SELF ASESSMEN STANDAR 2.

PUSKESMAS : PABUARAN

No Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi
urut Analisis (✔) tambahan
Panduan/SOP
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan identifikasi
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan
keluarga dan individu yang merupakan harapan
2.1.1 1
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan masyarakat/ sasaran
kebijakan dan prosedur yang telah terhadap kegiatan
ditetapkan. (R,D, W)) UKM.

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan
2 lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM. (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
4
masyarakat, hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
2.1.2 1
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
2 mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
3
swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
4 terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

RPK UKM yg
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan terintgrasi dgn RPK
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Puskesmas,
2.1.3 1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
mengacu pda
ketentuan yang berlaku. (R) permenkes 44 thun
2016

Tersedia RPK bulanan untuk masing-

masing pelayanan UKM yang disusun setiap RPK bulanan
2
bulan dengan kejelasan pelaksana tiap Program UKM
kegiatan ( R )

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

untuk tiap kegiatan dari masing-masing KAK tiap kegiatan
3
Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang UKM
disusun (R)

Dilakukan evaluasi terhadap rencana

4 pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil Pemantauan ( D.W)

Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil
5 pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)

13 EP
DAR 2.1

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Bagaimana cara puskesmas

Bukti dilaksanakannya
(penanggung
identifikasi kebutuhan dan
jawab/koordinator program)
harapan masyarakat, kelompok
melakukan identifikasi
masyarakat, dan individu yang
kebutuhan dan harapan
merupakan sasaran kegiatan
masyarakat/kel
UKM
masyarakat/sasaran

Bukti pelaksanaan kegiatan

analisis tyang melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
( DAUN )Bukti Catatan hasil
analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM
Bagaimana proses menyusun
usulan rencana kegiatan tiap-
tiap UKM, apakah kegiatan
disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat

Bukti pelaksanaan kegiatan

analisis yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
( DAUN ) , RUK, Laporan Hasil
PIS-PK

RUK dan RPK tiap Program

bukti keterlibatan masyarakat

dalam perencanan dan
pelaksaan kegiatan, ( DAUN )

RPK UKM Puskesmas dengan

kejelasan sumber anggaran
 bukti evaluasi dan tindak
lanjut, kuisioner, form
evaluasi

Dilakukan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan pelayanan
UKM.

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.2

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

yang disusun berdasarkan hasil
2.2.1 1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran,
2 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan
3
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
4
dan ditindaklanjuti (D.W)

Dilakukan penyampaian informasi tentang

UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
2.2.2 1 kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang
2 dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)

Umpan balik/keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan
3 sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
(D,W)

7 EP
DAR 2.2

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

1. Ada jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pj UKM dan para penanggung
Pengembangan) 2. Ada
jawab program menyebutkan
bukti proses penyusuan jadwal
tentang proses penyusunan
(DAUN/GAUN) dengan Sasaran,
jadwal
masyarakat, LP dan LS

Ada bukti penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan) melalui
pertemuan, surat, leaflet medsos
dll sesuai SOP Penyampaian
informasi

Ada bukti penyampaian informasi

jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM esensial dan
Pengembangan), melalui surat,
wa grup, ataupun papan
informasi

Ada hasil Evaluasi Penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan
UKM dievaluasi (keseuaiannya
dengan SOP, KAK maupun
umpan balik audien. 1.
Ada data yang dikumpulkan:
Quesioner umpan balik, lewat
diskusi/notulen,
Medsos atau kotak saran, dll
2. ada rekapan evaluasi dan RTL
sesuai maslah yang muncul

Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakuptujuan, tahapan,
jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll), tersedia bukti penyampaian
informasi tentang UKM kepada
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor

Rencana kegiatan dilengkapi

dengan KAK yang mencakup
metode pelaksanaan kegiatan
yang mengacu pada kebijakan
program dan ada bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK

1. Ada sumber umpan balik

antara lain: kotak saran, survey
kepuasan pelanggan, Quesioner,
catatan dari pertemuan,
masukan lewat Medsos (WA, FB,
email, dll)
2. Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan.
Ada bukti di tindak lanjuti

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.3

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)
Tersedia SK,
Penanggung jawab UKM, koordinator Panduan, SOP,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM komunikasi dan
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
2.3.1 1 koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2 terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

2 EP
AR 2.3

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Ada bukti pelaksanaan

kominukasi dan koordinasi
( misalnya : surat, catatan rapat,
konsusltasi / diskusi,
komunikasi di medsos oleh Pj,
Koordinator maupun pelaksana
Program

Tersedia informasi, catatan dan

data dari kegiatan kominikasi
dan koordinasi ( keluhan,
masukan, pengisian ceklis
evaluasi dll ) dan tersedia bukti
hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya sesuai permaslahan
yang muncul.

