PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari Kec. Dolopo Telp (0351) 368601
Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAYANAN TEKNIS (UPT) PUSKESMAS BANGUNSARI
NOMOR : 445/12/KPTS/402.102.23/2016
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN KOORDINATOR
UPT PUSKESMAS BANGUNSARI

KEPALA UPT PUSKESMAS BANGUNSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa dalam menjamin efektifitas dan efisiensi
pengelolaan upaya dan pelaksanaan kegiatan yang
sesuai dengan tata nilai, visi ,misi,tujuan,tata nilai perlu
disusun pengorganisasian yang jelas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan
penanggung jawab upaya di UPT Puskesmas
Bangunsari;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2015 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia HK
02.02/52/2015 Tentang Recana Strategi Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia 2015-2019;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 Tahun
2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Madiun sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Madiun Nomor 3 Tahun 2015;
8. Peraturan Bupati Madiun Nomor 41 Tahun 2011
tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan;
9. Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/412A/KPTS/402.031/2016 tentang Perubahan
Atas Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/249/KPTS/402.031/2013 tentang Standar
Puskesmas sebagai Puskesmas Rawat Jalan dan
Puskesmas Rawat Inap;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Nomor 445/3410A/402.102/2015 tentang Pelimpahan
Wewenang dan Tanggung Jawab Kepada Kepala
Puskesmas di Kabupaten Madiun;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bangunsari tentang

Penetapan Penanggung Jawab Upaya dan Koordinator
di UPT Puskesmas Bangunsari;
KEDUA : Kompetensi Penanggung Jawab Upaya dan Koordinator
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam surat keputusan
ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal : 31 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Bangunsari,

WIDYA WARDANI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BANGUNSARI
NOMOR : 445/12/KPTS/402.102.23/2016
TANGGAL : 31 Desember 2016

PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN KOORDINATOR DI UPT PUSKESMAS BANGUNSARI

No Upaya/ Pelayanan Penanggung Jawab/ Koordinator Kompetensi

I Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial Siti Yulaikah, SST D IV Kebidanan

dan Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Promosi Kesehatan Siska Tika Amelia, SKM S I Kesehatan masyarakat

- UKS Retno Dwi Wijayanti, A.Md.Kep D III Keperawatan

2. Kesehatan Lingkungan Brevy Nella Herny Ocvian, A.Md.KL D III Kesehatan Lingkungan

3. Kesehatan Ibu dan Anak Siti Yulaikah, SST D IV Kebidanan

- KB Sri Wahyuni, A.Md.Keb D III Kebidanan

4. Gizi Betty Rejeki Mahanani, A. Md.Gizi D III Gizi

Pencegahan dan Penanggulangan (P2)

5.
Penyakit

- HIV Susilowati, S.Kep.Ners S I Keperawatan

- TB Susilowati, S.Kep.Ners S I Keperawatan

No Upaya/ Pelayanan Penanggung Jawab/ Koordinator Kompetensi

- Diare Endah Tri Astuti, A.Md.Keb D III Kebidanan

- ISPA Nuristifariyah, A.Md.Keb D III Kebidanan

- DBD Brevy Nella Herny Ocvian, A.Md.KL D III Kesehatan Lingkungan

- Kusta Dhany Irawan, A.Md.Kep D III Keperawatan

- Imunisasi Endah Tri Astuti, A.Md.Keb D III Kebidanan

- Surveilans Anik Purwaningsih, A.Md.Keb D III Kebidanan

6. Perawatan Kesehatan Masyarakat Dian Widyawati, A.Md.Kep D III Keperawatan

Upaya Kesehatan Masyarakat

II Andri Dwiningsih, Amd. Kep DIII Keperawatan
Pengembangan

1. Kesehatan Jiwa Dhany Irawan, A.Md.Kep D III Keperawatan

2. Kesehatan Gigi Masyarakat drg. Cukup Wibowo S I Kedokteran Gigi

3. Kesehatan Tradisional Komplementer Andri Dwiningsih, A.Md.Kep D III Keperawatan

4. Kesehatan Lansia Heni Hendrawati, A.Md.Kep D III Keperawatan

5. Kesehatan Olah Raga Anik Purwaningsih, A.Md.Keb D III Kebidanan

6. Kesehatan Kerja Dian Widyawati, A.Md.Kep D III Keperawatan

7. Kesehatan Indera Retno Dwi Wijayanti, A.Md.Kep D III Keperawatan

8. Posbindu PTM Heni Hendrawati, A.Md.Kep D III Keperawatan

No Upaya/ Pelayanan Penanggung Jawab/ Koordinator Kompetensi

9. Kesehatan Matra Dian Widyawati, A.Md.Kep D III Keperawatan

Jejaring dan Jaringan Fasilitas

III Sri Wahyuni, Amd. Keb DIII Kebidanan
Kesehatan

IV Upaya Kesehatan Perseorangan drg. Cukup Wibowo S I Kedokteran Gigi

1. Pelayanan Umum dan Kegawatdaruratan Susilowati, S.Kep. Ns S I Keperawatan

2. Pelayanan Gigi drg. Cukup Wibowo S I Kedokteran Gigi

3. Pelayanan KIA – KB Siti Yulaikah, SST D IV Kebidanan

4. Pelayanan Konsultasi Gizi Betty Rejeki Mahanani, A.Md.Gizi D III Gizi

5. Pelayanan Kefarmasian Dwi Utami, A.Md.Farm D III Farmasi

6. Pelayanan Laboratorium Rahma Purwiyandari D III Kesehatan

7. Pelayanan Sehat Paru dan VCT Susilowati, S.Kep.Ners S I Keperawatan

8. Pelayanan Akupresure Andri Dwiningsih, A.Md.Kep D III Keperawatan

9. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Retno Dwi Wijayanti, A.Md.Kep D III Keperawatan

Kepala UPT Puskesmas Bangunsari,

WIDYA WARDANI