PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S S U K A S A D A II
Alamat :Desa Pancasari , telp.(0362)3429182
No :
Lampiran : 1( satu) gabung
Perihal : Permohonan peminjaman alat

Kepada
Yth. Bapak Direktur RSU Kertha Usada
di_
Tempat

Dengan hormat
Sehubungan dengan diadakannya Pelatihan/In House Training Bantuan Hidup Dasar (BHD) di
puskesmas, kami bermaksud mengajukan permohonan peminjaman alat peraga pada Bagian
Diklat RSU Kertha Usada, berupa boneka Manekin dewasa sebanyak 1 unit yang akan
dipergunakan pada hari kamis, 11 Juli 2019 ( 1 hari)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, semoiga kegiatan ini dapat terlaksana dengan
baik, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pancasari, 9 Juli 2019

Kepala Puskesmas Sukasada II,

dr. Nyoman Ayu Andriyani, M.Biomed

NIP. 19701221 200604 2 010

Tembusan :
Kepala Bagian Diklat RS Kerta Usada

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S S U K A S A D A II
Alamat :Desa Pancasari , telp.(0362)3429182
Lampiran
RINCIAN BIAYA/ TARIF BANTUAN TIM MEDIS

1. Fee dokter : Rp. 500.000

2. Fee Perawat : Rp.350.000 x2 orang : Rp. 700.000
3. Biaya Ambulance dan sopir : Rp. 500.000
4. Biaya Obat dan alkes : Rp. 300.000
Total : Rp.2.000.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukasada II,

dr. Nyoman Ayu Andriyani M.Biomed

NIP. 19701221 200604 2 010