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.4

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

Penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan kepada koordinator pelayanan
2.4.1 1 dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
2 dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
3 melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
4 melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

4 EP
AR 2.4

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Bukti pelaksanaan pembinaan

oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana PJ UKM dan para koordinator
kegiatan UKM, dapat berbentuk pelayanan UKM dan
tatap muka langsung, suvervisi, pelaksana tentang kegiatan
petemuan pembinaan, melalui pembinaan oleh PJ UKM
sms, telepon, wa dan buku log
harian

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
Bukti pelaksanaan pembinaan pelaksana tentang kegiatan
oleh PJ UKM terhadap para pembinaan oleh PJ UKM, apa
koordinator dan pelaksana saja yang dibahas pada saat
kegiatan UKM, dapat berbentuk pembinaan
tatap muka langsung, supervisi,
pertemuan pembinaan, melalui
telpon, SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan

Bukti tindak lanjut berdasar PJ UKM dan para koordinator

hasil pembinaan sesuai dengan pelayanan UKM dan
rekomendasi terhadap masalah pelaksana tentang tindak
dan hambatan yang dibahas lanjut terhadap kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM

PJ UKM dan para koordinator

Bukti evaluasi terhadap
pelayanan UKM dan
pelaksanaan tindak lanjut
pelaksana tentang evaluasi
pembinaan Dan Bukti tindak
terhadap tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi
kegiatan pembinaan oleh PJ
tersebut
UKM

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.5

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga SK Tim Pembina

administrasi dan surveior dengan uraian Keluarga, lengkap
2.5.1 1
tugas yang jelas. (R) dengan uraian tugas

Tim Pembina Keluarga melakukan

2 kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
3
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
4
kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
5 intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKMmengkoordinir

6 pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2 1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
2 dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
3
disusun (D,W)

Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
4
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS
5 PK antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
6
pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Ditetapkannyasasaran Germas dalam SK Kepala

2.5.3 1 pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Puskesmas tentang
oleh Kepala Puskesmas. (R) sasran Germas

(Kerangka Acuan
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Kegiatan Pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan Germas dan
2
UKM Puskesmas. (D,O,W) cocokkan dengan
yang ada pada RPK)
 Dilakukan upayapelaksanaan pembinaan
3 Germas yang melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait (D W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang
4 ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

5 terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)

17 EP
AR 2.5

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Laporan kegiatan Tim Pembina Tim Pembina Keluarga

Keluarga: pelaksanaan tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan kunjungan keluarga dan
intervensi awal intervensi awal

Hasil penghitungan IKS tingkat

keluarga, RT, RW dan Puskesmas

Laporan kegiatan Tim Pembina Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Keluarga. Bukti pertemuan PJ UKP, koordinator, dan
dengan Kepala Puskesmas, PJ pelaksana pelayanan UKM
UKM, koordinator pelayanan tentang bagaimana analisis
UKM, pelaksana pelayanan UKM hasil kunjungan keluarga
untuk menganalisis hasil yang dilakukan oleh Tim
kunjungan keluarga Pembina Keluarga

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
Bukti dilakukan intervensi lanjut pelaksana pelayanan UKM
pada keluarga tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
pada tingkat keluarga

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Bukti dilakukan koordinasi oleh
PJ UKP, koordinator, dan
PJ UKM untuk pelaksanaan
pelaksana pelayanan UKM
intervensi lanjut, baik melalui
tentang bagaimana
tatap muka, SMS, telpon, WA
koordinasi pelaksanaan
dsb
intervensi lanjut

Bukti dilakukan pertemuan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

lintas program dan lintas sektor PJ UKP, koordinator, dan
untuk analisis IKS awal, pelaksana pelayanan UKM
pemetaan masalah di tingkat tentang bagaimana analisis
wilayah. Bukti penyusunan terhadap IKS awal, dan
rencana intervensi lanjut tingkat penyusunan rencana
wilayah. Rencana Intervensi intervensi lanjut tingkat
Lanjut pukesmas
 Kepala Puskesmas, PJ UKM
Bukti dilakukan komunikasi dan tentang bagaimana
koordinasi melalui lokmin komunikasi dan koordinasi
bulanan dan lokmin triwulan rencana intervensi lanjut PIS
tentang rencana intervensi lanjut PK kepada lintas program
dan lintas sektor

