-1- -1-

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat
(five level prevention)

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
 -2-
Bukti
Elemen Penilaian R D O W S
Dokumen Ada Belum Ket
a) Ditetapkan SK Indikator Bukti pencapaian Kepala
indikator dan kinerja dan target indikator stunting Puskesmas, Pj
target kinerja terkait yang disertai UKM,
stunting dalam pencegahan dan dengan Koordinator
rangka penurunan analisisnya Gizi dan
mendukung stunting yang pelaksana
program merupakan bagian
pencegahan dan dari indikator Penggalian
penurunan, yang kinerja pelayanan informasi terkait
disertai capaian UKM di bab II penetapan
dan analisisnya (R, indikator,
D, W). pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK Kepala
program terkait dengan Puskesmas, Pj
pencegahan dan kegiatan UKM,
penurunan pencegahan dan Koordinator
stunting (R, W). penanggulangan Gizi dan
stunting yang pelaksana
terintegrasi
dengan RUK dan
Penggalian
RPK pelayanan
informasi
UKM Gizi
terkait proses
penetapan
2. RPK Bulanan program
kegiatan pencegahan
pencegahan dan penurunan
dan stunting
penanggulang
an stunting
 -3-

3. KAK terkait
dengan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggulang
an stunting
c) Dikoordinasikan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dan dilaksanakan media koordinasi Puskesmas, Pj
kegiatan komunikasi dan kegiatan UKM,
pencegahan dan koordinasi di pencegahan Koordinator
penurunan Puskesmas dan penurunan Gizi dan lintas
stunting dalam (lihat bab I) stunting sesuai sektor:
bentuk intervensi dengan regulasi
gizi spesifik dan yang ditetapkan
SOP komunikasi Penggalian
sensitif sesuai di Puskesmas.
dan koordinasi di informasi
dengan rencana 2. Bukti hasil
Puskesmas (lihat terkait
yang disusun pelaksanaan
bab II) koordinasi dan
bersama lintas kegiatan sesuai
pelaksanaan
program dan dengan RPK dan
kegiatan
lintas sektor RPKB, dan
pencegahan &
sesuai dengan mengacu pada
penurunan
kebijakan, SK, SOP dan
stunting sesuai
prosedur, dan KAK yang
dengan yang
kerangka acuan ditetapkan.
direncanakan
yang telah (lihat dokumen
ditetapkan (R, D, W). regulasi
pada EP b)
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan dan evaluasi UKM,
tindak lanjut Koordinator
 -4-
terhadap Gizi:
pelaksanaan
2. Hasil
program
pemantauan dan Penggalian
pencegahan dan
evaluasi sesuai informasi
penurunan
dengan jadwal terkait
stunting (D, W).
kegiatan
pemantauan
3. Bukti hasil
dan evaluasi
tindaklanjut
beserta
dari
tindaklanjutny
pelaksanaan
a
pemantauan
dan evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan dan Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan dan kasus stunting UKM,
pelaporan kepada Pelaporan di Puskesmas Koordinator
kepala puskesmas 2. Bukti pelaporan Gizi, Dinas
dan SOP pencatatan dan kasus stunting Kesehatan:
dinas kesehatan pelaporan kepada Kepala Penggalian
daerah Puskesmas informasi
kabupaten / kota Catatan: sesuai terkait dengan
sesuai dengan SK dan SOP mekanisme yang pencatatan dan
prosedur yang pencatatan telah ditetapkan. pelaporan
telah ditetapkan dan pelaporan 3. Bukti pelaporan kepada Kepala
(R, D, W) lihat di bab I kasus stunting Puskesmas,
di Puskesmas Dinas
kepada Dinas Kesehatan
Kesehatan Daerah
sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang
ditetapkan.
 -5-

Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi saat ini,
jika ada sistem
pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas
sudah
melaksanakan.
Pencatatan
pelaporan
stunting misal
melalui melalui
aplikasi sigizi
terpadu (e-
PPBGM)

Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti
pemberlakukan
saat dilaksanakan
survei
 -6-

