KRITERIA No urut Elemen Penilaian
2.1.1 a Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
1. &SK tentang 1. &Bukti hasil Kepala Puskesmas, PJ
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan UKM, Koordinator
dan harapan masyarakat, dan harapan Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok pelaksana pelayanan UKM:
keluarga dan individu masyarakat, keluarga Ira
yang merupakan sasaran dan individu yang Penggalian informasi terkait riodata
pelayanan UKM merupakan sasaran identifikasi kebutuhan dan
pelayanan UKM, sesuai harapan masyarakat,
2. &SOP identifikasi dengan yang ditetapkan kelompok masyarakat,
kebutuhan dan harapan oleh Puskesmas. keluarga dan individu yang
masyarakat, kelompok merupakan sasaran
masyarakat, keluarga dan 2. &Data dukung pelayanan UKM
individu yang merupakan identifikasi disesuaikan
sasaran pelayanan UKM dengan metode yang
dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• □Undangan
• □Daftar hadir
• □Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1.&Bukti analisis Kepala Puskesmas, PJ
hasil identifikasi UKM, Koordinator
2.&Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan
berdasarkan hasil pelaksana pelayanan UKM
analisis serta lintas sektor:
3.&Bukti dilakukan
analisis bersama lintas Penggalian informasi terkait Ira
program & lintas sektor, proses analisis yang sudah
minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil riodata
• □Undangan identifikasi kebutuhan dan
• □Daftar hadir harapan masyarakat yang
• □Notula yang diserta sudah diperoleh
dengan foto kegiatan
c Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. &Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang UKM, Koordinator
dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari sudah dilengkapi dengan Pelayanan UKM dan
program dan lintas sektor SK Indikator Kinerja analisis, dengan pelaksana pelayanan UKM,
dengan memperhatikan Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS serta lintas sektor:
hasil pelaksanaan PIS PK 1.6.1) PK.
sebagai bahan untuk Pelaksanaan analisis Penggalian informasi terkait
pembahasandalam agar mengacu pada proses analisis yang sudah
menyusun rencana kegiatan pedoman manajemen dilakukan berdasarkan
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. capaian kinerja dengan
(R, D, W). memperhatikan hasil PIS PK Ira
2. &Rencana
kegiatan
riodata
berdasarkan hasil
analisis.

3. &Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
d Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ
kegiatan (RUK) UKM yang hasil rumusan dari EP b UKM, Koordinator
disusun secara terpadu dan dan EP c Pelayanan UKM dan
berbasis wilayah kerja pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan Penggalian informasi terkait Ira
dan harapan masyarakat, hasil RUK yang disusun riodata
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
yang dituangkan dalam pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
RUK dan RPK Puskesmas masyarakat masyarakat mengacu UKM, serta masyarakat:
termasuk kegiatan pada pokok pikiran
Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan Penggalian informasi
bersumber dari swadaya pemberdayaan Pemberdayaan terkait isi RUK & RPK yang Ira
masyarakat dan sudah masyarakat dalam Masyarakat bersumber memuat kegiatan fasilitasi
disepakati bersama kegiatan Puskesmas. dari swadaya pemberdayaan masyarakat
riodata
masyarakat sesuai dengan masyarakat. bersumber dari swadaya
kebijakan dan prosedur 3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti kesepakatan masyarakat
yang telah ditetapkan (R, D, Pemberdayaan kegiatan pada angka 1
W). Masyarakat bersama dengan
masyarakat.

b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
Pemberdayaan Masyarakat UKM, dan pelaksana
mulai dari perencanaan, 2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, kegiatan pemberdayaan masyarakat:
dan evaluasi untuk masyarakat.
mengatasi masalah Penggalian informasi terkait
kesehatan di wilayahnya (D, 3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
W). masyarakat dalam dalam kegiatan
Ira
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat riodata
sesuai angka 1 mulai mulai dari perencanaan,
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
dan evaluasi

