Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 45, Telp. (0356) 321194
Kecamatan Tuban – Kode Pos 62315

Tuban , 10 Maret 2016


Nomor : 094 / 120 / 414.051.022 / 2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala ……………….
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan PIN di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan PIN ( Pekan Imunisasi Nasional )


mulai tanggal 8 – 15 Maret 2016 di Wilayah Puskesmas Tuban maka dengan ini kami
mohon bantuan Kepala Sekolah TK Tunas Bangsa untuk menginformasikan kepada wali
murid yang berusia maksimal 5 tahun tentang PIN tersebut .
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tuban

dr. Husin Almashur


NIP. 19640405 200212 1 005

NB : UNTUK JADWAL DAN JUMLAH SISWA MOHON MENGHUBUNGI BU CITRA


NO.HP 085746039793
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr Husin Almashur


NIP : 19640405 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV.b
Menyatakan bahwa :
Nama : Rizky Mahardhika Purenda Putri, Amd.Keb
Tempat, Tgl Lahir : Tuban, 25 April 1992
Alamat : Jl. Dr Wahidin Sudiro Husodo Gang Nakula I RT 03
RW 04 Kel. Sidorejo Kec. Tuban Kab. Tuban

Telah selesai melaksanakan Praktik Klinik / magang di Puskesmas Tuban selama 2 Tahun
terhitung mulai 13 Januari 2014 - 13 Januari 2016.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 22 Januari 2016


Kepala Puskesmas Tuban

Dr. Husin Almashur


NIP. 19640405 200212 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 45, Telp. (0356) 321194
Kecamatan Tuban – Kode Pos 62315
SURAT KETERANGAN
No. 094/ 011/ 414 051 022/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr Husin Almashur


NIP : 19640405 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV.b
Menyatakan bahwa :
Nama : Erika Galih Pangestu, Amd.Keb
Tempat, Tgl Lahir : Tuban, 28 Juli 1989
Alamat : Purboyo Mayang Sekar RT 02 RW 07 Desa Rengel
Kec. Rengel Kab. Tuban

Telah selesai melaksanakan Praktik Klinik / magang di Puskesmas Tuban selama 2 Tahun
terhitung mulai 13 Januari 2014 - 13 Januari 2016.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 22 Januari 2016


Kepala Puskesmas Tuban

Dr. Husin Almashur


NIP. 19640405 200212 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 45, Telp. (0356) 321194
Kecamatan Tuban – Kode Pos 62315

SURAT KETERANGAN
No. 094/ / 414 051 022/ 2016

Nama : Dr Husin Almashur


Jabatan : Kepala Puskesmas Tuban
NIP : 19640405 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV.b

Menyatakan bersedia menjadi Dokter Pengawas bagi Bidan yang menjalankan praktik
perorangan tersebut dibawah ini ;

Nama Bidan : Rizky Mahardhika Purenda Putri, Amd.Keb


Nama Sarana : Puskesmas Tuban

Surat Keterangan ini tidak berlaku apabila :


1. Dalam melaksanakan praktik perorangan Bidan tersebut namanya di atas melanggar
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 serta peraturan lain yang
mengatur praktik perorangan Bidan;
2. Dokter pengawas pindah alamat keluar wilayah kecamatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 28 Maret 2016


Kepala Puskesmas Tuban

Dr. Husin Almashur


NIP. 19640405 200212 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 45, Telp. (0356) 321194
Kecamatan Tuban – Kode Pos 62315

SURAT KETERANGAN
No. 094/ / 414 051 022/ 2016

Nama : Dr Husin Almashur


Jabatan : Kepala Puskesmas Tuban
NIP : 19640405 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV.b

Menyatakan bersedia menjadi Dokter Pengawas bagi Bidan yang menjalankan praktik
perorangan tersebut dibawah ini ;

Nama Bidan :
Nama Sarana : Puskesmas Tuban

Surat Keterangan ini tidak berlaku apabila :


1. Dalam melaksanakan praktik perorangan Bidan tersebut namanya di atas melanggar
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 serta peraturan lain yang
mengatur praktik perorangan Bidan;
2. Dokter pengawas pindah alamat keluar wilayah kecamatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 28 Maret 2016


Kepala Puskesmas Tuban

Dr. Husin Almashur


NIP. 19640405 200212 1 005

Anda mungkin juga menyukai