-1-

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil
penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target
standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai sasaran pelayanan UKM
dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP identifikasi kebutuhan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran
pelayanan UKM
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM: 5
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan Penggalian informasi terkait
identifikasi kebutuhan dan 10
metode
harapan masyarakat, kelompok
yang dipilih untuk
masyarakat, keluarga dan
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
sasaran pelayanan UKM
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan

b) Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
d) Tersedia rencana usulan kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan
PIS PK (D, W)
-2-
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas
serta lintas sektor: 5
program & lintas sektor, minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait
 Undangan proses analisis yang sudah
 Daftar hadir dilakukan terhadap hasil 10
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan identifikasi kebutuhan dan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat harapan masyarakat yang
dikerjakan dalam 1 form sudah diperoleh
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelayanan UKM yang dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan Koordinator Pelayanan UKM
merupakan bagian dari SK hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu dan pelaksana pelayanan
Indikator Kinerja pada pedoman manajemen Puskesmas. UKM, serta lintas sektor: 5
Puskesmas (lihat kriteria 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
1.6.1) Penggalian informasi terkait
3. Bukti keterlibatan proses analisis yang sudah 10
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan: dilakukan berdasarkan capaian
 Undangan kinerja dengan memperhatikan
 Daftar hadir hasil PIS PK
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam
1 form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM: 5
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang disusun 10
 -3-
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan
pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam
RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber masyarakat dalam kegiatan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W)
1.SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
tentang fasilitasi fasilitasi pemberdayaan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM dan 5
pemberdayaan masyarakat mengacu pada pelaksana
2. SOP tentang pelayanan UKM, 10
fasilitasi pemberdayaan pokok pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan serta masyarakat:
Puskesmas. 2. Bukti Penggalian informasiterkait isi RUK
& RPK yang memuat
Pemberdayaan Masyarakat kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama kegiatan fasilitasi pemberdayaan
dengan masyarakat. masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK &
RPK.
Kepala Puskesmas, 0
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Pj UKM, Koordinator
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan Pelayanan UKM, dan
masyarakat. pelaksana pelayanan 5
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan UKM serta masyarakat:
pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi Penggalian informasi terkait 10
keterlibatan masyarakat dalam
Catatan: kegiatan pemberdayaan
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan masyarakat mulai dari
kegiatan yang dilakukan. perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas,Pj UKM, 0
masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan Koordinator Pelayanan UKM, dan
dengan melihat pelaksana pelayanan UKM
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan 5
dengan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasidan 10
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat
 -4-

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang 0

(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi terintegrasi dalam RPK
dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 5
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0
masing- masing pelayanan UKM yang pelayanan UKM
disusun setiap bulan (R). 5

10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan 0
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- kegiatan di dalam RPK
masing pelayanan UKM sesuai dengan pelayanan UKM 5
RPK
yang disusun (R). 10

d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelaksanaan pelayanan UKM disertai dengan dasar dilakukan Koordinator dan pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan perubahan.
atau kondisi tertentu, dilakukan Penggalian informasi terkait proses 5
penyesuaian RPK (D, W) Contoh dasar dilakukan perubahan: penyusunan perubahan RPK
Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-
19 dan Puskesmas diminta untuk 10
menyusun kegiatan terkait dengan Covid-
19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK
 -5-
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.

Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pelayanan UKM Puskesmas Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama UKM serta lintas sektor:
5
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
Penggalian informasi terkait penyusunan
lintas program dan lintas sektor.
jadwal kegiatan UKM
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
10
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
5
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas 10

c) Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor: 5
Penggalian informasi terkait penyampaian 10
informasi perubahan jadwal kegiatan UKM
 -6-

