BAB 4

PROGRAM PRIORITAS
NASIONAL
 STANDAR 4.1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumen yang di Ada Tidak/

yang di butuhkan Deadline
susun
4.1.1 Pencegahan dan 1. Ditetapkannya  SK Indiaktor dan target √
penurunan stunting indikator dan target   program gizi
direncanakan, program gizi disertai  
dipantau dan di analisis capaiannya  Indikator dan target √
program gizi (Data SPM
evaluasi dengan dan RPJMD)
melibatkan lintas  Format analisis masalah √
program, lintas Koordinasi dengan
sektor dan  Hasil evaluasi data √ pengelola PISPK
pemberdayaan 2. Ditetapkan program kinerja
masyarakat pencegahan dan  Data PISPK
penurunan stunting
 Format analisis √ Koordinasi dengan
pencegahan dan Admen
penurunan stunting
 RUK dan RPK Belum ada (Masih
BUKTI IDENTIFIKASI
  membuat SK tentang
program pencegahan
 SK tentang program dan penurunan
pencegahan dan stunting)
penurunan stunting
Belum ada (Masih
membuat KAK tentang
program pencegahan
 KAK tentang program dan penurunan
pencegahan dan stunting)
penurunan stunting
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.1.1 Pencegahan dan 3. Kegiatan intervensi  SK Tim penurunan √
penurunan stunting gizi spesifik dan   stunting puskesmas
direncanakan, sensitive  
dipantau dan di dikoordinasikan dan  SK tim penurunan Koordinasi dengan
stunting kecamatan dinas kesehatan dan
evaluasi dengan dilaksanakan sesuai kecamatan
melibatkan lintas dengan rencana yang
program, lintas disusun bersama lintas  Pedoman/panduan √
sektor dan program dan lintas penurunan stunting
pemberdayaan sektor sesuai dengan  Kerangka acuan Belum ada (masih
masyarakat kebijakan, intervensi penurunan membuat KAK
pedoman/panduan, stunting intervensi penurunan
prosedur dan kerangka stunting)
acuan yang telah  SOP surveylens gizi √
ditetapkan  Buku koordinasi √

BUKTI IDENTIFIKASI  Notulen kegiatan Masih mengumpulkan

bukti pertemuan LP
dan LS (DAUN)
 
 Laporan MMD Koordinasi dengan
UKM

 Format pelaksanaan √
surveylens gizi

 Laporan pelaksanaan √ Memperbarui format

surveylans gizi laporan surveylens gizi
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.1.1 Pencegahan dan 4. Dilakukan  SOP Monitoring Masih membuat form
penurunan stunting pemantauan, evaluasi   pelaksanaan kegiatan evaluasi
direncanakan, dan tindak lanjut  
dipantau dan di terhadap pelaksanaan  Format evaluasi dan Masih membuat form
tindak lanjut evaluasi dan tindak
evaluasi dengan program pencegahan dan lanjut
melibatkan lintas penurunan stunting
program, lintas
sektor dan
pemberdayaan  
masyarakat

BUKTI IDENTIFIKASI
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.1.1 Pencegahan dan 5. Dilakukan pencatatan  SOP tentang pencatatan Belum ada
penurunan stunting dan pelaporan sesuai   dan pelaporan
direncanakan, prosedur yang telah   penurunan program
dipantau dan di ditetapkan stunting
evaluasi dengan  Register bayi balita √
(EPPGBM)
melibatkan lintas  PWS √
program, lintas  
sektor dan
pemberdayaan
masyarakat

