Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Desa Pancasari, Kec. Sukasada,Kab.Buleleng, Kode Pos 81162
Telp.(0362) 3429182, Email : sukasadaII@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 841/ 073 / II /PUSK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sukasada II Kabupaten


Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Kadek Restiasih
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/tanggal lahir: Lemukih/ 3-1-1991
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Desa Lemukih
 Tekanan Darah : 90 / 60 mmHg
 Berat Badan : 48 Kg
 Tinggi Badan : 148 Cm
 Golongan darah : B
 Buta Warna : Tidak

Setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti yang bersangkutan dalam keadaan


sehat dan tidak menderita cacat tubuh untuk : Mencari SIM
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pancasari, 21 Februari 2019
Kepala Puskesmas Sukasada II

dr. Nyoman Ayu Andriyani,M.Biomed


Nip : 19701221 200604 2 010

Anda mungkin juga menyukai