UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.1.1

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.1.1 EP 1  SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM
 Bukti Pelaksanaan Identifikasi
kebutuhan
EP 2  Kerangka acuan, metode
instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/ sasaran kegiatan
UKM
EP 3  Hasil identiikasi kegiatan UKM
EP 4  Rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
 Pedoman-pedoman
penyelenggaran puskesmas dari
kemenkes
EP 5  Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat
kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6  SOP koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor
 Pedoman penyelenggaran UKM
dari kemenkes
EP 7  Rencana kegiatan untuk tiap-tiap
UKM

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.1.2

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.1.2 EP 1  Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik atau asupan pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 2  Analisis dan tindak lanjut hasil
identifikasi umpan balik
 Dokumen hasil identifikasi umpan
balik analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
EP 3  Pembahasan umpan balik program
 Bukti pelaksanaan pembahsaan, hasil
pembahasaan, tindak lanjut
pembahasaan
EP 4  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 5  Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap pebaikan yang dilakukan

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.2.1

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.2.1 EP 1  Jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan
EP 2  Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung
jawab
EP 3  Bukti pelaksanaan penyamapaian
jadwal kegiatan
EP 4  Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
EP 5  Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.2.2

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.2.2 EP 1  Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM bukti
penyamapaian informasi kepada lintas
program terkait
EP 2  Penyampaian informasi tentang
kegiatan program UKM kepada lintas
program terkait
EP 3  Bukti penyamapaian informasi kepada
lintas sektor terkait
EP 4  Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran lintas
program dan lintas sektor terkait
EP 5  Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.2.5

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.2.5 EP 1  Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan rencana tindak lanjut
EP 3  Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang di analisis
EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan
EP 5  Bukti dilaksanakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.2.6

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.2.6 EP 1  Media komunikasi yang digunakan
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan puskesmas kepala
puskesmas
EP 2  Media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan kepala
puskesmas
EP 3  Bukti analisis keluhan
EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan
EP 5  Bukti penyampaian informasi tentang
informasi dan tindak lanjut terhadap
keluhan

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.
 UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................

Elemen Penilaian 4.3.1

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.3.1 EP 1  Dokumen SK kepala puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
 Indikator dan target dari dinas kesehatan
kabupaten atau kota
EP 2  Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
EP 3  Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM
EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5  Dokumen hasil analisis dan tindak
lanjut terhadap capaian kinerja

Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes

(...............................................)
NIP.