No.

Fakta dan Ada/Tidak

KRITERIA Elemen Penilaian Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis ( ✔)
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SK tentang kebijakan Pelayanan UKM, Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan PJ UKM dan para koordinator 0 0.00%
harapan masyarakat, kelompok didalamnya termasuk mengatur harapan masyarakat, kelompok pelayanan UKM tentang cara, proses
masyarakat, keluarga dan individu yang tentang identifikasi kebutuhan dan masyarakat, keluarga, dan individu dan hasil identifikasi kebutuhan dan
merupakan sasaran pelayanan UKM harapan masyarakat sebagai dasar sasaran pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok
sesuai dengan kebijakan dan prosedur untuk Perencanaan pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Puskesmas. SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu sasaran pelayanan UKM (lihat
juga 1.1.1 EP 2)

2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Bukti dilakukan analisis terhadap hasil
masyarakat dianalisis bersama dengan identifikasi kebutuhan dan harapan
lintas program dan lintas sektor sebagai masyarakat bersama dengan lintas
bahan untuk pembahasan dalam program dan lintas sektor, baik melalui
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) pertemuan pembahasan dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain, serta
laporan hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan analisisnya.
Rencana Lima Tahunan, Rencana Usulan
Kegiatan, dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang cara, proses
dan hasil analisis terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, dan bagaimana
pemanfaatannya untuk perencanaan
UKM Puskesmas oleh masing-masing
koordinator pelayanan UKM

3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Bukti dilakukan analisis data capaian PJ UKM dan para koordinator 0
Puskesmas dianalisis bersama lintas kinerja bersama lintas program dan lintas pelayanan UKM tentang analisis data
program dan lintas sektor dengan sektor baik melalui pertemuan capaian kinerja, data PIS PK dan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS pembahasan dalam lokakarya mini atau pemanfaatannya untuk perencanaan
PK sebagai bahan untuk pembahasan pertemuan yang lain, serta laporan hasil UKM Puskesmas
dalam menyusun rencana kegiatan yang identifikasi kebutuhan dan harapan
berbasis wilayah kerja. (D,W) masyarakat, dan analisisnya. data capaian
kinerja, data PIS PK dan analisisnya
sebagai dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (lihat 1.1.1 EP 3, 4,
5)

4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan RUK Puskesmas yang memuat rencana PJ UKM dan para koordinator 0
(RUK) UKM yang disusun secara terpadu untuk masing-masing pelayanan UKM. pelayanan UKM tentang penyusunan
berbasis wilayah kerja Puskesmas Surveyor perlu melihat keterkaitan hasil RUK
berdasarkan hasil analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat, hasil
dan harapan masyarakat, hasil capaian kinerja, dan data PIS-PK yang
pembahasan analisis data capaian digunakan sebagai dasar penyusunan
kinerja pelayanan UKM dengan RUK
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)

2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi RUK dan RPK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para koordinator 0
pemberdayaan masyarakat yang rencana kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM tentang penyusunan
dituangkan dalam RUK dan RPK masyarakat rencana kegiatan pemberdayaan
Puskesmas dan sudah disepakati masyarakat
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para koordinator 0
dalam kegiatan pemberdayaan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM tentang bagaimana dan
masyarakat mulai dari perencanaan, masyarakat, mulai dari perencanaan, dalam bentuk apa saja keterlibatan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan, sampai dengan evaluasi, masyarakat dalam kegiatan
untuk mengatasi masalah kesehatan di dapat berupa masukan yang diperoleh pemberdayaan masyarakat
wilayahnya. (D.W) secara langsung atau melalui pertemuan,
keikut sertaan dalam kegiatan yang
direncanakan, aktif dalam kegiatan UKBM,
partisipasi dalam bentuk dana, terlibat
dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-pertemuan
monitoring dan evaluasi, dsb

