PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

REKOMENDASI
NO.800/ /PKM-G/ XI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Noorjainah Hayati,SKM

NIP : 196907011994032008

Jabatan : Kepala Puskesmas Gambah

MENERANGKAN :

Nama : Rifnida Yulianti, A.Md.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan

Jabatan : Bidan

Adalah benar telah bekerja sebagai tenaga bidan di Puskesmas Gambah dengan masa kerja
dari tanggal 03 Oktober 2016 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan, 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Gambah

Noorjainah Hayati,SKM
NIP.196907011994032008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

REKOMENDASI
NO.800/ /PKM-G/ XII /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmaniar, S.KM

NIP : 19790622 200604 2 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Gambah

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Hj.Yusnaningsih,Amd.AK

NIP : 19731002 199402 2 003

Pendidikan : D-3 Analis Kesehatan

Jabatan : Pranata Laboratorium Penyelia

Untuk melengkapi persyaratan membuat Surat Izin Kerja (SIK) pada

Puskesmas/kantor tersebut diatas

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan, 21 Desember 2016

Kepala Puskesmas Gambah

Rahmaniar,S.KM
NIP.19790622 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

SURAT - PENGANTAR
Nomor: 850 / /PKM-G/V /2016

Pengiriman oleh yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada Tanggal :25 Mei 2016
Kepada Yth :Kepala Badan Pusat Satistikb Kab HSS
di Kandangan

No. : U r a i a n : Banyaknya : K e t e r a n g a n

1 Pengiriman data Sonder 1 Berkas Disampaikan dengan hormat

KCA tahun 2016 untuk dapat diketahui dan di-
pergunanakan sebagaimana
mestinya

Tembusan Yth : A.n. Pimpinan Puskesmas Gambah

Kecamatan Kandangan,
1 Arsip Ka TU PKM Gambah

Sanusi
NIP.19640120 198511 01 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

SURAT - PENGANTAR
No.800 / /PKM-G/V/2015

Pengiriman oleh yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada Tanggal : 25 Mei 2015
 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di-Kandangan

No. : U r a i a n : Banyaknya : K e t e r a n g a n

1 Surat Keterangan Sakit (Bersalin) 1 lembar Disampaikan dengan hormat

An.Noor Izatil Hasanah untuk dapat diketahui dan di-
NIP.19841006 201406 2 003 pergunanakan sebagaimana
TMT:25 Mei 2015 S/d.30 Mei 2015 untuk dapat diketahui dan di-
pergunanakan sebagaimana
mestinya

Tembusan Yth : A.n. Pimpinan Puskesmas Gambah

Kecamatan Kandangan,
1 ARSIP

Jirohanti
NIP.19641230 199203 2 006

25 Lap. Poli. Gigi Puskesmas 1 Ada / Tidak Ada

26 Lap. Bulanan Kes Jiwa 1 Ada / Tidak Ada
27 Lap. Bulanan Penemuan Penderita Malaria 1 Ada / Tidak Ada

Laporan ini disampaikan dengan hormat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tembusan Yth : A.n. Pimpinan Puskesmas Gambah

1 Arsip Kecamatan Kandangan,

Jirohanti
NIP. 140 279 312

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN KANDANGAN
 Jl. Kamboja No.3 Telepon (0517) 21028
KANDANGAN - 71212

Kandangan, 8 September 2005

Nomor : 503/ /CKd-PM
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Gangguan (HO) Kepada Yth :
Bupati Hulu Sungai Selatan
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Hulu Sungai Selatan

R E K O M E N D AS I
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

CAMAT KANDANGAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Sesuai permohonan dan persayaratan yang dipe

Nama : dr.Hj.Barliana
Alamat : Jl.A.Yani Km 4.2 Gg.Kembang Tanjung No.2 Gambah Luar
Kecamatan Kandangan Kab. Hulu Sungai Selatan
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Jenis Usaha : Praktek Dokter Umum

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.

CAMAT KANDANGAN

Drs.H.ADERIAN
Pembina
NIP. 540 005 166

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN KANDANGAN
 Jl. Kamboja No.3 Telepon (0517) 21028
KANDANGAN - 71212

Kandangan, 8 September 2005

Nomor : 503/ /CKd-PM
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Gangguan (HO) Kepada Yth :
Bupati Hulu Sungai Selatan
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Hulu Sungai Selatan

R E K O M E N D AS I
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

CAMAT KANDANGAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Sesuai permohonan dan persyaratan yang dipenuhi, bersama ini diteruskan permohonan
izin gangguan (HO)/ izin tempat usaha Saudara :

Nama : dr.Hj.Barliana
Alamat : Jl.A.Yani Km 4.2 Gg.Kembang Tanjung No.2 Gambah Luar
Kecamatan Kandangan Kab. Hulu Sungai Selatan
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Jenis Usaha : Praktek Dokter Umum

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.