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
identifikasi terhadap umpan balik identifikasi umpan balik sesuai pelaksana pelayanan UKM:
yang diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan balik
kelompok masyarakat dan sasaran. yang ditetapkan oleh Puskesmas
(D,W Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang dilakukan
Puskesmas
b) Hasil identifikasi umpan balik 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
dianalisis dan disusun rencana berdasarkan identifikasi pada EP Koordinator Pelayanan UKM dan
tindaklanjut untuk pengembangan "a" pelaksana pelayanan UKM: 5
dan perbaikan pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut
10
dari hasil analisis. Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" Penggalian informasi terkait:
dapat dituliskan di dalam 1 form • identifikasi penyusunan analisis
yang sama (tidak harus s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut
tindaklanjut yang

c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
masyarakat, kelompok masyarakat, umpan balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM dan
dan sasaran ditindaklanjuti dan 2. Bukti hasil evaluasi dari pelaksana pelayanan 5
dievaluasi (D, W) UKM:
tindaklanjut.
Penggalian informasi terkait tindaklanjut 10
atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
 -7-
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi dan 0

komunikasi dan koordinasi untuk komunikasi dan koordinasi di
mendukung keberhasilan pelayanan Puskesmas (lihat bab I) 5
UKM kepada lintas program dan lintas 2. SOP Komunikasi dan
sektor terkait (R). koordinasi 10
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0

komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj

koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5

pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM

kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10

program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,

sektor terkait sesuai kebijakan, dan melihat implementasi serta lintas sektor:
prosedur yang ditetapkan. (D, W) berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
 -8-

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan
sumber daya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0

melakukan pembinaan kepada Koordinator Pelayanan UKM dan
koordinator pelayanan dan 2. Bukti hasil pembinaan yang pelaksana pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan UKM secara 5
dilaksanakan, minimal melampirkan notula
periodik sesuai dengan jadwal yang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
atau catatan hasil pembinaan
disepakati (D, W). pembinaan yang
dilakukan
10
b) Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM, 0
koordinator pelayanan dan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksana kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Hasil analisis terhadap identifikasi pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
Puskesmas mengidentifikasi, 5
masalah dan hambatan pelaksanaan informasi terkait identifikasi dan analisa
menganalisis permasalahan dan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. terhadap masalah dan hambatan
hambatan dalam pelaksanaan
Rencana tindaklanjut dari hasil analisis pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM, dan menyusun 10
rencana tindaklanjut (D, W).
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
3. dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
 -9-

c) Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM, 0

koordinator pelayanan dan berdasarkan rencana tindak lanjut yang
pelaksana kegiatan UKM telah dituliskan pada angka 3 EP "b" Koordinator Pelayanan UKM dan
melaksanakan tindak lanjut untuk pelaksana pelayanan UKM: 5
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Penggalian informasi terkait tindaklanjut
(D, yang dilakukan 10
W). berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, 0

koordinator pelayanan dan terhadap pelaksanaan di EP c
pelaksana kegiatan UKM melakukan Koordinator Pelayanan UKM dan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksana pelayanan UKM: 5
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi
pelaksanaan pada elemen penilaian
yang telah dilakukan. Penggalian informasi terkait dengan
huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W) pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan 10
tindaklanjut terhadap hasil
Evaluasi

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

 - 10 -
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim pembina keluarga dan tim 0

dan tim pengelola data PIS-PK pengelola data PIS-PK yang
dengan uraian tugas yang jelas (R). dilengkapi dengan uraian tugas 5
yang jelas
10
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
kunjungan keluarga dan intervensi Pembina
awal 2. Surat Tugas
Keluarga:
yang telah direncanakan melalui 3. Laporan hasil kegiatan Penggalian informasi terkait
5
proses persiapan dan disertai dengan foto pelaksanaan
mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan kunjungan awal dan
kegiatan intervensi awal
tersebut (D, W). 10

c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, 5
dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D). 10

d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

menyampaikan informasi masalah Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan kepada kepala 2. Daftar Hadir 5
Pembina Keluarga, Koordinator
Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis pelayanan, pelaksana dan PJ
UKM, koordinator pelayanan, dan kunjungan keluarga 10
pelaksana kegiatan UKM untuk Mutu:
bersama- sama melakukan analisis 4. Materi yang disampaikan
hasil kunjungan keluarga dan Penggalian informasi terkait
mengomunikasikan dengan pelaksanaan kegiatan pertemuan
penanggung jawab mutu (D, W) sampai dengan analisa yang
dihasilkan.

e) Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga (D, W).
f) Penanggung jawab UKM
mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W)
b. Kriteria 2.5.2
- 11 -
1. Rencana intervensi lanjut
sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga
3. Bukti pelaksanaan
proses penyusunan intervensi
lanjut minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
5
Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut
10
Pj UKM: 0
Penggalian informasi terkait 5
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
10
 - 12 -
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga 0
penanggung jawab UKM melakukan analisis masalah di tiap tingkatan wilayah
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap Penggalian informasi terkait
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam analisis IKS awal dan pemetaan 5
menyusun rencana intervensi lanjut secara masalah di tingkatan wilayah
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) 10

b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga 0
dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini 2. Bukti komunikasi dan koordinasi
bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas. rencana intervensi lanjut yang Penggalian informasi terkait
(D, W). dituangkan dalam notula pertemuan komunikasi dan koordinasi rencana
lokakarya mini bulanan dan lokakarya intervensi lanjut
triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga 0
dengan rencana yang disusun (D, W). lanjut
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi 5
lanjut

10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, 0
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, intervensi lanjut yang dilakukan
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung penanggung jawab UKP,
jawab jaringan pelayanan dan jejaring kefarmasian dan laboratorium, 5
Puskesmas dalam melakukan perbaikan penanggung jawab jaringan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan pelayanan dan jejaring Puskesmas
(D, 10
W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi
 - 13 -
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj UKM 0
perbaikan pada setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS
PK antara lain lokakarya mini dan pertemuan- PK yang dapat dituangkan dalam Penggalian informasi tentang dan
pertemuan penilaian kinerja (D, W). laporan seperti laporan supervisi, notula tindaklanjut pada setiap tahapan 5
lokmin dan pertemuan lainnya yang PIS PK
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari 10
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan 0
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut UKM
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
2. Bukti
kepada tim pembina keluarga dan Penggalian informasi tentang 5
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/upda te pemuktahiran / pelaksanaan intervensi lanjut dan
dokumentasi (D, W). pemuktahiran
update data yang dilakukan 10
 - 14 -

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang dapat 0

dalam pelaksanaan kegiatan UKM diuraikan dalam dokumen
Puskesmas oleh kepala Puskesmas RUK/RPK
(R). 2. KAK kegiatan Germas. 5

10
b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
perencanaan pembinaan Germas Koordinator pelayanan UKM, dan
secara terintegrasi dalam kegiatan pelaksana pelayanan UKM.
2. Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas (D, W). 5
penyusunan perencanaan
Penggalian informasi terkait
pembinaan, minimal melampirkan
perencanaan pembinaan Germas.
daftar hadir notula yang diserta
10
dengan foto kegiatan

c) Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

pembinaan Germas yang minimal melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM dan
melibatkan lintas program dan lintas - Undangan pelaksana pelayanan UKM serta
sektor terkait untuk mewujudkan lintas sektor. Penggalian informasi 5
perubahan perilaku sasaran Germas - Daftar Hadir terkait dengan pelaksanaan
(D, W). - Laporan hasil pembinaan pembinaan Germas
(disertai foto bukti pelaksanaan 10
kegiatan)

d) Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
- 15 -
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaanmasyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi
pelaksanaan pembinaan
germas
2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
5
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan 10
berpengaruh pada peningkatan IKS
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
5
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas 10
 - 16 -
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target 0