3 Terdapat kegiatan pemberdayaan Bukti keterlibatan masyarakat yang PJ UKM dan para koordinator 0
masyarakat dalam pelaksanaan bersumber dari swadaya masyarakat dan pelayanan UKM tentang kegiatan
pelayanan UKM Puskesmas yang atau kontribusi swasta baik dalam bentuk permberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan dana, kegiatan yang dibiayai dan bersumber dari swadaya masyarakat
atau kontribusi swasta yang tertuang diselenggarakan dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. atau kontribusi swasta, sarana, prasarana,
(D,W) peralatan, barang, dsb

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut: 0
terhadap kegiatan pemberdayaan laporan evaluasi dan tindak lanjut, bukti-
masyarakat. (D) bukti pelaksanaan pertemuan, bukti-bukti
pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan RPK Tahunan Puskesmas yang di 0

Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang dalamnya memuat Rencana
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan tiap pelayanan
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas UKM secara terintegrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(R)

2 Tersedia RPK bulanan untuk masing- RPK bulanan untuk tiap-tiap pelayanan 0
masing pelayanan UKM yang disusun UKM
setiap bulan dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan. (R)
3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan KAK-KAK untuk setiap kegiatan yang 0
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- direncanaan dalam RPK bulanan
masing Pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana Bukti evaluasi terhadap rencana Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang 0
pelaksanaan pelayanan UKM pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan (D.W) dalam lokakarya mini bulanan berdasar berdasar hasil pemantauan
hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM
UKM

5 Jika terjadi perubahan rencana Bukti perubahan rencana pelaksanaan 0

pelaksanaan pelayanan UKM kegiatan pelayanan UKM yang dibahas
berdasarkan hasil pemantauan, melalui forum lokakarya mini berdasar
kebijakan atau kondisi tertentu maka hasil pemantauan atau bila terjadi
dilakukan penyesuaian rencana perubahan kebijakan
pelaksanaan kegiatan (D)

2.2.1 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, bukti PJ UKM dan para koordinator 0
UKM yang disusun berdasarkan hasil koordinasi untuk kesepakatan jadwal pelayanan UKM tentang proses
kesepakatan dengan sasaran, penyusunan jadwal dan kesepakatan
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas jadwal, termasuk jika terjadi perubahan
program dan lintas sektor terkait. (D,W) jadwal kegiatan

2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti penyampaian informasi tentang PJ UKM dan para koordinator 0
diinformasikan kepada sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM kepada pelayanan UKM tentang bagaimana
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas sasaran, masyarakat, kelompok penyampaian informasi tentang jadwal
program, dan lintas sektor melalui media masyarakat, lintas program, lintas sektor pelaksanaan kegiatan UKM kepada
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, baik melalui pertemuan, media cetak, sasaran, masyarakat, kelompok
W). media elektronik masyarakat, lintas program, lintas sektor

3 Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi tentang
perubahan jadwal jika terjadi perubahan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) UKM kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui pertemuan,
media cetak, media elektronik
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimana
penyampaian informasi tentang
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program,
lintas sektor

4 Hasil penyampaian informasi jadwal Bukti evaluasi terhadap penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi informasi dan tindak lanjutnya, yang dapat
dan ditindaklanjuti (D.W) dilakukan melalui angket survei dan
dibahas dalam lokakarya mini atau
pertemuan yang lain
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimana
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi tentang jadwal
dan perubahan jadwal

