DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM

N TIM ELEMEN PENILAIAN DAFTAR TILIK

O (E.P.) R D O W
1. DINA PEDOMAN UPAYA KESEHATAN
NURUL KAK PENYELENGGARAAN PROGRAM
KAK PROGRAM ATAU UPAYA PUSKESMAS
KAK UKM
2. SYIFAUL PEDOMAN PEMBERDAYAAN PROGRAM
IMAM SOFII KAK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PEDOMAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
3. ZENY 2.1. PERENCANAAN PELAYANAN UKM
SOFIATUN 2.1.1. HASIL ANALISIS DAN IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN KEGIATAN UKM
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D,W)
2.1.1.1. Sop dan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
LIHAT EP 1.1.1.4. PTP & RUK TAHUNAN
2.1.1.2.
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
LIHAT EP 1.1.1.4. PTP & RUK TAHUNAN
2.1.1.3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W)
LIHAT 1.1.1.4. PTP & RUK TAHUNAN
2.1.1.4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
LIHAT 1.1.1.4. PTP & RUK TAHUNAN
2.1.2. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
2.1.2.1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)
LIHAT EP 1.1.1.4 PTP RUK DAN 1.1.1.5 RPK
2.1.2.2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D,W)
BUKTI PERENCANAAN
2.1.2.3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM. (D,W)
LIHAT EP 1.1.1.5 RPK
2.1.2.4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D)
KEGIATAN BERSUMBER SWADAYA MASYARAKAT
2.1.3. RUK ATAU RPK
2.1.3.1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
TAHUNAN UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
LIHAT EP 1.1.1.5. RPK TAHUNAN
2.1.3.2 Tersedia RPK BULANAN untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
LIHAT EP 1.1.1.6 RPK BULANAN
2.1.3.3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
UNTUK TIAP KEGIATAN dari masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang disusun 
K.A.K. TIAP PROGRAM UKM
2.1.3.4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan UKM berdasarkan hasil pemantauan 
LIHAT EP 1.5.2.1 – 1.5.2.3. NOTULEN LOKMIN
BULANAN
2.1.3.5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan 
HASIL PENYESUAIAN RENCANA KEGIATAN
4. ASROFAH 2.2. AKSES PELAYANAN UKM
AULIA 2.2.1 PENJADWALAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS DISEPAKATI BERSAMA DENGAN
MEMPERHATIKAN MASUKAN SASARAN, MASYARAKAT,
KELOMPOK MASYARAKAT, LINTAS PROGRAM DAN
DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
LINTAS SEKTOR YANG DILAKSANAKAN TEPAT WAKTU
SESUAI DENGAN RENCANA.
2.2.1.1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
JADWAL KEGIATAN UKM
2.2.1.2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
JADWAL SOSIALISASI PROGRAM
2.2.1.3. Terdapat bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
SURAT PEMBERITAHUAN PERUBAHAN JADWAL
2.2.1.4 Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
BUKTI TINDAK LANJUT EVALUASI
2.2.2. PENANGGUNG JAWAB UKM, KOORDINATOR
PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
MEMASTIKAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT
TERHADAP INFORMASI, KEGIATANUKM, DAN AKSES
UNTUK MENYAMPAIKAN UMPAN BALIK DAN
KELUHAN.
2.2.2.1 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait (D,W)
REKAM BUKTI PEMBERIAN INFORMASI
2.2.2.2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
K.A.K. UKM
2.2.2.3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti
RTL UMPAN BALIK PROGRAM
2.3 PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN
UKM DIKOORDINASIKAN LP DAN LS
2.3.1 DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
DALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS
2.3.1.1."Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W).
BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
2.3.1.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
5. IDA 2.4 PELAYANAN UKM DENGAN METODE
JUMIRAH PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
2.4.1 PENANGGUNGJAWAB UKM, KOORDINATOR
PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP
PENCAPAIAN TUJUAN, PENCAPAIAN KINERJA,
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA
2.4.1.1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)
PENGARAHAN PJ UKM KEPADA PJ UPAYA UNTUK
KEGIATAN YANG BELUM TERCAPAI TARGETNYA
2.4.1.2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH & HAMBATAN
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
2.4.1.3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
RENCANA TINDAK LANJUT DAN PELAKSANAAN
TINDAK LANJUT
2.4.1.4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W)
EVALUASI TINDAK LANJUT
K.A.K PEMBINAAN UKM
6. SUASTONO 2.5 PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PIS - PK
FESRI 2.5.1 "PENANGGUNG JAWAB UKM, KOORDINATOR
RIDWAN PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
BERSAMA DENGAN TIM PEMBINA KELUARGA
MELAKSANAKAN PEMETAAN DAN INTERVENSI
KESEHATAN BERDASARKAN PERMASALAHAN
KELUARGA SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH
DISEPAKATI."