pelayanan UKM Esensial Promosi Indikator dan target Kinerja Pelayanan
indikator kinerja promosi kesehatan
Kesehatan sesuai dengan yang UKM Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target 5
diminta dalam pokok pikiran disertai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
indikator kinerja promosi kesehatan
dengan analisisnya (R, D). 3. 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator 0
dan preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM esensial esensial promosi kesehatan sesuai Promosi Kesehatan dan
pelayanan UKM Esensial Promosi dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana promkes : 5
promosi kesehatan.
Kesehatan sebagaimana pokok pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan UKM di kegiatan pelayanan promosi 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk kesehatan
dan kerangka acuan kegiatan yang 4. 4. SOP sesuai dengan pelayanan pertemuan, minimal melampirkan
telah ditetapkan (R, D, W) UKM kesehatan promosi kesehatan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir.
c) Dilakukan pemantauan secara PJ UKM, Koordinator 0
periodik dan berkesinambungan 1. Jadwal pemantauan Promosi Kesehatan dan
terhadap capaian indikator dan upaya 2. kesehatan yang disertai pelaksana promkes : 5
yang telah dilakukan (D, W) dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 10
1. capaian indikator promosi pelayanan promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis kesehatan

d) Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
- 17 -
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator 0
pelayanan promosi kesehatan sesuai Promosi Kesehatan dan
hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana promosi 5
atau RPK perubahan atau RPK kesehatan :
bulanan Penggalian informasi upaya 10
2. Bukti hasil tindaklanjut yang menyusun rencana tindak
disusun di nomer 1 lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelayanan UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator promosi 0
kesehatan dan pelaksana:
2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi terkait 5
pelayanan UKM promosi kesehatan pencatatan dan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas sesuai promosi kesehatan 10
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. . Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
 - 18 -

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya(R, D, W).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah UKM penyehatan lingkungan
ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan 0
kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan lingkungan.
2. Analisis pencapaian target Penggalian informasi terkait 5
indikator kinerja penyehatan lingkungan pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan 10
analisisnya.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan 0
esensial penyehatan lingkungan sesuai pelaksana penyehatan lingkungan
dengan pokok pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait upaya 5
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis promotif dan preventif UKM
kegiatan. pelayanan penyehatan lingkungan 10
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan 0
2. Hasil pemantauan capaian lingkungan dan pelaksana
indikator penyehatan lingkungan yang penyehatan lingkungan. 5
disertai dengan analisis
Penggalian informasi upaya 10
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi 0
penyehatan lingkungan sesuai Kesehatan dan pelaksana promkes :
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau Penggalian informasi upaya 5
RPK perubahan atau RPK bulanan menyusun rencana tindak lanjut
2.Bukti hasil tindaklanjut penyehatan lingkungan yang 10
dilakukan
 - 19 -
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala 0
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) Puskesmas, PJ

dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM, Koordinator 5

pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada kepala kepada Kepala Puskesmas sesuai dan pelaksana
mekanisme yang telah ditetapkan.
puskesmas dan penyehatan 10
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
dinas kesehatan lingkungan :
penyehatan lingkungan yang terintegrasi
daerah dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota Penggalian
Catatan:
sesuai dengan Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, informasi terkait
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
prosedur yang telah ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan pencatatan dan
Puskesmas sudah melaksanakan.
ditetapkan (R, D, W) Pencatatan pelaporan terkait penyehatan pelaporan penyehatan lingkungan
lingkungan secara elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan survei
 - 20 -

c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator 0
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Indikator dan target Kinerja kinerja kesehatan keluarga
Keluarga sesuai dengan pokok Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target
pikiran disertai dengan analisisnya kesehatan keluarga sebagai 5
indikator kinerja kesehatan
(R, D) bagian dari indikator kinerja
keluarga
Puskesmas
10
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
promotif dan preventif untuk Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai
mencapai kinerja pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. Koordinator dan pelaksana
Esensial Kesehatan Keluarga Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan kesehatan keluarga 5
sebagaimana pokok pikiran, dan 2. KAK pelayanan UKM jenis kegiatan.
tertuang di dalam RPK, sesuai kesehatan keluarga Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi pelayanan
dengan kebijakan, prosedur dan pertemuan, minimal melampirkan: kesehatan keluarga 10
kerangka acuan kegiatan yang telah SK tentang pelayanan UKM 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) di Puskesmas
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
3. SOP sesuai dengan dengan foto kegiatan Daftar hadir
pelayanan UKM kesehatan
keluarga
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM, 0
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan pemantauan Koordinator dan pelaksana
upaya yang telah dilakukan (D, W). kesehatan keluarga : 5