2.2.2 1 Dilakukan penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi tentang PJ UKM dan para koordinator 0
tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai kegiatan UKM kepada sasaran, pelayanan UKM tentang proses
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal masyarakat, kelompok masyarakat, lintas penyampaian informasi tentang
kegiatan pada kelompok masyarakat, program, lintas sektor baik melalui kegiatan pelayanan UKM kepada
masyarakat, sasaran, lintas program dan pertemuan, media cetak, media elektronik sasaran, masyarakat, kelompok
lintas sektor terkait. (D,W) masyarakat, lintas program, lintas sektor
 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. (D,W)
3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
2.3.1 1 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan
koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D.W).
2.4.1 1 Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
2 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
3 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian
tugas yang jelas. (R)
2 Tim Pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga melakukan
penghitungan Indeks Keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
5 Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
2.5.2 1 Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
2 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D,W)
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D,
W)
2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas. (R)
2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3 Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
Kejelasan metoda dan tehnologi yang
digunakan dalam pelayanan UKM yang
dilihat pada KAK tiap kegiatan pelayanan
UKM. Dapat dilakukan juga anket survei
oleh Puskesmas untuk mendapat
masukan tentang metoda dan tehnologi
yang digunakan apakah sesuai atau tidak
Bukti umpan balik dari masyarakat,
kelompok masyarakat, sasaran UKM yang
dapat disampaikan secara langsung
melalui tatap muka, anket survei, kotak
saran, media elektronik. Bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap umpan balik yang
diberikan untuk perbaikan pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
baik melalui tatap muka, pertemuan,
komunikasi lewat telpon, SMS, WA
Bukti evaluasi terhadap koordinasi dan
komunikasi yang dilakukan, yang dapat
diperoleh melalui tatap muka, pertemuan,
anket survei dsb. Bukti tindak lanjut untuk
perbaikan koordinasi dan komunikasi
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ
UKM terhadap para koordinator dan
pelaksana kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, supervisi,
pertemuan pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ
UKM terhadap para koordinator dan
pelaksana kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, supervisi,
pertemuan pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book pembinaan
menunjukkan identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar hasil
pembinaan sesuai dengan rekomendasi
terhadap masalah dan hambatan yang
dibahas
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi tersebut
SK Tim Pembina Keluarga, lengkap
dengan uraian tugas
Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga:
pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat keluarga,
RT, RW dan Puskesmas
Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga.
Bukti pertemuan dengan Kepala
Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pelayanan UKM, pelaksana pelayanan
UKM untuk menganalisis hasil kunjungan
keluarga
Bukti dilakukan intervensi lanjut pada
keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ UKM
untuk pelaksanaan intervensi lanjut, baik
melalui tatap muka, SMS, telpon, WA dsb
Bukti dilakukan pertemuan lintas program
dan lintas sektor untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat wilayah.
Bukti penyusunan rencana intervensi
lanjut tingkat wilayah. Rencana Intervensi
Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi
melalui lokmin bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi lanjut
Bukti-bukti pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
Bukti PJ UKM melakukan koordinasi
dengan PJ UKP, PJ Jaringan dan Jejaring
untuk pelaksanaan intervensi lanjut baik
melalui tatap muka, pertemuan, telpon,
WA dsb
Bukti pelaksanaan supervisi, bukti laporan,
bukti pelaksanaan loka karya mini dan
pertemuan kinerja sebagai evaluasi dan
tindak lanjut pada setiap tahapan PIS PK
Laporan intervensi lanjut oleh koordinator
dan pelaksana kegiatan pelayanan UKM.
Bukti updating dokumentasi pelaksanaan
PIS PK
SK Kepala Puskesmas tentang sasran
Germas
(Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan Bukti pelaksanaan Pembinaan Germas
Germas dan cocokkan dengan yang
ada pada RPK)
Bukti koordinasi dan komunikasi dengan
lintas program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan pembinaan Germas
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimana
memastikan bahwa metoda dan
tehnologi yang digunakan dikenal oleh
masyarakat
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimana
memperoleh umpan balik dari
masyarakat, analisis, dan tindak
lanjutnya
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor untuk
kegiatan pelayanan UKM
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang bagaimaa
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
kegiatan pelayanan UKM
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ UKM
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ UKM, apa
saja yang dibahas pada saat pembinaan
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM dan pelaksana tentang
tindak lanjut terhadap kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM dan pelaksana tentang
evaluasi terhadap tindak lanjut kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
0
Tim Pembina Keluarga tentang 0
pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal
0
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinator, dan pelaksana pelayanan
UKM tentang bagaimana analisis hasil
kunjungan keluarga yang dilakukan oleh
Tim Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinator, dan pelaksana pelayanan
UKM tentang bagaimana pelaksanaan
intervensi lanjut pada tingkat keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinator, dan pelaksana pelayanan
UKM tentang bagaimana koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinator, dan pelaksana pelayanan
UKM tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan penyusunan
