BAB.IV.

Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Panduan/SOP Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan identifikasi identifikasi kebutuhan puskesmas
masyarakat, kelompok kebutuhan dan dan harapan masy, (PJ/koord.program)
masyarakat, dan individu yang harapan kelompok masy, dan melakukan identifi-
merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ individu yang merupa- kasi kebutuhan dan
sasaran terhadap kan sasaran kegiatan harapan masy/kel
kegiatan UKM. UKM masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan Kerangka acuan Instrumen-instrumen
harapan masyarakat, kelom- identifikasi yang digunakan untuk
pok masy, dan individu yang kebutuhan dan Analisis kebutuhan
merupakan sasaran kegiatan harapan masyarakat (instrumen
dilengkapi dengan kerangka masyarakat/sasaran pendataan keluarga,
acuan, metode dan instrumen, kegiatan UKM instrumen SMD,
cara analisis yang disusun instrumen survei, dsb)
oleh PJ UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Bukti Catatan hasil
dianalisis sebagai masukan analisis dan identifikasi
untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan2 tsb ditetapkan Rencana (Kerangka
oleh Kepala Puskesmas bersa- acuan) kegiatan
ma dengan PJ UKM dengan program UKM yang
mengacu pada pedoman dan ditetapkan oleh
hasil analisis kebutuhan dan kepala Puskesmas
harapan masy, kelompok
masy, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tsb diko- Bukti pelaksanaan so- Check saat
munikasikan kepada masy, sialisasi kegiatan kepa- wawancara lintas
kelompok masy, maupun da masy, kelompok sektor/tokoh
individu yang menjadi sasaran. masy, dan sasaran. masyarakat
EP 6 6. Kegiatan2 tsb dikomunikasi- Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat
kan dan dikoordinasikan kepa- koordinasi dan komunikasi dan observasi wawancara lintas
da Linprog dan linsek terkait komunikasi lintas koordinasi lintas lapangan sektor
sesuai dengan pedoman program dan lintas program dan lintas
pelaksanaan kegiatan UKM sektor. sektor
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana Kegiatan Bukti dilakukannya Bagaimana proses
disusun dalam rencana utk tiap2 program analisis kebutuhan menyusun usulan
kegiatan untuk tiap UKM UKM (perhatikan masyarakat sebagai rencana kegiatan
Puskesmas. dalam usulan pe- dasar untuk tiap-tiap UKM,
rencanaan tiap2 menentukan jenis-jenis apakah kegiatan
UKM yang menjadi kegiatan yang disusun
bahan penyusunan diusulkan pada tiap berdasarkan
RUK Puskesmas, program UKM analisis kebutuhan
apakah kegiatan masyarakat
yang diusulkan
didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)

KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan
balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan thd
umpan balik dari masy mau-
pun sasaran oleh Ka Puskes-
mas, PJ UKM, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/
atau pelaksanaan kegiatan.
SKOR
Kerangka acuan
untuk memperoleh
umpan balik
(asupan) dari
masyarakat tentang
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
Dokumen hasil identi- Bagaimana proses
fikasi umpan balik, identifikasi dan pe-
analisis dan tindak lan- najasam umpan
jut terhadap hasil iden- balik dari masy dan
tifikasi umpan balik. sasaran
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan renca-
na pelaksanaan pro-
gram kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan. dilakukan
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi Tanyakan
Penanggung jawab UKM masalah, perubahan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan identifikasi masalah
mengidentifikasi pemerintah, dan tindak lanjut
permasalahan dalam perubahan tehnologi, jika terjadii
pelaksanaan kegiatan perubahan permasalahan
penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang dalam
Puskesmas, perubahan terkait dengan penyelenggaraan
regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas UKM, perubahan
teknologi, perubahan (forum untuk regulasi,
pedoman/acuan. melakukan identifikasi pengembangan
misalnya dapat tehnologi, maupun
dilakukan dalam pedoman/acuan
lokakarya mini
perencanaan pada
awal tahun, maupun
pertemuan
pembahasan yang lain)
Catatan: kriteria ini
perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan
UKM: dengan adanya
permasalahan,
perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan,
adakah peluang
inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan,
dan dievaluasi.
Hasil identifikasi Tanyakan
peluang-peluang bagaimana proses
perbaikan inovatif identifikasi peluang
untuk mengatasi perbaikan dan
masalah atau tidak inovasi perbaikan,
tercapainya kinerja serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan
melalui forum-forum
komunikasi/pertemuan
dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan
lintas sektor untuk
membahasa inovasi
maupun upaya
perbaikan. Inovasi
tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang
benar-benar baru
(invention), tetapi
upaya perbaikan
berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi
terkait regulasi
maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti
pelaksanaan program
inovasi, monitoring
dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
evaluasi terhadap inovasi evaluasi, dan kepala puskesmas,
kegiatan dikomunikasikan komunikasi hasil-hasil penanggung
kepada lintas program, lintas program inovasi. jawab/koordinator
sektor terkait, dan Dinas program UKM,
Kesehatan Kabupaten/Kota. lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan
dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana yang kegiatan dengan
kompeten. kejelasan petugas yang
bertanggung jawab,
check kompetensi
petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan diinformasikan penyampaian jadual kader/tokoh
kepada sasaran. kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual
dan kegiatan
disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti evaluasi
dengan jadwal yang ketepatan waktu
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat
disampaikan kepada informasi kepada wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok sektor
masyarakat, individu yang masyarakat dan
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check pada saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada lintas wawancara
program terkait. program terkait pimpinan
bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada lintas wawancara lintas
sektor terkait. sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
kejelasan informasi yang pemberian informasi
disampaikan kepada sasaran, kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas program, dan lintas
sektor terkait. sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian
informasi
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM tindak lanjutnya penanggung
Puskesmas memastikan waktu terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk program
kegiatan yang mudah diakses memastikan ketepatan bagaimana
oleh masyarakat. waktu dan memastikan waktu
pelaksanaan UKM dan tempat
Puskesmas, pelaksanaan
kemudahan akses kegiatan UKM
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi tentang
dilakukan dengan metode dan metode dan teknologi
teknologi yang dikenal oleh dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas tahapan kegiatan, dan sasaran/tokoh
kepada masyarakat. bukti penyamppaian masyarakat/kader
informasi kepada lintas bagaimana
sektor terkait. Lihat alur/tahapan
juga jadwal sosialisasi, kegiatan
daftar hadir, notulen dikomunikasikan
dalam kepada mereka
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau akses.
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd
terhadap evaluasi akses evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
Dokumen bukti Bagaimana
penyampaian penyampaian
informasi tentang informasi kepada
waktu dan tempat pihak terkait
pelaksanaan, termasuk tentang waktu dan
jika terjadi perubahan tempat
jadwal. Bukti evaluasi pelaksanaan
tentang kejelasan dan kegiatan, termasuk
kemudahan jika terjadi
masyarakat/sasaran perubahan.
mengakses informasi Bagaimana
dari puskesmas Penanggung
tentang kegiatan UKM, jawab/koordinator
waktu dan tempat program
pelaksanaan kegiatan mengetahui bahwa
UKM informasi yang
disampaikan jelas
dan mudah diakses
oleh
maryarakat/sasaran
0

KRITERIA SKOR
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SOP tentang
menetapkan cara untuk penyusunan jadual
menyepakati waktu dan dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
dengan masyarakat dan/atau kegiatan yang
sasaran. mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang
menetapkan cara untuk penyusunan jadual
menyepakati waktu dan dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
dengan lintas program dan kegiatan yang
lintas sektor terkait. mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil
Puskesmas memonitor pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat monitoring ketepatan
waktu, tepat sasaran dan waktu, sasaran, dan
sesuai dengan tempat yang tempat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil
Puskesmas melakukan pelaksanaan evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran dan sasaran, dan tempat
tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
SKOR
Hasil identifikasi Tanyakan pada
masalah dan hambatan Kepala Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan penanggung
UKM. jawab/koordinator
program UKM
bagaimana
identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut
jika terjadi masalah
dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan media
komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.
Bukti pelaksanaan
analisis masalah dan
hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap
masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
0
SKOR
SK/Ketetapan
tentang Media
komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap
keluhan masyarakat
atau sasaran
kegiatan UKM
ditetapkan dalam
kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat
1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas
menetapkan media
komunikasi untuk
memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan
target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
SK/Ketetapan
tentang Media
komunikasi yang
digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
Bukti analisis keluhan.
(bukti PDCA), lihat
4.2.5
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap
keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian Tanyakan pada
informasi tentang Kepala Puskesmas
umpan balik dan tindak dan para
lanjut terhadap penanggung jawab
keluhan. (lihat 1.2.6) bagaimana
menyampaikan
umpan balik
kepada
masyarakat/sasaran
ttg tindak lanjut thd
keluhan
0
SKOR
SK Kepala
Puskesmas tentang
indikator dan target
pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak
lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Hasil pengumpulan
data berdasarkan
indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis
pencapaian indikator
pencapaian untuk
kegiatan tiap
UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.(lihat
4.2.5)
Dokumentasi hasil
analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)
0