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
kegiatan Pemberdayaan masyarakat. UKM, dan pelaksana
Masyarakat (D, W). Untuk mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan dengan
melihat KAK Penggalian informasi terkait Ira
Pemberdayaan keterlibatan masyarakat riodata
Masyarakat dan dalam pelaksanaan evaluasi
disandingkan dengan dan tindaklanjut kegiatan
hasil kegiatan. pemberdayaan masyarakat.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
2.1.3 a Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) Ira
tahunan Puskesmas sesuai riodata
dengan ketentuan yang
berlaku (R).

b Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
Ira
(R). riodata
c Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan
kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan di dalam RPK
kegiatan dari masing- pelayanan UKM
Ira
masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang riodata
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan pelaksana
berdasarkan hasil perubahan.
pemantauan, kebijakan Penggalian informasi terkait Ira
atau kondisi tertentu, proses penyusunan riodata
dilakukan penyesuaian RPK perubahan RPK
(D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
informasi pelaksanaan jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, 2. Bukti kesepakatan Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, jadwal bersama sasaran, penyusunan jadwal Ira
lintas program dan lintas masyarakat, kelompok kegiatan UKM
sektor terkait (D, W). masyarakat, lintas
riodata
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
 b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan UKM penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, dengan regulasi yang
lintas program, dan lintas ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait Ira
sektor melalui media Puskesmas. penyampaian informasi riodata
komunikasi yang sudah kegiatan UKM yang
ditetapkan (D, W). dilakukan oleh Puskesmas

c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
informasi perubahan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal bilamana terjadi dan pelaksana pelayanan
perubahan jadwal UKM, serta lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan Penggalian informasi terkait Ira
yang ditetapkan oleh penyampaian informasi riodata
Puskesmas, bisa melalui perubahan jadwal kegiatan
papan informasi, leaflet, UKM
dll

2.2.2 a Dilakukan identifikasi Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
dengan metode umpan dan pelaksana pelayanan
balik yang ditetapkan UKM:
oleh Puskesmas. Ira
Penggalian informasi terkait riodata
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

b Hasil identifikasi umpan 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
berdasarkan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM
pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi
analisis. terkait: Ira
• □identifikasi
penyusunan analisis s.d riodata
rencana tindaklanjut
yang akan dilakukan.
• □Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut
 c Umpan balik dan keluhan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dari masyarakat, kelompok tindaklanjut umpan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran balik dan keluhan dan pelaksana pelayanan
ditindaklanjuti dan UKM:
dievaluasi (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi
dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait Ira
tindaklanjut atas umpan riodata
balik dan keluhan yang
diterima.

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi

komunikasi dan koordinasi dan koordinasi di
untuk mendukung Puskesmas (lihat bab I)
keberhasilan pelayanan
Lelo
UKM kepada lintas program 2. SOP Komunikasi dan Umi
dan lintas sektor terkait (R). koordinasi

b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

koordinasi kegiatan komunikasi dan Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM kepada koordinasi sebagaimana dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas yang disebutkan dalam UKM, serta lintas sektor:
sektor terkait sesuai pokir 2 dengan melihat
kebijakan, dan prosedur implementasi Penggalian informasi terkait Lelo
yang ditetapkan. (D, W) berdasarkan regulasi pelaksanaan komunikasi Umi
yang telah ditetapkan dan koordinasi yang
Puskesmas. dilakukan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

melakukan pembinaan Pelayanan UKM dan
kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan dan pelaksana yang dilaksanakan,
kegiatan UKM secara minimal melampirkan Penggalian informasi terkait Ance
periodik sesuai dengan notula atau catatan hasil pelaksanaan pembinaan Erni
jadwal yang disepakati (D, pembinaan. yang dilakukan
W).

b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan masalah dan hambatan Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
mengidentifikasi, identifikasi dan analisa
menganalisis permasalahan 2. Hasil analisis terhadap terhadap masalah dan Ance
dan hambatan dalam identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan Erni
pelaksanaan kegiatan UKM, hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
dan menyusun rencana kegiatan UKM yang telah
tindaklanjut (D, W). dilaksanakan.