2.5.1.1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang
jelas. 
SK TIM PEMBINA KELUARGA
2.5.1.2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan didokumentasikan.
FOTO & FORMAT INTERVENSI PIS – PK
2.5.1.3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat).
(D,W)
MANUAL IKS
2.5.1.4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
MANUAL IKS
2.5.1.5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga (D,W)
INTERVENSI LANJUT PIS - PK
2.5.1.6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
INTERVENSI LANJUT PIS - PK
2.5.2. "INTERVENSI LANJUT DITUJUKAN PADA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS  BERDASARKAN
PERMASALAHAN YANG SUDAH DIPETAKAN DAN
DILAKSANAKAN TERINTEGRASI DENGAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS."
2.5.2.1 "Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisisIKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencanaintervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas
sector terkait (D,W)
RENCANA INTERVENSI LANJUT PIS – PK
DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
2.5.2.2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
LIHAT EP 1.5.2.1. NOTULEN LOKMIN BULANAN &
TIGA BULANAN
2.5.2.3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
SOP INTERVENSI PIS – PK
2.5.2.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
K.A.K. INTERVENSI PIS – PK DAN
PELAKSANAANNYA
2.5.2.5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS – PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokmin dan pertemuan2 kinerja (D,W)
INTERVENSI LANJUT PIS – PK
2.5.2.6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/
update dokumentasi (D,W)
BUKTI PEMUTAKHIRAN DATA PIS – PK
2.5.3 PELAKSANAAN GERAKAN MASYARAKAT
HIDUP SEHAT (GERMAS) SEBAGAI BAGIAN DARI
INTERVENSI LANJUT DALAM BENTUK PERAN SERTA
MASYARAKAT TERHADAP MASALAH-MASALAH
KESEHATAN
2.5.3.1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas oleh Kepala Puskesmas 
SK SASARAN GERMAS & SK TIM PELAKSANA
GERMAS
2.5.3.2 Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas
(D,O,W)
LIHAT EP 1.1.1.5 RPK TAHUNAN
2.5.3.3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D,W)
LAPORAN KEGIATAN GERMAS
2.5.3.4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
IKS tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya
UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber Daya Mayarakat)
(D,W)
LAPORAN UKBM
2.5.3.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W)
LAPORAN INSTRUMEN MONEV GERMAS
2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
2.6.1 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN
2.6.1.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran (R,D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.6.1.2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O)
LIHAT EP 1.1.1.6. RPK BULANAN
2.6.1.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah
dilakuakan (D,W,O)
LIHAT EP 1.5.1.2 DAN 3 MONEV IKM
2.6.1.4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian terintegrasi ke dalam RUK
(D,W)
LIHAT 1.1.1.4 PTP DAN RUK TAHUNAN
2.6.1.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA
7. IDA 2.6.2 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
JUMIRAH ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
2.6.2.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan (R,D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.6.2.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
LIHAT EP 1.1.1.6. RPK BULANAN
2.6.2.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
LIHAT EP 1.5.1.2. DAN 3 MONEV IKM
2.6.2.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasuil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
kedlaam RUK (D,W)
LIHAT 1.1.1.4. PTP DAN RUK TAHUNAN
2.6.2.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
8. NO’IMA 2.6.3 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
MUNAWAROH ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA
2.6.3.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluarga (R,D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.6.3.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O)
LIHAT 1.1.1.6. RPK BULANAN
2.6.3.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secra periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah
dilakuakan (D,W,O)
LIHAT EP 1.5.1.2 DAN 3 MONEV IKM
2.6.3.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam
RUK (D,W)
LIHAT EP 1.1.1.4 PTP & RUK TAHUNAN
2.6.3.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
9. TINA 2.6.4 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
ESSENSIAL GIZI
2.6.4.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi (R,D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.6.4.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran yang sudah
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
LIHAT 1.1.1.6.RPK BULANAN
2.6.4.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secra periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah
dilakuakan (D,W,O)
LIHAT 1.5.1.2. DAN 3 MONEV UKM
2.6.4.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasuil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
kedlaam RUK (D,W)
LIHAT 1.1.1.4 PTP DAN RUK TAHUNAN
2.6.4.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
10. NOVI 2.6.5. CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
RINI ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
2.6.5.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.6.5.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
LIHAT 1.1.1.6. RPK BULANAN