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

KRITERIA SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDAS
5.1.1. ANALISIS I
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK/Kebijakan
menetapkan persyaratan persyaratan
kompetensi Penanggung kompetensi
jawab UKM Puskesmas sesuai Penanggung jawab
dengan pedoman UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Catatan: penetapan
Puskesmas. ini dapat juga
dilihat pada pola
ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika
dalam uraian
jabatan juga
memuat
persyaratan
jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas sesuai UKM (lihat 2.3.2)
dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas Hasil analisis
melakukan analisis kompetensi para
kompetensi terhadap penanggung
Penanggung jawab UKM jawab/koordinator
Puskesmas. program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil analisis kompetensi (lihat 2.3.4
kompetensi tersebut untuk EP 2)
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti
kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA
5.1.3.
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti program
orientasi.
Kerangka acuan
program orientasi
yang ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) baru
baru ditugaskan ditempatkan/ditunju
k (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
0
SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, Ketetapan tentang
sasaran, dan tata nilai dari Tujuan, sasaran,
tiap-tiap UKM Puskesmas tata nilai UKM
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
Puskesmas. dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM atau dapat
juga ditetapkan
dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1)
Catatan: Tata nilai
tidak harus dibuat
untuk tiap program
UKM, gunakan tata
nilai Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata Bukti pelaksanaan Check saat
nilai tersebut komunikasi tujuan, wawancara lintas
dikomunikasikan kepada sasaran dan tata nilai sektor
pelaksana, sasaran, lintas kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran, lintas
terkait. program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP
1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

terhadap penyampaian tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
informasi yang diberikan sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
kepada sasaran, pelaksana, sasaran, dan tata informasi yang
lintas program dan lintas nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
sektor terkait untuk puskesmas dapat
memastikan informasi dipahami dengan
tersebut dipahami dengan baik
baik.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi
penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan
secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas
sektor terkait.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang Tanyakan pada
berisi: penjelasan pelaksana pembinaan
tentang tujuan, meliputi apa saja
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan dilakukan
pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
Puskesmas melakukan koordinasi lintas pada penangung
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas jawab program
kegiatan kepada lintas sektor. bagaimana
program dan lintas sektor pelaksanaan
terkait. koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas Bukti adanya

program dan lintas sektor kesepakatan peran
terkait yang disepakati lintas program dan
bersama dan sesuai pedoman lintas sektor yang
penyelenggaraan UKM dibahas pada lokmin
Puskesmas. lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Bukti hasil evaluasi

Puskesmas melakukan dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi koordinasi lintas
lintas program dan lintas program dan lintas
sektor. sektor.
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
terhadap lingkungan identifikasi risiko
dan masyarakat akibat dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko,
dan mengidentifikasi
jika terjadi kejadian
tidak diharapkan.
Catatan: yang
dimaksud dengan
risiko adalah risiko
yang mungkin terjadi
akibat dilaksanakannya
kegiatan UKM,
maupun risiko yang
diakibatkan oleh
ketidak berhasilan
capaian
program/kegiatan
UKM
Hasil analisis risiko, Bagaimana proses
yang dituangkan dalam analisis risiko dalam
register risiko, atau pelaksanaan kegiatan
analisis jika terjadi UKM
kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan Bagaimana
dan minimalisasi risiko merencanakan upaya
yang dituangkan dalam untuk mencegah dan
register risiko, atau meminimalkan risiko
rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko
jika terjadi kejadian
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana upaya Bagaimana
Puskesmas dan pelaksana pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
melakukan upaya pencegahan minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dan minimalisasi risiko. dengan bukti meminimalkan risiko
pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi

Puskesmas melakukan upaya pencegahan dan terhadap upaya
evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko mencegah dan
pencegahan dan minimalisasi meminimalkan risiko
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi
tidak diharapkan akibat risiko tindak lanjut jika kejadian yang tidak
dalam pelaksanaan kegiatan, terjadi kejadian tidak diharapkan,
dilakukan minimalisasi akibat diharapkan. bagaimana upaya
risiko, dan kejadian tersebut yang dilakukan dan
dilaporkan oleh Kepala pelaporannya
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan kebijakan yang Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung kewajiban
jawab dan Pelaksana UKM Penanggung jawab
Puskesmas untuk UKM Puskesmas
memfasilitasi peran serta dan pelaksana
masyarakat dan sasaran untuk memfasilitasi
dalam survei mawas diri, peran serta
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat.
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka
Puskesmas menyusun acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. (lihat
masyarakat. juga 2.3.8)

EP 3 3. Ada keterlibatan Dokumentasi Tanyakan pada saat

masyarakat dalam survey pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
mawas diri, perencanaan, hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
pelaksanaan, monitoring, dan keterlibatan masyarakat/kader
evaluasi pelaksanaan UKM masyarakat dalam bagaimana
Puskesmas. SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM SK Komunikasi Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan dengan masyarakat komunikasi dengan
komunikasi dengan dan sasaran UKM masyarakat
masyarakat dan sasaran, Puskesmas, dalam
melalui media komunikasi SK tersebut
yang ditetapkan. memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti-bukti adanya
pelaksanaan UKM Puskesmas kegiatan UKM
yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang
masyarakat serta kontribusi bersumber dari
swasta. swadaya
masyarakat/swasta.

Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi dalam dengan kejelasan
RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

EP 2 2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK, check

pembiayaan baik pada RUK sumber pembiayaan
maupun RPK yang bersumber untuk tiap kegiatan
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan
Puskesmas disusun oleh kegiatan tiap
Penanggung jawab UKM program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap
oleh Penanggung jawab UKM program UKM.
Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community masyarakat.(lihat 4.1.1
health analysis) dilakukan. dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan Hasil kajian kebutuhan
harapan sasaran dilakukan dan harapan sasaran.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat

Penanggung jawab membahas kebutuhan dan wawancara pimpinan
hasil kajian kebutuhan harapan masayarakat bagaimana
masyarakat, dan hasil kajian dan sasaran melakukan kajian
kebutuhan dan harapan kebutuhan
sasaran dalam penyusunan masyarakat
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Bukti lokakarya mini
Penanggung jawab UKM penyusunan RPK yang
Puskesmas membahas hasil salah satu agendanya
kajian kebutuhan masyarakat, adalah pembahasan
dan hasil kajian kebutuhan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam masyarakat sebagai
penyusunan RPK. dasar penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan dilaksanakan dengan kegiatan apakah sesuai penanggung
memperhatikan usulan dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran.(li UKM Bagaimana
hat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur
yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan
hasil monitoring
didokumentasikan.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring.
monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
monitoring dan jika
ada perubahan yang
perlu dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP perubahan rencana
4) kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses
hasil pembahasan perubahan dan hasil pembahasan
rencana kegiatan jika terjadi perubahan
didokumentasikan. rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian
Penanggung jawab UKM jabatan
Puskesmas yang ditetapkan Penanggung jawab.
oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian
yang ditetapkan oleh Kepala jabatan pelaksana.
Puskesmas. (lihat 2.3.2)

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, Kelengkapan isi uraian

tanggung jawab, dan jabatan (lihat 2.3.2)
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas Kelengkpan isi uraian
pokok dan tugas integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas Bukti pelaksanaan Check pemahaman

disosialisasikan kepada sosialisasi uraian tugas, pada karyawan
pengemban tugas tugas. yang disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada lintas sosialisasi/penyampaia
program terkait. n informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Hasil monitoring Bagaimana kepala
melakukan monitoring terhadap penanggung puskesmas
terhadap Penanggung jawab jawab/koordinator melakukan
UKM Puskesmas dalam UKM dalam montoring terhadap
melaksanakan tugas pelaksanaan uraian penanggung
berdasarkan uraian tugas. tugas mereka (lihat jawab/koordinator
2.3.9. EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil monitoring Bagaimana