CAMAT KANDANGAN

Drs.H.ADERIAN
Pembina
NIP. 540 005 166

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

SURAT KETERANGAN TKS

NO.800/ /PKM-G/IV /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama ;Rahmaniar,SKM

NIP ;19790622 200604 2 022

Jabatan ;Kepala Puskesmas Gambah

Dengan ini menerangkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini ;

Nama ;Nilam Kapuja, S.Si.T

Tempat,tanggal lahir ;Kandangan,15 Juli 1993

Jenis Kelamin ;Perempuan

Pendidikan ;D-IV

Alamat ;Jl.Bukhari Desa Wasah Hulu Kec.Simpur Kab.HSS

Terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2015 Sampai dengan Sekarang yang bersangkutan
diterima dan melaksanakan tugas sebagai TKS Bidan pada Puskesmas Gambah Kecamatan
Kandangan

Demikian Sura Keterangan ini diberikan untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di ;Gambah
Tanggal ;14 April 2016

Kepala Puskesmas Gambah

Kecamatan Kandangan

Rahmaniar,SKM
NIP.19790622 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

SURAT KETERANGAN TKS

NO.800/ /PKM-G/ VI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Noryamin,SST

NIP : 19860721 200904 1 004

Jabatan ;Kepala Puskesmas Gambah

Dengan ini menerangkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini ;

Nama : Nilam Kapuja, S.Si.T

Tempat,tanggal lahir ;Kandangan,15 Juli 1993

Jenis Kelamin ;Perempuan

Pendidikan ;D-IV

Alamat ;Jl.Bukhari Desa Wasah Hulu Kec.Simpur Kab.HSS

Terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2015 Sampai dengan Sekarang yang bersangkutan
diterima dan melaksanakan tugas sebagai TKS Bidan pada Puskesmas Gambah Kecamatan
Kandangan

Demikian Sura Keterangan ini diberikan untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di ;Gambah
Tanggal ;14 April 2016

Kepala Puskesmas Gambah

Kecamatan Kandangan

Rahmaniar,SKM
NIP.19790622 200604 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

REKOMENDASI
 NO.800/ /PKM-G/ XI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmaniar, S.KM

NIP : 19790622 200604 2 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Gambah

MENERANGKAN :

Nama : Risma Defiyanti, SKM

NIK : 008.10.019

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Bahwa selama ini yang namanya tersebut diatas mempunyai kinerja yang baik danlayak
untuk diusulkan perepanjangan kerja kontrak untuk tahun 2017.
Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Gambah

Rahmaniar, S.KM
NIP.19790622 200604 2 022
pc
GAI SELATAN

H
matan Kandangan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH

Kepada Yth. :
Kepala Puskesmas Jambu Hilir
Beserta Seluruh Staf
di -
Jambu Hilir
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan A. Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

S U RAT T U GAS
NO.174/ ST/PKM-G/IX/2003

1. N a m a : Muhammad Rakhmadi
2. NIP : 140 331 908
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tingkat I / II d
4. Jabatan : Petugas UKS
5. Ditugaskan ke : SDN Gambah Luar Muka, Gambah Luar,Gambah Luar Sel,Gambah
Walangku,Gambah Dalam Timur 1,Gambah Dalam Timur 2,Gambah
Dalam Barat 3,Gambah Dalam Barat 1
6. Keperluan : UKGS
7. Tanggal berangkat : 9,10,11,12,13,15,16,17 September 2003
8. Tanggal kembali : 9,10,11,12,13,15,16,17 September 2003
9. Kendaraan : Roda Dua

Demikian surat tugas ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambah Luar, 9 September 2003

Kepala Puskesmas Gambah
Kecamatan Kandangan,

dr. Hj. Barliana

NIP.140 366 399
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS GAMBAH
Alamat : Jalan A. Yani Km. 4 Gambah Luar Kecamatan Kandangan

Nomor : 445 / /PKM-G/ XII/ 2003 Gambah,29 Desember 2003

Lamp. : -
Perihal : Pertemuan Tim Desa Kepada
Yth : Kepala Desa

di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya pemutakhiran data KK Miskin tahun 2004
di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam rangka mendapatkan Kartu Sehat maka
dengan ini kami undang untuk menghadiri pertemuan yang akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal : Rabu / 31 Desember 2003

Jam : 09.00 wita
Tempat : Aula Puskesmas Gambah

Demikian undangan ini disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya yang

baik diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Gambah,

Dr.Hj.Barliana
NIP.140 366 399