rencana intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
bagaimana komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS PK kepada
lintas program dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
bagaimana pelaksanaan intervensi
lanjut PIS PK k
PJ UKM: bagaimana koordinasi dengan 0
PJ UKP, PJ Jaringan dan Jejaring untuk
pelaksanaan intervensi lanjut
Kepaa Puskesmas, PJ UKM, Tim 0
Pembina Keluarga tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk setiap tahapan
kegiatan PIS PK
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
kegiatan pelayanan UKM tentang
laporan intervensi lanjut dan updating
dokumentasi pelaksanaan PIS PK
0
Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang perencanaan dan 0
Germas di lapangan pelaksanaan pembinaan Germas
PJ UKM: bagaimana komunikasi dan 0
koordinasi lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan Pembinaan
Germas
 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya
IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
2.6.1 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok
pikiran. (R,D).
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.2 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan Lingkungan
(R.D)
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
(D.W.O)
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.3 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.4 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi. (R.D)
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
(D.W.O)
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.5 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan (lihat
1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Lingkungan (lihat Esensial Kesehatan Lingkungan
1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga (lihat
1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan
Pengendaian Penyakit (lihat 1.6.1. EP Penyakit
1)
Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga, dan individu terkait
dengan kegiatan Germas. Hasil Evaluasi
IKS yang menunjukkan perbaikan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
pembinaan Germas. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
Bukti dilaksanakan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk memantau
dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang
akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Bukti dilaksanakan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Lingkungan sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk memantau
dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang
akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga
Bukti dilaksanakan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk memantau
dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang
akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi
Bukti dilaksanakan upaya promotif dan Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana
preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan UKM Esensial Gizi tentang pelaksanaan
pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai
dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk memantau
dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang
akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan Pengendalian
PJ UKM tentang kegiatan 0
pemberdayaan yang terkait dengan
kegiatan Germas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan Germas
0
Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
dan preventif di lapangan UKM Esensial Promosi Kesehatan
tentang pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Promosi Kesehatan
tentang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Promosi Kesehatan
tentang rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
dan pelaporan yang ada, Promosi Kesehatan tentang pencatatan
apakah sesuai dengan yang dan pelaporan kegiatan
diminta dalam pedoman
0
Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
dan preventif di lapangan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
tentang pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
tentang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
tentang rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
dan pelaporan yang ada, Kesehatan Lingkungan tentang
apakah sesuai dengan yang pencatatan dan pelaporan kegiatan
diminta dalam pedoman
0
Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
dan preventif di lapangan UKM Kesehatan Keluarga tentang
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Kesehatan Keluarga
tentang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Kesehatan Keluarga tentang
rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan preventif
yang dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
dan pelaporan yang ada, Kesehatan Keluarga tentang pencatatan
apakah sesuai dengan yang dan pelaporan kegiatan
diminta dalam pedoman
0
0
upaya upaya promotif dan preventif
yang dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Gizi tentang pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Esensial Gizi tentang rencana
tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
dan pelaporan yang ada, Gizi tentang pencatatan dan pelaporan
apakah sesuai dengan yang kegiatan
diminta dalam pedoman
0
 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Bukti dilaksanakan upaya promotif dan Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
preventif untuk mencapai kinerja preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan UKM Esensial Pencegahan dan
pelayanan UKM esensial Pencegahan pelayanan UKM Esensial Pencegahan Pengendalian Penyakit tentang
dan Pengendalian Penyakit dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pelaksanaan upaya upaya promotif dan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah RPK preventif yang dilakukan
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian Bukti pemantauan dan penilaian serta Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
serta tindak lanjut secara periodik dan tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan UKM Esensial Pencegahan dan
berkesinambungan terhadap capaian Laporan pemantauan, laporan evaluasi, Pengendalian Penyakit tentang
indikator dan upaya yang telah bukti-bukti pertemuan untuk memantau pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
dilakukan. (D.W.O) dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya upaya upaya promotif dan preventif
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak yang dilakukan
tercapai