Puskesmas melakukan terhadap para penanggung
monitoring terhadap pelaksana dalam jawab/koordinator
pelaksana dalam pelaksanaan uraian UKM melakukan
melaksanakan tugas tugas mereka (lihat monitoring terhadap
berdasarkan uraian tugas. 2.3.2 EP 3) pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan
terhadap pelaksanaan uraian terjadi penyimpangan jika terjadi ketidak
tugas oleh Penanggung jawab terhadap penanggung sesuaian terhadap
UKM Puskesmas, Kepala jawab/koordinator uraian tugas
Puskesmas melakukan tindak program UKM dalam
lanjut terhadap hasil pelaksanaan urain
monitoring. tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA
5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan
kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang
terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil
kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian.
Jumlah
KRITERIA
5.4.1.
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
0
SKOR
SK Kepala Tanyakan bagaimana
Puskesmas tentang proses kajian ulang
periode kajian uraian tugas
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil
tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian
tugas yang sudah
direvisi
0
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi pihak
dengan Penanggung jawab terkait, baik lintas
UKM Puskesmas program maupun lintas
mengidentifikasi pihak-pihak sektor dan peran
terkait baik lintas program masing-masing. (lihat
maupun lintas sektor untuk 2.3.10)
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas
Puskesmas bersama dengan program untuk tiap
lintas program program
mengidentifikasi peran Puskesmas.(lihat
masing-masing lintas program 2.3.10)
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas
Puskesmas bersama dengan sektor untuk tiap
lintas sektor mengidentifikasi program Puskesmas.
peran masing-masing lintas (lihat 2.3.10)
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan Kerangka acuan
lintas sektor program memuat
didokumentasikan dalam peran lintas
kerangka acuan. program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program Bukti pelaksanaan
dan lintas sektor dilakukan pertemuan lintas
melalui pertemuan lintas program dan lintas
program dan pertemuan sektor.
lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK dan SOP Kepala
menetapkan kebijakan dan Puskesmas tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme
koordinasi program. komunikasi dan
koordinasi
program. (lihat
1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
Puskesmas melakukan komunikasi lintas proses koordinasi dan
komunikasi kepada pelaksana, program dan lintas komunikasi dilakukan
lintas program terkait, dan sektor. baik pada
lintas sektor terkait. penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan sda

Puskesmas dan pelaksana koordinasi.
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi, rencana
Puskesmas melakukan tindak lanjut, dan
evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan. lintas program dan
lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK dan SOP Kepala
menetapkan peraturan, Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang pengelolaan dan
menjadi acuan pengelolaan pelaksanaan
dan pelaksanaan UKM masing-masing
Puskesmas. UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, Panduan
prosedur, dan format-format Pengendalian
dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan
dikendalikan. dan SOP. (lihat
2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian
dan pedoman-pedoman yang dokumen
menjadi acuan dikendalikan eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti Penyimpanan
merupakan hasil pelaksanaan dan pengendalian arsip
kegiatan disimpan dan perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan kebijakan Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM
peraturan, pedoman, Puskesmas. (lihat
kerangka acuan, rencana 1.1.5). Monitoring
kegiatan, dan prosedur pada EP ini arahnya
pelaksanaan kegiatan. adalah monitoring
kepatuhan
terhadap regulasi
baik eksternal
maupun internal
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP monitoring,
menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pemahaman
Puskesmas memahami Penanggung
kebijakan dan prosedur jawab/koordinator
monitoring. UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para

Puskesmas melaksanakan bukti pelaksanaan penanggung jawab
monitoring sesuai dengan monitoring (chek bukti bagaimana
ketentuan yang berlaku. monitoring untuk tiap pelaksanaan
program UKM) dan monitoring
Hasil monitoring:
kesesuaian terhadap
rencana, jadual,
pedoman/panduan/ker
angka acuan, SOP.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan

monitoring dievaluasi setiap evaluasi dan hasil
tahun. evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang
menetapkan kebijakan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi
menetapkan prosedur kinerja.
 evaluasi kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab

Puskesmas memahami UKM memahami
kebijakan dan prosedur kebijakan dan
evaluasi kinerja. prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

Puskesmas melaksanakan kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
evaluasi kinerja secara perhatikan hasil bagaimana
periodik sesuai dengan evaluasi untuk tiap pelaksanaan evaluasi
ketentuan yang berlaku. program UKM kinerja dilakukan