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Bukti
Elemen Penilaian R D O W S
Dokumen Ada Belum Ket
a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM,
indikator dan pelayanan ibu dan indikator kinerja Koordinator
target kinerja bayi yang dalam rangka dan
dalam rangka merupakan bagian penurunan jumlah pelaksanan
penurunan jumlah dari indikator & kematian ibu dan pelayanan
kematian ibu dan target kinerja jumlah kematian kesehatan
jumlah kematian pelayanan UKM di bayi yang disertai ibu dan bayi:
bayi yang disertai bab II analisisnya.
capaian dan
Penggalian
analisisnya (R, D,
informasi terkait
W).
penetapan
indikator,
 -7-
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan terintegrasi dengan Kepala
program RUK dan RPK Puskesmas, Pj
penurunan jumlah pelayanan UKM UKM,
kematian ibu dan Kesehatan Ibu dan Koordinator
jumlah kematian Anak dan
bayi (R, W). pelaksanan
pelayanan
2. RPK Bulanan
kesehatan ibu
program
dan bayi:
penurunan
Penggalian
jumlah kematian
informasi terkait
ibu dan jumlah
proses penetapan
kematian bayi
program
penurunan
KAK terkait program jumlah kematian
penurunan jumlah ibu dan jumlah
kematian ibu dan kematian bayi.
jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, 1. SOP Bukti Pengamat Pj UKP, Pj
obat, bahan ketersediaan pengelolaan an Pelayanan ibu
habis pakai dan obat, bahan alat, obat, surveior dan bayi
prasarana habis pakai bahan habis terhadap Penggalian
pendukung dan pakai dan ketersediaan informasi
pelayanan Prasarana Prasarana alat, obat, terkait
kesehatan ibu dan pendukung pendukung bahan habis ketersediaan
bayi baru lahir pelayanan pelayanan kesehatan pakai dan alat, obat,
termasuk standar kesehatan ibu ibu dan bayi baru prasarana bahan habis
alat dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pakai dan
kegawatdaruratan lahir kegawatdaruratan pelayanan prasarana
maternal dan maternal dan kesehatan pendukung
neonatal sesuai neonatal ibu dan bayi pelayanan
 -8-
dengan standar 2. SOP pelayanan baru lahir kesehatan ibu
dan dikelola sesuai kegawatdaruratan termasuk dan bayi baru
dengan prosedur maternal dan standar lahir termasuk
(R, D, O, W). neonatal kegawatdaru standar
ratan kegawatdarurat
maternal an maternal
dan dan neonatal
neonatal,
sesuai
dengan
standar
minimal
ketersediaan
alat yang
harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
pelayanan PONED (jika 2. 1. Pemberian Perawat
kesehatan Puskesmasditetap pelayanan ANC, dan/atau tim
pada kan sebagai Persalinan, poned
masa hamil, Puskesmas Penggalian
masa persalinan, PONED) 3. Pelayanan informasi
masa sesudah sesudah tentang
melahirkan, dan 2. SOP pelayanan melahirkan, pelayanan
pada bayi baru ANC kesehatan
lahir sesuai pada masa
dengan prosedur 4. Pelayanan hamil, masa
3. SOP bayi baru
yang ditetapkan; pelayanan persalinan,
ditetapkan lahir, masa sesudah
persalinan
kewajiban melahirkan,
penggunaan 5. Pengisian dan pada bayi