4 Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian. Rencana UKM Esensial Pencegahan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang Pengendalian Penyakit tentang rencana
(D.W.O) akan datang tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang dilakukan

5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Pencegahan dan Pengendalian
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur apakah sesuai dengan yang Penyakit tentang pencatatan dan
yang telah ditetapkan. (D.W.O) diminta dalam pedoman pelaporan kegiatan

2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Indikator kinerja pelayanan UKM Capaian indikator kinerja pelayanan UKM 0
Pengembangan sesuai dengan hasil Pengembangan (lihat 1.6.1. EP 1) Pengembangan
analisa. (R)

2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan Bukti dilaksanakan upaya promotif dan Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan UKM Pengembangan tentang
KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) pelayanan UKM Pengembangan sesuai pelaksanaan upaya upaya promotif dan
dengan RPK preventif yang dilakukan
3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Bukti pemantauan dan penilaian serta Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
preventif untuk mencapai kinerja tindak lanjut terhadap capaian indikator. lapangan UKM Pengembangan tentang
pelayanan UKM Pengembangan Laporan pemantauan, laporan evaluasi, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) bukti-bukti pertemuan untuk memantau upaya upaya promotif dan preventif
dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya yang dilakukan
tindak lanjut terhadap capaian yang tidak
tercapai

4 Dilakukan pemantauan dan penilaian Rencana tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinasi dan pelaksana 0
serta tindak lanjut secara periodik dan pemantauan dan penilaian. Rencana UKM Pengembangan tentang rencana
berkesinambungan terhadap capaian tindak lanjut untuk penyusunan RUK yang tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
indikator dan upaya yang telah akan datang dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya
dilakukan. (D.W.O) promotif dan preventif yang dilakukan

5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Pengembangan tentang pencatatan dan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur apakah sesuai dengan yang pelaporan kegiatan
yang telah ditetapkan. (D.W.O) diminta dalam pedoman

2.8.1 1 Penanggung Jawab UKM menyusun KAK supervisi Bukti penyusunan KAK dan Jadwal 0
kerangka acuan dan jadwal supervisi bersama Kepala Puskesmas. Jadwal
pelaksanaan pelayanan UKM supervisi
Puskesmas. (R,D)
2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian KAK dan jadwal Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
pelaksanaan pelayanan UKM supervisi kepada koordinator dan penyampaian informasi jadwal supervisi
Puskesmas diinformasikan kepada pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM . (D.W)
3 Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti pelaksanaan analisis mandiri Koordinator masing-masing kegiatan 0
kegiatan UKM Puskesmas pelayanan UKM dan pelaksana tentang
melaksanakan analisis mandiri terhadap analisis mandiri sebelum supervis
proses pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan.
(D,W)