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan
Puskesmas tersebut dievaluasi prosedur evaluasi UKM
setiap tahun. Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Penanggung jawab UKM monitoring monitoring, cocokan kepala puskesmas,
Puskesmas melakukan pelaksanaan dengan panduan/SOP penanggung
monitoring sesuai dengan program kegiatan monitoring yang jawab/koordinator
prosedur yang ditetapkan. UKM. (LIHAT disusun oleh program UKM
1.1.5). Catatan: Puskesmas bagaimana proses
untuk kriteria 5.6.1 monitoring
sesuai dengan yang pelaksanaan kegiatan
ada pada pokok UKM
pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan
(manajemen) dari
tiap-tiap program
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring Hasil dan bukti tindak
ditindaklanjuti untuk lanjut hasil monitoring
perbaikan dalam pengelolaan pelaksanaan kegiatan
dan pelaksanaan kegiatan. tiap program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Puskesmas memberikan pengarahan kepada pelaksana bagaimana
arahan kepada pelaksana pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
untuk pelaksanaan kegiatan. EP 1) penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan kajian monitoring dan
secara periodik terhadap evaluasi kinerja tiap-
pencapaian kinerja. tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama tindak lanjut.
pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil
lanjut didokumentasikan dan kajian dan pelaksanaan
dilaporkan kepada Kepala tindak lanjut.
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
membahas hasil penilaian pertemuan penilaian
kinerja bersama dengan kinerja.
Kepala Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
SKOR
Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat
tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja paling sedikit pertemuan penilaian
dua kali setahun. kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut hasil

ditindaklanjuti, penilaian kinerja dan
didokumentasikan, dan pelaporan ke Dinas
dilaporkan. Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK hak dan
menetapkan hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
sasaran, pelaksana, lintas kepada sasaran
program dan lintas sektor program UKM
terkait.
Jumlah 0

KRITERIA SKOR
5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK aturan, tata
menentukan aturan, tata nilai, budaya dalam
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas (tata
yang disepakati bersama nilai yang
dengan Penanggung jawab ditetapkan di
UKM Puskesmas dan puskesmas dapat
Pelaksana. digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan Check pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana internal dan tata nilai Penanggung jawab
memahami aturan tersebut. dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti penilaian Selama survei Bagaimana penilaian

Puskesmas dan Pelaksana perilaku karyawan lakukan juga kinerja tiap-tiap
melaksanakan aturan dalam melaksanakan observasi karyawan dalam
tersebut. aturan/tata nilai bagaimana aturan melaksankan
(kaitkan dengan tata nilai aturan/tata nilai
evaluasi karyawan thd diterapkan dalam pelaksanaan
uraian tugas pada tugas
5.3.2)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut thd
Puskesmas melakukan tindak penilaian perilaku
lanjut jika pelaksana karyawan dalam
melakukan tindakan yang melaksanakan
tidak sesuai dengan aturan aturan/tata nilai
tersebut.
Jumlah 0

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

KRITERIA SKO FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDAS
6.1.1. R ANALISIS I
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Bukti pertemuan Peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas penggalangan peningkatan
dan Pelaksana untuk meningkatkan komitmen, bukti mutu dan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pernyataan kinerja UKM
kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan
dalam kegiatan
peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1.
EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM kinerja UKM
Puskesmas. (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK penetapan
nilai dalam pengelolaan dan tata nilai (lihat
pelaksanaan kegiatan. 2.3.6, 5.1.3 EP
1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman Simulasi
dan Pelaksana memahami upaya tentang penerapan tata
perbaikan kinerja dan tata nilai yang program nilai dalam
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu penyelenggaraan
UKM Puskesmas. dan kinerja dan UKM
pemahaman
terhadap tata
nilai dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana
menyusun rencana perbaikan kinerja program mutu
yang merupakan bagian terintegrasi dan kinerja
dari perencanaan mutu Puskesmas. yang memuat
rencana
program
peningkatan
mutu dan
kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP
1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara
memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan pada kepala
pelaksana, lintas program, dan lintas PDCA dan hasil- puskesmas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja hasil kegiatan bagaimana cara
pengelolaan dan pelaksanaan UKM inovatif yang memberikan
Puskesmas. dilakukan (lihat peluang inovasi.
juga 4.1.3) Wawancara
kepada
karyawan dan
lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

