No.

Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔ )
4.1.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0 0.00%
kinerja stunting disertai analisis dan target kinerja stunting (dapat
capaiannya (R,D,W) disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)

2 Ditetapkan program pencegahan dan Kerangka Acuan Program 0

penurunan stunting. (R) Pencegahan dan penurunan stunting

3 Kegiatan pencegahan dan penurunan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
stunting dalam bentuk intervensi gizi sesuai dengan program yang disusun. baik UKP maupun program, lintas sektor:
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi UKM terkait dengan pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana lintas program dan lintas sektor pencegahan dan program pencegahan dan
yang disusun bersama lintas program penurunan stunting: penurunan stunting
dan lintas sektor sesuai dengan baik pelaksanaan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur intervensi gizi spesifik
dan kerangka acuan yang telah maupun intervensi gizi
ditetapkan. (D, O, W) sensitif

4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program pencegahan dan penurunan pencegahan dan penurunan stunting pemantauan, evaluasi,
stunting (D, W). tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan stunting

5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pencegahan dan penurunan stunting pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D.W) dengan form-form penanganan stunting:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan

4.2.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan target kinerja pelayanan
dan balita yang disertai capaian dan kesehatan ibu, bayi dan balita (dapat
analisisnya. (R,D) disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)

2 Ditetapkan program penurunan AKI dan Kerangka Acuan program penurunan 0

AKB. (R) AKI dan AKB

3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai Regulasi tentang : Standar alat, obat, Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator 0
dan prasarana pendukung pelayanan bahan habis pakai, prasarana pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis KIA: bagaimana
kesehatan ibu dan bayi baru lahir pendukung termasuk alat pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana memastikan ketersediaan
termasuk standar alat kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan alat, obat, bahan habis
maternal dan neonatal sesuai dengan neonatal baru lahir kesehatan ibu dan pakai dan prasarana
standar dan dikelola sesuai dengan bayi baru lahir pendukung pelayanan
prosedur. (R,D, O, W) kesehatan ibu dan bayi
baru lahir

4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada Regulasi tentang pelayanan KIA yang Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PJ UKM, PJ UKP, 0
masa hamil, masa persalinan, masa memuat: pelayanan kesehatan pada kesehatan masa hamil, masa koordinasi KIA, pelaksana
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir masa hamil, masa persalinan, masa persalinan, masa sesudah melahirkan pelayanan KIA:
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesudah melahirkan dan bayi baru dan bayi baru lahir sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
kewajiban penggunaan partograph pada lahir sesuai dengan prosedur yang prosedur yang ditetapkan, kewajiban pelayananan kesehatan
saat pertolongan persalinan dan upaya ditetapkan, kewajiban penggunaan penggunaan partograph pada saat pada masa hamil, masa
stabilisasi pra rujukan pada kasus partograph pada saat pertolongan pertolongan persalinan dan upaya persalinan, masa
komplikasi termasuk pelayanan pada persalinan dan upaya stabilisasi pra stabilisasi pra rujukan pada kasus sesudah melahirkan dan
Puskesmas mampu PONED, sesuai rujukan pada kasus komplikasi komplikasi termasuk pelayanan pada bayi baru lahir sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED (dilihat dengan prosedur yang
prosedur dan kerangka acuan yang telah Puskesmas mampu PONED dari rekam medis, dan buku-buku ditetapkan, kewajiban
ditetapkan. (R, D, W) register yang ada) penggunaan partograph
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED

5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN Bukti pelaksanaan koordinasi lintas PJ UKM, PJ UKP, 0
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai program dan lintas sektor: bukti-bukti koordinasi KIA, pelaksana
dengan rencana kegiatan yang disusun pertemuan tata muka, koordinasi pelayanan KIA: koordinasi
bersama lintas program dan lintas sektor. melalui surat, maupun media kegiatan penurunan Aki
(D, W) elektronik dan AKN

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program penurunan AKI dan AKN pencegahan dan penurunan AKI dan pemantauan, evaluasi,
termasuk pelayanan kesehatan pada AKN tindak lanjut pelaksanaan
masa hamil, persalinan dan bayi baru kegiatan program
lahir di Puskesmas. (D, W) pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN

7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pencegahan dan penurunan AkI dan pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D. O, W) AKN dengan form-form penanganan AKI dan
yang ditentukan AKN: proses pencatatan
dan pelaporan

4.3.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

kinerja imunisasi yang disertai capaian dan target kinerja pelayanan
dan analisisnya. (R,D) imunisasi (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator yang
harus diukur di Puskesmas)

2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Kerangka Acuan program Imunisasi 0

3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ 0
dengan kebutuhan program imunisai. pemakaian vaksin dan logistik untuk penyimpanan vaksin UKM, koordinator
(D,O,W) imunisasi dan logistik imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin dan
logistik imunisasi

4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses Kepala Puskesmas, PJ 0
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin UKM, koordinator
dengan prosedur. (R,D, O, W) vaksin, pemantauan suhu lemari imunisasi, pelaksana:
pendingin, penyiapan vaksin untuk bagaimana memastikan
pelayanan pengelolaan rantai dingin