BUKTI IDENTIFIKASI
 STANDAR 4.2 PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN
ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.2.1 Puskesmas 1. Ditetapkannya 1. SK Indikator dan target √
Melaksanakan Indikator dan target   Kinerja pelayanan kes.
pelayanan kinerja pelayanan   Ibu, Bayi dan Balita
Kesehatan ibu Kesehatan ibu, bayi
hamil, pelayanan dan balita yang 2. Pencapaian Kinerja Belum ada
Kesehatan ibu disertai capaian dan Pelayanan Kes. Ibu, Bayi
bersalin, pelayanan analisisnya dan Balita serta Analisisnya
Kesehatan masa Belum ada
sesudah melahirkan 2. Ditetapkan Program 1. Rumusan Masalah Belum ada
dan pelayanan Penurunan AKI dan 2. Identifikasi masalah,
Kesehatan bayi AKB penentuan akar masalah,
baru lahir alternatif pemecahan
masalah, RUK, RPK
√
3. Tersedia alat, obat 1. Daftar /Ceklist
BUKTI IDENTIFIKASI
bahan habis pakai Monitoring Alat dan Obat
dan prasarana habis pakai diruang √
pendukung pely. bersalin Puskesmas
Kes. Ibu dan bayi 2. Daftar/Ceklist
baru lahir termasuk Monitoring Obat √
kegawatdaruratan Emergency diruang
maternal dan bersalin
neonatal sesuai 3. SOP Tindakan
standar dan dikelola Kegawatdaruratan
sesuai prosedur Kebidanan di ruang
bersaliN

 
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.2.1 Puskesmas 4. Dilakukan pely. Kes. 1. SK Tim ANC Terpadu √
Melaksanakan Pada masa hamil, masa   UPTD Puskesmas Kota
pelayanan persalinan, masa sesudah   Atambua
Kesehatan ibu melahirkan dan bayi
2. KAK dan SOP ANC, SOP √
Persalinan, SOP Nifas,
hamil, pelayanan baru lahir sesuai dgn SOP Bayi Baru lahir
Kesehatan ibu prosedur yg ditetapkan, 3. KAK dan SOP √
bersalin, pelayanan kewajiban penggunaan Penggunaan Partograf
Kesehatan masa partograph pada saat pada Persalinan
sesudah melahirkan pertolongan persalinan 4. KAK dan SOP Pra √
dan pelayanan dan upaya stabilisasi pra Rujukan Kasus
Kesehatan bayi rujukan pada kasus Kebidanan
5. Kartu Ibu, Kohort √
baru lahir komplikasi termasuk
Ibu/Bayi dan Balita
pelayanan pada 6. Partograf √
puskesmas mampu 7. Ceklist Pra Rujukan √
PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman/
panduan, PROSedur dan
kerangka acuan yang Belum ada
BUKTI IDENTIFIKASI
telah ditetapkan 1. SK Jenis Pelayanan
Persalinan Di Puskesmas
5. Dilakukan Pely. 2. SK Tim Ruang Bersalin Belum ada
Persalinan sesuai dengan Puskesmas
3. SK Pelayanan Persalinan Belum ada
kebijakan, Pedoman/
Panduan, Prosedur dan di Puskesmas
Belum ada
Kerangka Acuan yang 4. Pedoman/ Panduan
telah ditetapkan Persalinan dipuskesmas Belum ada
5. KAK Persalinan
  dipuskesmas √
6. SOP Pelayanan
Persalinan
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.2.1 Puskesmas 6. Kegiatan Penurunan 1. SK Media Komunikasi Belum ada
Melaksanakan AKI dan AKN yang digunakan di
pelayanan dikoordinasikan dan Puskesmas kota
Kesehatan ibu dilaksanakan sesuai 2. SOP Media Komunikasi Belum ada
hamil, pelayanan dengan rencana kegiatan yang digunakan di
Kesehatan ibu yang disusun Bersama Puskesmas kota Belum ada
bersalin, pelayanan lintas program dan lintas 3. RPK KIA
Kesehatan masa sektor
sesudah melahirkan   √
dan pelayanan 7. Dilakukan 1. Capaian Target Program
Kesehatan bayi pemantauan, evaluasi 2021 dan 2022 √
baru lahir dan tindak lanjut 2. Analisis masalah dan √
terhadap pelaksanaan RTL
program penurunan AKI 3. Laporan Kegiatan Kelas
dan AKN termasuk Ibu hamil, ANC terpadu,
pelayanan kes. Pada Pemantauan IH Risti, Bayi
masa hamil, persalinan Risti, P4K, KN/KF
dan BBL di puskesmas Belum ada
BUKTI IDENTIFIKASI
8. Dilakukan pencatatan
dan pelaporan sesuai SOP pencatatan dan
prosedur yang telah pelaporan
ditetapkan
 4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di butuhkan Ada Tidak/

yang di Deadline
susun
4.3.1 Program imunisasi 1. Ditetapkannya - SK indikator dan target Koordinasi dengan UKM
direncanakan, indicator dan target   pencapaian kinerja
dilaksanakan, kinerja imunisasi yang   pelayanan UKM
dipantau dan disertai capaian dan
dievaluasi dalam anlisisnya.
-SK penyelenggaraan √
upaya peningkatan imunisasi - Sementara dibuat
capaian cakupan dan 2. Ditetapkan program -Pedoman
mutu imunisasi. Imunisasi penyelenggaraan √
program imunisasi
-RUK dan RPK program Koordinasi dengan
imunisasi ADMEN
-KAK Program imunisasi - Sementara dibuat

3. Tersedia vaksin dan -SOP penyimpanan vaksin

logistic sesuai dengan
kebutuhan imunisasi. -SOP Pengelolaan vaksin
-SOP Distribusi Vaksin
4. Dilakukan pengelolaan -SOP penyimpanan Vaksin
vaksin untuk memastikan -SOP pemakaian Vaksin
rantai vaksin dikelola -SOP Pelaksanaan
dengam prosedur. imunisasi
-SOP Pemantauan KIPI
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat
- Sementara dibuat

 
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.3.1 Program imunisasi 5. Kegiatan
direncanakan, peningkatan cakupan  
dilaksanakan, dan mutu imunisasi  
dipantau dan dikoordinasikan dan
dievaluasi dalam dilaksanakan sesuai Sementara dibuat
upaya peningkatan dengan rencana dan
capaian cakupan prosedur yang telah
dan mutu ditetapkan bersama
imunisasi. lintas program dan
lintas sector sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang
telah ditetapkan.
-Hasil Monitoring dan Sementara dibuat
evaluasi kegiatan
6. Dilakukan imunisasi
pemantauan, dan -PWS imunisasi Ada
evaluasi serta
tindaklanjut upaya -Register Imunisasi Ada
perbaikan imunisasi -SOP Pencatatan dan Sementara dibuat
pelaporan
7. Dilakukan -SOP penanganan KIPI Sementara dibuat
pencatatan dan
pelaporan sesuai
prosedur yang telah
ditetapkan.

