PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT.PUSKESMAS GUNTUNG
Jl. Guntung Lampihong RT.02 No. 63 Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusdiani, SKM
Jabatan : Staff Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai
Utara
Alamat : Jl. Sukmaraga No.312, Sungai Malang, Amuntai Tengah, Kabupaten
Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71471, Indonesia.
Sudah melakukan pengambilan sampah medis pada :
Hari :
Tanggal :
Puskesmas : UPT. Puskesmas Guntung

No. Jenis Sampah Medis Jumlah Sampah Medis Keterangan

1. Sampah Medis Padat : Masker,

handscon, selang infus, kasa, dll
2. Sampah Medis : Jarum suntik, ampul,
vial, dll.

Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui,
Staff Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kab. HSU

Rusdiani, SKM
NIP. 19830310 200501 1 009