2. Hasil pemantauan capaian indikator Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian 10
kesehatan keluarga yang disertai dengan
pelayanan kesehatan keluarga
analisis
 - 21 -

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan 0
dan dilakukan tindaklanjut kesehatan keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan keluarga:
berdasarkan hasil pemantauan yang pemantauan dapat berupa RUK atau
terintegrasi ke dalam dokumen RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya 5
perencanaan (D, W). menyusun rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut kesehatan keluarg yang dilakukan
10
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan kesehatan keluarga: 5
daerah 2. Bukti pelaporan capaian
indikator
10
kabupaten/kota sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga Penggalian informasi terkait
prosedur yang telah ditetapkan (R, kepada Kepala Puskesmas pencatatan dan pelaporan
D, W) sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. kesehatan keluarga

3. Bukti pelaporan indikator kinerja

kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan kinerja kesga

secara elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan survei
 - 22 -

d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja 0
pelayanan UKM esensial Gizi Indikator dan target Kinerja gizi
sebagaimana yang diminta dalam Pelayanan UKM gizi 5
pokok pikiran disertai dengan sebagai bagian dari indikator
2.
Analisis pencapaian target indikator
analisisnya (R, D). kinerja Puskesmas 10
kinerja gizi
b) Dilaksanakan upaya- upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, 0
promotif dan preventif untuk Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
mencapai kinerja pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Koordinator dan pelaksana
Esensial Gizi sebagaimana pokok 2. KAK pelayanan UKM gizi kegiatan. gizi : penggalian informasi 5
pikiran dan tertuang di dalam RPK, Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan gizi
sesuai dengan kebijakan, prosedur pertemuan, minimal melampirkan
dan kerangka acuan kegiatan yang 3. SK tentang pelayanan UKM 1. Undangan 10
telah ditetapkan (R, D, W). di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
pelayanan UKM gizi dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap pemantauan Koordinator dan pelaksana gizi
capaian indikator dan upaya yang : 5
telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator
gizi yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 10
pelayanan gizi

d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, 0

lanjut dan dilakukan tindaklanjut sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil pemantauan yang Koordinator dan pelaksana gizi
atau RPK perubahan atau RPK bulanan :
terintegrasi ke dalam dokumen 2. Bukti hasil tindaklanjut 5
perencanaan (D, W).
penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak 10
lanjut yang dilakukan

e) Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
- 23 -
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator 5
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. gizi 10
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
- 24 -
R D O W S NILAI
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator 0
Indikator dan target Kinerja kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Pelayanan UKM Pencegahan dan Penyakit
Pengendalian Penyakit sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator 5
bagian dari indikator kinerja
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Puskesmas
Penyakit
10
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
Bulanan esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran Koordinator dan pelaksana
minimal. Bukti Pencegahan dan 5
2. KAK pelayanan UKM
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
kegiatan.
Penyakit penggalian informasi pelayanan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk 10
pertemuan, minimal melampirkan kesehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
4. SOP sesuai dengan disertai dengan foto kegiatan
pelayanan UKM Pencegahan dan 3. Daftar hadir
Pengendalian Penyakit
1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan Koordinator dan pelaksana
Pencegahan dan Pengendalian 5
2. Hasil pemantauan capaian indikator Penyakit :
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya 10
pemantauan dan Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
 - 25 -
d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
dan dilakukan tindaklanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
berdasarkan hasil pemantauan yang
sesuai hasil pemantauan dapat berupa
terintegrasi ke dalam dokumen RUK atau RPK perubahan atau RPK
perencanaan (D, W).
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan tentang
kepala puskesmas dan dinas pelayanan UKM pencegahan dan
kesehatan daerah kabupaten/kota Pelaporan (lihat bab I) pengendalian penyakit
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W) 2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan :
PJ UKM, 0
Koordinator dan pelaksana
Pencegahan dan Pengendalian
5
Penyakit :
Penggalian informasi upaya 10
menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
Kepala 0
pencatatan dan pelaporan Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana pencegahan dan
pengendalian penyakit:
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
 - 26 -

Catatan:

Pencatatan pelaporan pada standar ini

mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,

jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

Beberapa pencatatan pelaporan elektronik

pada program P2
Menular sbb:

 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)

 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
 - 27 -

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM 0
pelayanan UKM Pengembangan pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis dengan SK Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah kerja telah ditetapkan oleh Puskesmas 5
Puskesmas (R, D).

b) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D).
10
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM 0
Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
pengembangan yang terintegrasi 5
dengan indikator kinerja Puskesmas

10
c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
promotif dan preventif untuk pengembangan sesuai kebijakan
mencapai kinerja pelayanan UKM Puskesmas minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana
2. KAK pelayanan UKM UKM Pengembangan :
Pengembangan yang telah pelaksanaan disesuaikan dengan 5
pengembangan
ditetapkan dan tertuang di dalam jenis kegiatan.
RPK, sesuai dengan kebijakan, Misal, apabila kegiatan dalam Penggalian informasi upaya
prosedur dan 3. SOP sesuai dengan pelayanan bentuk pertemuan, minimal promotof dan preventif UKM 10
kerangka acuan kegiatan yang telah UKM pengembangan. melampirkan. pengembangan
ditetapkan (R, D, W). 1. undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 - 28 -

4. Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM, 0

periodik dan berkesinambungan pengembangan upaya pemantauan
terhadap capaian indikator dan capaian indikator Koordinator dan pelaksana UKM
2. Bukti penilaian serta rencana pengembangan:
upaya yang telah dilakukan (D, O, 5
tindak lanjut UKM pengembangan
W).
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian UKM 10
pengembangan
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, 0
berdasarkan hasil pemantauan yang pengembangan berdasarkan hasil
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan Koordinator dan pelaksana UKM
perencanaan (D, W) pengembangan: 5
Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana tindak
lanjut 10
4. Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana UKM
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pengembangan:
daerah kabupaten/kota sesuai 5
pelayanan UKM pengembangan
dengan prosedur yang telah
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
ditetapkan (R, D, W) Penggalian informasi pencatatan
yang telah ditetapkan.
Bukti pelaporan indikator kinerja UKM dan pelaporan UKM 10
pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)
 - 29 -
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan Jadwal kegiatan supervisi 0

kerangka acuan dan jadwal supervisi kegiatan supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 5
(R,D).
10
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana UKM 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas jadwal supervisi kepada koordinator Penggalian informasi mengenai
diinformasikan kepada koordinator pelayanan pelayanan dan pelaksana, sesuai pelaksanaan supervisi 5
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). dengan media informasi yang
ditetapkan 10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator koordinator dan pelaksana UKM 0
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan dan pelaksana pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan sebelum disupervisi pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi kegiatan UKM 5
dilakukan (D, W).
10
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ UKM 0
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai terdiri dari : Penggalian informasi terkait
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 1. surat tugas pelaksanaan supervisi 5
jadwal yang disusun (D,W).
2. laporan supervisi beserta 10
dokumentasi
a) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator dan 0
jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil minimal berupa catatan atau pelaksana Penggalian informasi
supervisi kepada koordinator pelayanan dan rekomendasi hasil supervisi terkait penyampaian hasil supervisi 5
pelaksanan kegiatan(D, W).
10
 - 30 -
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pemantauan PJ UKM, 0

kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1. Jadwal pemantauan koordinator pelayanan dan 5
terhadap kerangka acuan dan 2. Bukti pemantauan pelaksana :
jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait 10
W). kerangka acuan pemantauan pelaksanaan kegiatan
.3. Bukti pemantauan pelaksanaan sesuai kerangka acuan dan jadwal
kegiatan sesuai jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap 1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
hasil pemantauan dan hasil capaian bulanan dan lokakarya mini koordinator pelayanan dan
kegiatan pelayanan UKM oleh triwulanan. pelaksana
kepala Puskesmas, penanggung 5
jawab UKM Puskesmas, koordinator 2. Bukti pembahasan terhadap Penggalian informasi terkait
pelayanan, dan hasil pemantauan dan hasil capaian pembahasan hasil pemantauan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan capaian kegiatan UKM 10
lokakarya mini bulanan dan minimal
lokakarya mini triwulanan (D, W). terdiri dari :
a. Daftar Hadir

