I

. 4.1;1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIPANTAU DAN

DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,
DIEVALUASI DENGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAIGT

ETEMEN PENILAIAN REGUIASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET DOKUMEN BUKTI
PJ UKM ESENSIAL
SK INDII(ATOR PENYUSUNAN INDIKATOR
KINERJA STUNTING DISERTAI ANALISIS STUNTING STUNTING DISERTA
KOORDINATOR

CAPATANNYA (R, D, W) PELAYANAN GIZI

ANALISIS

2. DITETAPKAN PROGRAM PENCEGAHAN KAP PENCEGAHAN

DOKUMEN BUfiI
PENYUSUNAN KAP
DAN PENURUNAN STUNTING (R) DAN PENURUNAN
PENCEGAHAN DAN
STUNTING

3. KEGIATAN PENCEGAHAN DAN

PENURUNAN STUNTING DALAM BENTUK
INTERVENSI GIZI SPESIFIK DAN SENSITIF
SOP INTERVENSI
DIKOORDINASIKAN DAN DILAKSANAKAN Gtzt sPEstFtK t DOKUMEN BUXTI KEGIATAN
KOORDINATOR
SESUAI DENGAN RENCANA YANG DISUSUN ADA 13 SOP INTERVENSI GIA SPESIFIK
KETIKA SURVEI PELAYANAN GIZI
BERSAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SOP IT,ITERVENSI DAN INTERVENSI GIZI
NUTRISIONIS
GIZI SENSITIF SENSITIF
SEKTOR SESUAI DENGAN KEBIJAKAN,
PEDOMAN / PANDUAN, PROSEDUR DAN
KERANGKA ACUAN YANG TELAH
DITETAPKAN (R, D, O, W)
4. DILAKUKAN PEMANTAUAN, EVALUASI DOXUMEN BUKTI

DAN TINDAK TANJUT TERHADAP

PEMANTAUAN DAN
EVATUASI KEGIATAN
PJ UKM ESENSIAT
KOORDINATOR
PELAKSANAAN PROGRAM PENCEGAHAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK PELAYANAN GIZI
DAN PENURUNAN STUNTING (D, W) DAN IT,ITERVENSI GIZI NUTRISIONIS
SENSITIF

5. DILAKUKAN PENCATATAN DAN SOP PENCATATAN

DAN PETAPORAN R/ R PENCEGAHAN DAN
PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG
PENCEGAHAN PENURUNAN STUNTING
TELAH DITETAPKAN (R, D) DAN PENURUNAN httos://sisizi
STUNTING
4,2.I PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, PEIXYANAN KESEHATAN IBU
BERSALIN, PELAYANAN KESEHATAN MASA SESUDAH MEI-AHIRKAN DAN PEI.AYANAN KESEHATAN
BAYI BARU LAHIR

ELEMEN PENITAIAN REGUTASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA stMUlAs!

1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET SK INDIKATOR
SPM TERKAIT
KINERJA PELAYANAN KESEHATAN IBU, DOKUMEN PENYUSUNAN
AKI . AKB
BAYI DAN BALITA YANG DISERTAICAPAIAN INDIKATOR SPM TERKAIT
(BISAJADI SATU
AKI. AKB
DAN ANALISISNYA (R, D) DENGAN SK
INDIKATOR}

2. DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKI KAP PENURUNAN

RUK ) RPK
DAN AKB (R) AKI - AKB

3. TERSEDIA ALAT, OBAT, BAHAN HABIS

PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI DOKUMEN BUKTI ALAT, KOORDINATOR
OBAT, EMHP DAN PETAYANAN KESGA
BARU LAHIR TERMASUK STANDAR ALAT
PRASARANA PENDUKUNG KETIKA SURVEI KOORDINATOR
KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN DI RUANG PELAYANAN PETAYANAN KIA
NEONATAL SESUAI DENGAN STANDAR (DASAR PMK 43/20191 BIKOR

DAN DIKELOLA SESUAI DENGAN

PROSEDUR (R, D, O, W)
4. DILAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN
SKTIM
PADA MASA HAMIL, MASA PERSALINAN, PELAYANAN ANC
MASA SESUDAH MEIAHIRKAN DAN BAYI TERPADU
BARU LAHIR SESUAI DENGAN PROSEDUR
YANG DITETAPKAN, KEWAJIBAN PANDUAN ANC
TERPADU
PENGGUNAAN PARTOGRAPH PADA SAAT E.COHORT
BUKU KIA
PERTOLONGAN PERSALINAN DAN UPAYA SOP ANC
COHORT IBU SEMUA BIDAN
STABILISASI PRA RUJUKAN PADA KASUS TERPADU
COHORT BAYI
KOMPLIKASI TERMASUK PELAYANAN
5()P PETAYANAN
PW5

PADA PUSKESMAS MAMPU PONED SESUAI PADA MASA

DENGAN KEBIJAKAN, PEDOMAN / PANDEMI COVID.

