PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WELAHAN II
Jl.Purwogondo Karanganyar KM.7 Welahan-Jepara Telp.081283125561
E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

No : /II/2020 Welahan, 1 Februari 2020

Lampiran :
Kepada
Perihal : Undangan
Yth : Kepala Desa Kendengsidialit
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa dalam rangka meningkatkan pengetahuan
masyarakat khususnya tentang Penyakit HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS, maka
diharapkan partisipasinya untuk menghadirkan peserta penyuluhan sebanyak 20 orang,
terdiri dari : FKD, Kader Posyandu, Perangkat, Toma dan Toga guna dapat mengikuti
pertemuan, yang akan diselenggarakan besuk pada :
 Hari : Rabu
 Tanggal : 18 Juli 2020
 Waktu : 08.30 WIB – Selesai
 Tempat : Balai Desa Kendengsidialit
 Keperluan : Sosialisasi Penyakit HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS
Demikian pemberitahuan kami, kemudian atas perhatian dan kerjasama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Welahan II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

NIP.19720825 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WELAHAN II
Jl.Purwogondo Karanganyar KM.7 Welahan-Jepara Telp.081283125561
E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

SURAT TUGAS
Nomor : /VII/ 2020
Tanggal : 1 Februari 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM
NIP : 19720825 200212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Welahan II

Memberi tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan

1. Fakhrul Arif, AMK 12 Maret 2019 Desa Kendengsidialit Kunjungan

19831115 201001 1 019 rumah
keluarga
2. dr. Figi Bayu J.S 12 Maret 2019 Desa Kendengsidialit rentan
19870305 201412 1 001 (keluarga
tidak sehat)

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DAK NON FISIK APBD Kabupaten Jepara Tahun 2020

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Welahan II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

NIP.19720825 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WELAHAN II
Jl.Purwogondo Karanganyar KM.7 Welahan-Jepara Telp.081283125561
E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

LAPORAN

1. Dasar : /II/2020
2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan kunjungan rumah keluarga rentan
(keluarga tidak sehat)
3. Hasil Kunjungan :
 Pelaksanaan kunjungan rumah di rumah keluarga ….
 Telah dilakukan kunjungan,Pengkajian,intervensi,Implementasi,Penyuluhan
tentang penyakit,evaluasi,dan mereview apa yang telah disampaikan terhadap
pasien yang bernama ….dengan kasus ….
 Permasalahan yang dialami pasien adalah ketidakmampuan keluarga dalam
mengenal masalah kesehatan pada anggota keluarga yang sakit
4. Kesimpulan/saran perbaikan :
 Memberikan motivasi pada keluarga untuk datang ke Puskesmas atau di
pelayanan kesehatan terdekat
 Menjelaskan pada keluarga penyebab dan akibat dari penyakitnya
 Setelah dilakukan kunjungan rumah keluarga paham dan mengerti dan berjanji
akan merawat anggota keluarga yang bermasalah dengan pelayanan
kesehatan di Puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat

Jepara, 1 Februari 2020

Kepala UPT.Puskesmas Welahan II Pelapor

1. Fakhrul Arif, AMK

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM ............................

NIP. 19720825 200212 2 002
2. dr. Figi Bayu J.S

.............................
 KUNJUNGAN RUMAH KELUARGA RENTAN

Tempat : ...
KERANGKA
ACUAN
Puskesmas
Welahan II Tanggal :…

1. Pendahuluan Upaya keperawatan kesehatan masyarakat merupakan upaya kesehatan

penunjang yang terintegrasi dalam semua upaya kesehatan puskesmas
yang dilaksanakan oleh perawat. Perawat Puskesmas mempunyai tugas
pokok memberikan pelayanan keperawatan dalam bentuk asuhan
keperawatan individu,keluarga,kelompok dan masyarakat
2. Latar Belakang Keperawatan kesehatan masyarakat (perkesmas) pada dasarnya adalah
pelayanan keperawatan profesional yang merupakan perpaduan antara
konsep kesehatan masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan
pada seluruh masyarakat dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi.
Dalam upaya pencapaian derajat kesehatan yang optimal dilakukan
melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan pencegahan penyakit
(preventif).
3. Tujuan Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan khususnya masalah keperawatan kesehatan untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang optimal

