PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jln. Raya Bantaran no. 43 Telp. (0335) 682862 BANTARAN
email : puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id
67261
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS BANTARAN

Nomor : SK/ /AKR/PKMBTR/2023

TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM TB DOTS TINGKAT PUSKESMAS
MENIMBANG : a. bahwa penyakit tuberkulosis (TBC) merupakan penyakit
menular yang masih menjadi masalah kesehatan
masyarakat, dan salah satu penyebab kematian sehingga
perlu dilaksanakan program penanggulangan TB secara
berkesinambungan;
b. bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit
TBC di Puskesmas Bantaran maka dengan ini ditetapkan
adanya Poliklinik TBC di Puskesmas Bantaran;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir (a) dan (b) diatas maka
dipandang perlu untuk membentuk Tim TB-Directly
Observed Treatment Short-Course (DOTS) di Puskesmas
Bantaran yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Bantaran;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992
tentang kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistim Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor 193;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal bidang Kesehatan di kabupaten Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis
 dan di update Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 Tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Bantaran tentang
Pembentukkan Tim TB DOTS TINGKAT PUSKESMAS dengan
susunan anggotanya sebagaimana terlampir dalam ketetapan
ini.

KESATU : Keputusan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam
lampiran 1 (satu) keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan tentang uraian tugas dari masing-masing jabatan
pada tim TB DOTS (Directly Observed Treatment Short-
Course di wilayah Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam Lampiran 2 (dua) dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagimana
mestinya;

Ditetapkan di : BANTARAN
Pada tanggal : 04 JANUARI 2023

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M. Kes

NIP. 19880514 201101 1 007
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : SK/ /AKR/PKMBTR/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023

SUSUNAN TIM TB DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT

SHORTCOURSE) PUSKESMAS BANTARAN

No Nama Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1. dr. Sophy Indriyani Dokter Umum Penanggung Jawab
2. Deby Al Imron, S.Kep,.Ns Perawat Koordinator Tim TBDOTS
3. Dokter Anggota Medis
4. Ratih , A.Md.AK Analis Anggota : Pelayanan
Kesehatan Pemeriksaan
Laboratorium
5. Apt.Muvidatul H, S.Farm Apoteker Anggota : Pelayanan
Obat TB
6. Misnur Cholifah S.St Sanitarian Anggota : Pelayanan kesehatan
Lingkungan
7. Maulidiyah, A.Md.Gz Nutrisionist Anggota : Pelayanan Gizi
8. Mega Lia , A.Md.Keb Bidan Anggota : Pelayanan VCT

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK/426.102.23/2023

TENTANG : TIM TB-DOTS (DIRECTLY OBSERVED

TREATMENT SHORTCOURSE)
TINGKAT PUSKESMAS

URAIAN TUGAS TIM TB-DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT

SHORT COURSE) PUSKESMAS BANTARAN

1. Koordinator
a. Melakukan semua koordinasi kegiatan dan bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas Pajarakan
b. Melaporkan hasil pencapaian program
c. Melakukan koordinasi tim seluruh tim TB-DOTS
2. Anggota : Medis
a. Melakukan pemeriksaan medis dasar antara lain, anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, penetapan diagnosis, memberikan terapi Obat
Anti Tuberkulosis dan terapi lain pada pasien tuberkulosis hingga selesai
pengobatan dan sembuh.
b. Merujuk peserta TB yang mempunyai faktor resiko sesuai dengan indikasi
medis.
 c. Menyimpulkan dan memberi saran hasil pemeriksaan dasar.
3. Anggota : Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
a. Melakukan pemeriksaan penunjang
b. Melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter
4. Anggota : Pelayanan Obat TBC
a. Melakukan pencatatan, pengelolaan dan pelaporan obat TB
b. Menyiapkan obat TB yang dibutuhkan pasien
5. Anggota : Pelayanan Kesehatan Lingkungan
a. Melakukan pendikan dan edukasi tentang kesehatan lingkungan pada pasien
TB
6. Anggota : Pelayanan Kesehatan Gizi
a. Melakukan pendidikan gizi dan makanan kepada pasien tuberculosis
7. Anggota : Pelayanan VCT
a. Melakukan konseling dan pemeriksaan VCT

URAIAN TUGAS PENGELOLA PROGRAM TB DOTS PUSKESMAS BANTARAN

A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB

1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftar suspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaan dahak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar
Penanggulangan TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).

B. Melakukan Pengobatan Pasien TB

1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan selanjutnya.
2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe pasien.
Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien.
3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.
4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu identitas
pasien (TB 02) secara lengkap dan benar.
5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis.
7. Melakukan pemeriksaan radiologis.
8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang.
9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit.
10. Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB.
 11. Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan lanjutan.
12. Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien.
13. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu pencatatan lain yang
diperlukan (TB 03 dan TB 12).
14. Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki pindah tempat
pengobatan OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan (TB 10) apabila telah
menerima pasien rujukan dari instansi lain (UPT, Rumah Sakit dan Balai
Pengobatan) yang telah selesai melakukan pengobatan OAT.
15. Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug Resisten) pada Rumah
Sakit yang ditunjuk oleh pemerintah.

C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan

1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator.
2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah.

D. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan

1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan sebagai
suspek, pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus mendapat pengobatan
sampai pengobatan selesai yang di tulis dalam format-format TB yang telah
ditentukan.
2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi jumlah
suspek pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien konversi (setelah
pengobatan 2 bulan bagi pasien TB paru), dan hasil pengobatan (sembuh,
pengobatan lengkap, drop out/mangkir, pindah, dan meninggal). Sedangkan
pelaporan internal rumah sakit melalui Unit Rekam Medis meliputi jumlah pasien
TB yang diobati menggunakan Program TB DOTS.

Ditetapkan di : BANTARAN
Pada tanggal : 04 JANUARI 2023

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M. Kes

NIP. 19880514 201101 1 007