PANDUAN, PROSEDUR DAN KERANGKA l9

ACUAN YANG TELAH DITETAPKAN (R, D, SOP KONSETING

w)
5. DILAKUKAN PELAYANAN PERSALINAN SK PETAYANAN
PERSALINAN
SESUAI DENGAN KEBIJAKAN, PEDOMAN /
PANDUAN, PROSEDUR DAN KERANGKA SK .lENI5
ACUAN YANG TELAH DITETAPKAN (R, D, PETAYANAN

o,w) PERSATINAN

SK TIM RUANG
BERSALIN

PANDUAN
PELAYANAN
PERSALINAN
BUKU KIA
KFTIKA SURVEI SEMUA BIDAN
PARTOGRAPH
KAX APN

SOP PETAYANAN
PERSALINAN

SOP PETAYANAN
PERSATINAN
PADA MASA
PANDEMI COVID.
19

SOP APN

6. KEGIATAN PENURUNAN AKI DAN AKB

DIKOORDINASIKAN DAN DILAKSANAKAN SK MEDIA DOKUMEN BUKTI TIM PERENCANAAN
KOMUNIKASI PENYUSUNAN KAP DAN RUK TIM LOKMIN BUTANAN
SESUAI DENGAN RENCANA KEGIATAN DAN RPK TAHUNAN DAN TIM LOKMIN
YANG DISUSUN BERSAMA LINTAS SOP KOMUNIKASI RPK BULANAN TRIBUTANAN
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR (D, W)
7. DILAKUKAN PEMANTAUAN, EVALUASI,
DAN TINDAK LANJUT TERHADAP RAPAT TINPROG
PJ UKM
PELAKSANAAN PROGRAM PENURUNAN RAPAT LOKMIN BULANAN
PJ UKP

AKI DAN AKB TERMASUK PELAYANAN HASIL MONITORING

KOORDINATOR

KESEHATAN PADA MASA HAMIL, PETAKSANAAN KEGIATAN

PETAYANAN KIA
BIDAN
PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR DI PELAYANAN UKM

PUSKESMAS (D, W)
8. DILAKUKAN PENCATATAN DAN SK PENCATATAN
DAN PELAPORAN
PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG
RAPAT LINPROG
TELAH DITETAPKAN (R, D) SOP PENCATATAN RAPAT LOKMIN BULANAN
DAN PELAPORAN
ANC
I'

4.3.1 PROGRAM IMUNISASI DIRENCANAKAN, DILAKSANAI(AN, DIPANTAU DAN DIEVALUASI DAIAM

UPAYA PENINGIGTAN CAPAIAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

ELEMEN PENI1AIAN REGUTASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA srMUlAs!

1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET DOKUMEN BUKTI
SK INDIKATOR
KINERJA IMUNISASI YANG DISERTAI
IMUNISASI
PENYUSUNAN INDIKATOR
IMUNISASI
CAPAIAN DAN ANALISISNYA (R, D)
2. D|TETAPKAN PROGRAM tMUN|SASI (R) KAP DOKUMEN BUKTI
PENINGKATAN PENYUSUNAN KAP
CA(UPAN DAN PENINGKATAN CAKUPAN
MUTU IMUNISASI DAN MUTU IMUNISASI
3. TERSEDIA VAKSIN DAN LOGISTIK SESUAI LEMBAR PERMINTAAN
VAKSIN DAN LOGISTIK
DENGAN KEBUTUHAN PROGRAM
SBBK
KETIKA SURVEI
KOORDINATOR
PELAYANAN IMUNISASI
TMUNTSAST (D, O, W) SMILE
4. DILAKUKAN PENGELOTAAN VAKSIN UNTUK soP
KOORDINATOR
MEMASTIKAN RANTAI VAKSIN DIKELOLA PENYIMPANAN PANTAUAN SUHU KETIKA SURVEI
PELAYANAN IMUNISASI
sEsuAt DENGAN PROSEDUR (R, D, O, W) VAKSIN