4. Kegiatan 1. Pembukaan
pokok / 2. Penyampaian materi
Rincian 3. Diskusi dan tanya jawab
kegiatan 4. Penutup
5. Cara 1. Pengkajian
melakukan 2. Intervensi
kegiatan 3. Implementasi
4.
6. Narasumber a. Perawat dan Dokter

7. Sasaran FKD, Kader Posyandu, Toma dan Toga

8. Jadwal a. Hari/Tanggal :
pelaksanaan b. Jam : 08.30 s/d selesai
c. Tempat : Balai Desa Kendengsidialit
9. Pencatatan Terlampir
dan pelaporan

Jepara, 12 Maret 2019

Kepala UPT. Puskesmas Welahan II Pelaksana

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM Fakhrul Arif, AMK

NIP. 1972 0825 200212 2 002 19831115 201001 1 019
 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA
SOSIALISASI PENYAKIT HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS
DI DESA KENDENGSIDIALIT, PUSKESMAS WELAHAN II – JEPARA
TANGGAL 12 Maret 2019

No Nama Jabatan Alamat Tanda Terima

1 Ds. Kendengsidialit 1

2 Ds. Kendengsidialit 2

3 Ds. Kendengsidialit 3

4 Ds. Kendengsidialit 4

5 Ds. Kendengsidialit 5

6 Ds. Kendengsidialit 6

7 Ds. Kendengsidialit 7

8 Ds. Kendengsidialit 8

9 Ds. Kendengsidialit 9

10 Ds. Kendengsidialit 27

11 Ds. Kendengsidialit 11

12 Ds. Kendengsidialit 12

13 Ds. Kendengsidialit 13

14 Ds. Kendengsidialit 14

15 Ds. Kendengsidialit 15

16 Ds. Kendengsidialit 16

17 Ds. Kendengsidialit 17

18 Ds. Kendengsidialit 18

19 Ds. Kendengsidialit 19

20 Ds. Kendengsidialit 20
 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA
SOSIALISASI PENYAKIT HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS
DI DESA KENDENGSIDIALIT, PUSKESMAS WELAHAN II – JEPARA
TANGGAL 12 Maret 2019
No. Bukti :
Lembar materi
No Nama Jabatan yg di Tanda Terima
berikan ........
1 5 lembar 1

2 5 lembar 2

3 5 lembar 3

4 5 lembar 4

5 5 lembar 5

6 5 lembar 6

7 5 lembar 7

8 5 lembar 8

9 5 lembar 9

27 5 lembar 10

11 5 lembar 11

12 5 lembar 12

13 5 lembar 13

14 5 lembar 14

15 5 lembar 15

16 5 lembar 16

17 5 lembar 17

18 5 lembar 18

19 5 lembar 19

20 5 lembar 20
 TANDA TERIMA TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA
SOSIALISASI PENYAKIT HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS
DI DESA KENDENGSIDIALIT, PUSKESMAS WELAHAN II – JEPARA
TANGGAL 12 Maret 2019

No. Bukti :

Juml.
Jumlah Pajak Tanda
No Nama Jabatan Bersih
(Rp) (Rp) Tangan
(Rp)
1 30.000,- 1.800,- 28.200,-
2 30.000,- 1.800,- 28.200,-
3 30.000,- 1.800,- 28.200,-
4 30.000,- 1.800,- 28.200,-
5 30.000,- 1.800,- 28.200,-
6 30.000,- 1.800,- 28.200,-
7 30.000,- 1.800,- 28.200,-
8 30.000,- 1.800,- 28.200,-
9 30.000,- 1.800,- 28.200,-
10 30.000,- 1.800,- 28.200,-
11 30.000,- 1.800,- 28.200,-
12 30.000,- 1.800,- 28.200,-
13 30.000,- 1.800,- 28.200,-
14 30.000,- 1.800,- 28.200,-
15 30.000,- 1.800,- 28.200,-
16 30.000,- 1.800,- 28.200,-
17 30.000,- 1.800,- 28.200,-
18 30.000,- 1.800,- 28.200,-
19 30.000,- 1.800,- 28.200,-
20 30.000,- 1.800,- 28.200,-

Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Kepala UPT. Puskesmas Welahan II Puskesmas Welahan II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM Sri Wijayanti

NIP. 19742726 199303 1 003 NIP : 19770321 200604 2 005
 DAFTAR HADIR
PETUGAS DALAM RANGKA SOSIALISASI PENYAKIT HEPATITIS dan THYPUS
ABDOMINALUS
DI DESA KENDENGSIDIALIT, PUSKESMAS WELAHAN II – JEPARA
TANGGAL 12 MARET 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Fakhrul Arif, AMK Perawat 1.