partograf pada 4. SOP pelayanan partograf, baru lahir
saat pertolongan sesudah dan sesuai dengan
 -9-
persalinan dan melahirkan prosedur yang
upaya stabilisasi ditetapkan;
Bukti
prarujukan pada ditetapkan
5. SOP pelayanan stabilisasi
kasus komplikasi, kewajiban
bayi baru lahir prarujukan
termasuk penggunaan
pada kasus
pelayanan pada partograf
komplikasi
Puskesmas 6. SOP pada saat
mampu PONED, Pengisian pertolongan
sesuai dengan Partograf persalinan
kebijakan, dan upaya
pedoman/ stabilisasi
SOP Stabilisasi
panduan, prarujukan
prarujukan
prosedur, dan pada
(lihat di bab
kerangka kasus
III)
acuan yang komplikasi,
telah termasuk
ditetapkan (R, pelaksanaan
D, pelayanan
W). PONED
e) 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
Dikoordinasi media koordinasi Puskesmas, Pj
kan dan komunikasi dan pelaksanaan UKM,
dilaksanakan koordinasi di program Koordinator &
program Puskesmas. penurunan Pelaksana
penurunan (lihat bab I) jumlah Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
kematian ibu dan jumlah
SOP komunikasi
dan jumlah kematian bayi.
dan koordinasi Penggalian
kematian
(lihat bab II) informasi
bayi sesuai
2. Bukti hasil terkait
dengan
pelaksanaan koordinasi
regulasi dan
kegiatan sesuai dan
rencana
 - 10 -
kegiatan dengan RPK dan pelaksanaan
yang disusun RPKB, serta kegiatan
bersama mengacu pada penurunan
lintas SK, SOP dan jumlah
program dan KAK yang kematian ibu
lintas sektor ditetapkan. dan jumlah
(R, D, W). (lihat kematian bayi
dokumen regulasi sesuai dengan
pada EP b). yang
direncanakan
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan dan evaluasi UKM,
tindak lanjut Koordinator &
terhadap Pelaksana
2. Hasil
pelaksanaan Kesehatan
pemantauan
program Ibu/Anak:
dan evaluasi
penurunan
sesuai dengan
jumlah
jadwal Penggalian
kematian ibu
informasi
dan jumlah
terkait
kematian 3. Bukti hasil
kegiatan
bayi tindaklanjut
pemantauan
termasuk dari
dan evaluasi
pelayanan pelaksanaan
beserta
kesehatan pemantauan
tindaklanjutny
pada masa dan evaluasi
a
hamil,
persalinan
dan pada
bayi baru
lahir di
Puskesmas
 - 11 -
(D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan, lalu Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan dan Pelaporan jumlah kematian UKM,
pelaporan 2. SOP ibu dan jumlah Koordinator
kepada kepala pencatatan kematian bayi di &
puskesmas dan pelaporan Puskesmas Pelaksa
dan dinas Catatan: SK 2. Bukti na
kesehatan dan SOP pelaporan Kesehat
daerah pencatatan jumlah an
kabupaten/k dan pelaporan kematian ibu Ibu/An
ota sesuai lihat di bab I dan jumlah ak:
dengan kematian bayi
prosedur kepada Kepala
Penggalian
yang telah Puskesmas
informasi
ditetapkan sesuai
terkait dengan
(R, D, W) mekanisme
pencatatan dan
yang telah
pelaporan
ditetapkan.
kepada Dinas
3. Bukti jumlah
Kesehatan
kematian ibu
Daerah Kab
dan jumlah
kematian bayi
di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan
 - 12 -
pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan.

