RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 4.

1
NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Analisis (✔) tambahan

Regulasi tentang
penetapan indikator
dan target kinerja
pelayanan tentang
stunting (dapat
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
4.1.1 1 stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W) disatukan dengan SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
indikator_x0002_indika
tor ynag harus diukur di
Puskesmas

Regulasi tentang
Pencegahan dan
penurunan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting
2 stunting. (R)

Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting

dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksana_x0002_kan sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan
3 dengan rencana yang disusun bersama lintas Koordinasi lintas Program dan
program dan lintas sektor sesuai dengan lintas sektor
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

4 lanjut terhadap pelaksanaan Program
Pencegahan dan penurunan Stunting ( D, W )
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
5 prosedur yang telah ditetapkan. (R,D

5 EP
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 4.2
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Elemen Penilaian (✔ ) tambahan

Regulasi tentang
penetapan indikator
dan target kinerja
pelayanan kesehatan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja ibu, bayi dan balita
(dapat disatukan Dokumen capaian indikator dan
4.2.1 1 pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang dengan SK Kepala
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) target Layanan
Puskesmas tentang
penetapan
indikator_x0002_indika
tor ynag harus diukur di
Puskesmas

RUK/RPK → Kerangka Acuan program

2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)
penurunan AKI dan AKB

Regulasi tentang :
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Standar alat, obat, Dokumentasi ketersediaan dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat bahan habis pakai, pemakaian alat, obat, bahan habis
3 prasarana pendukung pakai dan prasarana pendukung
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai termasuk alat pelayanan kesehatan ibu dan bayi
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W kegawatdaruratan baru lahir
maternal dan neonatal
 Regulasi tentang
pelayanan KIA yang
memuat: • pelayanan
kesehatan pada masa Dokumentasi pelaksanaan pelayanan
hamil, masa persalinan,
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa masa sesudah kesehatan masa hamil, masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah persalinan, masa sesudah melahirkan
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan melahirkan dan bayi dan bayi baru lahir sesuai dengan
baru lahir sesuai
prosedur yang ditetapkan, kewajiban dengan prosedur yang prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan penggunaan partograph pada saat
4 persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada ditetapkan, • kewajiban pertolongan persalinan dan upaya
penggunaan
kasus komplikasi termasuk pelayanan pada partograph pada saat stabilisasi pra rujukan pada kasus
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan komplikasi termasuk pelayanan pada
pertolongan persalinan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan dan upaya stabilisasi Puskesmas mampu PONED (dilihat
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W) dari rekam medis, dan buku-buku
pra rujukan pada kasus register yang ada
komplikasi termasuk
pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan
program dan lintas sektor: bukti-
5 dan dilaksanakan sesuai dengan rencana bukti pertemuan tata muka,
kegiatan yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor. (D, W koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
6 AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan AKI dan
masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di AKB
Puskesmas. (D, W

Bukti pencatatan, pelaporan

7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai pelaksanaan kegiatan program
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D pencegahan dan penurunan AkI dan
AKB
7 EP
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 4.3
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut (✔) tambahan

Regulasi tentang
penetapan indikator
dan target kinerja
pelayanan imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja (dapat disatukan
4.3.1 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. dengan SK Kepala
(R,D )
Puskesmas tentang
penetapan indikator-
indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) Kerangka Acuan program Imunisasi

Dokumentasi ketersediaan dan

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
3 kebutuhan program imunisai. (D,O,W pemakaian vaksin dan logistik untuk
imunisasi

Dokumentasi pengambilan vaksin,

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan penerimaan vaksin, penyimpanan
4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. SOP Rantai dingin vaksin, pemantauan suhu lemari
(R,D, O, W) pendingin, penyiapan vaksin untuk
pelayana
 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
5 Regulasi tentang
ditetapkan bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (R,D, W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
6 tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi.
(D, W
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
7 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.O, W
7 EP
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kerangaka acuan program
yang disusun, bukti koordinasi lintas
pelayanan imunisas program, bukti koordinasi lintas
sektor (baik melalui tatap muka,
surat menyurat, media elektronik
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
imunisasi
Bukti pencatatan, pelaporan
pelaksanaan kegiatan program
imunisas
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 4.4
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut (✔) tambahan

Ditetapkannya indicator dan target kinerja

4.4.1 1 pengendalian tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya [R,D

Ditetapkan rencana program penanggulangan

2
tuberculosis [R

Ditetapkannya tim TB DOTS di Puskesmas yang

terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
3 dan petugas pencatatan dan pelaporan terlatih
[R

Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan

4 sesuai dengan kebutuhan pelayanan serta
dikelola sesuai prosedur [R,D,O,W

Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai

dari diagnose, pengobatan, pemantauan,
5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan [R,D,O,W]

Program penanggulangan tuberculosis

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
6 rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sector [D,W]
 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
7 tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W

8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai

prosedur yang telah ditetapkan [R,D

8 EP
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 4.5
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut (✔) tambahan

Regulasi tentang
penetapan indikator
dan target kinerja
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian pengendalian PTM
(dapat disatukan
5.5.1 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan dengan SK Kepala
analisisnya. (R,D,W)
Puskesmas tentang
penetapan indikator-
indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Kerangka acuan

2 Menular termasuk rencana peningkatan program pengendalian
kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R) PTM

Proses pelaksanaan
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular kegiatan pengendalian
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas PTM (surveior dapat Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
program dan lintas sektor: bukti-
rencana yang telah disusun bersama Lintas melihat proses UKP tentang proses dan
3 program dan Lintas Sektor sesuai dengan bukti pertemuan tata muka, pelayanan baik untuk pelaksanaan koordinasi lintas
koordinasi melalui surat, maupun
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka media elektronik kegiatan UKP maupun program dan lintas sektor
acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W) UKM, terkait dengan
pengendalian PTM

Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan SOP pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di
4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan kegiatan PTM di Posbindu termasuk Pelaksanaan kegiatan UKP tentang proses dan
PTM di posbindu pelaksanaan kegiatan PTM di
ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W posbindu pemeriksaan/skrining
posbindu
 Proses pelayanan UKP
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular untuk pasien PTM
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, (mulai dari skrining, Kepala Puskesmas, PJ UKP,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai Panduan Praktik Klinis, Bukti pelaksanaan tata laksana kasus kajian awal, rencana dokter, perawat, PPA yang lain
5 algoritme untuk tata
dengan panduan praktik klinis dan algoritma laksana PTM PTM dalam rekam medis asuhan, pelaksanaan tentang proses dan pelaksanaan
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang asuhan, pemantauan, tata laksana kasus PTM
berkompeten. ( R,D, O, W) evaluasi dan tindak
lanjutnya

Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak Bukti pelaksanaan pemantauan, UKP tentang pemantauan,
6 lanjut terhadap pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi dan tindak lanjut
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W pengendalain PTM program pengendalian PTM

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan
pelaksanaan kegiatan program
7 pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang pengendalian PTM menggunakan
form_x0002_form sesuai dengan
telah ditetapkan. (D.W.O pedoman
kesesuaian pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
dan pelaporan sesuai UKP tentang pencatatan dan
dengan form-form yang pelaporan program pengendalian
ditentukan PTM

8 EP
0.0