5. KEGIATAN PENINGKATAN CAKUPAN DAN RAPAT PENINGKATAN

CAKUPAN DAN MUTU
MUTU IMUNISASI DIKOORDINASIKAN DAN
SKTIM IMUNISASI JUM,AT 29 JUtI
DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN PELAXSANA 2022
TIM VAKSINASI COVI}
RENCANA DAN PROSEDUR YANG TELAH vAKStNAS| COVTD- RAPAT BIAN JUM,AT 29JULI
19
DITETAPKAN BERSAMA LINTAS PROGRAM 19 2022
TIM BIAN
SKTIM RAPAT LOKMIN
DAN LINTAS SEKTOR SESUAI DENGAN PETAI(SANA BIAN
KOORDINATOR

KEBUAKAN, PEDOMAN / PANDUAN DAN soP vAt(StNAst AGUSTUS 2022

PEI-AYANAN IMUNISASI

KERANGKA ACUAN YANG TELAH covtD-ul RAPAT TOKMIN BUTANAN

RUT1N SABTU 6 AGUSTUS
DITETAPKAN (R, D, W)
2022
6. DITAKUKAN PEMANTAUAN, DAN DOKUMEN MONITORING
PELAKSANAAN BIAN
EVALUASI SERTA TINDAK LANJUT UPAYA
DOKUMEN MONITORING
PERBATKAN PROGRAM tMUNTSAS| (D, W) PELAKSANAAN VAKSINASI PJ UKM
covrD-19 KOORDINATOR
DOKUMEN MONITORING PELAYANAN IMUNISASI
POSYANDU BATITA
RAPAT LINPROG
RAPAT I.OKMIN BULANAN
7. DILAKUKAN PENCATATAN DAN SOP PENCATATAN
PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG DAN PELAPORAN PWS

TELAH DITETAPKAN (R, D) IMUNISASI

4,4.1. ruSTTSMNS MELAI(SANAIGN PEIAYANAN KEPADA PENGGUNA IAYANAN TB MULAI DARI
PENEMUAN KASUS TB KEPADA ORANG YANG TERDUGA TB, PENEGAKAN DIAGNOSIS, PENETAPAN
KLASIFIIGSI DAN TIPE PENGGUNA LAYANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI
PENGOBATAN PENGGUNA I3YANAN BESERTA PEMANTAUAN DAN EVALUASINYA

ELEMEN PENII.AIAN REGUIASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA srMUlAsl

1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET
DOKUMEN BUKN
PJ UKM ESENSIAL
KINER'A PENGENDALIAN TUBERKULOSIS SK INDIKATOR TB PENYUSUNAN INDIXATOR
KOORDINATOR

YANG DISERTAI CAPAIAN DAN TB

PELAYANAN P2 TB
PARU
ANALISISNYA (R, D)
2. DITETAPKANNYA RENCANA PROGRAM KAP
PENANGGULANG
DOKUMEN BUKTI
PENYUSUNAN KAP
PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (R) AN PENANGGUTANGAN
TUBERRCULOSIS TUBERRCULOSIS

3. DITETAPKAN TIM TB DOTS DI PUSKESMAS sl(

PENAN6GUTANG
YANG TERDIRI DARI DOKTER, PERAWAT, AN
ANALIS LABORATORIUM DAN PETUGAS TUBERCULOSIS
PENCATATAN PELAPORAN TERLATIH SK TIM TB DOTS

4. LOGISTIK BAIK OAT MAUPUN NON OAT

SOP PERENCANMN
OAT
DISEDIAKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN SOP PERMIITITAAN
OAT
PROGRAM SERTA DIKELOLA SESUAI
50P PENERIMAAN
DENGAN PROSEDUR (R, D, O, W) OAT
50P PEIiIGELOTMN
OAT
soP APOTEKER
LPLPO KETIKA SURVEI
PENDISTRIBUSIAN TIM DOTS
OAT
50P PENGENDALIAN
OAT
sOP PENCATATAN
OAN PELAPORAN
OAT
50P PEMUSNAHAN
OAT