Pencatatan
pelaporan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan
pelayanan ANC
melalui e-kohort

Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti
pemberlakuka
n saat
dilaksanakan
survei.
 - 13 -
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

Bukti
Elemen Penilaian R D O W S
Dokumen Ada Belum Ket
a) Ditetapkan Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala
indikator dan kinerja imunisasi indikator kinerja Puskesmas, Pj
target kinerja yang merupakan pelayanan UKM,
program imunisasi bagian dari indikator imunisasi yang Koordinator P2
yang disertai kinerja pelayanan disertai dengan dan pelaksanan
capaian dan UKM di bab II analisisnya imunisasi:
analisisnya (R, D,
W).
Penggalian
informasi
terkait proses
penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK Kepala
program imunisasi terkait dengan Puskesmas, Pj
 - 14 -
(R, W). kegiatan UKM,
program Koordinator P2
imunisasi yang dan pelaksanan
terintegrasi imunisasi:
dengan RUK dan
RPK pelayanan Penggalian
P2 informasi terkait
2. RPK Bulanan proses penetapan
program program
imunisasi. imunisasi
3. KAK terkait
program
imunisasi
c) Tersedia vaksin 4. 1. SOP Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP,
dan logistik sesuai penyediaan vaksin dan surveior Koordinator dan/
dengan kebutuhan kebutuhan logistiknya terhadap atau pelaksana
program imunisasi vaksin dan ketersediaan Imunisasi
(R, D, O, W). logistik vaksin dan
logistik
Penggalian
informasi
terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik
program
imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Pj UKP,
pengelolaan vaksin penyimpanan pemantauan surveior Koordinator dan/
untuk memastikan vaksin suhu vaksin terhadap atau pelaksana
rantai vaksin pengelolaan Imunisasi
dikelola sesuai vaksin untuk
5. SOP 2. Bukti
dengan prosedur memastikan Penggalian
pemantauan pengecekkan
 - 15 -
(R, D, O, W). suhu vaksin dan kondisi vaksin rantau informasi terkait
kondisi vaksin vaksin pemantauan
3. Bukti kalibrasi dikelola rantai vaksin
terhadap alat sesuai
ukur suhu standar
vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
peningkatan media kegiatan Puskesmas, Pj
cakupan dan mutu komunikasi peningkatan UKM,
imunisasi dan koordinasi cakupan dan Koordinator
dikoordinasikan di Puskesmas. mutu imunisasi P2P &
dan dilaksanakan (lihat bab I) Pelaksana
sesuai dengan imunisasi:
2. Bukti hasil
rencana dan 2. SOP komunikasi Penggalian
pelaksanaan
prosedur yang dan koordinasi informasi
kegiatan
telah ditetapkan (lihat bab II) terkait
sesuai
bersama secara koordinasi dan
dengan RPK
lintas program pelaksanaan
dan RPKB,
dan lintas kegiatan
serta
sektor sesuai peningkatan
4. mengacu pada
dengan cakupan dan
SK, SOP, dan
kebijakan, mutu imunisasi
KAK yang
pedoman/pandua
ditetapkan.
n, prosedur, dan
(lihat dokumen
kerangka acuan
regulasi pada
yang telah
EP b)
ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan dan pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi serta dan evaluasi UKM,
tindak lanjut Koordinator
upaya perbaikan P2P &
 - 16 -
program 2. Hasil Pelaksana
imunisasi (D, W). pemantauan dan Imunisasi:
evaluasi sesuai
dengan jadwal
Penggalian
informasi
3. Bukti hasil terkait
tindaklanjut kegiatan
dari pemantauan
pelaksanaan dan evaluasi
pemantauan beserta
dan evaluasi tindaklanjutny
a
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan dan Pencatatan dan program Puskesmas, Pj
dilakukan Pelaporan imunisasi di UKM,
pelaporan kepada Puskesmas Koordinator P2P
kepala puskesmas 2. SOP 2. Bukti & Pelaksana
dan dinas pencatatan pelaporan Imunisasi:
kesehatan daerah dan pelaporan program
kabupaten/kota Catatan: SK imunisasi
Penggalian
sesuai dengan dan SOP kepada Kepala
informasi
prosedur yang pencatatan Puskesmas
terkait dengan
telah ditetapkan dan pelaporan sesuai
pencatatan dan
(R, D, W) lihat di bab I mekanisme
pelaporan
yang telah
kepada Dinas
ditetapkan.
Kesehatan
3. Bukti
Daerah
pelaporan
Kab/Kota
program
imuniasi
Puskesmas
kepada Dinas
 - 17 -
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan.

Untuk Pencatatan
pelaporan
program imunisasi
saat ini
menggunakan
aplikasi SMILE
dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti
pemberlakukan
saat dilaksanakan
 - 18 -
survei.

Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.
 - 19 -

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga
TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
pemantauan dan evaluasinya.