5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu Regulasi tentang pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai Kepala Puskesmas, PJ 0
imunisasi dikoordinasikan dan imunisasi dengan kerangaka acuan program UKM, koordinator
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, bukti koordinasi lintas imunisasi, pelaksana:
dan prosedur yang telah ditetapkan program, bukti koordinasi lintas sektor pelaksanaan kegiatan
bersama lintas program dan lintas sektor (baik melalui tatap muka, surat program imunisasi,
sesuai dengan kebijakan, menyurat, media elektronik) koordinasi lintas program
pedoman/panduan dan kerangka acuan dan lintas sektor
yang telah ditetapkan. (R,D, W)

6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
serta tindaklanjut upaya perbaikan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program imunisasi. (D, W) imunisasi pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut pelaksanaan
program imunisasi

7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur imunisasi pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D.O, W) dengan form-form pelayanan imunisasi:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
4.4.1 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja pengendalian tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
Regulasi tentang penetapan indikator 0
dan target kinerja pengendalian
tuberkulosis (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator ynag
harus diukur di Puskesmas)

2 Ditetapkan rencana program Kerangka acuan program 0

penanggulangan tuberkulosis. (R) penanggulangan tuberkulosis
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK tim TB DOTS 0
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non OAT Standar kebutuhan logistik baik OAT Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan logistik Kepala Puskesmas, PJ 0
disediakan sesuai dengan kebutuhan maupun non OAT pemakaian obat dan logistik untuk dan obat untuk UKM, koordinator tim TB
program serta dikelola sesuai dengan pelayanan TB pelayanan TB DOTS: memastikan
prosedur (R,D, O, W) ketersediaan obat dan
logistik untuk pelayanan
TB, dan pemakaiannya

5 Dilakukan tata laksana kasus Regulasi tentang tata laksana kasus Bukti pelaksanaan tata laksana kasus pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ 0
tuberkulosis mulai dari diagnosis, TB (kebijakan, pedoman, panduan, TB sesuai dengan form-form yang pelayanan pasien TB UKM, dokter, perawat,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan prosedur) harus digunakan farmasi, koordinator tim
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, TB DOTS: tata laksana
pedoman/panduan dan prosedur yang kasus dan pemberian
telah ditetapkan. ( R,D, O, W). obat

6 Program penanggulangan tuberkulosis Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Kepala Puskesmas, PJ 0

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai program dan lintas sektor: bukti-bukti UKM, koordinator tim TB
dengan rencana yang disusun bersama pertemuan tata muka, koordinasi DOTS: proses koordinasi
lintas program dan lintas sektor. (D, W) melalui surat, maupun media lintas program dan lintas
elektronik sektor untuk pelayanan
TB

7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi Bukti pemantauan, evaluasi, tindak Kepala Puskesmas, PJ 0
serta tindaklanjut upaya perbaikan lanjut terhadap pelaksanaan program UKM, koordinator tim TB
program penanggulangan tuberculosis. penanggulangan TB DOTS, lintas program,
(D, W) lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut pelaksanaan
program penanggulangan
TB

8 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP,
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai koordinator tim TB DOTS:
yang telah ditetapkan. (D.W, O) form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form proses pencatatan dan
yang ditentukan pelaporan

4.5.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Regulasi tentang penetapan indikator 0

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
dan target kinerja pengendalian PTM
(dapat disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)

2 Ditetapkan program pengendalian Kerangka acuan program 0

Penyakit Tidak Menular termasuk pengendalian PTM
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM. (R)
3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ 0
menular dikoordinasikan dan program dan lintas sektor: bukti-bukti kegiatan pengendalian UKM, PJ UKP tentang
dilaksanakan sesuai dengan rencana pertemuan tata muka, koordinasi PTM (surveior dapat proses dan pelaksanaan
yang telah disusun bersama Lintas melalui surat, maupun media melihat proses koordinasi lintas program
program dan Lintas Sektor sesuai elektronik pelayanan baik untuk dan lintas sektor
dengan kebijakan, pedoman/panduan kegiatan UKP maupun
dan kerangka acuan yang telah UKM, terkait dengan
ditetapkan. (D, O, W) pengendalian PTM)

4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ 0
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai posbindu Posbindu termasuk PTM di posbindu UKM, PJ UKP tentang
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, pemeriksaan/skrining proses dan pelaksanaan
O, W) kegiatan PTM di posbindu

5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana kasus Proses pelayanan Kepala Puskesmas, PJ 0
Menular secara terpadu mulai dari untuk tata laksana PTM PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien UKP, dokter, perawat,
diagnosis, pengobatan, pemantauan, PTM (mulai dari PPA yang lain tentang
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan skrining, kajian awal, proses dan pelaksanaan
panduan praktik klinis dan algoritma rencana asuhan, tata laksana kasus PTM
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan pelaksanaan asuhan,
yang berkompeten. ( R,D, O, W) pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjutnya

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan Bukti pelaksanaan pemantauan, Kepala Puskesmas, PJ 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut program UKM, PJ UKP tentang
program pengendalian penyakit tidak pengendalain PTM pemantauan, evaluasi
menular. (D, W) dan tindak lanjut program
pengendalian PTM

7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP tentang
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai pencatatan dan
yang telah ditetapkan. (D.W.O) form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form pelaporan program
yang ditentukan pengendalian PTM