Kepala Puskesmas, PJ UKM

Bukti-bukti pelaksanaan
tentang bagaimana
intervensi lanjut sesuai dengan
pelaksanaan intervensi lanjut
rencana yang disusun
PIS PK

Bukti PJ UKM melakukan

PJ UKM: bagaimana
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
koordinasi dengan PJ UKP,
Jaringan dan Jejaring untuk
PJ Jaringan dan Jejaring
pelaksanaan intervensi lanjut
untuk pelaksanaan
baik melalui tatap muka,
intervensi lanjut
pertemuan, telpon, WA dsb

Bukti pelaksanaan supervisi,

Kepala Puskesmas, PJ UKM,
bukti laporan, bukti
Tim Pembina Keluarga
pelaksanaan loka karya mini dan
tentang evaluasi dan tindak
pertemuan kinerja sebagai
lanjut untuk setiap tahapan
evaluasi dan tindak lanjut pada
kegiatan PIS PK
setiap tahapan PIS PK

PJ UKM, Koordinator dan

Laporan intervensi lanjut oleh
pelaksana kegiatan
koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM tentang
kegiatan pelayanan UKM. Bukti
laporan intervensi lanjut dan
updating dokumentasi
updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK
pelaksanaan PIS PK

Pelaksanaan PJ UKM tentang perencanaan

Bukti pelaksanaan
pembinaan Germas dan pelaksanaan pembinaan
Pembinaan Germas
di lapangan Germas
 PJ UKM: bagaimana
Bukti koordinasi dan
komunikasi dan koordinasi
komunikasi dengan lintas
lintas program dan lintas
program dan lintas sektor untuk
sektor untuk pelaksanaan
pelaksanaan
Pembinaan

Bukti-bukti kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
PJ UKM tentang kegiatan
keluarga, dan individu terkait
pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.
dengan kegiatan Germas.
Hasil Evaluasi IKS yang
menunjukkan perbaikan

Bukti evaluasi terhadap

Kepala Puskesmas, PJ UKM
pelaksanaan pembinaan Germas.
tentang evaluasi dan tindak
Bukti tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap pelaksanaan
hasil evaluasi
pembinaan Germas

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.6

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

SK Indikator kinerja
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM
UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
Esensial Promosi
2.6.1 1 dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
Kesehatan (lihat
(R, D).
1.6.1. EP 1)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
2 Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

4 hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang telah
5
ditetapkan. (D.W.O)

SK Indikator kinerja
Tercapainya indikator kinerja pelayanan pelayanan UKM
UKM esensial Esensial Kesehatan
2.6.2 1
Kesehatan Lingkungan (R.D) Lingkungan (lihat
1.6.1. EP 1)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan
5
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Esensial Kesehatan
2.6.3 1 UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
Keluarga (lihat 1.6.1.
EP 1)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
3 berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

4 hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Esensial Kesehatan
2.6.4 1 UKM Esensial Gizi (R.D)
Keluarga (lihat 1.6.1.
EP 1)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
3 berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
4
terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Esensial Pencegahan
UKM Esensial Pencegahan dan
2.6.5 1 dan pengendalian
Pengendalian Penyakit (R.D)
penyakit (lihat 1.6.1.
EP 1)
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
pengendalian penyakit sebagaimana pokok
2 pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
3
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

4 hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

25 EP
AR 2.6

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Lingkungan

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Lingkungan
sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga
sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang
Bukti-buki pencatatan dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga

Bukti dilaksanakan upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan pengendalian
penyakit
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sesuai dengan RPK

Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator. Laporan
pemantauan, laporan evaluasi,
bukti-bukti pertemuan untuk
memantau dan melakukan
evaluasi, serta bukti upaya
tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan dan penilaian.
Rencana tindak lanjut untuk
penyusunan RUK yang akan
datang

Bukti-buki pencatatan dan

pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.7

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM

SK penetapan jenis
Pengembangan sesuai
2.7.1 1 pelayanan
dengan hasil analisa. (R)

Ada data capaian Kinerja

UKM Pengembangan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan sesuai kebijakan
2 UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP puskesmas (bulanan,
1.8.1, UKM 2.9.5) tigabulanan
dan tahunan).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

3 preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
4 berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

5 sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

5 EP
F ASESSMEN STANDAR 2.7

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Tersedia bukti proses penyusunan,

pemilihan dan penetappannya
(DAUN/GAUN,
dll)

Dokumen berisikan capaian penilaian

kinerja puskesmas ( tahunan dan
bulanan ).
Indikator sesuai dengan yang ditetapkan
pada SK Indikator.
SK Indikator UKM Pengembangan tidak
harus dibuat tersendiri

Ada rencana kerja UKM Pengembangan

sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
( DAUN, GAUN, MAUNg dll ).

