PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUKAN

NOMOR:______/_______/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SUSUKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUKAN

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, UPT Puskesmas Susukan

perlu mewujudkan kebijakan pemerintah yang baik (Good
Governance);
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi UPT
Puskesmas Susukan, yaitu “Menjadi Pusat Pelayanan
Kesehatan Yang Bermutu”;
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah
satunya dengan akreditasi UPT Puskesmas Susukan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b, c,
diatas, untuk pelaksanaan Sistem Akreditasi UPT Puskesmas
Susukan maka perlu ditetapkan dan diimplementasikan yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Susukan
Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 TAhun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

PERTAMA : Menetapkan Akreditasi Puskesmas UPT Puskesmas Susukan;

KEDUA : menunjuk dan menetapkan Tim Akreditasi UPT Puskesmas Susukan;

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Dana Operasional Puskesmas UPT Puskesmas
Susukan;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Susukan

Pada tanggal : ____________2017

Kepala UPT Puskesmas Susukan

dr. H. Andi Ridwan

NIP. 19710223 200112 1 003

Tembusan disampaikan kepada, Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;

2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Susukan tentang

Pembentukan Tim Akreditasi UPT Puskesmas Susukan
Nomor : ____/_______/2017
Tanggal : ___Desember 2017

SUSUNAN TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SUSUKAN

Penanggung Jawab : dr. H. Andi Ridwan

Ketua Tim : Sri Yanti, SST

POKJA I (Bab I, Bab II, Bab III)

Penanggung jawab POKJA I : H. Jabidi,S.Ners

Bab I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Koordinator : drg, Lena Nur Lenawati

Anggota :

 Eni Setiati,Str.Keb
 Linda, Amd.Keb
 Puput Runingsi.Str,Keb

Bab II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Koordinator : Wiryanto

Anggota :

 Isma Laelasyahidah, Amd.Keb

 Mounatun Aliyah,Amd.Keb
 Jamila,Amd.Keb
 Rudiyanto
 Samadikun

Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Koordinator : Verawati, Amd.Keb

Anggota :

 Lilif Alifah, Amd.Keb

 Sunesih.S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

POKJA II (Bab IV, Bab V, Bab VI)

Penanggung Jawab POKJA II : Ramdani, Amd.Keb

Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Koordinator : Sunari. Amd,Kep

Anggota :

 Khulosatun nafiah.Amg
 Aan Anisa.Amd,Kep
 Yugi Irawan.Amd,Kep

Bab V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Koordinator : Ety Rohaeti.S,Kep

Anggota :

 Sunani
 Elin Suherlina.Amd.Kep
 Dede Kusmiati.Amd,Keb
 Ela Marlina.Amd,Keb
 H.Ahmad Hidayat

Bab VI Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Koordinator : Hj.Sri Rahayu.STr.Keb

Anggota :

 Elis Rohaeti.Amd,Keb
 Ely Laeliya.Amd,Keb
 Nely Fj,STr.Keb
 Sri Suksesi.Amd,Keb
 Peni Listiani.Amd,Keb
 Rukesi.Amd,Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

POKJA III (Bab VII, Bab VIII, Bab IX)

Penanggung Jawab POKJA III : dr. Tati Ri’fati

Bab VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Koordinator : Didi Junaedi.Ners

Anggota :

 Dian Yudiastuti.Amd,Keb
 Ika
 Dr.Artani
 Nurita.Amd,Keb
 Yayang Siti Hawa.Amd,Keb
 H.NUrudin.Amd,Keb
 Hj.Rumtasi.Str.Keb

Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Koordinator : Nasrul.S,Kep

Anggota :

 Ayu Andini
 Dewi Oktafiani.Apt
 Melinda
 Sumia.Ners

Bab IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Koordinator : Hj.Watini. S.Ners

Anggota :

 Abi Sutrisno
 Meliykha
 Novi Silvia Dewi
 Hj.Jaroh.STr,Keb
 Ato Sugiarto.Ners

Kepala UPT Puskesmas Susukan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan
Cirebon 45166

dr. H. Andi Ridwan

NIP. 19710223 200112 1 003