3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
 c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut pelaksana pelayanan UKM:
melaksanakan tindak lanjut yang telah dituliskan
untuk mengatasi masalah pada angka 3 EP "b" Penggalian informasi terkait Ka bawi
dan hambatan dalam tindaklanjut yang dilakukan Ka Idah
pelaksanaan kegiatan berdasarkan rencana
UKM.(D,W) tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.

d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan pelaksanaan evaluasi Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi EP c
Ka bawi
berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait Ka Idah
pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut dengan pelaksanaan
penilaian huruf c dan atas hasil evaluasi yang evaluasi atas EP "c" dan
melakukan tindaklanjut telah dilakukan. tindaklanjut terhadap hasil
atas hasil evaluasi (D,W). evaluasi

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga

Keluarga, dan tim pengelola dan tim pengelola data
data PIS-PK dengan uraian PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang
Ka nani
jelas umi
b Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
melakukan kunjungan 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
keluarga dan intervensi 3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
Ka nani
awal yang telah
direncanakan melalui pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan umi
proses persiapan dan awal dan intervensi awal
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Ka nani
Puskesmas secara manual umi
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
 d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir UKM, Tim Pembina
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis Keluarga, Koordinator
kepala Puskesmas, kunjungan keluarga pelayanan, pelaksana dan
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang PJ Mutu:
koordinator pelayanan, dan disampaikan Ka nani
pelaksana kegiatan UKM Penggalian informasi terkait umi
untuk bersama-sama pelaksanaan kegiatan
melakukan analisis hasil pertemuan sampai dengan
kunjungan keluarga dan analisa yang dihasilkan.
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)

e Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

bersama penanggung jawab lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
UKM, koordinator permasalahan kesehatan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana pada tingkat keluarga pelaksana:
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait Ka nani
keluarga sesuai proses penyusunan dengan penyusunan umi
permasalahan kesehatan intervensi lanjut intervensi lanjut
pada tingkat keluarga.(D,W) minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.

f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan Pj UKM:

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan Penggalian informasi terkait
pihak terkait sesuai dengan koordinasi
Ka nani
dengan media koordinasi pelaksanaan intervensi umi
yang ditetapkan oleh lanjut yang dilakukan
Puskesmas.

2.5.2 a Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga
bersama dengan dan pemetaan masalah
penanggung jawab UKM di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
melakukan analisis IKS analisis IKS awal dan
awal dan pemetaan masalah pemetaan masalah di Mega A
di tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah dedes
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga
dikomunikasikan dan lanjut.
dikoordinasikan dalam Penggalian informasi terkait
lokakarya mini bulanan dan 2. Bukti komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
lokakarya triwulanan koordinasi rencana rencana intervensi lanjut
Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang Mega A
dituangkan dalam notula dedes
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan

c Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

lanjutan sesuai dengan rencana intervensi lanjut Mega A
rencana yang disusun (D, Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan rencana
dedes
intervensi lanjut
d Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung jawab
Puskesmas berkoordinasi perbaikkan dari UKP, kefarmasian dan
dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang laboratorium, penanggung
UKP, laboratorium, dan dilakukan jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung dan jejaring Puskesmas
jawab jaringan pelayanan Mega A
dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait dedes
dalam melakukan pelaksanaan koordinasi
perbaikan pelaksanaan perbaikkan dari rencana
intervensi lanjutan yang intervensi
dilakukan (D, W).

e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj

tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada setiap UKM
pada setiap tahapan PIS PK tahapan PIS PK yang
antara lain melalui dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
supervisi, laporan, laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
lokakarya mini dan supervisi, notula lokmin evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan-pertemuan dan pertemuan lainnya pada setiap tahapan PIS PK Mega A
penilaian kinerja (D, W). yang dilaksanakan oleh
Puskesmas. dedes

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
 f Koordinator pelayanan dan 1. &Bukti Koordinator & pelaksana
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM
melaksanakan intervensi intervensi lanjut
lanjut dan melaporkan hasil Penggalian informasi
yang telah dilaksanakan 2. &Bukti pemuktahiran tentang pelaksanaan Mega A
kepada tim pembina / update intervensi lanjut dan dedes
keluarga dan selanjutnya pemuktahiran data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang

dalam pelaksanaan dapat diuraikan dalam
kegiatan UKM Puskesmas dokumen RUK/RPK
oleh kepala Puskesmas (R).
Ria ca
2. KAK kegiatan Germas. saifi

b Dilaksanakan penyusunan 1. &Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

perencanaan pembinaan kegiatan germas UKM, Koordinator
Germas secara terintegrasi pelayanan UKM, dan
dalam kegiatan UKM 2. &Bukti pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM.
Puskesmas (D, W). penyusunan Ria ca
perencanaan pembinaan, Penggalian informasi terkait saifi
minimal melampirkan perencanaan pembinaan
daftar hadir notula yang Germas.
diserta dengan foto
kegiatan

c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
Germas yang melibatkan melampirkan: dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas - Undangan UKM serta lintas sektor.
sektor terkait untuk - Daftar Hadir Ria ca
mewujudkan perubahan - Laporan hasil Penggalian informasi terkait saifi
perilaku sasaran Germas pembinaan (disertai foto dengan pelaksanaan
(D, W). bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)

d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat, keluarga dan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
individu dalam masyarakat dan pelaksana pelayanan
mewujudkan gerakan UKM:
masyarakat hidup sehat (D, 2. Laporan hasil kegiatan
W). pemberdayaan Penggalian informasi terkait Ria ca
masyarakat, keluarga kegiatan pemberdayaan saifi
dan individu dalam masyarakat yang
mewujudkan gerakan diupayakan berpengaruh
masyarakat hidup sehat pada peningkatan IKS
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).
 e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan pembinaan germas dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak Ria ca
lanjut terhadap hasil Penggalian informasi terkait saifi
evaluasi pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas

2.6.1 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi Kesehatan target Kinerja Pelayanan kinerja promosi
sesuai dengan yang diminta UKM Promosi Kesehatan kesehatan
Yolanda
dalam pokok pikiran sebagai bagian dari Estarina
disertai dengan analisisnya indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
(R, D). Puskesmas target indikator
kinerja promosi
kesehatan
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif RPK Bulanan. pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan dan
untuk mencapai kinerja promosi kesehatan pelaksana promkes :
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Promosi Kesehatan esensial promosi pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, kesehatan. pelaksanaan disesuaikan pelayanan promosi Yolanda
dan tertuang di dalam RPK, dengan jenis kegiatan. kesehatan Estarina
sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka UKM di Puskesmas dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM 1. Undangan
kesehatan promosi 2. Notula dan/ atau
kesehatan laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan Promosi Kesehatan dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan pelaksana promkes :
terhadap capaian indikator capaian indikator
dan upaya yang telah promosi kesehatan yang Penggalian informasi upaya Yolanda
dilakukan (D, W) disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian Estarina
pelayanan promosi
kesehatan
 d 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan promosi Promosi Kesehatan dan
kesehatan sesuai hasil pelaksana promosi
Disusun rencana tindak kesehatan :
pemantauan dapat
lanjut dan dilakukan
berupa RUK atau RPK Yolanda
tindaklanjut berdasarkan Penggalian informasi upaya Estarina
perubahan atau RPK
hasil pemantauan yang menyusun rencana tindak
bulanan
terintegrasi ke dalam lanjut promosi kesehatan
dokumen perencanaan (D, 2. Bukti hasil yang dilakukan
W) tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ

dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator promosi
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM promosi kesehatan dan pelaksana :
dan dinas kesehatan daerah kesehatan.
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas Yolanda
sesuai mekanisme yang Estarina
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

2.6.2 a Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D,
W).
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
tentang Indikator dan target indikator kinerja pelaksana penyehatan Ka Bawi
target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan lingkungan
Ka Idah
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian Penggalian informasi terkait
dari indikator kinerja target indikator kinerja pencapaian indikator
Puskesmas penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana penyehatan
untuk mencapai kinerja penyehatan lingkungan lingkungan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan upaya promotif dan Ka Bawi
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan. preventif UKM pelayanan Ka Idah
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan penyehatan lingkungan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1.&Undangan
2.&Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3.&Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan penyehatan lingkungan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana penyehatan
terhadap capaian indikator capaian indikator lingkungan
Ka Bawi
dan upaya yang telah penyehatan lingkungan Ka Idah
dilakukan (D, W). yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
lanjut dan dilakukan pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
tindaklanjut berdasarkan lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
hasil pemantauan yang pemantauan dapat
Ka Bawi
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya Ka Idah
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
W). bulanan lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pelaksana penyehatan
dan dinas kesehatan daerah penyehatan lingkungan lingkungan :
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator pencatatan dan pelaporan Ka Bawi
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan
Ka Idah
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
2.6.3 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Kesehatan target Kinerja Pelayanan kinerja kesehatan
keluarga
Ririn
Keluarga sesuai dengan UKM kesehatan keluarga
pokok pikiran disertai sebagai bagian dari Friska/Dede ( calon rio )
dengan analisisnya (R, D) indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target indikator
kinerja kesehatan
keluarga
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial dan pelaksana
untuk mencapai kinerja kesehatan keluarga kesehatan keluarga
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Ririn
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga kesehatan keluarga pikiran minimal. Penggalian informasi Friska/Dede ( calon rio )
sebagaimana pokok pikiran, Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis keluarga
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas kegiatan.
prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM pertemuan, minimal
kesehatan keluarga melampirkan:
1.&Undangan
2.&Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3.&Daftar hadir
 c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
secara periodik dan pelaksana kesehatan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan keluarga :
terhadap capaian indikator capaian indikator
Ririn
dan upaya yang telah kesehatan keluarga yang Penggalian informasi upaya Friska/Dede ( calon rio )
dilakukan (D, W). disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil keluarga:
hasil pemantauan yang pemantauan dapat
Ririn
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya Friska/Dede ( calon rio )
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
W). bulanan lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ

dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pelaksana kesehatan
dan dinas kesehatan daerah kesehatan keluarga keluarga:
Ririn
kabupaten/kota sesuai Friska/Dede ( calon rio )
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

2.6.4 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
esensial gizi sebagaimana target Kinerja Pelayanan kinerja gizi
yang diminta dalam pokok UKM gizi sebagai bagian
Ririn
pikiran disertai dengan dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian Friska/Dede ( calon rio )
analisisnya (R, D). Puskesmas target indikator
kinerja gizi
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana gizi : penggalian
sesuai dengan pokok informasi pelayanan gizi
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
Ririn
gizi pelaksanaan disesuaikan Friska/Dede ( calon rio )
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM gizi 1.&Undangan
2.&Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3.&Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana gizi :
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
Ririn
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah yang disertai dengan pemantauan dan penilaian Friska/Dede ( calon rio )
dilakukan (D, W). analisis pelayanan gizi
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai pelaksana gizi :
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan dapat
penggalian informasi upaya
Ririn
hasil pemantauan yang berupa RUK atau RPK
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK menyusun rencana tindak Friska/Dede ( calon rio )
dokumen perencanaan (D, bulanan. lanjut yang dilakukan
W).
2. Bukti hasil
tindaklanjut

e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ

dan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator gizi dan
kepala puskesmas dan pelayanan UKM Gizi pelaksana :
Ririn
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait Friska/Dede ( calon rio )
dengan prosedur yang telah capaian indikator pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM Gizi gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
2.6.5 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
esensial Pencegahan dan target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan
Pengendalian Penyakit UKM Pencegahan dan dan Pengendalian
sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit Penyakit Ira
pikiran disertai dengan sebagai bagian dari riodata
analisisnya (R, D). indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target indikator
kinerja
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. &RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
untuk mencapai kinerja pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial 2. &KAK pelayanan pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
Pencegahan dan UKM Pencegahan dan sesuai dengan pokok penggalian informasi
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti pelayanan kesehatan Ira
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan lingkungan riodata
dan tertuang di dalam RPK, 3. &SK tentang dengan jenis kegiatan.
sesuai dengan kebijakan, pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka Puskesmas dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W). 4. &SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM 1.&Undangan
Pencegahan dan 2.&Notula dan/ atau
Pengendalian Penyakit laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3.&Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana Pencegahan dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan Pengendalian Penyakit :
terhadap capaian indikator capaian indikator
dan upaya yang telah Pencegahan dan Penggalian informasi upaya Ira
dilakukan (D, W). Pengendalian Penyakit pemantauan dan penilaian riodata
yang disertai dengan pelayanan Pencegahan dan
analisis Pengendalian Penyakit

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
tindaklanjut berdasarkan dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
hasil pemantauan yang Penyakit sesuai hasil
terintegrasi ke dalam pemantauan dapat Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak Ira
W). perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan riodata
bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pelaporan pelaksana pencegahan dan
dan dinas kesehatan daerah pencegahan dan pengendalian penyakit:
kabupaten/kota sesuai pengendalian penyakit
dengan prosedur yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
Ira
pencegahan dan riodata
pengendalian penyakit
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
pelayanan UKM pengembangan yang UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai terintegrasi dengan SK
dengan hasil analisis
Lelo
Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah telah ditetapkan oleh umi
kerja Puskesmas (R, D). Puskesmas
b Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan UKM pengembangan
Pengembangan disertai target Kinerja UKM
dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang
Lelo
terintegrasi dengan umi
indikator kinerja
Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM pelaksana UKM
untuk mencapai kinerja pengembangan sesuai Pengembangan :
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
Pengembangan yang telah pengembangan minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
ditetapkan dan tertuang di pelaksanaan disesuaikan promotof dan preventif Lelo
dalam RPK, sesuai dengan 3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan. UKM pengembangan umi
kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
kerangka acuan kegiatan pengembangan. dalam bentuk
yang telah ditetapkan (R, D, pertemuan, minimal
W). melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

d Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan UKM pengembangan pelaksana UKM
berkesinambungan pengembangan:
terhadap capaian indikator 2. Bukti penilaian serta
dan upaya yang telah rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya Lelo
dilakukan (D, O, W). UKM pengembangan pemantauan dan penilaian umi
UKM pengembangan

e Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut berdasarkan hasil UKM pengembangan pelaksana UKM
pemantauan yang berdasarkan hasil pengembangan:
Lelo
terintegrasi ke dalam pemantauan
dokumen perencanaan (D, Penggalian informasi umi
W) terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
 f Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I)
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
2.8.1 a Penanggung jawab UKM
menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c Hasil analisis mandiri
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ
indikator kinerja UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM pelaksana UKM
pengembangan. pengembangan:
Lelo
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi umi
capaian indikator pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM UKM Pengembangan
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan
supervisi supervisi
Ka Nani
Jakarias
Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana
informasi KAK dan UKM
jadwal supervisi kepada Penggalian informasi
mengenai pelaksanaan
Ka Nani
koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai supervisi Jakarias
dengan media informasi
yang ditetapkan
Koordinator dan pelaksana
dari koordinator dan UKM
Penggalian informasi terkait
pelaksana pelayanan
pelaksanaan analisis
Ka Nani
UKM sebelum disupervisi
mandiri kegiatan UKM Jakarias
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ
supervisi minimal terdiri UKM
dari : Penggalian informasi
1. surat tugas terkait pelaksanaan
Ka Nani
2. laporan supervisi supervisi Jakarias
beserta dokumentasi
 e Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM,
penanggung jawab UKM supervisi minimal berupa Koordinator dan pelaksana
Puskesmas menyampaikan catatan atau Penggalian informasi terkait
rekomendasi hasil penyampaian hasil supervisi
Ka Nani
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan supervisi Jakarias
pelaksanan kegiatan (D,
W).)

f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
sesuai EP 'e" pelaksana
Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
Ka Nani
supervisi berupa upaya Jakarias
perbaikan

2.8.2 a Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

kesesuaian pelaksanaan pelayanan dan pelaksana :
kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan
acuan dan jadwal kegiatan pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan Lelo
kegiatan sesuai kerangka Erni
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
b Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ
terhadap hasil pemantauan bulanan dan lokakarya UKM, koordinator
dan hasil capaian kegiatan mini triwulanan. pelayanan dan pelaksana
pelayanan UKM oleh kepala 2. Bukti pembahasan
Puskesmas, penanggung terhadap hasil Penggalian informasi
jawab UKM Puskesmas, pemantauan dan hasil terkait pembahasan hasil
koordinator pelayanan, dan capaian (lihat bab 1): pemantauan hasil capaian
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
dalam lokakarya mini Lokakarya mini bulanan Lelo
bulanan dan lokakarya mini minimal terdiri dari : Erni
triwulanan (D, W). a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
 c Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,
Puskesmas, koordinator perbaikan sesuai hasil pelaksana.
pelayanan, dan pelaksana pemantauan
melakukan tindak lanjut Penggalian informasi terkait
perbaikan berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut Lelo
hasil pemantauan (D, W). berdasarkan hasil Erni
pemantauan
d Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ
penanggung jawab UKM rencana kegiatan UKM, Lintas Program,
bersama lintas program dan berdasarkan hasil Lintas Sektor
lintas sektor terkait pemantauan yang
melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait Lelo
rencana kegiatan dokumen perencanaan penyesuaian rencana Erni
berdasarkan hasil seperti RUK atau RPK
perbaikan dan dengan tetap Perubahan atau RPKB.
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan
masyarakat atau sasaran kegiatan sesuai dengan
(D, W) jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
e Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian Kepala puskesmas dan PJ
Puskesmas informasi penyesuaian UKM, Lintas Program,
menginformasikan rencana kegiatan sesuai Lintas Sektor
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian
kegiatan kepada informasi yang Penggalian informasi terkait Lelo
koordinator pelayanan, ditetapkan. penyesuaian rencana Erni
pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor
terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja
pelayanan UKM. (R) pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Lelo
Puskesmas (lihat di bab I) Erni
b Koordinator pelayanan dan 1. &SK pencatatan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dan pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
melakukan pengumpulan pelayanan UKM sesuai
data capaian indikator 2. &SOP Pencatatan periode sesuai dengan Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM dan pelaporan regulasi yang ditetapkan kegiatan mengumpulkan Lelo
sesuai dengan periodisasi Lihat di bab I di Puskesmas. data capaian indikator Erni
pengumpulan yang telah kinerja pelayanan UKM
ditetapkan. (R, D,W) sesuai periode

c Penanggung jawab UKM Bukti pembahasan PJ UKM dan

dan Koordinator pelayanan capaian kinerja dengan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan lintas program minimal
melakukan pembahasan terdiri dari : Penggalian informasi
terhadap capaian kinerja 1. Daftar hadir terkait pembahasan capaian Lelo
bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta kinerja dengan lintas Erni
program. (D,W) dengan foto kegiatan program

d Disusun rencana tindak 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut dan dilakukan lanjut sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian
hasil pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM. terkait penyusunan rencana Lelo
(D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut sesuai hasil Erni
tindaklanjut pembahasan capaian
kinerja
e Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data
capaian kinerja kepada capaian kinerja UKM
dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan
Lelo
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang Erni
ditetapkan di
Puskesmas.

f Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari

(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan upaya perbaikan Lelo
capaian kinerja pelayanan Erni
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut
terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik
dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas
kabupaten/kota. (D) Kesehatan
Lelo
Kabupaten/Kota. Erni
2.8.4 a Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM,
penanggung Jawab UKM , kinerja penilaian kinerja koordinator dan pelaksana
koordinator pelayanan dan minimal terdiri dari :
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
melakukan pembahasan penilaian kinerja • Notula yang diserta pembahasan kinerja Lelo
penilaian kinerja paling dengan foto kegiatan Erni
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).

b Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM,

lanjut terhadap hasil lanjut berdasarkan hasil koordinator dan pelaksana
pembahasan penilaian pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM (D, kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
W). penyusunan rencana tindak Lelo
lanjut untuk indikator yang Erni
tidak tercapai

c Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja

dilaporkan kepada dinas ke Dinas Kesehatan Lelo
kesehatan daerah Kab/ Kota
kabupaten/kota (D).
Erni

d Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari

(feedback) dari dinas Dinkes Kab/ Kota atas
kesehatan daerah laporan kinerja
Puskesmas
Lelo
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian Erni
kinerja pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas Lelo
kesehatan daerah Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota
Erni
ditindaklanjuti. (D).