatan pelayanan UKM Esensial
Lingkungan (lihat Kesehatan Lingkungan
1.6.1. EP 1)

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Lingkungan
sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang
 Bukti-buki pencatatan dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM Capaian indikator kinerja
Esensial Kesehatan pelayanan UKM Esensial
Keluarga (lihat 1.6.1. Kesehatan Keluarga
EP 1)

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga
sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai
 Rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM Capaian indikator kinerja
Esensial Kesehatan pelayanan UKM Esensial
Keluarga (lihat 1.6.1. Kesehatan Keluarga
EP 1)

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sesuai dengan RPK
 Bukti pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM Capaian indikator kinerja
Esensial Pencegahan pelayanan UKM Esensial
dan pengendalian Pencegahan dan pengendalian
penyakit (lihat 1.6.1. penyakit
EP 1)
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Wawancara Simulasi Nilai
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT
NAMA PUSKESMAS:

KRITERIA No Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

urut

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM

Pengembangan sesuai
2.7.1 1
dengan hasil analisa. (R)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

2 UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP
1.8.1, UKM 2.9.5)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
3
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
4 berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

5 sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

5 EP
RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.7

Ada/Tidak Informasi Regulasi Dokumen Bukti

(✔) tambahan

Tersedia bukti proses penyusunan,

SK penetapan jenis pemilihan dan penetappannya
pelayanan (DAUN/GAUN,
dll)

Dokumen berisikan capaian penilaian

Ada data capaian Kinerja
kinerja puskesmas ( tahunan dan
UKM Pengembangan
bulanan ).
sesuai kebijakan Indikator sesuai dengan yang ditetapkan
puskesmas (bulanan,
pada SK Indikator.
tigabulanan
dan tahunan). SK Indikator UKM Pengembangan tidak
harus dibuat tersendiri

Ada rencana kerja UKM Pengembangan

sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
( DAUN, GAUN, MAUNg dll ).
Ada rencana atau jadwal pemantauan
dan penilaian.
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.

Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
Observasi Wawancara Simulasi Nilai
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Penanggung Jawab UKM menyusun

kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1 1 pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
(R,D)

Kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
2
pelayanan dan pelaksana kegiatan (DW)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
3 analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas melakukan supervisi
4 sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyampaikan hasil
5
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
6 supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)

Dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
2.8.2 1
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)

Dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
2
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan dan pelaksana
3
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil
4
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
5
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan

2.8.3 1 UKM. (R)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melakukan pengumpulan
2 data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan
3 melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan

hasil pembahasan capaian kinerja
4
pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja

beserta kegiatan UKM kepada Dinas
5
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari Dinas Kesehatan Daerah
7
Kabupaten/Kota. (D)

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab

UKM, Koordinator pelayanan dan
2.8.4 1 pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut terhadap

hasil pembahasan penilaian kinerja
2
pelayanan UKM (D,W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada

3 dinas kesehatankabupaten/kota (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
4
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
5
ditindaklanjuti. (D)

24 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 3 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.8

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

ada jadwal Supervisi PJ UKM

Setiap pelaksana kegiatan
Ada KAK Suvervisi mendapatkan supervisi minimal
1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.

Bukti Penyampaian Informasi

Jadwal Supervisi

Ada data dan informasi yang

telah dikumpulkan oleh masing
masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
Tersedia hasil analisis mandiri
oleh masing-masing coordinator
dan
pelaksana kegiatan.

Ada KAK dan jadwal survei (yang

telkah disosialisasikan
sebelumnya).
Tersedia bukti Kapus dan PJ
UKM telah melakukan supervsi
sesuai KK dan jadwal.
Tesedia data/informasi hasil
supervisi (masing –masing Kapus
dan Pj UKM)
Tersedia bukti penyampaian hasil
superveisi

Ada catatan, informasi hasil

Supervisi Kapus dan Pj UKM
yang perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti.

Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal

Ada data/catatan hasil

pemantauan pelaksanaan
kegiatan yang telah dikumpulkan
sebelumnya.
Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan dalam
minilokakarya dan tribulanan.

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan
pemantauan
Tersedia bukti pelaksanaan
tindaklanjut perbaikan
 Ada penyesuaian rencana (jika
diperlukan)
Tersedia bukti proses perbaikan
(diskusi, rapat, dll)

Ada jadwal baru atau

penyesuaian rencana kegiatan
yanag
akan di kordinasikan
Tersedia bukti koordinasi dengan
coordinator, pelaksana, sasaran,
LP dan LS.

Tersedia ketetapan
tentang Indikator
kinerja pelayanan
UKM .

Tersedia data capaian pelayanan

UKM (periode - sesuai kebijakan
puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan
Tersedia data capaian pelayanan
UKM sesuai periode yang
dibutuhkan atau mengacu pada
kebijakan Puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
Ada Analisis capaian dengan
membandingkan Indikator/
target Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan bulanan).

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian
kinerja UKM
Tersedia bukti proses
penyusunan

Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode
laporan sesuai kebijakan masing-
masing daerah)

Ada umpan balik dari Dinkes

terhadap laporan yang
dikirim.
Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil umpan balik dari Dinkes
Tersedia bukti tindaklanjut
dimaksud.

Ada jadwal pembahasan kinerja

yang sudah ditetapkan
Puskesmas
Tersedia bukti pembahasan
dimaksud

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak
lanjut.

Ada laporan penilaian kinerja

puskesmas (sesuai tahun
berjalan)
Tersedia bukti pengiriman

Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan
balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim
Wawancara Simulasi Nilai
0.0