2. Dr. Figi Bayu J.S Dokter 2.

Mengetahui Jepara, 12 Maret 2019

Kepala UPT. Puskesmas Welahan II Pelaksana

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM FAKHRUL ARIF, AMK

NIP. 19742726 199303 1 003 NIP. 19831115 201001 1 019
 TANDA TERIMA HONOR NARASUMBER
DALAM RANGKA SOSIALISASI PENYAKIT HEPATITIS dan THYPUS ABDOMINALUS
DI DESA KENDENGSIDIALIT, PUSKESMAS WELAHAN II – JEPARA
TANGGAL 12 Maret 2019

No. Bukti : ....................

No Nama Jabatan Gol Jumlah Pajak Juml. Tanda Tangan
(Rp) Bersih
(Rp)

1. Fakhrul Arif, Paramedis IIIb 100.000 5.000 95.000 1.

AMK

dr. Figi Bayu 2.

2. J. S Dokter IIIb 100.000 5.000 95.000

Jumlah 200.000 27.000 180.000

Jepara, 12 Maret 2019

Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Kepala UPT. Puskesmas Welahan II Puskesmas Welahan II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM SRI WIJAYANTI

NIP. 19720825 200212 2 002 NIP : 19770321 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WELAHAN II
Jl.Purwogondo Karanganyar KM.7 Welahan-Jepara Telp.081283125561
E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

Lembar ke : 1
Kode No :
Nomor : 09
4/ /P/16

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

perintah NIP. 19720825 200212 2 002

2. Nama/NIP Pegawai yang di perintahkan FAKHRUL ARIF, AMK

3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkutan yang digunakan
NIP. 19831115 201001 1 019
a. Penata Muda /IIIa
b. Perawat/Staf Pusk.Welahan II
c.
Melaksanakan penyuluhan penyakit
Hepatitis dan Thypus Abdominalus
Kendaraan roda empat/mobil

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Welahan II

b. Tempat tujuan b. Desa Kendengsidialit
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 12 Maret 2019
tempat baru
8. Pengikut : Nama / NIP Pangkat/Golongan Ket
1. dr. FIGI BAYU J. S Dokter Narasumber
NIP. 19870305 201412 2701 Penata Muda Tk. I /IIIb

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Kepala Puskesmas Welahan II
b. Mata Anggaran b. DAK NON FISIK APBD Kabupaten
Jepara Tahun 2019
27. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Welahan
Tanggal : 12 Maret 2019

Kepala UPT. Puskesmas Welahan II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

NIP. 19720825 200212 2 002
 I Berangkat dari : Puskesmas Welahan II
( tempat kedudukan )
Ke : Ds. Kendengsidialit
Pada tanggal : 12 Maret 2019

Kepala UPT. Puskesmas Welahan II

Dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

NIP. 19720825 200212 2 002
II. Tiba di : Ds. Ujungpandan Berangkat dari : Ds. Kendengsidialit
Pada tanggal : 12 Maret 2019 Pada tanggal : 12 Maret 2019
Kepala : Ds. Ujungpandan Ke : Puskesmas Welahan II
Kepala : Ds. kendengsidialit

I R S AT I R S AT
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(.................................................) (.................................................)
NIP :19990202 202003 1 008 NIP :19990202 202003 1 008
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(.................................................) (.................................................)
NIP :19990202 202003 1 008 NIP :19990202 202003 1 008
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(.................................................) (.................................................)
NIP :19990202 202003 1 008 NIP :19990202 202003 1 008
VI Tiba di : Puskesmas Welahan II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) : perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada tanggal : 12 Maret 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT. Puskesmas Welahan II Ka.Subag Tata Usaha

Dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM ARIF SYAIFUL HADI

NIP. 19720825 200212 2 002 NIP.
VII Catatan lain lain :
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.