Bukti
Elemen Penilaian R D O W S
Dokumen Ada Belum Ket
a) Ditetapkan SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala
indikator dan target kinerja indikator kinerja Puskesmas, Pj
target kinerja Tuberkulosis yang pelayanan UKM,
penanggulangan merupakan bagian dari tuberkulosis yang Koordinator
tuberkulosis yang indikator & target disertai dengan P2P dan
disertai capaian kinerja pelayanan UKM analisisnya pelaksanan
dan analisisnya. (R, di bab II Tuberkulosis:
D, W).
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
 - 20 -
analisanya
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK
rencana program terkait dengan
penanggulangan kegiatan
tuberkulosis (R). program
penanggulangan
tuberkulosis
yang terintegrasi
dengan RUK dan
RPK pelayanan
P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulang
an
tuberkulosis
KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di
DOTS di Puskesmas.
Puskesmas yang
terdiri dari dokter,
perawat, analis
laboratorium dan
petugas pencatatan
pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia 1. SOP Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP,
logistik, baik OAT perhitungan kebutuhan OAT dan surveior Koordinator
maupun non- OAT, kebutuhan non OAT sesuai terhadap dan/ atau
sesuai dengan logistik OAT dengan SOP yang ketersediaan pelaksana TB
kebutuhan dan Non OAT ditetapkan. dan
 - 21 -
program serta pengelolaan
dikelola sesuai OAT dan
SOP pengelolaan OAT Penggalian
dengan prosedur non OAT
dan non OAT informasi terkait
(R, D, O, W).
ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana Telaah rekam medis Penga PJ UKP, DPJP
laksana kasus kasus tuberkulosis pasien TB matan
tuberkulosis survei
Penggalian
mulai dari or
informasi terkait
diagnosis, terha
tata laksana
pengobatan, dap
pemantauan, tata
evaluasi, dan laksana
tindak lanjut pasien TB
sesuai dengan pasien TB di
kebijakan, Puskesmas
pedoman/pandua
n, dan prosedur
yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dan media koordinasi Puskesmas, Pj
dilaksanakan komunikasi kegiatan UKM,
program dan koordinasi peningkatan Koordinator
penanggulangan di Puskesmas. program P2P &
tuberkulosis (lihat bab I) penanggulang Pelaksana
sesuai dengan an Tuberkulosis,
rencana yang tuberkulosis lintas program
SOP komunikasi dan
disusun dan lintas
koordinasi (lihat bab II)
bersama secara sektor:
2. Bukti hasil
 - 22 -
lintas program pelaksanaan
dan lintas kegiatan sesuai
Penggalian
sektor (R, D, W). dengan RPK dan
informasi terkait
RPKB, serta
koordinasi dan
mengacu pada
pelaksanaan
SK,
kegiatan
SOP dan KAK yang
Penanggulangan
ditetapkan. (Lihat
tuberkulosis
dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan dan pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi serta dan evaluasi UKM,
tindak lanjut upaya Koordinator
perbaikan program P2P &
2. Hasil
penanggulangan Pelaksana
pemantauan dan
tuberculosis (D, Tuberkulosis:
evaluasi sesuai
W).
dengan jadwal
Penggalian
Bukti hasil informasi terkait
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi beserta
evaluasi tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan dan Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan dan kasus TB di UKM,
pelaporan kepada Pelaporan Pukesmas Koordinator
kepala 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan P2P &
puskesmas, dinas dan kasus TB Pelaksana
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK kepada Kepala Tuberkulosis:
kabupaten/kota dan SOP pencatatan Puskesmas Penggalian
 - 23 -
sesuai dengan dan pelaporan lihat di sesuai informasi terkait
prosedur yang bab I mekanisme dengan
telah ditetapkan (R, yang telah pencatatan dan
D,W) ditetapkan. pelaporan kepada
3. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan
kasus TB Daerah Kab/Kota
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas
sudah
melaksanakan
Untuk pencatatan
pelaporan kasus
TB melalui aplikasi
SITB.

Jenis pelaporan
 - 24 -
elektronik mengikuti
pemberlakukan
saat dilaksanakan
survei
 - 25 -

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif..

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker
payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui
pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.