 
 STANDAR 4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.4.1 Program Program 1. Ditetapkan indicator 1. SK Tentang Penetapan Sementara dibuat
Penanggulanagan dan target kinerja Indikator dan Target
Tuberkulosis Program Kinerja Pengendalian
direncanakan, Penanggulanagan Tuberkulosis
√
dilaksanakan, Tuberkulosis yang 2. Data SPM ( Capaian
dipantau dan disertai capaian dan dan Analisis Data
ditindaklanjuti analisisnya Kinerja Program TB
(Dalam Upaya setiap Bulan) dari tahun
Eliminasi 2021 sampai 2022
Tuberkulosis ) Koordinasi dengan
2. Ditetapkan Rencana ADMEN
3. SK PJ Program
Program Pengendalian
Penanggulanagan
Penyakit Tuberkulosis √
Tuberkulosis
4. KAK TB
BUKTI IDENTIFIKASI Belum ada
3. Ditetapkan Tim TB
1 SK TIM TB DOTS di √
DOTS di Puskesmas
Puskesmas √
yang terdiri dari Belum ada
2 Buku Koordinasi
( Dokter,Perawat,Analis,
3 RUK dan RPK
Apotik,dan Petugas
4 KAK Pelaksanaan
Pencatatan dan
Kegiatan
Pelaporan terlatih ).
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
telah disusun bersama
lintas program dan lintas
sector sesuai dengan
kebijakan, pedoman atau
panduan dan KAK yang
ditetapkan
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.4.1 Program Program 4. Ketersediaan Logistik Permenkes 1. SOP Permintaan OAT Sementara dibuat
Penanggulanagan baik OAT maupun Non Nomor 67 2. SOP Penerimaan OAT Sementara dibuat
Tuberkulosis OAT sesuai dengan tahun 2016 3. SOP Pengelolaan OAT Sementara dibuat
direncanakan, kebutuhan program serta tentang 4. SOP Pendistribusian Sementara dibuat
Sementara dibuat
dilaksanakan, dikelola sesuai prosedur. Penanggulan OAT
dipantau dan agan TB 5. SOP Pemusnahan OAT
ditindaklanjuti pasal 6
(Dalam Upaya √
Eliminasi 5. Dilakukan Tata PEDOMAN, Sementara dibuat
Tuberkulosis ) Laksana kasus TB mulai JUKNIS 1. KAK TB
dari diagnose, PENATALA 2. SOP Pencatatan dan
pengobatan, KSANAAN Pelaporan Program TB
pemantauan, evaluasi TB
dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
pedoman, / panduan dan
prosedur yang telah
ditetapkan Sementara dibuat
BUKTI IDENTIFIKASI
6. Program Sementara dibuat
Penanggulangan TB 1. KAK Rencana Program
dikoordinasikan dan Penanggulangan TB
dilaksanakan sesuai 2. SOP monitoring
dengan rencana yang Penatalaksanaan
disusun bersama lintas pelaksanaan penggulangan
program dan linsek TB
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.4.1 Program Program 7. Dilakukan Pencatatan 1. SOP tentang pencatatan
Penanggulanagan dan Pelaporan sesuai dan pelaporan program Sementara pembuatan
Tuberkulosis prosedur yang telah penanggulangan TB SOP
direncanakan, ditetapkan 2. Bukti Pencatatan dan √
dilaksanakan, Pelaporan Program
dipantau dan pennggulangan TB
ditindaklanjuti 3. RM penderita TB √
(Dalam Upaya 4. Register TB √
Eliminasi 5. Form TB 01 ( Kartu √
Tuberkulosis ) Pasien TB )
6. Form TB 02 ( Kartu √
Kontrol Pasien TB )
7. Form TB 03 ( Register √
Pasien TB 04 ( regiater √
Laboratorium ) √
8. Form TB 05
( Permohonan √
Laboratorium )
BUKTI IDENTIFIKASI 9. Form TB 06 ( Daftar √
Terduga TB)
10.Form TB 09 ( Form √
Rujukan /Pindah Pasien TB
√
)
11. Form TB 10 ( Hasil
Akhir Pengobatan TB)
12. Form TB 15
( Rekapitulasi Investigasi
Kontak )
 
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.4.1 Program Program 7. Dilakukan Pencatatan 13. Form TB 16 √
Penanggulanagan dan Pelaporan sesuai ( Rekapitulasi Pemberian
Tuberkulosis prosedur yang telah Therapi Pencegahan TB )
direncanakan, ditetapkan 14. Form TB 07( Laporan √
dilaksanakan, penemuan dan Pengobatan
dipantau dan TB ) √
ditindaklanjuti 15. Form TB 08 ( Laporan
(Dalam Upaya Hasil pengobatan Pasien
Eliminasi TB ) Belum ada form TB 11
Tuberkulosis ) 16. Form TB 11 ( Laporan
Hasil Pemeriksaan Akhir
Thp Intensif ) Belum ada form TB 14
17. Form TB 14 ( Laporan
Pengembangan dan
Ketenagaan Program TB di √
fasdyankes )
18. Register Laboratorium
 
BUKTI IDENTIFIKASI
 STANDAR 4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
DAN FAKTOR RESIKONYA
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di butuh Ada Tidak/
yang di Deadline
susun
4.5.1 Program 1. Ditetapkannya SK Tentang  SK Indiaktor dan target Koordinasi dengan
Pencegahan dan indikator kinerja Penetapan program PTM Admen
Pengendalian Pengendaliab Indikator
Penyakit Tidak Penyakit Tidak dan Target  Indikator dan target V
Menular serta Kinerja program PTM
Faktor Resikonya Menular yang Pengendalia  Capaian dan Analisis V
direncanakan, disertai capaian dan n Penyakit Data Kinerja Program
dilaksanakan, analisisnya Tidak PTM ( SPM dan RPJMD ) V Koordinasi dengan
dipantau, dan Menular  Data PISPK pengelola PISPK
ditindaklanjuti  
 