b. Notula yang diserta

dengan foto kegiatan

Lokakarya mini triwulanan minimal

terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

c) Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai PJ UKM, koordinator, pelaksana. 0
Puskesmas, koordinator pelayanan, hasil pemantauan Penggalian informasi terkait
dan pelaksana pelaksanaan tindak lanjut
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 5
berdasarkan hasil pemantauan (D, pemantauan
W).
10

d) Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM bersama
lintas program dan lintas sektor
terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran
(D, W)
e) Penanggung jawab UKM
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
- 31 -
1. Bukti penyesuaian rencana Kepala puskesmas dan PJ UKM, 0
kegiatan berdasarkan hasil Lintas Program, Lintas Sektor
pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan seperti Penggalian informasi terkait 5
RUK atau RPK Perubahan atau penyesuaian rencana
RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan 10
sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan
 Daftar Hadir
Bukti penyampaian informasi PJ UKM , 0
penyesuaian rencana kegiatan
sesuai mekanisme penyampaian koordinator pelayanan, pelaksana
informasi yang ditetapkan. kegiatan, sasaran, LP dan LS 5
Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian rencana 10
kegiatan
 - 32 -

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan 0

pelayanan UKM (R). UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat 5
di
bab I) 10
b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan UKM melakukan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
pengumpulan data capaian indikator sesuai periode sesuai dengan
kinerja pelayanan UKM sesuai regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi kegiatan 5
2. SOP Pencatatan dan
dengan periodisasi pengumpulan Puskesmas. mengumpulkan data capaian
pelaporan
yang telah ditetapkan. (R, indikator kinerja pelayanan UKM
Lihat di bab I
D,W) sesuai periode 10

c) Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator pelayanan 0
Koordinator pelayanan serta dengan lintas program minimal
pelaksana kegiatan melakukan terdiri dari : Penggalian informasi terkait
pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja dengan 5
kinerja bersama dengan lintas lintas program
program. (D,W) 2. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan 10

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Bukti rencana tindak lanjut PJ UKM, koordinator, pelaksana 0
dan dilakukan tindaklanjut sesuai hasil pembahasan capaian
berdasarkan hasil pembahasan kinerja Penggalian informasi terkait
capaian kinerja pelayanan UKM. penyusunan rencana tindak lanjut 5
(D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
10
e) Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data capaian 0
capaian kinerja kepada dinas kinerja UKM kepada Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 5
(D) dengan ketentuan yang ditetapkan
di Puskesmas. 10
f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari Dinas 0
(feedback) dari dinas kesehatan Kesehatan terhadap laporan kinerja
daerah kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan upaya perbaikan capaian 5
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
10

g) Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap 0

umpan balik dari dinas kesehatan umpan balik hasil kinerja dari
daerah kabupaten/kota. (D) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5

10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan
UKM.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM, koordinator dan 0
Jawab UKM , koordinator pelayanan kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
dan pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan penilaian  Daftar hadir
melakukan pembahasan penilaian Penggalian informasi terkait 5
kinerja
kinerja paling sedikit dua kali dalam  Notula yang diserta dengan pembahasan kinerja
setahun foto kegiatan
(R, D, W). 10

b) Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator dan 0
terhadap hasil pembahasan berdasarkan hasil pembahasan pelaksana
penilaian kinerja pelayanan UKM (D, capaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait 5
W). penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang 10
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas 0
kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kab/ Kota
kabupaten/kota (D). 5

10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0
balik (feedback) dari dinas dari Dinkes Kab/ Kota atas
kesehatan daerah kabupaten/kota laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan hasil penilaian 5
kinerja pelayanan
UKM (D).

10
e) Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut umpan 0
dinas kesehatan daerah balik dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) Daerah Kab/Kota
5

10