KRITERIA SKO
6.1.2. R
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti
bersama pelaksana melakukan pelaksanaan
pertemuan membahas kinerja dan pertemuan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan
capaian kinerja
dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Kebijakan Bukti Tanyakan acuan
berdasarkan indikator-indikator evaluasi pelaksanaan yang digunakan
kinerja yang ditetapkan untuk masing- kinerja, penilaian kinerja dalam
masing UKM Puskesmas mengacu Panduan menyusun
kepada Standar Pelayanan Minimal evaluasi indikator
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas kinerja, SOP penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota. evaluasi
kinerja, SK
indikator
kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti
dan Pelaksana menunjukkan keterlibatan
komitmen untuk meningkatkan dalam
kinerja secara berkesinambungan. peningkatan
kinerja (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti adanya
bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan
rencana perbaikan kinerja penyusunan
berdasarkan hasil monitoring dan rencana
penilaian kinerja. perbaikan kinerja
dan tindak
lanjutnya
berdasar hasil
analisis kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti kegiatan

bersama dengan pelaksana PDCA yang
melakukan perbaikan kinerja secara dilakukan oleh
berkesinambungan. masing-masing
program UKM

Jumlah 0
KRITERIA SKO
6.1.3. R
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan Bukti
lintas sektor terkait dalam pertemuan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja. lokmin lintas
program dan
lintas sektor (lihat
5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor Notulen rapat Cross check
terkait memberikan saran-saran lokakarya mini, pada saat
inovatif untuk perbaikan kinerja. perhatikan wawancara
usulan-usulan lintas sektor
yang disampaikan maupun
dalam rapat lintas wawancara
sektor pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti sda
terkait berperan aktif dalam keteribatan lintas
penyusunan rencana perbaikan program dan
kinerja. lintas sektor
dalam lokakarya
mini monitoring
dan penilaian
kinerja dan tindak
lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor Bukti bukti sda

terkait berperan aktif dalam keterlibatan lintas
pelaksanaan perbaikan kinerja. program dan
lintas sektor
dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

KRITERIA SKO
6.1.4. R
EP 1 1. Dilakukan survei untuk Bukti
memperoleh masukan dari tokoh pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam masukan dari
upaya untuk perbaikan kinerja. LSM maupun
sasaran program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama Bukti
dengan tokoh masyarakat, lembaga pelaksanaan
swadaya masyarakat dan/atau pertemuan
sasaran untuk memberikan masukan dengan tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk
memberikan
masukan
perbaikan kinerja
UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti kehadiran
lembaga swadaya masyarakat dan keterlibatan
dan/atau sasaran dalam perencanaan tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan

lembaga swadaya masyarakat tokoh
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan masyarakat, LSM,
kegiatan perbaikan kinerja. dan sasaran
dalam
pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

KRITERIA SKO
6.1.5. R
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan
kebijakan dan prosedur SOP
pendokumentasian kegiatan dokumentasi
perbaikan kinerja. kegiatan
perbaikan
kinerja (lihat
2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti-bukti
didokumentasikan sesuai prosedur dokumentasi
yang ditetapkan. perbaikan kinerja
(PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi apakah kegiatan

disosialisasikan kepada pelaksana, perbaikan kinerja perbaikan
lintas program dan lintas sektor kepada kinerja
terkait. pelaksana, lintas disosialisasikan
program, dan kepada
lintas sektor pelaksana, lintas
program dan
lintas sektor
Jumlah 0

KRITERIA SKO
6.1.6. R
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana
Penanggung jawab UKM Puskesmas kajibanding (lihat
menyusun rencana kaji banding. 3.1.7)

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen

Penanggung jawab UKM Puskesmas kajibanding
dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti
bersama dengan Pelaksana pelaksanaan
melakukan kegiatan kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti analisis hasil
bersama dengan Pelaksana kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tindak lanjut
bersama dengan Pelaksana kajibanding
melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti

melakukan evaluasi kegiatan kaji pelaksanaan
banding. evaluasi
kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
perbaikan kinerja setelah dilakukan evaluasi terhadap
kaji banding. tindak lanjut
pebrikan kinerja
yang dilakukan
Jumlah 0