 SK PJ Program Koordinasi dengan
2. Ditetapkan program Admen
pengendalian Penyakit  KAK PTM V Masih membuat KAK
tentang program PTM
Tidak Menular termasuk
BUKTI IDENTIFIKASI
Rencana Peningkatan
Kapasitas Tenaga terkait
P2PTM Pedoman /  Pedoman / Panduan
Panduan PTM
3. Kegiatan PTM  Buku Koordinasi LP dan V Koordinasi dengan LP
Pengendalian Penyakit LS dan LS
Tidak Menular
dikoordinasikan dan  KAK Pelaksanaan Masih membuat KAK
Kegiatan PTM Pelaksanaan Kegiatan
dilaksanakan sesuai PTM
dengan rencana yang  Jadwal Kegiatan V
telah disusun bersama Bulanan
lintas program dan lintas  Jadwal Kegiatan
sector sesuai dengan Tahunan Masih membuat
kebijakan, pedoman,  Format Monitoring Format Monitoring
atau panduan dan KAK pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
yang ditetapkan
 
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun
4.5.1 Program 4. Diselenggarakan  
Pencegahan dan Tahapan Kegiatan dan  Pedoman /  Pedoman/panduan PTM
Pengendalian Pemeriksaan PTM di Panduan  KAK POSBINDU PTM V
Penyakit Tidak POSBINDU sesuai PTM  SOP POSBINDU √
Menular serta  SOP Pemeriksaan IVA √
Faktor Resikonya dengan ketentuan yang
 Sop Program Rujuk Balik Masih membuat SOP
direncanakan, berlaku Penderita PTM Program Rujuk Balik
dilaksanakan, Penderita PTM
dipantau, dan
ditindaklanjuti

Pedoman /  SOP Penatalaksanaann V

5. Dilakukan Ttata Panduan Hipertensi
Laksana Penyakit Tidak  SOP Penatalaksanaan V
DM
Menular secara Terpadu
 RM Penderita HT dan V
mulai dari Diagnosa, DM
pengobatan,  Register PTM V
pemantauan, evaluasi  Register Laboratorium v
dan tindak lanjut sesuai
BUKTI IDENTIFIKASI
dengan pedoman praktik
Klinik dan Algoritma
Pelayanan PTM OLEH
Tenaga Kesehatan yang
berkompeten

 
No Kriteria Elemen penilaian Regulasi Dokumrn yang di Ada Tidak/
yang di butuhkan Deadline
susun

4.5.1 Program 6. Dilakukan  SOP Pemantauan Masih membuat SOP

Pencegahan dan Pemantauan, Evaluasi,   Pelaksanaan Kegiatan Pemantauan
Pengendalian dan tindak Lanjut   Pelaksanaan Kegiatan
Penyakit Tidak terhadap Pelaksanaan
Menular serta  Bukti Pelaksanaan, Masih mengumpulkan
Faktor Resikonya Program Pengendalian Pemantauan Kegiatan, bukti Pelaksanaan
direncanakan, PTM Evaluasi dan Tindak Kegiatan, Evaluasi dan
dilaksanakan, Lanjut Tindak Laut
dipantau, dan  
ditindaklanjuti
 SOP Pencatatn dan Masih membuat SOP
7. Dilakukan Pencatatan Pelaporan Program PTM Pencatatan dan
dan Pelaporan sesuai Pelaporan Program
prosedur yang telah PTM
ditetapkan  Bukti Pencatatan dan √
Pelaporan Program PTM
 Register POSBINDU √
BUKTI IDENTIFIKASI  Register IVA
 Register Program Rujuk
√
Masih membuat
Balik Register Program Rujuk
Balik Penderita PTM