4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti dokumentasi pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKM, 0
jawab UKM Puskesmas melakukan oleh Kepala Puskesas dan PJ UKM koordinator, dan pelaksana kegiatan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan pelayanan UKM tentang pelaksanaan
kegiatan supervisi dan jadwal yang supervisi
disusun. (D,W)
5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti dokumen rekomendasi hasil Kepala Puskesmas dan PJ UKM, 0
jawab UKM Puskesmas menyampaikan supervisi koordinator, dan pelaksana kegiatan
hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan UKM tentang hasil supervisi
pelayanan dan pelaksanan kegiatan pelaksanaan supervisi
(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi PJ UKM, koodinator, dan pelaksana 0
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil hasil supervisi kegiatan UKM tentang tindak lanjut
supervisi dengan tindakan perbaikan terhadap hasil supervisi
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian Bukti-bukti pelaksanaan pemantauan Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang 0
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka kegiatan pelayanan UKM sesuai dengan pemantauan kegiatan pelayanan UKM
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan jadwal dan kerangka acuan kegiatan, baik
UKM. (D, W) melalui supervisi, pemantauan terhadap
laporan kegiatan, dsb

2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan hasil pemantauaun dan Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang 0
pemantauan dan hasil capaian kegiatan capaian kinerja dalam lokmin bulanan dan pembahasan hasil pemantauan
pelayanan UKM oleh Kepala lokmin triwulan. Lihat pada agenda dan kegiatan pelayanan UKM
Puskesmas, Penanggung jawab UKM notulen lokmin
Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulan. (D,W)

3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinator dan pelaksanan 0
koordinator pelayanan dan pelaksana pemantauan kegiatan pelayanan UKM: tentang
melakukan tindak lanjut perbaikan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) kegiatan pelayanan UKM
4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
jawab UKM bersama Lintas Program dan berdasar hasil pemantauan, dapat dilihat penyesuaian rencana kegiatan berdasar
Lintas Sektor terkait melakukan pada notulen lokmin tentang perubahan hasil pemantauan
penyesuaian rencana kegiatan rencana pelaksanaan kegiatan bulan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan berikutnya berdasar hasil pemantauan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)

5 Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang 0
menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan berdasar hasil bagaimana menyampaikan informasi
kegiatan kepada koordinator pelayanan, pemantauan penyesuaian rencana kegiatan berdasar
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, hasil pemantauan
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK indikator pelayanan UKM (lihat 0

UKM. (R) 1.6.1 EP 1)

2 Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
kegiatan UKM melakukan pengumpulan laporan capaian indikator kinerja Koordinator masing-masing pelayanan
data capaian indikator kinerja pelayanan pelayanan UKM UKM tentang pengumpulan data dan
UKM sesuai dengan periodisasi pelaporan data capaian indikator
pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)

3 Penanggung Jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
Koordinator pelayanan serta pelaksana kinerja pelayanan UKM, baik melalui Koordinator masing-masing pelayanan
kegiatan melakukan pembahasan pertemuan dengan koordinator, UKM tentang pembahasan capaian
terhadap capaian kinerja bersama pertemuan dengan PJ, maupun dalam indikator kinerja UKM
dengan lintas program. (D,W) lokakarya mini
4 Disusun rencana tindaklanjut Bukti pembahasan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
berdasarkan hasil pembahasan capaian capaian indikator kinerja pelayanan UKM, Koordinator masing-masing pelayanan
kinerja pelayanan UKM. (D,W) baik melalui pertemuan dengan UKM tentang pembahasan tindak lanjut
koordinator, pertemuan dengan PJ, terhadap capaian indikator kinerja UKM
maupun dalam lokakarya mini
 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
2.8.4 1 Bukti pelaksanaan Pertemuan Tinjauan
2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap
hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W).
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
(D)
4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Bukti laporan capaian kinerja UKM ke 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat
1.6.1 EP 6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian
kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik 0
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, PJ Mutu tentang 0
Manajemen membahas capaian kinerja pelaksanaan Pertemuan Tinjauan
UKM Manajemen membahas capaian kinerja
UKM
Bukti rencana tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ Mutu tentang 0
capaian kinerja yang tidak tercapai dari tindak lanjut Pertemuan Tinjauan
hasil pertemuan tinjauan manajemen Manajemen terkati dengan capaian
kinerja UKM
Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas 0
Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian
kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik 0
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota