STATUS DOKUMEN ASLI SALINAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGGULAN
Puskesmas Alamat : Temanggal, Wijimulyo, Nanggulan, Kulon Progo
Nanggulan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUNEM

NOMOR: II/KAPUS/SK/012/1/15
TENTANG
SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING PELAYANAN

KEPALA PUSKESMAS NANGGULAN

Mengingat : a. bahwa pimpinan puskesmas dan penanggung jawab upaya
mempunyai tanggung jawab untuk melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap kinerja jaringan dan jejaring pelayanan
puskesmas;
b. bahwa kinerja jejaring dan jaringan pelayanan berpengaruh
terhadap kinerja puskesmas.
Menimbang : 1. Permenkes RI no 43 tahun 2016 ttg Standar Pelayanan Minimal
Bidang kesehatan
2. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUNEM SUPERVISI

JARINGAN DAN JEJARING PELAYANAN
KESATU : Identifikasi Pustu, PKD dan BPM di wilayah puskesmas dan jadwal
supervisi seperti pada lampiran 1;

KEDUA : Supervisi dilakukan kepala puskesmas atau bidan koordinator , petugas

obat atau petugas imunisasi;
KETIGA : Supervisi menggunakan instrumen supervisi fasilitatif untuk menilai
kinerja klinis, instrumen supervisi imunisasi dan instrumen monitoring
pustu
KEEMPAT : Supervisi dilakukan minimal 1 tahun sekali

KELIMA : Jadwal supervisi ditentukan dengan perjanjian antara supervisor dan

penanggungjawab Pustu, PKD dan BPM ;
KEENAM : Hasil supervisi dianalisis, di tindaklanjuti dan dimonitor;

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

MItra Anda Menuju Sehat

 Ditetapkan di Gunem
pada tanggal 30 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNEM,

NUR KHOTIB

Lampiran 1. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanggulan

Nomor : II/KAPUS/SK/012/1/15

MItra Anda Menuju Sehat

 Tentang : Identifikasi jaringan dan jejaring
pelayanan kesehatan dan jadwal
supervisi

No Materi penanggungjawab jadwal supervisi

penilaian

Supfas Obat dan Imunisasi

alkes

1 Pustu Yani Setyaningsih, TB IV TB 1

Donomulyo Amd keb

2 Pustu Anita Nurvida, TB 1

tanjungharjo Amdkeb

3 Pustu RT.Yuli Astuti TB 1

banyuroto

4 Pustu IIN Indrawati TB 1

kembang

5 BPS Dwi Juni

Ekowati

6 BPS Juni
Purnawati KS

7 BPS IIN Juni

Indrawati

8 BPS Susanti Juni

MItra Anda Menuju Sehat