2.6.5.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secra periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah
dilakuakan (D,W,O)
LIHAT 1.5.1.2. DAN MONEV IKM
2.6.5.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasuil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
kedalam RUK (D,W,O)
LIHAT 1.1.1.4. PTP DAN RUK TAHUNAN
2.6.5.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
11. TINA 2.7 PENYELENGGARAAAN UKM PENGEMBANGAN
ASROFAH 2.7.1 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
PENGEMBANGAN
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
TONO 2.7.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
FESRI pengembangan sesuai dengan hasil analisa
LIHAT EP 1.1.1.2. DAN SK JENIS PELAYANAN
NO’IMA 2.7.1.2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
LIHAT EP 1.5.1.6. DAN PKP TAHUNAN
2.7.1.3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk menvapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
LIHAT EP 1.1.1.6. RPK BULANAN
2.7.1.4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
LIHAT 1.5.1.2. DAN 3 MONEV IKM
2.7.1.5 Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
DINA 2.8 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
NURUL PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS
DILAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR
KINERJA PELAYANAN UKM
2.8.1 KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG
JAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN SUPERVISI
UNTUK MENGENDALIKAN PELAKSANAAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS SECARA PERIODIK
2.8.1.1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D)
K.A.K. SUPERVISI JARINGAN & K.A.K. SUPERVISI
UKM
2.8.1.2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
SURAT PEMBERITAHUAN
2.8.1.3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum suervisi dilakukan (D,W)
ANALISA MANDIRI DAN ANALISA MANDIRI UKM
2.8.1.4 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan supervisis sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D,W)
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
HASIL SUPERVISI UKM DAN LAPORAN HASIL
KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS
2.8.1.5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)
TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI DAN
PENYAMPAIAN HASIL SUPERVISI
2.8.1.6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menindak lanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)
BUKTI TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI
HESTI 2.8.2 PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN
ANNA PEMANTAUAN DALAM UPAYA PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM SESUAI DENGAN JADWAL YANG
SUDAH DISUSUSN AGAR DAPAT MENGAMBIL
LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK PERBAIKAN
2.8.2.1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM. (D, W)
EVALUASI KESESUAIAN JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN TINDAK LANJUT
2.8.2.2 Dilakukan perubahan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh Kepala Puskesmas, PenanggungjawabUKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini tribulan (D,W)
LIHAT EP 1.5.2.1 – 1.5.2.3, NOTULEN LOKMIN
BULANAN DAN TRI BULANAN
2.8.2.3 Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
LIHAT EP 1.5.2.1 – 1.5.2.3, NOTULEN LOKMIN
BULANAN DAN TRI BULANAN
2.8.2.4 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM
bersama lintas program dan lontas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W)
HASIL PENYESUAIAN RENCANA
2.8.2.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
 DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
terkait. (D,W)
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PENYESUAIAN
RENCANA KEGIATAN
AMBAR 2.8.3. KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG
SUGIYANTO JAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN
WATI TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PELAYANAN UKM
2.8.3.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM.
LIHAT EP 1.5.1.1. SK INDIKATOR KINERJA, MUTU,
PPI, KP
2.8.3.2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)
LIHAT EP 1.5.1.2 DAN 3 MONEV UKM
2.8.3.3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan
lintas program. (D,W)
NOTULEN UKM
2.8.3.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
LIHAT EP 1.5.1.2 DAN 3 MONEV UKM
2.8.3.5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
LIHAT 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.8.3.6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
LIHAT 1.6.1.6. SK PUSKESMAS BERPRESTASI
2.8.3.7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
TINDAK LANJUT DARI DKK/ KOTA
ERY 2.8.4 PENILAIAN KINERJA TERHADAP
NO’IMA PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
NOVI DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UNTUK
MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS DALAM
PENGELOLAAN PELAYANAN UKM
2.8.4.1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W)
LIHAT EP 1.5.3.5. PTM
DAFTAR CHECK LIST EDITING DOKUMEN UKM
2.8.4.2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
LIHAT EP 1.5.3.6. RTL PTM
2.8.4.3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan kabupaten/ Kota (D)
LIHAT EP 1.5.1.6. PKP TAHUNAN
2.8.4.4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
ANALISIS PENCAPAIAN, TINDAK LANJUT DAN
DOKUMENTASI HASIL ANALISIS & TINDAK LANJUT
2.8.4.5. Hasil Umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D)
UMPAN BALIK DARI DKK
R = REGULASI
D = DOKUMEN
O = OBSERVASI
W = WAWANCARA