STATUS DOKUMEN ASLI SALINAN

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl.Panjang Punjung Kel.Bangunsari Kec.Dolopo
No telp : 0351 (368601)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGGULAN

NOMOR: II/KAPUS/SK/012/1/15
TENTANG
SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING PELAYANAN (PUSTU, POSKESDES, BPS)

KEPALA PUSKESMAS NANGGULAN

Mengingat : a. bahwa pimpinan puskesmas dan penanggung jawab upaya
mempunyai tanggung jawab untuk melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap kinerja jaringan dan jejaring pelayanan
puskesmas;
b. bahwa kinerja jejaring dan jaringan pelayanan berpengaruh
terhadap kinerja puskesmas.

Menimbang : 1. PP RI no 65 tahun 2005

ttgPedomanPenyusunandanpenerapanstandarPelayanan Minimal
2. Pemenkes RI no 741/Menkes/PER/VII/2008 ttgStandarPelayanan
Minimal BidangkesehatanKabupaten/Kota
3. Kepmenkes RI no 828/Menkes/SK/IX/2008
ttgPetunjukteknisStandarpelayanan Minimal Bidangkesehatan di
kabupaten/Kota
4. Permenkes no 75 tahun 2104 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN

Menetapkan :

MItra Anda Menuju Sehat

KESATU : Identifikasi Pustu, Poskesdes dan BPS di wilayah puskesmas dan
jadwalsupervisi seperti pada lampiran 1;

KEDUA : Supervisi dilakukan kepala puskesmas atau bidan koordinator , petugas

kefarmasian atau petugas imunisasi;
KETIGA : Supervisi menggunakan instrumen supervisi fasilitatif untuk menilai
kinerja klinis, instrumen supervisi imunisasi dan instrumen monitoring
pustu
KEEMPAT : Supervisi dilakukan minimal 1 tahun sekali

KELIMA : Jadwal supervisi ditentukan dengan perjanjian antara supervisor dan

penanggungjawab Pustu, poskesdes dan BPS;
KEENAM : Hasil supervisi dianalisis, di tindaklanjuti dan dimonitor;

KETUJUH : Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkan.

Ditetapkan di Nanggulan
Pada Tanggal 02 April 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NANGGULAN

dr. Eko Damayanti, MPH

NIP.19731014200312203

MItra Anda Menuju Sehat

 Lampiran 1.KeputusanKepala UPTD PuskesmasNanggulan
Nomor :II/KAPUS/SK/012/1/15
Tentang :
Identifikasijaringandanjejaringpelayana
nkesehatandanjadwalsupervisi

No Materi penanggungjawab jadwal supervisi

penilaian

Supfas Obat dan Imunisasi

alkes

1 Pustu Yani Setyaningsih, TB IV TB 1

Donomulyo Amd keb

2 Pustu Anita Nurvida, TB 1

tanjungharjo Amdkeb

3 Pustu RT.Yuli Astuti TB 1

banyuroto

4 Pustu IIN Indrawati TB 1

kembang

5 BPS Dwi Juni

Ekowati

6 BPS Juni
Purnawati KS

MItra Anda Menuju Sehat

7 BPS IIN Juni
Indrawati

8 BPS Susanti Juni

MItra Anda Menuju Sehat