5. DILAKUKAN TATA LAKSANA KASUS

TUBERKULOSIS MUI.AI DARI DIAGNOSIS,
PENGOBATAN, PEMANTAUAN, EVALUASI,
FORM TB TIM TB DOTS
DAN TINDAK LANJUT SESUAI DENGAN
KEBUAKAN, PEDOMAN /
PANDUAN DAN
PROSEDUR YANG TELAH DITETAPKAN (R,
D, O, W)
6. PROGRAM PENANGGULANGAN
RAPAT PENGENDALIAN
TUBERCUTOSISBERSDAMA TIM LOKMIN BUTANAN
TUBERKULOSIS DTKOORDINASIKAN DAN TP PKK SENIN 11 IULI 2022 TIM LOKMIN
DILAKSANAKAN SESUAI
DENGAN DI (ECAMATAN TRIBULANAN
RAPAT LOKMIN TP PKK
RENCANA YANG DISUSUN BERSAMA
KOORDINATOR
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR AGUSTUS 2022 PELAYANAN P2 TB
(D,W) RAPAT LOKMIN BUI.ANAN PARU
SAETU 5 AGUSTUS 2022

7. DILAKUKAN PENCATATAN DAN SOP PENCATATAN

DAN PELAPORAN
YANG FORM TB
PELAPORAN SESUAI PROSEDUR TB
INM
TELAH DITETAPKAN (R, D} SITB
INM
.
4.5.1 iPROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR SERTA FAfiOR
RISIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN DITIN DAKLANJ UTI

ELEMEN PENII.AIAN REGUTASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA srMuLAsr

1. DITETAPKAN INDIKATOR KINER'A
DOKUMEN BUKTI UKM ESENSIAL
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK SK INDIKATOR
PENYUSUNAN INDIKATOR
PJ
KOORDINATOR
MENULAR YANG DISERTAI CAPAIAN DAN PTM
PTM PELAYANAN P2 PTM
ANALISISNYA (R, D, W)
2. DITETAPKAN PROGRAM PENGENDALIAN
KAP DOKUMEN BUKTI
TIDAK MENULAR TERMASUK
PENYAKIT
PENGENDALIAN PENYUSUNAN KAP
RENCANA PENINGKATAN KAPASITAS PTM PENGENDALIAN PTM
TENAGA TERKAIT P2PTM (R)
3. KEGIATAN PENGENDALIAN PENYAKIT
TIDAK MENULAR DIKOORDINASIKAN DAN
RAPAT LOKMIN
DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
SK TRIBULANAN RUTIN RABU 3
RENCANA YANG TELAH DISUSUN PENANGGUTAN6 AGUSTUS 2022
BERSAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS AN
TUBERCULOSIS RAPAT LOKMIN BUALAN
SEKTOR SESUAI DENGAN KEBIJAKAN,
SKTIM TB DOTS RUTIN SABTU 6 AGUSTUS
PEDOMAN / PANDUAN DAN KERANGKA 2022
ACUAN YANG TELAH DITETAPKAN (D, O,
w)
4. DISELENGGARAKAN TAHAPAN KEGIATAN SOP POSBINDU
KADER POSBINDU PTM
PTM
DAN PEMERIKSAAN PTM DI POSBINDU SOP PANDU PTM KMS PTM KETIKA SURVEI
PERAWAT DESA
KOORDINATYOR
SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG SOP FAKTOR
PANDU PTM
BERLAKU (R, D, O, W) RISIKO PIM
5. DILAKUKAN TATA LAKSANA PENYAKIT
TIDAK MENULAR SECARA TERPADU MULAI
DARI DIAGNOSIS, PENGOBATAN,
KADER POSBINDU PTM
PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK SK KMS PTM
PERAWAT DESA
LANJUT SESUAI DENGAN PANDUAN PENYELENGGARA E-PU5 KETIKA SURVEI
KOORDINATYOR
PRAKNK KLINIS DAN ALGORITMA AN PTM REKAM MEDIS
PANDU PTM

PELAYANAN PTM OLEH TENAGA

KESEHATAN YANG BERKOMPETEN (R, D,
o,w)
6. DILAKUKAN PEMANTAUAN, EVALUASI, TIM LOKMIN BULANAN
TIM LOKMIN
DAN TINDAK LANJUT TERHADAP RAPAT LINPROG
TRIBULANAN
RAPAT TOKMIN BULANAN
PELAKSANAAN PROGRAM PENGENDALIAN KOORDINATOR
PENYAKITTIDAK MENULAR (D, W) PELAYANAN P2 PTM

7. DIIA(UKAN PENCATATAN DAN KMS PTM

httos://surveilans-
PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG SOP PENCATATAN
otm.kemkes.so.id
DAN PELAPORAN
TELAH DITETAPKAN (D) httos://sehatindonesiaku.ke
PTM
mkes.eo.id/
htt06://Poocle.soreadsheets