Bukti
Elemen Penilaian R D O W S
Dokumen Ada Belum Ket
a) Ditetapkan SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala
indikator kinerja target kinerja PTM indikator kinerja Puskesmas, Pj
pengendalian yang merupakan PTM yang disertai UKM,
penyakit tidak bagian dari indikator dengan analisisnya Koordinator
menular yang & target kinerja P2P dan
disertai capaian pelayanan UKM di pelaksanan
dan analisisnya (R, bab II PTM:
D, W).
 - 26 -
Penggalian
informasi terkait
proses
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK Kepala
program terkait dengan Puskesmas, Pj
pengendalian kegiatan UKM,
Penyakit Tidak program Koordinator
Menular pengendalian P2P dan
termasuk Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
rencana Menular yang Penggalian
peningkatan terintegrasi informasi terkait
kapasitas tenaga dengan RUK dan proses penetapan
terkait P2PTM (R, RPK pelayanan program PTM
W). P2

2. RPK
Bulanan
program
pengendalia
n Penyakit
Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalia
n Penyakit
Tidak
 - 27 -
Menular
c) Kegiatan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pengendalian media koordinasi Puskesmas, Pj
penyakit tidak komunikasi dan kegiatan UKM,
menular koordinasi di peningkatan Koordinator
dikoordinasikan Puskesmas. program P2P &
dan (lihat bab I) pengendalian Pelaksana PTM
dilaksanakan sesuai 2. SOP Penyakit Tidak kader dan
dengan rencana komunikasi dan Menular sasaran PTM:
yang telah koordinasi lihat Penggalian
disusun bersama bab II) 2. Bukti hasil informasi
lintas program pelaksanaan terkait
dan lintas sektor kegiatan sesuai koordinasi dan
sesuai dengan dengan RPK dan pelaksanaan
kebijakan, RPKB, serta kegiatan
pedoman/pandua mengacu pada SK, Penanggulanga
n, prosedur dan SOP dan KAK yang n PTM
kerangka acuan ditetapkan. (lihat
yang telah dokumen regulasi
ditetapkan (R, D, pada EP b).
W).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala
tahapan kegiatan pemeriksaan PTM PTM di Posbindu surveior Puskesmas, Pj
dan pemeriksaan di Posbindu terhadap UKM,
PTM di Posbindu pelaksanaan Koordinator
sesuai dengan pelayanan P2P &
SOP terkait
ketentuan yang Posbindu Pelaksana PTM
kegiatan PTM di
berlaku (R, D, O, dan kader:
Posbindu
W).
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pelayanan PTM
 - 28 -
di
Posbindu
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
laksana Penyakit terkait tata laksana surveior
Tidak Menular PTM secara terpadu terhadap Penggalian
secara terpadu terhadap pasien tata laksana informasi
mulai dari PTM secara terkait tata
diagnosis, terpadu laksana PTM
pengobatan, secara terpadu
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
panduan praktik
klinis dan
algoritma
pelayanan PTM
oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D,
O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan evaluasi UKM,
tindak lanjut 2. Hasil Koordinator
terhadap pemantauan dan P2P &
pelaksanaan evaluasi sesuai Pelaksana
program dengan jadwal PTM:
pengendalian
penyakit tidak
3. Bukti hasil Penggalian
menular (D, W).
tindaklanjut informasi
 - 29 -
dari terkait
pelaksanaan kegiatan
pemantauan pemantauan
dan dan evaluasi
evaluasi penanggulang
an
PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan, dan Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan dan kasus PTM di UKM,
kepada kepala Pelaporan Puskesmas Koordinator
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan P2P &
kesehatan daerah kasus PTM Pelaksana
SOP pencatatan
kabupaten/kota kepada Kepala PTM:
dan pelaporan
sesuai dengan Puskesmas
Catatan: SK dan
prosedur yang telah sesuai
SOP pencatatan Penggalian
ditetapkan (R, D, W) mekanisme
dan pelaporan informasi
yang telah
lihat di bab I terkait dengan
ditetapkan.
pencatatan dan
3. Bukti pelaporaan
pelaporan
kasus PTM
kepada
Puskesmas
Dinas
kepada Dinas
Kesehatan
Kesehatan.
Daerah
sesuai dengan
Kab/Kota
regulasi yang
ditetapakan.

Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti regulasi
 - 30 -
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan
pelaporan kasus
PTM menggunakan
aplikasi ASIK

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei