Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN


PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jln Wahidin Sudiro Husodo No.45Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

INSTRUMENS SUPERVISI

Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….

No Penilaian
Uraian sesuai
Tidak sesuai

1 Ada RPK

2 Ada KAK kegiatan

3 Ada SOP kegiatan

4 Laporan hasil kegiatan dan


Analisa, Dokumentasi

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Tuban Penanggung Jawab UKM

dr. HUSIN ALMASHUR LILIS INDARTI. SST


NIP.19640405 5002121005 NIP.196911131990032007

Anda mungkin juga menyukai