Ada rencana atau jadwal pemantauan

dan penilaian.
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.

Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan

0.0
 SELF ASESSMEN STANDAR 2.8

PUSKESMAS : PABUARAN

No Ada/Tidak Informasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis tambahan Regulasi
(✔)

Penanggung Jawab UKM menyusun

kerangka acuan dan jadwal supervisi
Ada KAK Suvervisi
2.8.1 1 pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
(R,D)

Kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
2 diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan (DW)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
3 analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas melakukan supervisi
4 sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas menyampaikan hasil
5
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
6 supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)

Dilakukan pemantauan kesesuaian

2.8.2 1 pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
2
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan dan pelaksana
3
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian
4 rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
5
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

Tersedia ketetapan
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan tentang Indikator
2.8.3 1 UKM. (R) kinerja pelayanan
UKM .

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melakukan pengumpulan
2 data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator

pelayanan serta pelaksana kegiatan
3 melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)
 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan
4 hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja

beserta kegiatan UKM kepada Dinas
5
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan Daerah
7
Kabupaten/Kota. (D)

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab

UKM, Koordinator pelayanan dan
2.8.4 1 pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut terhadap

hasil pembahasan penilaian kinerja
2
pelayanan UKM (D,W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada

3 dinas kesehatankabupaten/kota (D)
 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
4 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota
5
ditindaklanjuti. (D)

24 EP
AR 2.8

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

ada jadwal Supervisi PJ UKM

Setiap pelaksana kegiatan
mendapatkan supervisi minimal
1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.

Bukti Penyampaian Informasi

Jadwal Supervisi

Ada data dan informasi yang

telah dikumpulkan oleh masing
masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
Tersedia hasil analisis mandiri
oleh masing-masing coordinator
dan
pelaksana kegiatan.

Ada KAK dan jadwal survei (yang

telkah disosialisasikan
sebelumnya).
Tersedia bukti Kapus dan PJ
UKM telah melakukan supervsi
sesuai KK dan jadwal.

Tesedia data/informasi hasil

supervisi (masing –masing Kapus
dan Pj UKM)
Tersedia bukti penyampaian hasil
superveisi

Ada catatan, informasi hasil

Supervisi Kapus dan Pj UKM
yang perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti.

Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal
Ada data/catatan hasil
pemantauan pelaksanaan
kegiatan yang telah dikumpulkan
sebelumnya.
Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan dalam
minilokakarya dan tribulanan.

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan
pemantauan
Tersedia bukti pelaksanaan
tindaklanjut perbaikan

Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
Tersedia bukti proses perbaikan
(diskusi, rapat, dll)

Ada jadwal baru atau

penyesuaian rencana kegiatan
yanag
akan di kordinasikan
Tersedia bukti koordinasi dengan
coordinator, pelaksana, sasaran,
LP dan LS.

Tersedia data capaian pelayanan

UKM (periode - sesuai kebijakan
puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan

Tersedia data capaian pelayanan

UKM sesuai periode yang
dibutuhkan atau mengacu pada
kebijakan Puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
Ada Analisis capaian dengan
membandingkan Indikator/
target Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan bulanan).
Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian
kinerja UKM
Tersedia bukti proses
penyusunan

Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode
laporan sesuai kebijakan masing-
masing daerah)

Ada umpan balik dari Dinkes

terhadap laporan yang
dikirim.

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil umpan balik dari Dinkes
Tersedia bukti tindaklanjut
dimaksud.

Ada jadwal pembahasan kinerja

yang sudah ditetapkan
Puskesmas
Tersedia bukti pembahasan
dimaksud

Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak
lanjut.

Ada laporan penilaian kinerja

puskesmas (sesuai tahun
berjalan)
Tersedia bukti pengiriman
Ada umpan balik dari Dinas atas
laporan yang dikirim

Ada tindak lanjut atas umpan

balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim

0.0